Ббк 54. 11 Б79

Вид материала

Монография

Содержание Нарушение секреции эритропоэтина Клинические проявления Эндокринные болезни Клинические проявления Болезнь Аддисона К- Г. Джири (С. G. Geary)

Подобный материал:

• Б79 Болюбаш Я. Я, 810.38kb.
• Развитие тезауруса классификационных рубрик по физике полупроводников, 199.49kb.
• Удк 656 08; 629 072 ббк 52. 5: 88., 1958.04kb.
• Урок. 9 класс Тема: Понятие о библиотечно-библиографической классификации (ббк). Расстановка, 119.79kb.
• Учебное пособие Москва, 2008 удк 34 ббк 66., 20999.29kb.
• Ббк 63. 3(2) в 35, 8152.98kb.
• Ббк 63. 3(0) 3 14, 5301.51kb.
• К. В. Балдин [и др.]; под ред., 648.37kb.
• Рафаел папаян, 3846.74kb.
• Удк 159. 9 Ббк 88. 8 А 733, 2819.09kb.

^

НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ЭРИТРОПОЭТИНА

Хроническая почечная недостаточность

Все больные с хронической почечной недостаточностью в той или иной степени страдают анемией fAnagnostou, Fried, 1979]. Тяжесть анемии примерно соответствует степени почечной недостаточности, хотя бывают и исключения. Например, при поликистозе почек выраженность анемии меньше, а при гемолитико-уремическом синдроме и микроангиопатической гемолитической анемии больше, чем можно было бы ожидать, исходя из тяжести почечной недостаточности.


Этиология


Анемия, по-видимому, вызвана целым рядом факторов;, она характеризуется снижением времени жизни эритроцитов [Brain, 1979], степень которого, по всей видимости, соответствует выраженности уремии, нарушением эритропоэза и гемодилюцией. При повышении в крови содержания мочевины в эритроцитах возникают метаболические изменения, которые носят обратимый характер.

Реакция костного мозга соответствует выраженности анемии, что в свою очередь обусловлено, по-видимому, неадекватно низким уровнем эритропоэтина, в продукции которого почки играют важнейшую роль. Вместе с тем трудно быть уверенным в достоверности данных о низком уровне эритропоэтина, поскольку чувствительность современных методов его определения в плазме неудовлетворительна. Кроме того, показано, что при хронической почечной недостаточности в эритроцитах увеличивается содержание 2,3-ФДГ и повышается величина внутриклеточного рН. Эти изменения снижают сродство эритроцитов к кислороду и увеличивают захват последнего тканями, благодаря чему снижается потребность в большей секреции эритропоэтина. Показано, что уремическая сыворотка способна уменьшать поглощение железа эритроцитами in vitro.

Эффект гемодилюции всегда вариабелен, но несомненно, что у некоторых больных из-за наличия гемодилюции анемия кажется более тяжелой, чем она есть на самом деле. У других больных дополнительным фактором является кровопотеря, которая чаще всего происходит в желудочно-кишечном тракте вследствие эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки желудка. Кровопотеря может происходить также в результате нарушения свертываемости крови.


^ Клинические проявления


Анемия является нормоцитарной и нормохромной, но изредка встречаются эритроциты в виде точильного камня. Их появление обусловлено изменениями липидов клеточной мембраны,-Из других патологических форм обнаруживают пойкилоциты, треугольные и шлемовидные клетки. При желудочно-кишечных, кровотечениях могут появляться гипохромные эритроциты. Морфология лейкоцитов и тромбоцитов не изменена, а число ретикулоцитов весьма вариабельно и может быть сниженным, нормальным или повышенным. Может встречаться микроангиопатическая гемолитическая анемия, но ее обсуждение выходит за рамки настоящей главы, и это заболевание в дальнейшем не будет рассматриваться.

Изменения костного мозга сравнительно невелики. Ожидаемое усиление эритропоэтической активности отсутствует, а у некоторых больных эритропоэз даже снижен.


Лечение


Основу терапии составляет лечение хронической почечной недостаточности. Специфического лечения нет, за исключением длительного введения эритропоэтина, но этот препарат относится к числу остродефицитных. Доказано, что другие препараты, включая андрогенные стероиды и кобальт, неэффективны. Переливания крови обычно не требуется, но оно в любом случае должно быть минимальным из-за опасности подавления эритропоэтической активности костного мозга больного и перегрузки организма железом. К другим факторам риска, связанным с переливанием крови, относится сывороточный гепатит.


