Ббк 54. 11 Б79

Вид материала

Монография

Содержание Противосудорожные препараты

Подобный материал:

• Б79 Болюбаш Я. Я, 810.38kb.
• Развитие тезауруса классификационных рубрик по физике полупроводников, 199.49kb.
• Удк 656 08; 629 072 ббк 52. 5: 88., 1958.04kb.
• Урок. 9 класс Тема: Понятие о библиотечно-библиографической классификации (ббк). Расстановка, 119.79kb.
• Учебное пособие Москва, 2008 удк 34 ббк 66., 20999.29kb.
• Ббк 63. 3(2) в 35, 8152.98kb.
• Ббк 63. 3(0) 3 14, 5301.51kb.
• К. В. Балдин [и др.]; под ред., 648.37kb.
• Рафаел папаян, 3846.74kb.
• Удк 159. 9 Ббк 88. 8 А 733, 2819.09kb.

ЦЕЛИАКИЯ

При целиакии повышенная чувствительность к глютену — компоненту приготовленных из злаков пищевых продуктов — вызывает в тонкой кишке реакции, приводящие к атрофии ворсинок слизистой оболочки. Утрата всасывающей поверхности ворсинок в свою очередь ведет к нарушению кишечного всасывания. Проксимальный отдел кишечника, который первым контактирует с пищевым глютеном, поражается в гораздо большей степени, чем дистальный. Болезнь, вероятно, начинается после отнятия от груди, когда ребенок впервые начинает получать пищу, содержащую глютен. Тем не менее болезнь может долгие годы оставаться нераспознанной.

Все наблюдавшиеся автором пожилые больные, у которых впервые была диагностирована целиакия, страдали мегалобластной анемией, у всех наблюдался кифоз, все они были небольшого роста и у них была резко снижена масса тела. У всех больных с неосложненной целиакией причиной мегалобластной анемии является дефицит фолиевой кислоты (а иногда и железа), а поэтому эффект достигается только при лечении фолиевой кислотой. У таких больных снижено содержание фолатов в сыворотке и эритроцитах, в биоптатах слизистой оболочки тощей кишки обнаруживается атрофия ворсинок, характерна также стеаторея.

Картина крови может быть атипична из-за того, что целиакии часто сопутствует атрофия селезенки. Вследствие этого в мазке крови, помимо описанных изменений, могут обнаруживаться мишеневидные клетки, тельца Жолли, фрагменты эритроцитов и эритробласты.

Больным целиакией нет необходимости назначать витамин В₁₂. Тем не менее лабораторные тесты показывают, что у одной трети таких больных снижено содержание витамина B₁₂ в сыворотке, у одной трети (необязательно у тех же самых больных) нарушено всасывание витамина B₁₂. Эти нарушения исчезают при переходе на безглютеновую диету. Лечение одним витамином В₁₂ совершенно неэффективно.

При переходе на безглютеновую диету значительное клиническое улучшение наступает даже у пожилых больных с впервые диагностированной целиакией. Гематологические показатели быстрее нормализуются при назначении фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки. У многих больных вскоре после назначения фолиевой кислоты может возникнуть потеря железа, о чем будет свидетельствовать падение MCV за нижнюю границу нормы, равную 80 фл. Фолиевую кислоту следует принимать только 3—4 мес, но безглютеновой диеты больные должны придерживаться пожизненно. У некоторых больных могут возникать изменения, обусловленные нарушением всасывания витамина D и кальция, в связи с чем необходимо проводить соответствующее лечение.

СПРУ

Это заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся в нарушении кишечного всасывания, широко распространено среди коренного населения Индии, Дальнего и Среднего Востока, стран Карибского бассейна, уроженцев Южной Африки и, возможно, Зимбабве. Спру может также поражать европейцев, переселившихся в эти страны, а его признаки могут сохраняться в течение многих лет. В хронических случаях единственным проявлением болезни может быть нарушение всасывания витамина B₎₂ и вызванная дефицитом этого витамина мегалобластная анемия. В других случаях наблюдается также стеаторея.

При обследовании больного с мегалобластной анемией всегда важно установить, жил ли он в течение какого-то периода в регионе, где спру является эндемическим заболеванием. Если картина анемии не укладывается в рамки известных болезней, то следует подумать о спру. Для подтверждения такого диагноза необходимо изучить кишечное всасывание жиров, ксилозы, витамина B₁₂, сделать биопсию слизистой оболочки тонкой кишки, а также провести тесты для выявления Gardia lamblia. У больных может развиться дефицит как витамина B₁₂, так и фолиевой кислоты. Лечение должно состоять в коррекции пищевого дефицита и введении антибиотика широкого спектра типа тетрациклина; после курса лечения необходимо повторить тест на всасывание витамина В₁₂. Опубликован обзор этой проблемы [Tomkins, 1981].

