Geum.ru

Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород: Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство

Вид материалаРуководство

Содержание


Позитивные (продуктивные)
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   31
123

самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром
выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно зве-
но цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли выска-
зывал ранее и E.Kraepelin.

Общим является также положение о том, что синдромы могут ком-
бинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри од-
ного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное со-
стояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи-
тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает
картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблю-
даться происходящая в определенной последовательности комбинация
синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным при-
мером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях
синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отме-
чается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное разви-
тие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществ-
ляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложне-
нии болезненных расстройств, редукция психопатологических наруше-
ний происходит либо внутри одного круга расстройств, либо после-
довательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное
развитие психопатологических расстройств совершается в порядке
обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической
картины.

Закономерности усложнения и упрощения психопатологических рас-
стройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем
глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается
клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются
психопатологические расстройства, свойственные более легким уров-
ням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepelin'a и А.В.Снеж-
невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических
синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими еди-
ницами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиничес-
ким методом нозологических единиц: Французские психиатры подобной
цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, су-
ществующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной сто-
роны, и французской — с другой.

К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность
французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутству-
ющие или недостаточно развитые в других национальных психиатри-
ческих школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб-

124

кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее
сосуществование синдромологических и нозологических критериев, свя-
занное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами
клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими постро-
ениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придержи-
вавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятель-
ности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в нача-
ле этого раздела.

Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отра-
жающие особенности проявлений и развития психических болезней, ка-
саются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Одна-
ко психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь
продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные об-
разования.

J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникаю-
щие при психических болезнях расстройства состоят из двух противо-
положных элементов: негативного, который сам вызван болезненным
процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности не-
поврежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом
анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположе-
ние не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к
тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен
тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией
к усложнению клинической картины, представляет собой как бы
двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном
смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углуб-
ляющихся со временем изменений личности. Значение последних было
для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значи-
тельно, что личностные расстройства получили первостепенное зна-
чение в клиническом определении психической болезни. H.Schule
(1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное
расстройство может существовать во всей своей полноте без обма-
нов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может
существовать душевное расстройство без осязательного "специ-
фического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.

Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так
называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, про-
стую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого сла-
боумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные

125

психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же
столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при по-
становке нозологического диагноза. Следовательно, особенности нега-
тивных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологи-
ческого диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности про-
дуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.

Однако полное противопоставление позитивных расстройств нега-
тивным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром
представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или
стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитив-
ные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между
собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграни-
чить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут
быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрес-
сирующими; относительно простыми и сложными. На проявления пози-
тивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в боль-
шей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст боль-
ного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезнен-
ного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную
личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вред-
ности — соматические и психические. Позитивные и негативные рас-
стройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные
симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.-
Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств
обусловливает возникновение соответственного круга позитивных сим-
птомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниями
J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства
являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев.
J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порож-
дает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обус-
ловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем откры-
тие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих
нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказыва-
ние J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая
пока что не имеет.

Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной
концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует

* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского.
М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.

126

знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на*
оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет
резко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникает
ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больно-
го существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие
таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д.,
создает у психиатра ложное впечатление существования явных личност-
ных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены
вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом
взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот —
влияние негативной симптоматики на продуктивные психические рас-
стройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что
вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивиду-
альные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии
психической болезни симптомы все в большей степени получают черты
сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдает-
ся и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.

Если положение о том, что распознавание психических болезней ос-
новано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бес-
спорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на
практике. Практически диагностика психических болезней основыва-
ется, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных рас-
стройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитыва-
ются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко
психиатры используют для определения личностных изменений шаблон-
ные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются,
и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес-
кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела —
"при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении,
например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг,
1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение
существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения,
обусловленной болезнью, значительно отстает.

Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изуче-
нии негативных расстройств, несколько. Одной из главных является
трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств
тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не
только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и оп-
ределенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть
и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва-

127

ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно ква-
лифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные
продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека
за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.

Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных
расстройств является существующая система психиатрической помощи.
До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах.
Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде все-
го лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и
осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирает-
ся в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных сим-
птомов. Введение в психиатрическую практику психотропных
средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная
психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных пси-
хотропными средствами солидную разработку семиотики психичес-
ких болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В дан-
ном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принад-
лежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов
было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев-
догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочте-
ния поняли, какое количество расстройств скрывается за таким терми-
ном, как "галлюцинаторно-параноидный".

