Ббк 54. 11 Б79

Вид материала

Монография

Содержание Мегалобластная анемия, обусловленная нарушением кишечной микрофлоры Пищевой дефицит витамина в12 Пищевой дефицит фолиевой кислоты

Подобный материал:

• Б79 Болюбаш Я. Я, 810.38kb.
• Развитие тезауруса классификационных рубрик по физике полупроводников, 199.49kb.
• Удк 656 08; 629 072 ббк 52. 5: 88., 1958.04kb.
• Урок. 9 класс Тема: Понятие о библиотечно-библиографической классификации (ббк). Расстановка, 119.79kb.
• Учебное пособие Москва, 2008 удк 34 ббк 66., 20999.29kb.
• Ббк 63. 3(2) в 35, 8152.98kb.
• Ббк 63. 3(0) 3 14, 5301.51kb.
• К. В. Балдин [и др.]; под ред., 648.37kb.
• Рафаел папаян, 3846.74kb.
• Удк 159. 9 Ббк 88. 8 А 733, 2819.09kb.

^

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ НАРУШЕНИЕМ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ

В норме содержимое тонкой кишки стерильно, и любые микроорганизмы находятся в ней транзиторно, попадая с пищей или в результате рефлюкса через илеоцекальный клапан. Однако при анатомических аномалиях тонкой кишки формируется постоянная бактериальная флора, состоящая из кишечных микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных. Такое развитие событий происходит при вызванных хирургическим вмешательством слепых петлях, стриктурах тонкой кишки, энтероэнтероанастомозах, фистулах между сегментами кишечника, дивертикулите тонкой кишки, плохо функционирующей гастроэнтеростоме, ослабленной двигательной активности кишечника (при склеродермии, болезни Уиппла, после ваготомии). Кишечная микрофлора нарушается также после резекции кишечника и при гипогаммаглобулинемии.

Указанные микроорганизмы жадно поглощают витамин B₁₂, поступающий с пищей и могут выделять некоторое количество фолиевой кислоты, которое всасывается организмом хозяина. Таким образом, перечисленные выше состояния могут сопровождаться мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂.

Помимо дефицита витамина B₁₂, у этих больных наблюдается стеаторея. Из 186 больных с повреждениями кишечника стриктуры наблюдались у 5, анастомозы и фистулы — у 55 и небольшие кишечные дивертикулы — у 80. У таких больных выявлялись признаки мегалобластной анемии, но ведущими были абдоминальные симптомы. К последним относились урчание в животе, приступы колики, обильные, зловонные испражнения. Уровень витамина В₁₂ в сыворотке снижен, содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах нормальное или даже повышено, всасывание витамина B₁₂ остается сниженным даже при добавлении внутреннего фактора, но может усиливаться после лечения в течение недели антибиотиком типа тетрациклина.

В дополнение к терапии витамином В₎₂ необходимо отрегулировать диету, снизив содержание жиров в пище.

Особое внимание надо уделять больным, перенесшим резекцию тонкой кишки. Витамин В₁₂ всасывается в подвздошной кишке, и нарушения его всасывания могут развиться после резекции отрезка длиной более 600 мм [Thompson, Wrathell, 1977].


^

ПИЩЕВОЙ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА В₁₂

В природе витамин B₁₂ синтезируется бактериями и поступает в организм млекопитающих разными путями. У жвачных он синтезируется бактериями в переднем отделе пищеварительного тракта, обезьяны и летучие мыши получают витамин B₁₂, поедая насекомых на поверхности плодов, а хищные животные — с мясом своих жертв. В растениях витамина В₁₂ нет, поэтому присутствие его в растительной пище может быть обусловлено только бактериальной контаминацией.

