М І н І стерствоосв І т и І наукиукра ї н и зразок державний департамент інтелектуальної власності
| Вид материала | Документы |
- М І н І стерствоосв І т и І наукиукра ї н и зразок державний департамент інтелектуальної, 229.3kb.
- М І н І стерствоосв І т и І наукиукра ї н и державний департамент інтелектуальної власності, 155.63kb.
- М І н І стерствоосв І т и І наукиукра ї н и державний департамент інтелектуальної власності, 89.48kb.
- М І н І стерствоосв І т и І наукиукра ї н и державний департамент інтелектуальної власності, 170.71kb.
- М І н І стерствоосв І т и І наукиукра ї н и державний департамент інтелектуальної власності, 156.27kb.
- Державний департамент інтелектуальної власності, 156.84kb.
- Державний департамент інтелектуальної власності, 179.46kb.
- Тема: Оцінка права інтелектуальної власності, 156.65kb.
- План 1 Поняття та види інтелектуальної власності. 2 Право інтелектуальної власності, 294.24kb.
- Вулиця, номер будинку, квартири; населений пункт, номер відділення зв'язку; район,, 23.28kb.
М І Н І С Т Е Р С Т В О О С В І Т И І Н А У К И У К Р А Ї Н И ЗРАЗОК
ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ
Україна, МСП 04655, Київ, Львівська площа, 8
Тел.: (044) 212-50-82 Факс: (044) 212-34-49
ЗАЯВА
про реєстрацію авторського права на твір
Службові відмітки: Підпис начальника відділу ►______________
| Номер заявки ▼ | Дата подання | ||
| | | | |
| Число ▲ | Місяць ▲ | Рік ▲ | |
| Номер свідоцтва ▼ | Дата реєстрації | ||
| | | | |
| Число ▲ | Місяць ▲ | Рік ▲ | |
Прошу зареєструвати авторське право на службовий твір
1. Вид та повна назва твору (скорочена, якщо така є) __Технічні умови Двигун безконтактний постійного струму ДБ130-60-Д16___________________________________
ТУ У 31.1-02071010-099-2005 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередня чи альтернативна назва твору _____Немає_________________ _____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Галузь творчої діяльності ____Наука _____________________________________________
Наука, література чи мистецтво
3. До якого об’єкту авторського права належить твір ______Літературний твір науково-технічного характеру, креслення, ілюстрації _________________
___________________________________________________________________________________
4. Анотація або реферат твору (Публікується в офіційному бюлетені)
______Технічні умови поширюються на безконтактний двигун постійного струму ______
Рекомендований розмір - до 500 друкованих знаків
магнітоелектричного збудження типу ДБ130-60-ІМ4920-Д16-УХЛ4, що конструктивно об’єднаний з об’ємною двоступеневою вакуумною помпою мембранного типу. ______ Область застосування:
- у стоматологічному устаткуванні для вакуумування робочого об'єму термокамер;
- в устаткуванні, що застосовується для вакуумного пакування харчових і інших продуктів.