^

ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ

Гипотиреоз

Слабовыраженной анемией могут страдать до 50% больных: гипотиреозом IHorton et al., 1976].


Этиология


Сообщалось, что при гипотиреозе уменьшается общая масса эритроцитов fMuldowney et al., 1957], но эти изменения могут до определенной степени маскироваться параллельным снижением объема плазмы. Как исследование костного мозга, так и изучение кинетики железа свидетельствуют об угнетении эритропоэза, которое, вероятно, обусловлено сниженным потреблением тканями кислорода [Fisher, Gross, 1977] и уменьшением метаболической активности. Считается, что в результате непрямого действия этих факторов на секрецию эритропоэтина его уровень падает '[Hollander et al., 1967; Dass et al., 1975; Fisher, Gross, 1977]; тироксин, по-видимому, не стимулирует эритропоэз '[Fisher et al., 1964]. Однако, как уже упоминалось, трудно настаивать на этих утверждениях, поскольку невозможно определить уровень эритропоэтина в нормальной плазме и, следовательно, подтвердить падение его уровня. Кроме того, есть основания предполагать, что гормон щитовидной железы оказывает прямой стимулирующий эффект на рост эритропоэтинзависимых эритроидных колоний [Adamson et al., 1978].


^ Клинические проявления


Анемия протекает мягко, MCV часто увеличен, а в мазке крови изредка обнаруживаются сморщенные эритроциты неправильной формы [Wardrop, Hutchinson, 1969]. В костном мозге выявляются признаки эритроидной гипоплазии, а исследования кинетики железа указывают, что его клиренс из плазмы и утилизация в ходе созревания эритроцитов уменьшены. У больных гипотиреозом часто имеют место атрофический гастрит и связанный с ним дефицит железа или витамина Bi₂, из-за чего клиническая картина может видоизменяться. Мы не будем здесь обсуждать эти особенности, но о возможности их возникновения при гипотиреозе следует помнить.


Лечение


Лечение тироксином приводит к медленной, но неуклонной нормализации всех параметров, однако сопутствующий дефицит железа или витамина Bi₂ требуют соответствующей заместительной терапии.


^

Болезнь Аддисона

Анемия при болезни Аддисона была впервые описана самим Аддисоном в 1849 г. Анемия умеренно выражена, нормоцитарного нормохромного типа. Другие изменения в периферической крови включают лейкопению с относительным лимфоцитозом и эозинофилией. Болезни Аддисона может сопутствовать пернициозная анемия [Irvine et al., 1965], и в этом случае анемия может быть макроцитарной с мегалобластными изменениями в костном мозге. При этом часто обнаруживаются органоспецифические антитела как к тканям надпочечников, так и к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка [Irvine et al., 1965; Gaudie et al., 1966]. Уровень сывороточного железа нормален, но утилизация железа эритроцитами слегка снижена. Объем плазмы также снижен, что маскирует выраженность анемии.

Механизм развития анемии неясен, но адреналэктомия всегда приводит к гипоплазии эритроцитарных предшественников в костном мозге [Gordon et al., 1951]. По-видимому, кортизол опосредованно влияет на скорость эритропоэза, поскольку введение этого вещества вызывает увеличение потребления кислорода и-последующую стимуляцию выработки эритропоэтина [Peschle-et al., 1975].

Лечение адренокортикостероидами приводит к постепенной коррекции анемии.

Гипопитуитаризм

У больных гипопитуитаризмом часто наблюдается умеренная нормохромная анемия ;[Sheenan, 1939; Summers, 1952], которая¹ может быть одним из ведущих проявлений болезни. Как и при болезни Аддисона, часто обнаруживается лейкопения со слабо выраженной эозинофилией. Механизм развития анемии сходен с описанием при гипотиреозе (см. выше); не исключено также, что гормон роста обладает эритропоэтический эффектом, не связанным с потреблением кислорода [Bozzini et al., 1970].

Диагноз может быть поставлен клинически на основании других симптомов, таких как облысение и депигментация. Заместительная гормональная терапия эффективно устраняет анемию.


^ К- Г. Джири (С. G. Geary)