Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
Вид материала | Руководство |
Содержание1. Препсихотическая (преморбидная) личность. Деонтология в психиатрии |
- Зарегистрирован министерством юстиции республики узбекистан 08. 04. 1998 г. N 426 утвержден, 102.76kb.
- Ортодонтия, 2418.95kb.
- Практическое пособие для врачей Издательство нгма нижний новгород ♦ 2005, 2890.71kb.
- А. Б. Хавин Сидоров П. И., Парников А. В. С34 Введение в клиническую психологию:, 6431.14kb.
- Список рекомендуемой литературы для самоподготовки интернов врачей педиатров, 36.99kb.
- Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных перевод А. И. Федорова, 4776.6kb.
- Тематический план лекций по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета, 407.19kb.
- Рабочая программа лекций по психиатрии и наркологии педиатрический факультет, 10 семестр,, 18.42kb.
- Лекции по философии психиатрии, 589.57kb.
- М. Н. Гордеев гипноз практическое руководство, 2815.11kb.
321
Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксиз-
мами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологичес-
кими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В
последующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполяр-
ные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного пси-
21-587
хоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа-
лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов.
Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз —
алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений: В этом состоянии больная
переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее
возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продол-
жающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновре-
менно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аф-
фективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые
встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к мо-
менту ее последнего обследования 63 года.
Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у
каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае —
эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнил-
ся эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой боль-
ной существует только одно психическое заболевание. У первой боль-
ной редукция пароксизмов повлекла за собой "переход" основной болез-
ни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного на
аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вред-
ности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление
позитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться с
биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С.А.Су-
ханова и П.Б.Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности "цирку-
лярного течения" при органических заболеваниях головного мозга. Пси-
хиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих прояв-
лениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию
K.Jaspres'a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органи-
ческие или экзогенно-органические симптомы поражения головного моз-
га, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое
дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что ха-
рактером продуктивных расстройств и не является специфической.
Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо
чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более
легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозо-
логической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оцен-
ке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тя-
желыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первона-
чальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет
уверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинского
воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать
322
больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или
нет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше
надзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместить
его и т.д. Первоначальное "завышение" мер медицинской помощи по-
чти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения
врачебных ошибок.* Не всегда одновременно с правильной оценкой
психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болез-
ни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловле-
на объективными причинами — определенным несовершенством пси-
хиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев яв-
ляется клинической.
ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагноз
представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сде-
лать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе.
Уточнению последних способствует знание различных факторов, влия-
ющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим мето-
дом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными ис-
следователями. Вместе с тем большинство сходится в том мнении, что на .
особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказывает
влияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступными
клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:
1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;
2) особенности генеалогического фона;
3) возраст индивидуума к началу болезни;
4) пол больного;
5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;
6) проводящаяся во время болезни терапия;
7) средовые факторы.
Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯ-
ТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больно-
го (индивидуального диагноза).
^ 1. Препсихотическая (преморбидная) личность. "Индивидуальные
особенности проявления и развития патологического процесса в значи-
тельной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-
кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)" (А.В.Снеж-
невский)**.
* Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недо-
статочной разработанностью данной медицинской дисциплины.
** Снежневский А.В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М:
Медицина, 1983, т. 1,с. 86.
21*
323
Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт харак-
тера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, раз-
нообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти-
рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью,
обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подоб-
ных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса
выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических
болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно
ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изуче-
ние преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало зна-
чение личностных особенностей в темпе формирования болезненных рас-
стройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). В
некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада
можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начав-
шейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес-
ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто сви-
детельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядер-
ной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной
структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной
мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое разви-
тие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений
навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болез-
ненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются
имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравне-
нию с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.
2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что
преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психо-
за, его клинические проявления и исход во многом обусловлены гене-
тическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких
родственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдает-
ся у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений
и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие
характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего
изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Одна-
ко их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических про-
цессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных
токсикоманиях.
