Кроме того, внимание медицинских практиков и исследователей было больше сосредоточено на разно­образии болезненных проявлений, чем на проявлениях здоровья

Вид материала

Документы

Содержание Реабилитационный потенциал ин­дивида Я. А. Сторожа нова, Л.И.Сальникова, Е.Л.Архипова.

Подобный материал:

• Лекция №8. Система передачи и обработки информации, 210.99kb.
• Сказка о молодом специалисте, 76.61kb.
• Литература 10 класс, 173.73kb.
• Н. Н. Старыгина*, 371.61kb.
• А. Скляров Введение в драконографию, 286.84kb.
• Среди крупных произведений, входящих в творческое наследие Жуковского и поразительно, 426.44kb.
• Нетрадиционный урок как форма здоровьесбережения в начальной школе, 52.74kb.
• Определение запыленности воздуха на территории, закреплённой за школьным лесничеством, 183.05kb.
• Методические рекомендации Права ребенка в Российской Федерации и в Пермской области, 291.52kb.
• Узнать, какая погода на улице, довольно легко. Иногда беглый взгляд на небо может дать, 47.39kb.

медицин­ской реабилитации и лечебно-восстановительных мероприятий, нацеленных на восстановление или компенсацию функций. Мероприятиями медицинской реабилитации признаются фарма­котерапия, лечебная физкультура, диетическое питание, физио­терапия и массаж, санаторно-курортное лечение и другие обсуж­давшиеся выше методы оздоровления. Не менее важная роль уде­лялась и профессиональной реабилитации, которая в советский период имела значительную идеологическую поддержку. Трудоте-рапевтические мероприятия проводились прежде всего в рамках ста­ционарных учреждений, где создавались трудовые мастерские, которые вполне достойно оснащались соответствующим обору­дованием — швейным, станочным. Практиковались тепличное хозяйство и огородничество, привлечение больных к хозяйствен­ным работам. Предотвращение инвалидизации, сохранение оста­точной трудоспособности, возвращение к трудовой деятельности считались основными задачами трудовой реабилитации.

Более широко профессиональная реабилитация определяется Через приобретение профессии или восстановление профессио-


нальной трудоспособности лиц, утративших в той или иной сте­пени способность к труду, переобучение доступным профессиям, что способствует не только сохранению трудовых навыков в период лечения, но и ориентирует на возвращение профессионально­го статуса в обществе. Среди ее мероприятий — профессиональ­ная ориентация, профессиональное образование, переобучение, трудовое устройство. Экономические условия переходного перио­да в России оказали разрушающее действие на систему трудовой терапии, однако сегодня зарождаются новые формы профессио­нальной реабилитации, например терапия занятостью (оккупа­ционная терапия), которая выходит за пределы медицинских заве­дений и организуется в социально-реабилитационных центрах, обществах инвалидов, в клубах. Многие люди с нарушениями пси­хического функционирования осваивают занятия, соответствую­щие их способностям: музыкальные, изобразительные, чтение, занятия прикладного характера (разнообразные народные промыс­лы, домоводство, кулинарию).

Усилия направляются не только на помощь больным в овладе­нии навыками и на профориентацию, все более важным стано­вится взаимодействие с сообществом, работодателями. Получает признание понятие защищенного трудоустройства психически больных и инвалидов, создаются специализированные мастер­ские по лозоплетению, ателье и другие предприятия. Роль специ­алистов, занимающихся профессиональной реабилитацией, за­ключается в посредничестве и защите трудовых прав больных лю­дей, усилия общественных защитников направляются на приспо­собление рабочего места к их функциональным возможностям, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов, где условия труда и рабочий день могут быть облегчены. В процес­се деятельности удовлетворяются разнообразные потребности лю­дей. Кроме того, в трудовом процессе человек выражает и осуще­ствляет себя самого, т. е. укрепляет свое психологическое здоровье. Поэтому профессиональная реабилитация имеет необходимое и самостоятельное значение. В последнее время появляются попыт­ки растворить ее в социальной реабилитации. Это связано с тем, что для реализации задач профессионального восстановления все чаще становятся востребованными ресурсы сообщества.

