Geum.ru

Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство

Вид материалаРуководство
Подобный материал:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   31
часть того, что к настоящему времени описано в специальной литера-
туре. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припад-
ков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений
и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на рус-
ском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии

(1975).

ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно-
органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками
(пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые воз-
никают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синд-
роме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформ-
ный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Зна-
чительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные
припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, часты-
ми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальные
припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генера-
лизованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопро-
вождаются выраженным судорожным компонентом и утратой созна-
ния, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отклю-
чение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилепти-
формном синдроме с фокальными припадками часто возникают невро-
логические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, су-
жение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афа-
зии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных
возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продол-
жительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание
имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при
эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припад-
ками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и


15*
227

деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобны-
ми состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные су-
дорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так,
у больного сначала возникают большие судорожные припадки с после-
дующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помра-
чением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при
наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его
проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выра-
женными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда
развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симп-
томов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться
или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на
протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старчес-
кое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В дру-
гих случаях прогредиентного развития основного заболевания, напри-
мер, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга,
наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полимор-
фных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны
или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчез-
нуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, су-
ществующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые
свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в кли-
нической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отда-
ленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую
очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается
появлением личностных изменений, свойственных эпилептической бо-
лезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных эк-
зогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хро-
нических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях
черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, ат-
рофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.

Синдромы органического поражения головного мозга

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ— симптомокомплекс на-
рушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства
болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие
астении.

E.Bleuler (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", кото-
рый, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В после-

228

дующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматриваться
более широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии
с конца XIX века термин "органические психические расстройства". К насто-
ящему времени в отечественной и немецкой психиатрии получили распрост-
ранение обозначения этого расстройства, предложенные М.В1еи1ег'ом —
"органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром"
(1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как "хрони-
ческий мозговой синдром", а в американской — "органический мозговой син-
дром". Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себя
также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первую
очередь делирий.

В зависимости от нозологической природы заболевания характери-
зующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с дру-
гом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психо-
зе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстрой-
ства памяти; при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают в
первую очередь различные стороны интеллекта; при опухолях мозга оп-
ределенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д.
М.В1еи1ег'ом предложена классификация форм психоорганического син-
дрома, исходящая из предпочтительного поражения той или иной пси-
хической функции. На самом деле избирательное поражение отдельных
сторон психической деятельности является всегда относительным. Свой-
ственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различ-
ной степенью выраженности. Если они легкие — говорят об органичес-
ком снижении уровня личности; если тяжелые — их определяют терми-
ном "органическая деменция".

Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают
в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ре-
тенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способ-
ность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают
дисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первую
очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения
памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлени-
ем образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и
конфабуляций.

Психоорганический синдром сопровождается нарушением воспри-
ятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить
какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь част-
ности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — авто-
матической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памя-

229

ти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки —
вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — ив собствен-
ной личности.

Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются
неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила,
кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретен-
ные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные
способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллекту-
альной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (спо-
собности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтер-
нативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (уста-
новление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внеш-
него и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков снижения
интеллекта является нарушение критических способностей в отношении
самооценки и оценки окружающего.

Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно,
бурно проявляются (недержание аффекта), но обычно непродол-
жительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и
под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В ча-
стности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости
от тона, в котором с ним ведется беседа (аффективная индукция).
Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а од-
новременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за со-
бой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга инте-
ресов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение пред-
ставлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), мо-
гут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, что
не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в
данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аф-
фективность и снижение критических способностей сочетаются то с
повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающим
меры упрямством, или же то и друго,е сосуществуют. Обычно темп
психических процессов более или менее замедлен. Речь обеднена
словами, часто сопровождается употреблением вспомогательных
слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же
представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на
другую, не способны в разговоре выделить главное, в связи с чем
застревают на несущественных деталях. Часто встречаются различных
степеней дизартрия и персеверации.

230

Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуют
совсем лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентин-
гтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех осталь-
ных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического син-
дрома, астения — постоянное расстройство. В одних случаях преобла-
дают симптомы повышенной истощаемое™, вплоть до адинамии (сосу-
дистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокрин-
ные заболевания); в других наблюдается повышенная раздражительность
с эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм,
сифилис сосудов головного мозга). Свойственная астении утомляемость
всегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорга-
нического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении.

В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в
тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит
заострение присущих больному характерологических черт, в частности,
появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоор-
ганическом синдроме происходит нивелировка личностных особеннос-
тей — вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболевани-
ях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности на-
блюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым
о его тяжести.

Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли,
ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость
жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать раз-
нообразные неврологические симптомы.

Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом
характерна "нажитая", зависящая от происходящих в головном мозге
органических изменений, симптоматическая лабильность —
возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррент-
ных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и тера-
пии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в
ночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение со-
знания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усиле-
нию тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские пси-
хиатры и включают в структуру выделяемого ими органического моз-
гового синдрома и экзогенные типы реакций.

Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синд-
рома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой яв-
ляются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорга-

231

нического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодах
заболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопа-
тологических расстройств: аффективных — маниакальных и депрессив-
ных; бредовых — паранойяльных, параноидных, парафренных; галлю-
цинаторных — в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже так-
тильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновении
эндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней и
месяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганического
синдрома возможность появления таких психозов уменьшается, а уже
развившиеся и принявшие затяжное течение эндоформные психозы под-
вергаются упрощению и в конце концов исчезают.