Лишь небольшое число людей с диетическими причудами являются строгими вегетарианцами. Большинство вегетарианцев составляют индусы, у которых часто встречается мегалобластная анемия пищевого происхождения. Среди индусов широко распространены - и -талассемии, поэтому у небольшого числа таких пациентов мегалобластная анемия может протекать с нормальным MCV. У большинства больных наблюдаются обычные симптомы: сонливость, утомляемость, изъязвления слизистой полости рта и картина макроцитоза в периферической крови. Анемия может встречаться в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и у женщин.

Подтверждением диагноза является улучшение картины крови в ответ на пероральный прием витамина В₁₂ (но не парентеральное введение). Доза витамина B_[2 должна быть равна его количеству, содержащемуся в смешанной пище, а именно 5 мкг в сутки. Гематологическая реакция на такую дозу не столь выражена по сравнению с наблюдаемой после инъекции большого количества витамина В_[2: пик ретикулоцитов ниже и появляется позже (на 10—12-е сутки вместо 5—7-х суток). Однако наблюдаемая реакция должна быть полноценной, если только нет дефицита железа или фолиевой кислоты. У таких лиц (в отличие от больных ПА) всасывание витамина В₁₂ происходит нормально.


^

ПИЩЕВОЙ ДЕФИЦИТ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ

У пожилых лиц дефицит фолиевой кислоты может возникать вследствие ее недостаточного поступления с пищей. В отличие от витамина В₎₂ она нестойка и разрушается при хранении, приготовлении и обработке пищевых продуктов, а также при воздействии на них света. Причиной недостаточного поступления в организм фолиевой кислоты может быть неадекватное в качественном и количественном отношении питание, особенно если оно сочетается с злоупотреблением алкоголем. Дефицит фолиевой кислоты чаще возникает у лиц с психическими расстройствами, чем у здоровых людей.

В Великобритании, по данным Varadi, Elwis (1964), сниженное содержание фолиевой кислоты в эритроцитах имело место у 14% госпитализированных больных пожилого возраста, а по данным Elwood и соавт. (1971), — у 8% таких больных.

Изучение потребления фолиевой кислоты с пищей лицами пожилого возраста (вне лечебных учреждений) в Северной Америке [Rosenberg et al., 1982] не выявило существенного его снижения. С другой стороны, обследования показали, что в группах городского населения, имеющих низкий доход, доля лиц со сниженным содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах составляет 60% [Baker et al., 1979], 31% [Bailey et al., 1982], 13% [цитируется по Rosenberg et al., 1982] и от 5 до 6% [цитируется по Rosenberg et al., 1982; Hoppner, Lampi, 1980]. Наибольшему риску подвержены бедные слои городского населения. Высокая вариабельность приведенных величин заставляет задуматься о воспроизводимости использованных оценочных тестов, а также о том, какое потребление фолиевой кислоты считать нормальным.

Выполненное в Великобритании обследование показало, что суточное поступление в организм фолиевой кислоты колеблется от 129 до 300 мкг [Chanarin, 1975]. В Швеции тот же показатель составил 103—239 мкг для пожилых муж,чин и 49—180 мкг для пожилых женщин [Jagerstad, Westesson, 1979]. В Канаде средние величины для пожилых мужчин и женщин равнялись соответственно 151 и 130 мкг в сутки [Nutrition Canada, 1977]. Пожилые жители штата Флорида потребляют в сутки от 184 до 250 мкг фолиевой кислоты [Rosenberg et al., 1982].

К сожалению, рекомендуемые нормы потребления фолиевой кислоты нереалистически высоки. Так, и ВОЗ, и специалисты из США суточной нормой считают 400 мкг. Если принять это за действительную норму, то окажется, что значительная часть населения потребляет с пищей недостаточное количество этого вещества. Более реалистична величина, составляющая 150— 200 мкг в сутки для взрослых.

Диагноз мегалобластной фолиеводефицитной анемии следует ставить только после исключения всех других обсуждавшихся в данной главе причин и на основании доказанного пищевого дефицита фолиевой кислоты. Лечение состоит в приеме внутрь 5 мг фолиевой кислоты в сутки.