3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существу-
ют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных
324
возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-
юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано-
рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию мно-
гих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара,
кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответству-
ющие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент-
ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизоф-
рении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро-
стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов пери-
ода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоу-
мие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинают-
ся, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особен-
но 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоу-
мия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем
возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматичес-
ким) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз-
говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой раз-
витие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом
возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического
синдрома.
4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различ-
ные стороны патологического процесса:
1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской невер-
ности, изобретательства, реформаторства встречается преимуществен-
но у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны
почти исключительно женщинам;
2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес-
кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в пер-
вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный
синдром преобладают у женщин;
3) на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смер-
тельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти ис-
, ключительно у мужчин;
4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в ча-
стности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и
: аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная ме-
'; ..-ланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различ-
ных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выра-
жен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;
325
5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозоло-
гических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старчес-
ким слабоумием отмечено явное преобладание женщин.
5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их
влияние на особенности симптоматологии и развития психических рас-
стройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых со-
матически обусловленных психозах непосредственно предшествующие
развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также
некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) де-
лают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболе-
вание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, воз-
никающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается
обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофреничес-
кий приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в боль-
шинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же
может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.
Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психо-
зов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, ока-
зывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется,
например, при психозах позднего возраста, в частности, при старчес-
ком слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить
латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявле-
ние присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых
расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фак-
тора в клинике органических психозов старости столь велика, что су-
ществует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей сте-
пени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного
возраста больных.
Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хрони-
ческие инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно-
ительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явле-
ния органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания,
развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью,
обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают
прогноз.
6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психо-
тропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств,
задерживается темп прогредиентности самых различных психических
болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психо-
тропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное
326
упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность,
кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые карти-
ны парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые кар-
тины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходных
картин, но встречающихся при более легком течении болезни. Проявле-
ния психических болезней под влиянием лечения как бы "сдвигаются" на
более легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансфор-
мировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к
маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных •
психозов с формами, образующими единный психоз, то в настоящее вре-
мя можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффектив-
ных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых
форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относи-
ли к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических
состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к уве-
личению среди них случаев с приступообразным или волнообразным те-
чением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией
не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и
лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в тех
случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально.
Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении ре-
дукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции бо-
лезни к волнообразному течению.
7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда
и быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отри-
цательное влияние на развитие психических болезней. Они способству-
ют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремиссий, ухуд-
шают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще в нача-
ле прошлого века J.P.Falret отмечал, что прогноз психических болезней
у женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в связи с тем, что заболевшая
женщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина.
В настоящее время это положение распространяется, например, на жен-
щин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих из
них определяется в значительной мере средовыми факторами.
О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяже-
лого психоза, свидетельствует такой факт. В 20 —30-е годы текущего
столетия в тех психиатрических больницах, например, в Орловской,
Костромской и др., где больные регулярно привлекались к трудовой де-
ятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные и
тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.
327
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При
диагностическом анализе психического статуса и особенностей разви-
тия болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние,
привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, со-
вершают две основные ошибки.
Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и ана-
лиза особенностей их развития во времени приводится сжатое повторе-
ние анамнестических сведений и психического статуса с использовани-
ем частично их описания, частично их квалификации — без заключи-
тельного вывода, сформулированного в психиатрических терминах.
Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом.
Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике су-
ществующих у больного позитивных и негативных психопатологичес-
ких симптомов, главное внимание уделяется поискам и рассмотрению
возможных причин их возникновения. При этом психиатр прежде всего
стремится не к тому, чтобы выяснить, что происходит с больным, а хо-
чет знать, почему возникло такое расстройство. В первую очередь ищут
причинно-следственные связи между предшествующими экзогенными
вредностями и возникшими психическими расстройствами, т.е. возмож-
ность прямолинейного объяснения причины и следствия. На этом осно-
вании устанавливается нозологический диагноз. Диагностика в подоб-
ных случаях нередко становится упрощенной. Если возникновению ос-
трого бредового психоза предшествовала психическая травма, то это
реактивный параноид; если черепно-мозговая травма, то — травмати-
ческий психоз; если имеется алкоголизм, то это — алкогольный психоз
и т.д. При такого рода диагностике существующие у больного психо-
патологические расстройства выявляются неполностью и не подверга-
ются необходимой оценке. Следствием являются недостаточные или
просто ошибочные меры медицинского и социального характера. Здесь
опять уместно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные более 100 лет
тому назад: "Психиатрия знает только совокупность симптомов, про-
исхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не
знает".* Для психиатрии сегодняшнего дня это высказывание все еще
является актуальным.