В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско-
го, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк
общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в на-
стоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци-
ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных
состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышле-
ния, но и дан метод психопатологического исследования, которым про-
должают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан-
динского положили начало многочисленным работам в области психо-
патологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Кле-
рамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах.
Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной об-
щей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта спра-
ведливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической
феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*

*K.Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit.
J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.

128

Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к про-
дуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения ме-
тодов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу же
начали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что дает
положительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К на-
стоящему времени благодаря лечению психотропными средствами на-
блюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на более
низкие уровни. Психические болезни стали "тише". Неизмеримо возрос-
ло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменения
все чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — так
сказать "в чистом виде". Данное обстоятельство имеет далеко идущие
последствия. Меняется привычное представление о психически больном
человеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобрета-
ют новые направления. Одновременно совершенствуется социальная
помощь психически больным, которая нуждается в разработке клини-
ки, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До пос-
леднего времени в вопросах определения прогноза психических болез-
ней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение име-
ет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чем
в большей степени терапия психотропными средствами сможет помочь
их редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возмож-
но, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значение
последних будет способствовать разрешению многих практических воп-
росов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных.

Интерес к изучению синдромологии в психиатрии не представляет
собой явления, специфичного только для нее одной. То же самое наблю-
дается и в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внут-
ренних болезней (R.Heyglin, 1961). Возможно, что это — одна из линий
развития клинических дисциплин вообще, во всяком случае в психиат-
рии она выражена отчетливо. Существующая здесь тенденция расши-
рения синдромологических исследований, возможно, повлечет за собой
создание психопатологии, оперирующей преимущественно единицами
"среднего порядка", т.е. синдромами. Такая психопатология отвечает
запросам существующей в настоящее время терапии.

^ ПОЗИТИВНЫЕ (ПРОДУКТИВНЫЕ)
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Клинического определения данного термина до настоящего време-
ни в психиатрии нет, несмотря на то, что каждый психиатр этим терми-

9-587 129

ном пользуется и хорошо знает, что конкретно, какие психопатологи-
ческие расстройства данный термин характеризует. Продуктивные рас-
стройства являются показателем глубины и генерализации поражения
психической деятельности, отражая собой ту сторону патогенеза, кото-
рая свидетельствует о существовании, а нередко и о качестве защит-
ных сил организма.

Описанные ниже психопатологические позитивные синдромы рас-
полагаются в определенной последовательности, которая характеризу-
ет этапность поражения психической деятельности, начиная от наибо-
лее легких и ограниченных, проявляющихся простыми или малыми син-
дромами, и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными, при кото-
рых возникают сложные или большие синдромы.

К позитивным (продуктивным) психопатологическим относятся
синдромы невротические, аффективные, деперсонализационно-дереа-
лизационный, растерянности, галлюцинаторно-бредовые, двигательных
расстройств, помрачения сознания, эпилептиформный и психооргани-
ческий.

Невротические синдромы

Невротические синдромы — психопатологические картины, при ко-
торых наблюдаются расстройства, свойственные неврастении, неврозу
навязчивых состояний или истерии.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АСТЕНИЯ) — состояние повы-
шенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения,
сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со сни-
жением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллекту-
альной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, за-
бывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-
нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об
определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непро-
извольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к
тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затруд-
няется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.
Сами представления теряют свою четкость. Сформулированная мысль
кажется больному неточной, плохо отражающей смысл того, что он ею
хотел выразить. Больные досадуют на свою несостоятельность. Одни
делают перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает их
самочувствия. Другие стремятся усилием воли перебороть возникающие

130

затруднения, пытаются разбирать вопрос не в целом, а по частям, но
результатом оказывается или еще большая утомляемость, или разбро-
санность в занятиях. Работа начинает казаться непосильной и неодоли-
мой. Появляется чувство напряженности, беспокойства, убежденность
в своей интеллектуальной несостоятельности.

Наряду с повышенной утомляемостью и непродуктивностью интел-
лектуальной деятельности при астении всегда утрачивается психичес-
кая уравновешенность. Легко теряемое самообладание сопровождает-
ся раздражительностью, вспыльчивостью, ворчливостью, придирчиво-
стью, вздорностью. Настроение легко колеблется. Достаточно незначи-
тельной причины, чтобы появились подавленность, тревожные опасения,
пессимистические оценки, которые также легко, хотя и ненадолго, мо-
гут смениться необоснованным оптимизмом. И неприятные, и радостные
события нередко влекут за собой появление слез. Постоянно существу-
ет та или иная степень гиперестезии, прежде всего к громким звукам и
яркому свету. Утомляемость и психическая неуравновешенность, про-
являющаяся постоянно раздражительностью, сочетаются при астении в
различных соотношениях.

