Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
| Вид материала | Руководство |
- Зарегистрирован министерством юстиции республики узбекистан 08. 04. 1998 г. N 426 утвержден, 102.76kb.
- Ортодонтия, 2418.95kb.
- Практическое пособие для врачей Издательство нгма нижний новгород ♦ 2005, 2890.71kb.
- А. Б. Хавин Сидоров П. И., Парников А. В. С34 Введение в клиническую психологию:, 6431.14kb.
- Список рекомендуемой литературы для самоподготовки интернов врачей педиатров, 36.99kb.
- Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных перевод А. И. Федорова, 4776.6kb.
- Тематический план лекций по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета, 407.19kb.
- Рабочая программа лекций по психиатрии и наркологии педиатрический факультет, 10 семестр,, 18.42kb.
- Лекции по философии психиатрии, 589.57kb.
- М. Н. Гордеев гипноз практическое руководство, 2815.11kb.
353
23-587
ку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия,
укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри-
цательному влиянию длительного пребывания психически больных в
стационаре является установление у них рабочего режима, "почти при-
нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин,
1924).
Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-,
ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-'
щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-'
лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- i
ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1
дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1
вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1
зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме|
существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^
симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв-
ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- i
шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени-
вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера-
пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со-
гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ-
ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-,
сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,!
поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля-
ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно
устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических
заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении,
где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать
исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В
амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи-
атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере-
несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой-
ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной
психиатрии.
Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе-
ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара,
в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис-
ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп-
росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен
354
больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние.
Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива-
ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио-
нальной деятельности (если больной работал) или необходимость смены
специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп-
росы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц нера-
ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо-
бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение
и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще-
ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического
состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о
том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци-
альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об-
щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере,
сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей
больному или его окружению никакими отрицательными последствиями —
это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат-
рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со-
вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.
Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о -
Казани и, п озв о л яющих безбоязненно осуществить
выписку психически больного из стационара. Можно
лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:
1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по
меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все-
го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста-
ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская
шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные
психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ-
но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше-
ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую
важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют
аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор-
ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий,
субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны-
ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По-
жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует
"передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста-
ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель-
23'
355
но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка.
Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении
больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово-
рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а
состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить,
что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в
первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают-
ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими
больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с
чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности
последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп-
ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при
которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного
состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего
окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют
наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них
сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются
полностью действию терапии, то для выписки больного необходима
полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.
2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том
числе изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози-
тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров-
ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.
3. Появление критического отношения к перенесенному психичес-
кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю-
щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали-
чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще-
ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно-
шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль-
ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще-
ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как
психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию
"частичная критика".
4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных
расстройств и отсутствие диссимуляции.
5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут-
ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра-
нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия
стационара) — их частичная реализация.
356
6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему
с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из
больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на-
стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со-
вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме-
нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя-
ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз-
можно, изменение лечения.
7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах
с ними тем обыденного содержания.
8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача-
тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него
жесткие и особенно — непродолжительные сроки.
Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи-
мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со-
стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне-
ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен-
ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае-
мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при-
чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют
внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о
возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них
относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.
Не существует достоверных признаков, на основании которых мож-
но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить
факты, повышающие риск с у и ц и д а. К ним относятся:
1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль-
ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше-
ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только к
суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос-
ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть
риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более
молодом возрасте;
2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы-
вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений
(например, накопления снотворных), суицидальных попыток;
3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон-
танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло-
гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного
стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;
357
4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про-
фессиональной жизни;
5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;
6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома-
тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня-
ющих приспособление к жизни;
7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;
8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль-
ного;
9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими
токсикоманиями.
Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск
суицида.
Прогнозирование вероятности совершения больным общественно
опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож-
ности суицида, учета клинических и социальных факторов.
Из клинических факторов, повышающих риск со-
вершения ООД, следует отметить:
1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас-
те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи-
ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких
психопатоподобных расстройств;
2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;
3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози-
тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;
4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв-
лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к
пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен-
но в форме перверзий;
5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как
эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан-
тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе-
ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.
При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто-
ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество-
вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки
больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных
факторов следует учитывать:
1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за
собой судимость; существование у родственников больного алкоголиз-
ма и других токсикоманий;
358
2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз-
расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или,
напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;
3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере-'
сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус-
певаемость в школе и прекращение учебы;
4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились
лица с антисоциальными тенденциями;
5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности,
отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста-
туса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить
свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про-
фессии и трудовом окружении);
6) наличие в анамнезе проступков и правонарушений, в том числе
и таких, которые повлекли за собой административную и (или) судеб-
ную ответственность.
Среди существующих на момент выписки больного микросоциаль-
ных факторов, способствующих совершению ООД,
важно отметить:
1) наличие антисоциальных тенденций в среде, в которой больному
предстоит жить, в частности, асоциальное поведение родителей и отсут-
ствие отрицательного отношения к нему со стороны больного;
2) нетрудоустроенность и бытовая неустроенность больного к мо-
менту выписки;
3) отсутствие постоянной связи с психиатрическим диспансером,
вызванное, в частности, отрицательным отношением к амбулаторному
лечению.
Для врача стационара при выписке больного важна в первую оче-
редь оценка факторов риска суицида. Факторы риска совершения ООД
выявляются в первую очередь для того, чтобы ими мог воспользовать-
ся в своей работе врач психиатрического диспансера, который всегда
должен знать условия, повышающие риск совершения больным как су-
ицида, так и ООД — ведь оба этих вида социальных последствий, осо-
бенно последний, наблюдаются, по преимуществу или как правило, вне
стен психиатрической больницы.