ПОЛНЫЙ ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение всех
клинических особенностей проявлений болезни делает возможным обо-
снование методического или полного диагноза (Василенко В.Х., 1966;
Снежневский А.В., 1970). Полный диагноз отражает не только нозоло-
гическую принадлежность болезни, но и позволяет видеть особенности
ее проявлений у конкретного больного, т.е. сделать заключение об ин-
дивидуальном диагнозе.
Предпосылкой к установлению полного диагноза является не толь-
ко методическое исследование больного и число находящихся в распо-
ряжении психиатра клинических фактов, но и его способность выявить
самые различные комбинации встречающихся расстройств. Это дости-
гается, в частности, умением последовательно и неоднократно прово-
дить анализ и обобщение одних и тех же клинических фактов. Новое,
что узнает при этом психиатр, заключается не только в выявлении иных
комбинаций расстройств, но и в выявлении их новых причинных соот-
ношений. Умению установить полный и на его основе индивидуальный
диагноз много способствует изучение врачом (психиатром) сложных, в
частности, комбинированных (шизофрения и алкоголизм; шизофрения,
алкоголизм и черепно-мозговая травма и т.д.), а также казуистических
случаев психических болезней. Именно при них шаблон в диагности-
ческом подходе всегда обрекает на неудачу нозологическую оценку. Не
случайно во французской медицине, в том числе и в психиатрии, в ко-
торой всегда отдавалось предпочтение клиническому эмпиризму, рас-
смотрению казуистических случаев уделялось и продолжает уделяться
много внимания.
В отечественной медицине интерес к подобного рода наблюдениям
также всегда привлекал к себе внимание представителей разных медицин-
ских специальностей — Г.А.Захарьина, В.Ф.Снегирева, П.Б.Ганнуш-
кина, М.П.Кончаловского и др.
Полный диагноз и устанавливаемый на его основе индивидуальный
диагноз всегда составлял цель педагогической и практической работы
выдающихся представителей отечественной медицины. "Кто усвоил ме-
тод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для
него случае" (Г.А.Захарьин, 1891—1894).
Психиатрия не составляет в этом отношении исключения. "Нигде
потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем в
лечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное со-
знание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным,
не с бешенством, а с бешеным" (Griesinger W.).*
Полный диагноз всегда динамичен. Он способен предсказать вра-
чу конкретные тенденции видоизменения болезненных расстройств ме-
329
* Цит. по Снежневскому А.В. Общая психопатология: Курс лекций. Вал-
дай, 1970, с. 179.
328
° Гризингер В. Душевные болезни. Пер. с нем. СПб, 1875, с. 482.
дицинских и в ряде случаев социальных последствий не только на дан-
ный момент, но и на значительные отрезки будущего. Этим всегда рас-
ширяется горизонт прогноза. Возможность предвосхищения хода болезни
особенно важна в связи с введением в психиатрическую практику лече-
ния психотропными средствами. Полный диагноз — установление един-
ства разных сторон состояния данного больного. Такой диагноз дает
определенные знания и в отношении причинных факторов, и в отноше-
нии закономерностей развития патологического процесса, т.е. патоге-
неза. Выявление патогенетических закономерностей делает осознанным
применение лечебных мероприятий.*
Оформление полного диагноза пока что не имеет в психиатрии сво-
ей схемы. Возможно, что в первом приближении для этой цели может
быть использована структура многомерного диагноза E.Kretschmer'a,
Подобный диагноз учитывает нозологическую принадлежность болез-
ни, особенности ее проявлений и развития (форму течения), а также та-
кие факторы, как пол, возраст, конституция, преморбидные особеннос-
ти больного, психогенно-реактивные, соматические, функциональные и
органические факторы, а также факторы окружающей среды.