Астении почти всегда сопутствуют вегетативные нарушения. Неред-
ко они могут занимать в клинической картине преобладающее положе-
ние. Наиболее часто встречаются нарушения со стороны сердечно-со-
судистой системы: колебания уровня артериального давления, тахикар-
дия и лабильность пульса, разнообразные неприятные или просто боле-
вые ощущения в области сердца, легкость покраснения или побледне-
ния кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре
тела или, напротив, повышенная зябкость, усиленная потливость — то
локальная (ладони, стопы, подмышечные впадины), то относительно ге-
нерализованная. Нередки диспептические расстройства — снижение
аппетита, боли по ходу кишечника, спастические запоры. У мужчин
часто возникает снижение потенции. У многих больных можно выявить
разнообразные по проявлениям и локализации головные боли. Нередко
жалуются на чувство тяжести в голове.

Расстройства сна в начальном периоде астении проявляются труд-
ностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновиде-
ний, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания,
ранним пробуждением. После сна не чувствуют себя отдохнувшими.
Может наблюдаться отсутствие чувства сна в ночное время, хотя на
самом деле ночью больные спят. С углублением астении, а особенно
при физических или психических нагрузках, возникает чувство сон-

131

ливости в дневное время,без того, однако,чтобы одновременно
улучшился ночной сон.

Как правило, симптомы астении менее выражены или даже (в лег-
ких случаях) совсем отсутствуют в утренние часы и, напротив, усили-
ваются или появляются во вторую половину дня, особенно к вечеру.
Одним из достоверных признаков астении является состояние, при ко-
тором наблюдается относительно удовлетворительное самочувствие с
утра, ухудшение наступает на работе и к вечеру достигает максимума.
В связи с этим, для выполнения какой-либо домашней работы больной
предварительно должен отдохнуть.

Симптоматология астении отличается большим разнообразием, что
обусловливается рядом причин. Проявления астении зависят от того,
какое из основных расстройств, входящих в ее структуру, является пре-
обладающим. Если в картине астении преобладает вспыльчивость,
взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспо-
собность сдерживаться, т.е. симптомы раздражения,— говорят об ас-
тении с гиперстенией. Это — наиболее легкая форма астении.
Если клиническая картина в равной мере определяется симптомами раз-
дражения и утомляемости, говорят об астении с синдромом
раздражительной слабости. В тех случаях, когда в картине
доминируют утомляемость и чувство бессилия, астению определяют как
гипостеническую, наиболее тяжелую астению. Нарастание глу-
бины астенических расстройств приводит к последовательной смене бо-
лее легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При
улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется
более легкими формами астении.

Клиническая картина астении определяется не только глубиной су-
ществующих расстройств, но и такими двумя важными факторами, как
конституциональные особенности больного и этиологический фактор.
Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Так, у личностей
с эпилептоидными чертами характера астения отличается выраженной
возбудимостью и раздражительностью; у многих тимопатических лич-
ностей в астении всегда существует отчетливый депрессивный ком-
понент; у лиц с чертами тревожной мнительности возникают различ-
ные тревожные опасения или навязчивости. Можно видеть и обрат-
ное влияние: развившаяся астения постоянно усиливает многие свой-
ственные больному характерологические черты. Особенно это свой-
ственно тем больным, в характере которых в явной или в скрытой
форме существует склонность к астеническому реагированию — "ас-
теническое жало" (E.Kretschmer, 1920).

132

По этиологическому принципу все астенические состояния можно
разделить на экзогенно-органические и психогенно-реактивные астении.
Экзогенно-органические астении представляют собой наиболее легкий
экзогенный тип реакций (K.Bonhoeffer, 1917). Они могут быть чисто фун-
кциональными, например, астении, возникающие после различных ин-
фекций, соматических заболеваний, интоксикаций, и могут сопровож-
дать органическое заболевание головного мозга — так называемые
органические астении. Функциональные астении всегда отличаются
большим разнообразием психопатологических расстройств, так как,
помимо собственно астенических нарушений, включают расстрой-
ства, являющиеся реакцией личности на болезнь. Органические ас-
тении отличаются большей простотой, так как при них в той или иной
мере нивелируется реакция личности на заболевание, а сами прояв-
ления астении более грубы — вместо раздражительности больше
выступает злоба, вместо подавленности — тоскливый аффект, вмес-
то слезливости — недержание аффекта и т.д. Чем тяжелее органичес-
кая астения, тем больше в ней элементов адинамии и меньше полимор-
физм психических симптомов.