Выделяют острый и хронический психоорганичес-
кие синдромы. Острый возникает внезапно, нередко вслед за экзо-
генным типом реакции, продолжается дни и недели, редко дольше. Он
может быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восста-
новлением психического здоровья, но может принять рецидивирующее
течение с последующим переходом в хронический психоорганический
синдром.

Хронический психоорганический синдром начинается обычно испод-
воль и малозаметно. Его течение различно: прогрессирующее с исхо-
дом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоу-
мие), приближающееся к стационарному (последствия черепно-мозговых
травм, энцефалиты), с длительными ремиссиями, возникающими, напри-
мер, в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоли головного
мозга).

Психоорганический синдром возникает обычно при диффузном по-
ражении мозговой ткани. В связи с этим M.Bleuler определяет его и как
"диффузный мозговой психосиндром". Вместе с тем несомненно, что у
многих больных диффузные нарушения мозговой ткани могут сочетать-
ся с локальными, например, при поражениях межуточного мозга, ство-
ловых отделов мозга и т.д. В этих случаях симптоматология психоор-
ганического синдрома усложняется такими расстройствами, как резкое
повышение или, напротив, снижение побуждений, влечений, аффектов,
сопровождаемых определенными формами поведения. Учитывая в пер-
вую очередь эти, связанные с локальным поражением мозга, психичес-
кие расстройства и нередко достаточную сохранность у таких больных
интеллектуально-мнестических функций, M.Bleuler выделяет "локаль-
ный мозговой психосиндром", противопоставляя его диффузному пси-
хоорганическому синдрому. А.В.Снежневский (1983) отрицает самосто-
ятельность локального мозгового психосиндрома.

232

Причины развития психоорганического синдрома многообразны:
сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма,
интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тя-
желые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения об-
мена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опу-
холи и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарчес-
кого и старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопро-
вождаемые эпилептиформным синдромом.

Большое значение в формировании психоорганического синдрома
принадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картины
психоорганического синдрома встречаются во вторую половину жиз-
ни, особенно в старости.

Диагноз психоорганического синдрома очень труден в инициальном
периоде хронического развития болезни, при возникновении на его фоне
эндоформных психозов и у лиц пожилого возраста в связи с тем, что
психические изменения при старении нередко практически неотличимы
от начальных проявлений психоорганического синдрома. Чаще всего
психоорганический синдром приходится дифференцировать с депрессив-
ными состояниями. Идеаторная заторможенность и постоянные жалобы
больных с депрессиями на снижение памяти и интеллектуальную несосто-
ятельность приводят к неправильной оценке их психического состояния.
Чем старше человек, тем подобные ошибочные оценки встречаются чаще.

СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание
фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), дезориенти-
ровки в месте, времени, окружающем и конфабуляций. Описан впервые
С.С.Корсаковым в 1887г. в докторской диссертации "Об алкогольном
параличе". Корсаковский синдром представляет собой своего рода иде-
альный тип психоорганического синдрома. Поэтому E.Bleuler (1916)
отождествлял оба эти синдрома. По механизму развития Корсаковский
синдром чаще всего представляет собой один из переходных синдромов

Викка.

Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде
всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас
забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сгла-
живаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не
только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговари-
вать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком,
а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже
виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый

233

раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает
одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно
находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и
те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал;
при чтении больной по многу раз перечитывает одно и то же, всякий раз
как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная
память. В то же время аффективная память (память на события, связан-
ные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей
степени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно пред-
шествующие заболеванию,т.е. наблюдается симптом ретроград-
ной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые дня-
ми—месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на боль-
шие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может быть
сохранена удовлетворительно.

Расстройства ориентировки, часто называемые амнестичес-
кой дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше
всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состо-
янии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а
также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том
числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоя-
нии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где
находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии
сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют
незнакомых лиц именами своих знакомых.

Конфабуляции возникают обычно при соответствующих воп-
росах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно про-
шлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с професси-
ональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих
(мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемыми
вопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказыва-
ний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемо-
сти больных. Значительно реже встречаются конфабуляции фантасти-
ческого содержания. Параллелизма между степенью расстройства па-
мяти и выраженностью конфабуляции обычно не существует. На ин-
тенсивность конфабуляции большое влияние оказывает возрастной
фактор. У детей конфабуляции либо отсутствуют, либо выражены сла-
бо. В позднем возрасте конфабуляции являются обычно правилом и
часто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме кон-
фабулеза.

234

Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная
степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критичес-
кого отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навы-
ки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например,
больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть
в сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логи-
чески правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опы-
том и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности боль-
ных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует
сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти.
Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнес-
тический дефект.

У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень
побуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и
физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выра-
жены у лиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обыч-
но живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладаю-
щем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопро-
вождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказывания-
ми; у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория или
эйфория, сменяющаяся раздражительностью.

В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро,
вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делири-
ями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возни-
кает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. При
обратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в ряде
случаев предшествует этап конфабуляторной спутаннос-
ти. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентиро-
ваны в месте, времени и окружающем. У них наблюдается та или иная
степень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узна-
вания; у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных выска-
зываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое неред-
ко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По срав-
нению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спу-
танности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются пра-
вильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зритель-
ных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в пос-
ледующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть тран-
зиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и