Социальная реабилитация имеет ключевое значение, посколь­ку совпадает с основной целью системного процесса и обозна­чает восстановление или присоединение пациентов к внеболь-ничным социальным связям путем содействия их социальной коммуникации, самостоятельному образу жизни и самостоя­тельному проживанию, будничному и праздничному время­провождению. Однако слишком общее понимание социальной реабилитации как восстановления социального статуса не про­ясняет конкретные методы и технологии, которые специалист

168

может применять на практике. Понятно, что социальным являет­ся все то, что окружает человека в обществе, а социальное окру­жение и его ресурсы являются главными агентами реабилитации индивида, причем определенный вклад вносят как микро-, так и макросоциум. Тем не менее мероприятия, в которых используется благоприятное воздействие социальной среды, должны быть со­отнесены с частными трудностями больного.

Социальная реабилитация призвана решить проблемы соци­ального функционирования, с которыми сталкивается психиче­ски больной человек. В действительности многие психические за­болевания имеют тенденцию к хронизации, и хотя клиническая картина становится сглаженной, а острые рецидивы практически исключаются благодаря поддерживающим дозам современных ней­ролептиков, психические функции, особенно те, которые ответ­ственны за социальное поведение, остаются нарушенными. Пси­хическая неполноценность и высокий уровень социальной дез­адаптации являются решающей причиной для установления инва­лидности у лиц с психотическими нарушениями, умственной от­сталостью, старческим слабоумием. По данным российских ис­следований, в общей структуре инвалидности инвалидность по психическому заболеванию занимает третье место и составляет около 10 %.

Существует множество определений инвалидности как ограни­чения возможностей, способностей, жизнедеятельности индиви­да, в том числе возникающих вследствие социальных и культур­ных барьеров. Относительно проблем психического здоровья мож­но выделить следующее определение. Ограничение жизнедеятель­ности — полная или частичная утрата способности или возможно­сти самостоятельно обеспечить потребности личной и социальной жизни в силу психических или умственных нарушений, а также воз­никающих в связи с этим социальных барьеров.

Позиция специалиста, занимающегося реабилитацией, долж­на состоять в таком отношении к факторам социальной среды, при котором последние являются одновременно как ограничи­тельными условиями, так и ресурсами. Только в этом случае по­является возможность рассмотреть подвиды социальной реабили­тации как отвечающие на определенные потребности дезадапти­рованного в результате психической болезни человека.

Социальная реабилитация является обобщенным понятием, которое в свою очередь дифференцируется на сферы, соответ­ствующие большинству проблемных зон больного человека: со­циально-бытовую, социально-средовую, социально-психологиче­скую, социально-педагогическую, социально-трудовую, социаль­но-правовую реабилитацию. Степень востребованности каждого реабилитационного ресурса различна в зависимости от степени психического дефекта и социальных проблем. Естественно, что

169









при значительных поражениях и выраженной инвалидизации ос­новное внимание следует уделять организации быта больного, поддержанию его дееспособности. В то же время умеренная сте­пень психических нарушений позволяет человеку адаптироваться к окружающей среде с большим успехом, вплоть до трудоустрой­ства или возможности жить самостоятельно.

Традиционные реабилитационные мероприятия дополняются новыми направлениями. Трудоустройство, как было показано, по-прежнему является приоритетом, но в то же время современная действительность предъявляет крайне высокие требования к ис­полнению гражданских функций — оформлению документов в официальных инстанциях, получению пенсий и пособий, пользо­ванию льготами, осуществлению коммунальных платежей, офор­млению права собственности. Все эти процедуры зачастую очень сложны для больного человека, живущего самостоятельно. Поэто­му возрастает роль социально-правовой и социально-экономиче­ской защиты, социальной помощи.

В схеме 1 содержатся основные сферы ограничения жизнедея­тельности психически больного и соответствующие им реабили­тационные мероприятия.

Подход к социальной реабилитации, как вмещающей в себя практически все возможные мероприятия, которые предлагает современное общество для компенсации ограничений жизнедея­тельности больного человека, оправдан в том случае, когда реа­билитация реализуется в рамках социальных служб. В работе с пси­хически больными, которую проводят специалисты по социаль­ной работе и другие немедицинские специалисты, социальная реабилитация считается ведущей. И действительно, цели соци­ально-бытовой, социально-средовой, социально-правовой и ос­тальных подвидов социальной реабилитации отражают стремле­ние к повышению социальной компетентности и социальной цен­ности больного. При этом отчетливо акцентируется адаптацион­ный компонент — приспособление к окружающей среде с помо­щью социальных ресурсов, по крайней мере, достигаемое на внеш­нем уровне, а психологические ограничения и возможности оста­ются второстепенными. Поэтому именно психологическая реаби­литация призвана активизировать личность больного в процессе восстановления, способствовать возвращению самоуважения, при­нятия себя, утверждения своего личного статуса. При ее проведе­нии внимание уделяется субъективным факторам, таким, как са­мопознание, самооценка, характерологические особенности, пси­хологические трудности и внутриличностные конфликты, воспри­ятие болезни. В данном случае проводником изменений выступает не столько социальная среда, сколько сохранные стороны и лич­ностный потенциал человека с нарушенным психическим здо­ровьем.