­
^

ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Мегалобластная анемия, связанная с приемом противосудорожных препаратов, может возникать в любом возрасте, но у пожилых людей встречается сравнительно редко. Гораздо чаще наблюдается макроцитоз без мегалобластных изменений в костном мозге, который возникает по крайней мере у половины пациентов, принимающих такие препараты. MCV увеличен весьма незначительно и не устраняется после назначения фолиевой кислоты. Интервал значений MCV у 108 больных, принимавших дифенин и гексамидин, составлял 74—105 фл; у нелеченых больных эпилепсией этот показатель оставался нормальным [Chanarin, 1979].

Мегалобластные изменения в костном мозге в отсутствие анемии, возможно, не так уж редки, они, как и эффекты алкоголя, могут быть не связаны с нарушением обмена фолиевой кислоты. В двух исследованиях, включавших изучение костного мозга у 194 больных, мегалобластные изменения были обнаружены в 34% случаев [Chanarin, 19791. При обследовании 11 больных с мегалобластными изменениями в костном мозге Wickramasinghe и соавт. (1975) использовали тест с дезоксиуридином, который позволяет определить способность костномозговых клеток синтезировать тимидин из его предшественника — дезоксиуридина. Этот процесс всегда нарушается при мегало бластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. Нарушения были выявлены только у 2 из 11 больных. Авторы высказали предположение, что мегалобластные изменения не были связаны с нарушениями метаболизма фолиевой кислоты или витамина B₁₂.

Из 47 больных с явной мегалобластной анемией, обусловленной противосудорожными препаратами, 12 принимали дифенин, 20 — дифенин и фенобарбитал, 11—дифенин и гексамидин и 12 — только гексамидин. Изредка причиной анемии были только барбитураты (фенобарбитал, барбамил, квиналбарбитон и фенилметилбарбитуровая кислота).

Эта разновидность мегалобластной анемии может протекать легко или очень тяжело, однако не существует клинических или лабораторных признаков, по которым можно было бы отличить ее от мегалобластной анемии, вызванной другими причинами, за исключением того факта, что она возникла у больного, принимающего противосудорожные препараты. Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, может быть уменьшено и содержание витамина В₎₂ в сыворотке. Поэтому у лиц пожилого возраста следует исключить пернициозную анемию как альтернативный диагноз. Это нетрудно сделать, если всасывание меченого витамина B₁₂ не нарушено, однако оно может быть временно снижено и нормализуется только после терапии фолиевой кислотой. Полезные сведения могут быть получены при проведении теста с дезоксиуридином: при мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, добавление этого вещества в инкубационную смесь in vitro отчасти нормализует результаты теста.

Лечение заключается в приеме фолиевой кислоты в обычной дозе (5—10 мг в сутки на протяжении трех месяцев); дозировку противосудорожных препаратов менять не следует. Терапия фолиевой кислотой улучшает психический статус больных эпилепсией: увеличиваются активность, внимание, скорость мышления: и реагирования. Утверждалось также, что спустя длительный срок после начала терапии (т. е. через 6 мес) может увеличиваться частота припадков, однако этот вопрос окончательно не выяснен.

Механизм действия противосудорожных препаратов весьма-сложен. Во-первых, они влияют на процесс клеточного деления, препятствуя включению тимидина в ДНК. Этот эффект дозозависим и может возникать при терапевтических концентрациях дифенина. Клетки, в которых блокирован процесс деления, погибают. Увеличение клеточного оборота увеличивает потребность в фолиевой кислоте. Это явление, вероятно, лежит и в. основе снижения уровня иммуноглобулинов, которое отмечается у больных эпилепсией в ходе лечения противосудорожными препаратами. Во-вторых, во многих работах изучалось влияние противосудорожных препаратов на всасывание фолиевой кислоты в кишечнике. Нарушение всасывания было отмечено в половине всех исследований, в другой половине работ нарушение не обнаружено. Если всасывание все же снижается (о транзиторном нарушении всасывания витамина B12 упоминалось выше), то это может быть следствием недостаточного обновления энтероцитов из-за нарушения синтеза ДНК. В-третьих, многие противосудорожные препараты являются индукторами ферментов. Предполагается, что следствием такой их активности может быть усиление катаболизма фолиевой кислоты, что в свою очередь увеличивает потребность в ней. Прием дифенина сопровождается падением уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. Kelly и соавт. (1979) показали, что у мышей дифенин вызывает усиленное выделение с мочой продуктов распада фолиевой кислоты. Таким образом, все три названных фактора могут приводить к дефициту фолиевой кислоты и при недостаточном поступлении ее с пищей обусловить развитие фолиеводефицитной мегалобластной анемии.