При выписке больного из стационара врач обязан
дать его родственникам следующие пояснения и рекомендации:
1) сообщить в доступной форме особенности психического состоя-
ния больного на момент выписки и перечислить в доступной форме ос-
новные признаки возможного ухудшения;
359
2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз-
ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать
обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом
диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен-
нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь
начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно-
го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;
3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и
бытового окружения дать близким.совет в отношении способа обраще-
ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич-
ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им
в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным;
подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра-
вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная
литература;
4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях
незамедлительно обращаться к врачу.
Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в
ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-
пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся
какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы —
больного следует без промедления привести в больницу для консульта-
ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен-
ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина-
ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится
"глазами" врача.
Деонтология в условиях амбулаторного лечения
Врач психиатрического диспансера всегда является социальным пси-
хиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим
врачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных ме-
роприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется
рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами пси-
хических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психичес-
ким здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере суще-
ствуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться
чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психи-
ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перене-
сенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини-
ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат-
рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре-
менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше-
нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.
В диспансере основная форма психиатрического обследования —
расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос
сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг-
ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со
спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в
первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление
особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи-
еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью
точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка-
кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического
статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста-
ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис-
пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе-
вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло-
виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при-
обретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного и
умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме-
сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла-
ву "Клиническое исследование психически больных"). Трудность рас-
спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон-
тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к
пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест-
ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано
с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча-
сто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных о
причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег-
ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с
основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни
(см. главу "Особенности диагностики в психиатрии"). Можно сказать,
что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе-
ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности-
ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ-
ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе-
мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе-
361
360
ниям, которые сообщает ему больной. Фактор утомляемости существу-
ет у всех психиатров. Однако в условиях стационара врач имеет воз-
можность в случае необходимости сделать перерыв, а вот в условиях
диспансерного приема такой перерыв очень часто исключается. В час-
тности, именно поэтому при оценке клинических факторов, характери-
зующих психическое состояние больного, врачу диспансера следует
выделять в первую очередь немногие, но определяющие сущность пато-
логического состояния больного симптомы. Оттенки психиатрической
семиотики вначале должны отступить на второй план. Они могут быть
выявлены и оценены позже, если больной будет лечиться в условиях
диспансера. Таким образом, первоначальная оценка психического со-
стояния больного должна быть "грубой", лишенной психопатологичес-
ких нюансов, что делает ее более рельефной, а потому более значимой
для психиатра. Всегда лучше переоценить степень тяжести существую-
щей патологии, чем недооценить ее. Практика подтверждает справед-
ливость такого правила.
Особенности психопатологических расстройств основного контин-
гента амбулаторных больных и отсутствие, в противоположность психи-
атрической больнице, постоянного медицинского наблюдения, наклады-
вают свой отпечаток на проводимую в психиатрическом диспансере те-
рапию психотропными средствами. Психиатры часто недостаточно при-
нимают во внимание способность психотропных средств быстро изме-
нять психическое состояние больных. Уместно вспомнить в этой связи
устное высказывание Б.Е.Вотчала: "Психотропные средства — это по-
чти то же самое, что операционный нож в руках хирурга". Возникающие
в результате терапии изменения, даже если психическое состояние улуч-
шается, могут приводить к нежелательным последствиям. Нередко, по-
чувствовав себя значительно лучше, больной самовольно прекращает
лечение и перестает посещать врача. Это вызывает быстрое ухудшение.
В других случаях наряду с частичным ослаблением психопатологичес-
ких расстройств в короткий срок возникают побочные явления, напри-
мер, выраженное чувство слабости и разбитости, не дающее больному
заняться самыми простыми повседневными делами. Нередко побочные
явления переносятся больными значительно тяжелее, чем первоначаль-
ное болезненное состояние, по поводу которого они обратились в дис-
пансер. Это связано и с особенностями симптомов побочных явлений, и с
психологической реакцией на ухудшение самочувствия, которого боль-
ной не ожидал и которое переносится тем тяжелее, чем лучше было само-
чувствие до этого. Такое "раскачивание" состояния почти всегда тяже-
лее для больного, чем постоянно плохое самочувствие. Кроме того, не-
362
смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо-
го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере,
должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно-
му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не
только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо-
димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- •
ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об-
ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не-
редкая фраза врачей диспансера: "Придите через месяц", — во многих
случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные
выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца
их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри-
мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме-
шанной клинической картиной.
Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с
решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста-
ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь-
ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра.
Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная
помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает-
ся неэффективной.
Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи-
санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение
с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и
этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное
лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по-
началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают
лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки-
ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с
возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят-
ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него
появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич-
ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци-
онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К
мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв-
но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль-
ные привыкают не сразу и не легко.
У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника-
кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-
363
чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-
гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими
аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-
сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-
рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с
неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-
стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в
какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение
представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-
зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с
простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-
но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-
ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей
амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-
желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с
самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-
кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-
го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-
нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный
режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-
рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-
дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-
роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-
ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала
лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-
ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-
ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-
ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-
ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в
сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности
больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и
собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-
личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка"
(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-
роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях
больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —
способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные
разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-
го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его
близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их
родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по-
нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль-
ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп-
рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с
разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег-
нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми-
нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники
нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо-
го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся
к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна-
чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам
разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на-
значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо-
дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов
ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле-
мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль-
тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу-
чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа-
ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения,
которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж-
но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что
в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об-
раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време-
ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных
средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв-
ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за-
поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы-
шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие
разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник-
новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают
лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как
ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем
собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер-
вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь
родственников.
Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови-
ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно-
сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи-
нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-