6.3. Психосоциальная реабилитация

В настоящее время большинство реабилитационных программ имеют психосоциальную направленность, которая наиболее адек­ватно отражает цели восстановления личного и социального ста­туса. Наблюдается все большее доминирование психосоциальной составляющей в деятельности психиатрических учреждений, что соответствует характеру дефицитов психически больных. Практи­чески все воздействия терапевтического и реабилитационного эта­пов осуществляются опосредованно через психику больного и его окружение. Поэтому оправданным является представление о пси­хосоциальной реабилитации как вмещающей в себя многочислен­ные трудотерапевтические, социально-правовые, психотерапев­тические и другие мероприятия. Технологически она находит при­менение в ясно структурированных модулях психообразования, тренингах социальных навыков, модулях независимого прожива­ния, модулях организации занятости и других организованных формах.

Истоки активно развивающихся в России технологий психосо­циальной реабилитации находятся в психосоциальной теории, которая в равной мере учитывает психодинамический и когни­тивный принципы в психотерапии, а также теорию развития со­общества и системный подход в социальной работе. По этой кон­цепции все не-биологические методы воздействия являются, по существу, психосоциальными, т.е. ориентированными наличность человека и на его окружение. В этом и заключается истинная ком­плексность подхода. Специализированные программы психо­социальной реабилитации имеют четкие организационные осно­вы и базу реализации — стационарные и диспансерные учрежде­ния психиатрического профиля. Вместе с тем отдельные ее эле­менты вполне могут быть реализованы и за пределами специали­зированных учреждений, например в центрах социального обслу­живания, которые постепенно включают группы психических больных в свои реабилитационные программы. Опыт последних пяти лет показывает, что эта относительно новая для нашей стра­ны концепция заслужила признание во многих регионах России благодаря надежным теоретическим основам, ориентированным на реальность. Согласно И.Я.Гурович, Я.А.Сторожаковой, пси­хосоциальная реабилитация обозначает восстановление нарушенных или формирование новых когнитивных, мотивационных и эмоцио­нальных ресурсов личности у психически больных с трудностями со­циальной адаптации в целях интеграции их в общество.

Таким образом, акцент вновь делается на повышение адаптив­ности, однако решающими в процессе восстановления призна­ются личностные ресурсы, которые включают навыки самопо­знания, социального взаимодействия, решения проблем, совла-

дания с трудностями и многие другие. Действительно, в процессе болезни утрачиваются многие операциональные навыки и спо­собности, от сложных, таких, как способность к ораторскому ис­кусству, до простых, например навыков приготовления пищи, и элементарных — гигиены тела. Опыт человека, накопленный в течение жизни, также становится неактуальным, теряется в бо­лезни. Страдают многие психические функции — память, внима­ние, мышление. Иногда могут наблюдаться атрофические явле­ния, связанные с распадом психической деятельности, а исход болезни не всегда благоприятен. Поэтому необходимы технологии как можно более полного восстановления утраченного качества жизни, чтобы люди с психическими расстройствами могли если не излечиться полностью, то функционировать на максимально возможном для них уровне.

Психосоциальная реабилитация направлена на восстановление поврежденных способностей, вооружение больного человека не­обходимыми для существования в социальной среде навыками. Среди задач психосоциальной реабилитации — задействовать сохран­ные стороны личности больных и создать на этой основе доста­точно высокий уровень мотивации к позитивным изменениям, сформировать сознательное отношение к лечению и ответствен­ность за свое поведение. В связи с этим основным условием ус­пешности реабилитации является привлечение больного человека к активному участию в процессе восстановления, поэтому его личность становится главным инструментом изменений. Это тем более важно, поскольку психосоциальная реабилитация предпо­лагает прогрессивное улучшение социального функционирования, ведущее к самостоятельному и независимому жизнеобеспечению.