Перевагою використання вакуумної помпи мембранного типу порівняно з іншими, є виключення можливості попадання шкідливих, часто токсичних, речовин в робочий вакуумований об'єм.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Дата остаточного завершення роботи над твором ► Число _ 06_ Місяць __05____ Рік _2007______
6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо) _________ _______________________Немає_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Відомості про використані твори:
7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним ____Немає__________________
___________________________________________________________________________________
Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються
_______________________Немає______________________________________________________
Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Відомості про попередню реєстрацію* Ні – Х ; Так – , _________________________________
Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації
___________________________________________________________________________________
та назву реєстру
9. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **
9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
___________Івановський Ігор Миколайович___________________________________ ___________ ___ ____ _____________________________________________________ __________________
Дата народження ► Число _09___ Місяць __06______ Рік __1964______
Громадянин ► ___Україна______________ Постійно проживає ► ______ Україна ____________
Назва держави Назва держави
Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон _________________________________
____________ 79013, Львів, вул. Ст. Бандери ,55 ____(0322)_74-83-90 ________________ ___________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
_______Технічні вимоги. Вимоги безпеки та охорони навколишнього середовища_______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків Х за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки | Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ |
* Необхідне позначити “X
10. Відомості про особу (осіб), якій (им) належать авторські майнові права на службовий твір
Національний університет “Львівська політехніка”, 79013, Львів, вул. Ст.Бандери, 12,
(0322)74-43-00
___________________________________________________________________________________ Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):
11.1. Автор(и), роботодавець:
Національний університет “Львівська політехніка”, 79013, Львів, вул. Ст.Бандери, 12,
(0322)74-43-00
__________________________________________________________________________________ Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.2. Довірена особа автора(ів), роботодавця: ▼ ______________________Немає_______________________________________________________
Повне ім’я фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон
12. Видача свідоцтва (свідоцтв):
Надіслати за вказаною адресою 79013, Львів, вул. Ст.Бандери, 12
“Національний університет “Львівська політехніка”
Видати заявнику Проректору Піху З.Г.______________________________________
Прізвище, ініціали
13. Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви | Кількість аркушів | Кількість примірників |
| ڤ Примірник твору (форма, в якій представлено твір) | Технічні умови | 16 | 1 | ||
| | | | |||
| ڤ Документ, що підтверджує створення твору у порядку виконання службових обов’язків | Довідка | 1 | 1 | ||
| ڤ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за дії, пов’язані з підготовкою до державної реєстрації авторського права на твір | 1 | 1 | |||
| ڤ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за оформлення і видачу свідоцтва про державну реєстрацію авторського права на твір | 1 | 1 | |||
| | Платіжний документ, що підтверджую доплату зборів | 2 | 2 | ||
| Збір за переоформлення заявки | 1 | 1 | |||
| ڤ Документ, який свідчить про факт і дату оприлюднення твору (за наявності) | | | |||
| ڤ Документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність) | | | |||
| ڤ Інші документи, що додаються до заяви | | | | ||
| | | | |||
| | | | |||
14. Я, який нижче підписався, підтверджую достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:
Заявник(и) Національний університет “Львівська політехніка”
Проректор Піх З.Г.
_________________________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається
___________________________________________________________ з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, особистого підпису, ініціалів, прізвища, дати і скріплюється печаткою
________________________ _______
М.П.
Дата ► Число ►_06_____ Місяць ►___09___________ Рік ►_2007_________
Примітки:_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Висновки відділу державної реєстрації:
права автора підлягають реєстрації – ڤ відмова у реєстрації – ڤ заявку відхилено – ڤ
Заявку опрацював: ______________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу державної реєстрації
Лист подовження до бланку заяви про
реєстрацію авторського права на твір
9.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
___________Соломенко Валентин Володимирович ___________________________________ ___________ ___ ___________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число _2___ Місяць ___02_____ Рік __1972______
Громадянин ► ___Україна______________ Постійно проживає ► ______ Україна ____________
Назва держави Назва держави
Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________
_________________________________________________________________ ________________ ___________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
____Вимоги до транспортування та зберігання . Вказівки з експлуатації . Гарантії виробника _________________ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків Х за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки | Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ |
9.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора (псевдонім, за наявності вказати в дужках) ▼
___________Харченко Богдан Миколайович ___________________________________ ___________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число _03___ Місяць ___01_____ Рік __1980______
Громадянин ► ___Україна______________ Постійно проживає ► ______ Україна ____________
Назва держави Назва держави
Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон __________________________________
__________________________________________________________________ ________________ ____________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
____Програма приймально-здавальних випробувань ____ ____Програма періодичних випробувань _____ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків Х за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки | Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ |
* Необхідне позначити “X”
9.4. Прізвище, ім'я, по батькові четвертого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
______________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________
Громадянин ► _________________ Постійно проживає ► __________________
Назва держави Назва держави
Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки | Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ |
9.5. Прізвище, ім'я, по батькові п’ятого автора (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼
______________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата народження ► Число ____ Місяць ________ Рік ________
Громадянин ► _________________ Постійно проживає ► __________________________
Назва держави Назва держави
Повна поштова адреса (адреса для листування), телефон ___________________________________
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Суть авторства, авторський вклад у створення твору _____________________________________
___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
| Цей твір (частину твору) створено:* у порядку виконання службових обов’язків за договором ڤ у порядку індивідуальної розробки | Цей твір (частину твору) створено для оприлюднення:* Анонімно ڤ Під псевдонімом ڤ |