ДИАГНОЗ ПО АНАЛОГИИ или ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ. Пол-
ный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий зат-
раты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия,
в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать по-
добное диагностическое исследование. Поэтому на практике при диаг-
ностике психических болезней первоначально, как правило, прибега-
ют к установлению более простого диагноза — диагноза по ана-
логии (В.Х.Василенко) или диагноза узнавания (А.В.Снеж-
невский).
При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые у
больного, с расстройствами, встречающимися при определенных болез-
нях. Если между ними обнаруживается сходство, нозологическая оцен-
ка заболевания больного считается идентичной этому заболеванию.
Происходит подведение исследуемого больного под известную нозоло-
гическую единицу. Установление диагноза узнавания (диагноза по ана-
логии) всегда вызывает затруднения в тех случаях, когда у больного
отсутствуют какие-либо характерные для данной болезни симптомы
или же, напротив, существуют такие симптомы, которые являются для
нее нетипичными.
* Психиатры, желающие убедиться на деле в преимуществах методоло-
гии полного диагноза, могут найти большое число примеров в книге: Шумский
Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997.
330
Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Он
может повлечь распознавание не основного заболевания, а заболева-
ния сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголиз-
мом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается пред-
варительным систематическим исследованием больного. Поэтому он
всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последу-
ющие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде —
в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной бо-
лезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе,
неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопре-
деленный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позво-
ляет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии
дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее
диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А.В.Снеж-
невский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого
врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза
лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее
состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в
тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углублен-
ного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть
использован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов не-
возможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии
пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том чис-
ле и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами.
Пройдя через отделение и войдя в кабинет, В.А.Гиляровский обратился к
сопровождавшему его ассистенту со словами: "Вот ту больную шизофрени-
ей, что сидит у окна, подготовьте мне к завтрашней лекции". Больную эту
В.А. видел впервые, ничего заметного "шизофренического" в ее облике не
было, и тем не менее в диагностической оценке В. А. не ошибся. Позже такую
способность диагностики шизофрении обозначили термином "ргаесох
..Gefuhl" (Rumke H.C., 1957).
Это конкретная форма диагноза по аналогии (диагноза узнавания). "Чув-
ство" диагноза у психиатра может возникать при самых различных психи-
ческих заболеваниях — эпилепсии, старческом слабоумии, болезни Альцгей-
мера, прогрессивном параличе и т.д. У некоторых психиатров точность и
достоверность диагноза узнавания могут превосходить то, что другим уда-
ется узнать о больном с помощью методического исследования.
В психиатрическую клинику Девичьего поля (I ММИ) поступил больной,
у которого клиническим и серологическим методами исследования был диаг-
ностирован прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты отделения ждали
лишь обхода П.Б.Ганнушкина, чтобы тот санкционировал прививку боль-
331
ному малярии. Во время обхода Ганнушкин, знавший мнение врачей о боль-
ном из предварительных разговоров с ними, задал больному несколько воп-
росов и, отойдя, сказал сопровождавшим его лицам: "Фрикции". Он диагно-
стировал у больного во время обхода не прогрессивный паралич, а гуммоз-
ный сифилис мозга. Результат лечения подтвердил правильность его диагно-
за. Необычные по точности случаи диагноза узнавания описываются во мно-
гих клинических дисциплинах. Так, Базедова болезнь, микседема, кретинизм,
хондродистрофия, наследственный сифилис, паркинсонизм и др., диагности-
руются опытным врачом уже по внешнему виду больного, без того, чтобы
были известны анамнез и результаты различных видов обследования.
Диагноз узнавания, по мнению А.В.Снежневского, является продук-
том организованного опыта врача. А.В. приводит суждение английско-
го философа Льюиса о том, что организованный и автоматизированный
опыт является основой интуиции. Последняя позволяет врачу как бы
"внутренним оком" охватить всю клиническую картину в качестве
единого целого и сопоставить ее с прежними наблюдениями. И.В.Давы-
довский подчеркивал, что врач должен воспитывать в себе интуицию,
т.е. "способность делать правильное заключение, исходя даже из малого
количества признаков". Однако интуиция, связанная с опытом и профес-
сиональными знаниями, лишь одна из составляющих клинического мыш-
ления. Другой такой составляющей является способность врача рассмат-
ривать образ жизни больного и внутреннюю картину его болезни* с точ-
ки зрения своих специальных знаний. Следует еще раз напомнить, что в
отличие от представителей многих медицинских дисциплин клиническо-
му мышлению психиатра необходимо еще и "понимание людей как ре-
зультат глубокого знания жизни" (Griesinger W., 1867).