Предполагается, что психосоциальная реабилитация может проводиться в три стадии или этапа. Первый этап, который об­суждался в рамках интервенции, — это этап активных восстано­вительных воздействий, т.е. этап психосоциальной те­рапии. Фактически на этой стадии происходит интенсивное вме­шательство с использованием множества психосоциальных инди­видуальных и групповых методов, направленных на восстановле­ние когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов ин­дивида, а также на развитие навыков социальной адаптации. Пси­хосоциальная терапия может начаться во время пребывания боль­ного в стационаре или организована в рамках независимого про­живания.

Второй этап— этап практического освоения при­ближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций. Задача практического освоения отвечает принципам тренинга — «освоил в безопасных условиях, попро­буй в реальных обстоятельствах». В масштабе жизненных перемен речь идет о постепенном восстановлении самостоятельности и


» личной ответственности. Постепенное освоение обозначает гене­рализацию, т. е. обобщение и распространение восстанавливаемых навыков, умений и знаний на все сферы жизни с постоянным усложнением задач. Например, при возвращении навыков само­стоятельного проживания при соответствующем развитии орга­низационных форм снятие ограничений выглядит следующим образом: стационар длительного пребывания — реабилитацион­ное отделение — временные места проживания (общежитие) — защищенные группы проживания — собственное жилье. Анало­гично происходит восстановление трудового статуса: трудовая те­рапия в больничных условиях — предприятия для лиц с опреде­ленными нарушениями — защищенные рабочие места — работа, предоставляемая на общих основаниях.

Третий этап — этап закрепления и поддержки пол­ного или частичного социального восстановления. На этой стадии психосоциальная реабилитация направлена на повторение дос­тигнутого успеха и постоянное обращение к помощи всякий раз, когда возникает в ней необходимость, поскольку эффект боль­шинства образовательных, тренинговых и других программ со­храняется лишь определенное время, а симптомы могут периоди­чески обостряться. Кроме того, доказано, что изменения проис­ходят вначале в относительно быстром темпе, но с течением вре­мени ослабляются. В этом случае необходимо проводить психосоци­альную поддержку.

Концепция психосоциальной реабилитации в качестве систе­мы восстановления характеризуется определенными принципами.

1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат
   на любом этапе оказания психиатрической помощи, вне острых
   состояний, однако прогноз более благоприятен при более раннем
   начале психосоциальной терапии. Для различных групп больных
   определяют три направления психосоциальной работы. Первое
   направление связано с работой с недавно заболевшими людьми,
   т. е. предполагает вмешательство сразу после первого психотиче­
   ского эпизода. Второе направление развивается в целях вторичной
   профилактики, предупреждения повторных обострений и регос-
   питализаций. Частые госпитализации пациентов требуют привле­
   чения многих ресурсов и средств психиатрической помощи, по­
   этому возникает необходимость в разработке специальных восста­
   новительных программ для этой категории. Третье направление
   связано с большим числом больных с длительным, иногда мно­
   голетним, пребыванием в стационарах. Такие пациенты условно
   названы «оседающими», а главной реабилитационной задачей в
   этих случаях выступает развитие навыков независимого прожива­
   ния в противоположность госпитальному.
   
2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с
   определением временного периода для придания структуры и от-
   

ветственности процессу психосоциальной реабилитации. Психосо­циальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференци­рованы и направлены на достижение конкретной цели и, во-вто­рых, ограничены во времени. В психосоциальной реабилитации этим условиям наиболее полно соответствует деление программ на отдельные модули: психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль самостоятельного прожива­ния, модуль организации занятости.

3. Выбор формы вмешательства для каждого больного должен
   осуществляться в соответствии с особенностями психосоциальной
   проблематики. Предполагается, что каждое психиатрическое учреж­
   дение в идеальном варианте должно располагать несколькими по­
   стоянно работающими и выполняющими разные задачи группами.
   В случае если наблюдаются группы со смешанными проблемами,
   необходимо сочетать различные по содержанию занятия, направ­
   ленные как на развитие общения, так и на повышение знаний о
   болезни и формирование инструментальных навыков.
   
4. Последовательность психосоциальных воздействий осуще­
   ствляется с учетом все большего приближения к обычным жиз­
   ненным требованиям и достижению социальной компетентности.
   Этапность реабилитационного процесса должна приводить к дос­
   тижению конечной цели — независимости и повышению соци­
   ального статуса психически больных. Вместе с тем учитывается
   максимально возможный уровень восстановления для каждого
   индивида, так, при высокой степени сохранности личности про­
   межуточные реабилитационные формы могут не использоваться,
   и наоборот.
   