Наибольшим полиморфизмом симптоматологии отличается асте-
нический синдром психогенного происхождения, так как при нем в
наибольшей степени проявляются и реакции личности на психичес-
кую травму и непосредственно на возникшие астенические расстрой-
ства, а глубина астенических расстройств обычно невелика.

Астенические синдромы, безотносительно к тому, являются они про-
явлением экзогенно-органического процесса или целиком представля-
ют собой функциональное, в частности психогенное расстройство, все-
гда обнаруживают три группы нарушений: а) собственно проявления
астении, б) расстройства, обусловленные лежащим в основе астении за-
болеванием, и, наконец,в) расстройства, обусловливаемые реакцией
личности на болезнь.

Астения — самое общее и наиболее часто встречающееся психичес-
кое расстройство. Его можно встретить при любом психическом забо-
левании. Она часто сочетается с другими невротическими синдромами.
Астения соматогенного и органического генеза может усложняться са-
мыми различными продуктивными симптомами, в первую очередь со-
стояниями помрачения сознания или психоорганическим синдромом; ас-
тения при эндогенных заболеваниях — прежде всего депрессией, депер-
сонализацией или легкими бредовыми расстройствами (например,
сензитивным бредом отношения).

133

Астению необходимо дифференцировать с депрессией. Во многих
случаях различить эти состояния очень трудно, в связи с чем использу-
ется термин астено-депрессивный синдром.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) —
психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивос-
ти. Обсессивному синдрому часто сопутствуют субдепрессивное настро-
ение, астения и вегетативные расстройства. Навязчивости при обсессив-
ном синдроме могут ограничиться одним каким-нибудь видом, напри-
мер, навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями, явлениями умствен-
ной жвачки, монофобией и т.д. В других случаях одновременно сосуще-
ствуют самые различные по своим проявлениям навязчивости. Возник-
новение и продолжительность навязчивостей различны. Они могут раз-
виваться исподволь и существовать непрерывно длительное время: на-
вязчивый счет, явления умственной жвачки и т.д.; они могут появляться
внезапно, продолжаться короткий период времени, в ряде случаев воз-
никать сериями, напоминая тем самым пароксизмальные расстройства.
Во многих случаях обсессивный синдром, особенно когда в его
структуру входят образные навязчивости, сочетается с другими психи-
ческими расстройствами. Одни из них постоянно сопровождают обсес-
сивный синдром — элементы деперсонализаций, субдепрессия, астения;
другие появляются в форме эпизодов лишь на высоте его развития. При
умеренно выраженных явлениях навязчивости субдепрессивный фон ог-
раничивается подавленностью с чувством неполноценности, неуверен-
ности, а астения — симптомами раздражительности или раздражитель-
ной слабости. На высоте развития обсессивного синдрома, в первую
очередь при фобиях, могут возникать галлюцинаторные расстройства.
В этих случаях больной мысленно, часто с подробными деталями, об-
разно представляет себе содержание или последствия возникшего на-
вязчивого явления: при хульных мыслях — это картины циничного со-
держания; при навязчивых влечениях — совершаемое действие и его
последствия; при фобиях — их последствия. Например, у больного со
страхом высоты в воображении возникает ряд картин, отражающих
моменты и последствия его падения. ТакЬе галлюцинаторное расстрой-
ство получило название галлюцинаторных обсессий и относится к псев-
догаллюцинациям Кандинского (J.Seglas, 1892, 1895; A.Pitres et E.Pegis, ;
1897; С.А.Суханов, 1904). На высоте развития образных навязчивос-
тей, в том числе при наличии галлюцинаторных обсессий, часто возни-
кают двигательное беспокойство, способное достигать степени ажита-
ции, и тревожно-депрессивный аффект. Обсессивный синдром, при ко-
тором навязчивые явления возникают в форме отчетливых приступов,

134

нередко сопровождается выраженными вегетативными симптомами:
побледнением или покраснением кожных покровов, холодным потом,
тахи- или брадикардией, ощущением нехватки воздуха, усиленной пе-
ристальтикой кишечника, полиурией и т.д. Могут наблюдаться голо-
вокружения и ощущения дурноты.