Значение клинического мышления в практической работе врача
нельзя переоценить. И.В.Давыдовский писал о том, что "мышление вра-
ча, его высокий общий культурный уровень не могут быть заменены ин-
струментальными, лабораторными методами исследования. Хотя роль
этих приборов и анализов огромна, но сами по себе они или безогово-
рочная вера в них не создают необходимой глубины и широты мышле-
ния врача у постели больного, не формируют самостоятельного, нетра-
фаретно мыслящего специалиста". Сказанное целиком распространяет-
ся на психиатрию. Формирование клинического мышления имеет в этой
медицинской дисциплине первенствующее значение. Ведь сведения, не-
обходимые для диагностических выводов и заключений, так же как и
основания для всяких лечебных назначений, психиатр в подавляющем
числе случаев получает пока что на основе данных, добываемых путем
расспроса и наблюдения. Поэтому до настоящего времени в психиат-
рии продолжает использоваться гиппократический метод подхода к
больному. По этой причине применительно к прикладной психиатрии
все еще во многом, пусть и с оговорками, остаются справедливыми
слова J.M.Guardia: "В общем вся медицина сводится к клинике, кото-
рая ограничивается практическим приложением знания врачебного ис-
кусства к лечению болезней. Когда забывают эту основную истину, свет
гаснет и почва уходит из под ног".*
* "Внутренней картиной болезни я называю все то, что испытывает и
переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезнен-
ных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей
болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к
врачу — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из
весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, кон-
фликтов, психических переживаний и травм". Лурия Р.А. Внутренняя карти-
на болезни и иатрогенные заболевания. М: Медицина, 1977, с. 38.
332
* Гардиа Ж.М. История медицины от Гиппократа до Бруссэ. Пер. с
франц. Казань, 1892, с. 102.
ГЛАВА VI
^ ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ
"Укреплять разум выздоровевших от психи-
ческой болезни, предохранять их против нужды
и всех гибельных ее последствий, улучшать их
нравы, защищать от предубеждений семьи и об-
щества, принимать такими, какими они стали,
быть всегда рядом с ними, чтобы ослаблять влия-
ние неблагоприятных причин и предотвращать
возможность рецидивов, поддерживать, как это
делают матери в отношении детей, проникнуться
их мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшее
направление, — таковы задачи науки, гуманнос-
ти, морали и религии, которые я стремился рас-
пространять и которые, я надеюсь, найдут после-
дователей во Франции и за ее пределами".
Ж.П.Фалъре
Деонтология медицинская — учение о профессиональных, мораль-
ных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по от-
ношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя так-
же и профессиональную ответственность врача перед обществом.
Термин "деонтология" введен английским философом-утилитарис-
том J.Bentham'oM (1834)* при разработке им учения о долге примени-
тельно к представителям самых различных профессий. J.Bentham счи-
тал основным положением деонтологии стремление к достижению "наи-
большего блага для наибольшего числа людей" при выполнении про-
фессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин "де-
онтология" введен Н.Н.Петровым. С 30-х годов текущего столетия на
протяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опублико-
вал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии.
До самого последнего времени и в нашей стране, и за рубежом по-
ложения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицин-
ской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резко
обособлены друг от друга и взаимосвязаны. По мысли J.Kant'a, этика
— наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд иссле-
дований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деон-
тологии. "Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали,
* J.Bentham. Deontology on the Science of Morality. London, 1834.
334
а деонтология -— о правилах поведения врача, вытекающих из принци-
пов, на них построенных" (Б.Д.Петров, 1970).
Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связан-
ный'с ними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт,
что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебной
деонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отво-
дится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимос-
ти от контекста, при использовании терминов "этика" и "деонтология"
говорят то "медицинская", то "врачебная" этика или деонтология.
Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выде-
ление медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем,
что только в медицине профессиональная деятельность постоянно свя-
зана со страданиями людей, возникающими по не зависящим от них об-
стоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточно
легко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, в
том числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предпи-
сания закона, существующие инструкции, прямые указания руководи-
телей.
Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности и
разнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереть-
ся на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки офици-
альных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключа-
ющих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех слу-
чаях, когда врач обосновывает свои действия существующими закона-
ми, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всего
разнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд:
врачебная деятельность является не службой, а общественным служе-
нием. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только офи-
циальными предписаниями, но и сложившимися этическими правилами
своей профессии, а также пониманием своего долга, который диктует-
ся ему его совестью.
Положения медицинской этики основываются на опыте многих по-
колений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилах
медицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представи-
телей медицины. Поэтому совсем не случайно врачи в обоснование
своих действий нередко ссылаются на конкретных представителей как
своей, так и других медицинских специальностей, которые как бы оли-
цетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начиная
с эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцом
медицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппок-
335
рата. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею,
облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживало
развитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее к
простому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он не
только продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработал
стройную, обоснованную нравственными положениями систему правил
поведения врача по отношению к больному. Такими правилами для
Гиппократа являлись: "'Помогай больному и страждущему; не вреди;
свято храни семейные тайны; не отчаивайся до конца в возможности
спасти больного" и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа,
получившие название "Гиппократовой клятвы", легли в основу факуль-
тетского обещания — торжественного обязательства, принимаемого
молодыми врачами при завершении ими медицинского образования.
Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX по
начало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значитель-
ной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руковод-
ствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992
года введено Обещание врача России — перечень обязательных усло-
вий его деятельности на территории Российской Федерации. За основу
Обещания были взяты тексты древней "клятвы Гиппократа" и "Факуль-
тетского обещания" выпускников российских университетов.
Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебно-
го долга формировались и изменялись в зависимости от социальных ус-
ловий — политического строя, экономических отношений, уровня куль-
туры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинс-
кой деонтологии принимают участие представители самых различных
дисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, пе-
диатры, а также философы, работающие в области медицины. Можно
выделить два основных направления в разработке проблем отечествен-
ной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первое
направление изучает общие положения медицинской деонтологии, ус-
танавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотера-
пия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, соци-
альная гигиена, организация здравоохранения; второе изучает вопро-
сы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдель-
ных медицинских дисциплин.
Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности меди-
цинских работников: их взаимоотношений с больными и их родствен-
никами; взаимоотношений медицинских работников между собой; вза-
имоотношений медицинских работников с обществом.
336
Осуществление деонтологических принципов в психиатрии стало
возможным лишь после того, как Великой французской революцией
(1789—1794) были созданы реальные социальные предпосылки измене-
' ния отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла проч-
ное место в системе медицинских дисциплин. "Тогда душевнобольной
человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя мол-
чаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих ин-
тересов как члена общества".* Центром борьбы за права психически
больных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетри-
ере — Ph.Pinel осуществил реформу, изменившую в корне содержание
и лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самым
заложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзя
переоценить. Идеи РЬ.РшеРя распространились навесь цивилизован-
ный мир, и их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии —
эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы РЬ.РтеГя существо-
вавшие во Франции учреждения для содержания психически больных,
можно понять из приводимого ниже описания.
"Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проститу-
ток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выст-
роенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в
Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В
других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около
1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом —
Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу
в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с пер-
спективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала
вода и по гниющей соломе шуршали крысы".** Бисетр предназначался для
содержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержа-
ния психически больных женщин были в то время и в Сальпитриере.
Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Ph.Pinel принял решение создать
здесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращать-
ся к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это "умерен-
ным" и "аристократом" — оценки, равносильные в то время смертному при-
говору. Это не испугало РЬ.РтеГя, и он по-прежнему продолжал требовать
от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом
Коммуны был в то время парализованный J.Couton, видевший повсюду из-
мены и заговоры. "Горе тебе, гражданин, — сказал он РЬ.РшеГю, — если ты нас
обманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа".
Ph.Pinel отвечал, что говорит правду и что его действия носят только меди-
* Каннабих Ю.В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 20.