Обсессивный синдром возникает при вялом развитии психических
болезней, в дебюте психозов, в период ремиссий; он представляет собой
частое расстройство при пограничных психических заболеваниях.

При шизофрении обсессивный синдром возникает чаще всего на
фоне неврозоподобных и психопатоподобных расстройств; при маниа-
кально-депрессивном психозе, преимущественно в легких случаях и при
циклотимии — в рамках смешанных состояний; при органических за-
болеваниях головного мозга и эпилепсии для возникновения обсессив-
ного синдрома помимо основного процесса необходимо и наличие кон-
ституционального (психастенического) радикала. Обсессивный синдром
может на длительное время усложняться, а в последующем и сменяться
более тяжелыми психопатологическими расстройствами. При фобиях
ипохондрического содержания в последующем часто наблюдается по-
явление сверхценных ипохондрических идей (Д.А.Аменицкий, 1944).
Нередко отмечается присоединение к обсессивному синдрому бреда и
идеаторных психических автоматизмов. В ряде случаев образные на-
вязчивости, в частности навязчивые сомнения, могут усложниться тре-
вожной депрессией и депрессивным бредом. Постепенное присоедине-
ние симптомов психоза влечет за собой редукцию и последующее ис-
чезновение обсессивного синдрома. Лишь изредка отмечается длитель-
ное сосуществование навязчивостей с отдельными идеаторными психи-
ческими автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые действия
могут со временем смениться двигательными стереотипиями.

Обсессивный синдром требует дифференциального диагноза с бре-
дом, сверхценными идеями и психическими автоматизмами; в некото-
рых случаях — с пароксизмальными состояниями при эпилепсии и орга-
нических поражениях ЦНС.

При навязчивых состояниях "я" больного всегда противоборству-
ет расстройству. Это противоборство может резко ослабеть на высоте
развития обсессивного синдрома, но тотчас появляется в полной мере,
как только интенсивность навязчивостей ослабевает. То же относится
к критической оценке субъектом существующего у него навязчивого со-
стояния. При бреде и сверхценных идеях "я" больного всегда защища-
ет расстройство, т.е. критическое отношение к нему всегда нарушено.

135

Кроме того, содержание почти всех бредовых идей резко отличается от
содержания навязчивостей. Существуют редкие случаи, когда в началь-
ных периодах развития бреда — преимущественно ипохондрического
или супружеской неверности, к имеющимся бредовым расстройствам
еще сохраняется осциллирующая критика: больной то уверен, то сомне-
вается в правильности своих мыслей и борется с ними. В этих случаях
иногда точно квалифицировать расстройство бывает очень трудно. От
психических автоматизмов навязчивые состояния отличаются отсутстви-
ем ощущения сделанности, навязанности извне. Определяющие обсес-
сивный синдром навязчивости непроизвольны и непреодолимы, но боль-
ной знает, что это расстройство связано с его собственным состоянием,
а не с посторонним влиянием.

В некоторых случаях ипохондрические фобии и навязчивые влече-
ния, возникающие приступами в форме "клише", носят пароксизмаль-
ный характер, сопровождаются страхом, вегетативными расстройства-
ми, чувством дурноты, резкой слабостью. При оценке подобных состо-
яний необходимы данные полного анамнеза болезни и нередко элект-
роэнцефалографического исследования.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс психичес-
ких, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, существую-
щих то изолированно, то в различных сочетаниях друг с другом; часто
возникает после психической травмы.

Психические расстройства проявляются прежде всего неустойчиво-
стью эмоциональной сферы: бурными, но быстро сменяющими друг дру-
га чувствами возмущения, протеста, радости, неприязни, симпатии и т.д.
Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны.
Характерна образная, нередко патетически-страстная речь, в которой
на первом плане находится "я" больного и стремление любой ценой убе-
дить собеседника в истинности того, во что верят и что хотят доказать.
Всегда события излагаются таким образом, что у слушающих должно
создаться впечатление, что сообщаемые факты — истина. Чаще всего
излагаемые сведения преувеличиваются, нередко извращаются, в ряде
случаев представляют собой заведомую ложь, в частности в форме ого-
вора. Неправда может хорошо осознаваться больным, но нередко в нее
верят, как в непреложную истину. Последнее обстоятельство связано с
повышенной внушаемостью и самовнушаемостью больных. Слезы и плач,
порой быстропроходящие, — частые спутники истерического синдрома.
Вегетативные расстройства проявляются тахикардией, перепадами ар-
териального давления, одышкой, ощущениями сжатия горла—т.н. исте-

136

рический ком, рвотой, покраснением или побледнением кожных покро-
вов и т.д. Описываемый во всех учебных пособиях большой истеричес-
кий припадок встречается очень редко, и обычно при истерическом син-
дроме, возникающем у лиц с органическими поражениями центральной
нервной системы. Отечественные врачи, работавшие в стран ах треть его
мира, например, в африканских, сообщают, что там большой истеричес-
кий припадок не является редкостью. Обычно же двигательные расстрой-
ства при истерическом синдроме ограничиваются тремором конечнос-
тей или же всего тела, элементами астазии-абазии — подкашивание ног,
медленное оседание, трудность ходьбы. Встречаются истерическая афо-
ния — полная, но чаще частичная; истерический мутизм и заикание. Ис-
терический мутизм может сочетаться с глухотой — сурдомутизм. Изред-
ка можно встретить истерическую слепоту, обычно в форме выпадения
отдельных полей зрения. Расстройства кожной чувствительности (гипес-
тезия, анестезия) отражают "анатомические" представления больных о
зонах иннервации. Поэтому расстройства захватывают, например, це-
ликом части или целую конечность на одной и другой половинах тела.
Ниболее выражен истерический синдром при истерических реакциях в
рамках психопатий, истерическом неврозе и реактивных состояниях. В
последнем случае истерический синдром может смениться состояниями
психоза в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма и псевдодемен-
ции. Истерический синдром может предварять развитие кататонии у мо-
лодых больных и выраженных аффективно-бредовых психозов — пре-
имущественно у лиц зрелого возраста.

Психопатические синдромы

Психопатические синдромы — врожденное (психопатия) или возни-
кающее в результате психической болезни (психопатоподобное состоя-
ние) изменение склада личности; проявляется психической дисгармони-
ей, преимущественно эмоционально-волевой сферы, с несоответствием
реагирования на внешние причины и изменения внутренней среды орга-
низма. Разнообразие психопатических расстройств настолько велико,
что дать здесь их перечисление не представляется возможным. Целесо-
образно отослать читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см. библиографию
к разделу "Невротические синдромы"). Здесь будет дано описание толь-
ко гебоидного синдрома. Это обусловлено тем, что его картина обыч-
но не находит места в учебниках психиатрии, а между тем этот синд-
ром очень часто встречается в практике судебно-психиатрической
экспертизы.

137

ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид, маттоид,
паратимия) — психопатоподобное или психопатическое состояние с ис-
кажением психологических свойств пубертатного периода: выражен-
ным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической
пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубление,
доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом,
расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные
эксцессы, употребление токсикоманических средств, воровство и т.д.).
Термин предложил K.Kahlbaum (1890).

При гебоидном синдроме к сложившимся формам человеческих вза-
имоотношений, установившимся нормам поведения и нравственным цен-
ностям возникает негативистическое отношение. Все они не только иг-
норируются или целиком отвергаются, но одновременно подвергаются
презрительному отношению, цинично высмеиваются. К окружающим,
в первую очередь к родственникам, относятся с неприязнью, высокоме-
рием, грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются прежние соци-
альные связи: подросток или юноша оставляет школьные занятия или
перестает работать. Одновременно у многих появляются новые, ранее
им несвойственные интересы и увлечения вопросами философии, исто-
рии, разрешением отвлеченных проблем и т.д. Особенность таких но-
вых интересов и увлечений — их поверхностный, лишенный конкрет-
ной цели характер, часто не столько стремление получить новые зна-
ния, сколько желание казаться оригинальным или же, по мотивам лич-
ного порядка, проявить оппозицию к тому, что существует. Новые ув-
лечения, как правило, не обогащают личность. Большинство больных
начинает вести иждивенческий образ жизни. Знакомясь с подобными
себе лицами, или же в одиночку, больные начинают пьянствовать, со-
вершать кражи, вступать в беспорядочные половые связи. Они могут
жить и на одном месте, но нередко у них возникает неодолимая потреб-
ность к перемещениям, то объясняемая ими желанием "познать жизнь",
то лишенная каких-либо обоснований. В разные периоды времени та-
кие лица нередко превращаются в настоящих бродяг. Склонность к
асоциальным поступкам самого различного свойства у них очень вели-
ка. В прошлом, когда правильная врачебная оценка подобных состоя-
ний отсутствовала, такие больные часто и на долгое время становились
обитателями мест заключения.

На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влия-
ние 1юзраст больного, во время которого появилось это расстройство.
Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период