5. При завершении каждого этапа или всей программы психо­
   социальной реабилитации следует обращать внимание на необхо­
   димость поддерживающих непрерывных или периодических пси­
   хосоциальных воздействий. Этот принцип подчеркивает роль пси­
   хосоциальной поддержки, ведения индивидуального случая и пат­
   ронирования людей с психическими расстройствами.
   

Эффективным примером психосоциальных реабилитационных технологий является модуль независимого проживания. Восстанов­ление навыков самостоятельного проживания особенно важно для хронически больных, которые после длительного пребывания в стационарных учреждениях или проживая отдельно, испытывают сложности в выполнении повседневных действий по самообслу­живанию, стирке и уборке, приготовлении пищи и других навы­ках самообеспечения. Поэтому в состав групп, участвующих в мо­дулях независимого проживания, входят прежде всего больные с длительной госпитализацией и утратой или выраженным сниже­нием навыков повседневной жизни и самообслуживания, а также социально дезадаптированные хронические больные в амбулатор­ных условиях, в особенности одиноко проживающие.


Основные цели модуля независимого проживания сводятся к следующему:

• формирование/восстановление навыков личной гигиены;
  
• формирование/восстановление навыков самообслуживания;
  
• формирование/восстановление умений ориентироваться в
  некоторых житейских ситуациях.
  

Несмотря на то, что этот модуль предназначен для восстанов­ления утраченных или обучения новым элементарным бытовым навыкам, групповая форма занятий помогает также реализации задач социальной адаптации. Так, в условиях группового обуче­ния происходит усвоение и закрепление навыков общения и уве­ренного поведения, ведется поиск стратегии решения проблем, формируются способы ответственного социального поведения. После участия в модулях независимого проживания пациенты ста­новятся подготовленными к включению в более сложные модули: группы тренинга коммуникативных и социальных навыков, мо­дули организации занятости и другие.

Метод работы включает проведение теоретических (лекцион­ных) и практических (для освоения) занятий. Кроме того, в мо­дуле предусмотрены домашние задания с целью закрепления уме­ний. При отработке навыков следует помнить общие правила:

• определение степени знакомства пациента с навыком, пред­
  ставления о навыке и мотивации к его овладению;
  
• описание навыка, т. е. дать определение навыка, охарактери­
  зовать его значение, смысл и пользу для пациента, а также опи­
  сать основные действия, составляющие навык;
  
• отработка навыка по принципу «рассказать—показать—вы­
  полнить» по каждому блоку действий (3 — 4), составляющих на­
  вык;
  
• тренировка навыка, т. е. повторение всех действий навыка в
  нужной последовательности до полного овладения им;
  
• рефлексия навыка, анализ обратной связи относительно при­
  менения навыка, личное мнение самого пациента.
  

Содержание модуля составляют несколько основных тем, составляющих основу самообслуживания и жизнеобеспече­ния:

• знакомство;
  
• формулирование и достижение личных целей;
  
• личная гигиена (использование моющих средств, уход за
  телом, зубами, волосами, кожей);
  
• режим дня (зарядка, физкультура, режим сна);
  
• правильное питание (энергетическая ценность продуктов,
  сбалансированность пищи, питьевой режим);
  
• приготовление пищи (выбор способа тепловой обработки
  и рецепта приготовления, условия приготовления пищи, ку­
  хонная посуда, плита, холодильник);
  

• оплата коммунальных услуг;
  
• бережливость и экономия (распределение денежных
  средств);
  
• одежда (выбор одежды, уход за одеждой, чистка и стирка
  одежды, глажение, уход за обувью);
  
• порядок в квартире (уборка, генеральная уборка);
  
• правила поведения (в транспорте, на улице, общение по
  телефону, подарки);
  
• правила поведения в экстренных случаях (электробезопас­
  ность, дежурные службы, телефоны доверия, первая помощь)¹.
  

6.4. Индивидуальная программа реабилитации

Индивидуальная программа реабилитации представляет собой форму практической реализации принципов и методов восста­новления нарушенных или утраченных психических функций, а также улучшения социальной интеграции больного человека. Рань­ше исследователи затрагивали лишь общую реабилитационную стратегию психиатрической или социальной службы, в которой предполагалось участие всего контингента пациентов или кли­ентов, сегодня же требуется ее формализация и структурирова­ние, а также максимальная индивидуализация плана воздействий. Поэтому большое значение придается составлению программы, детально определяющей, что, зачем, каким образом и когда бу­дет происходить в процессе реабилитации, а также кто выступа­ет в качестве организатора, исполнителя необходимых меропри­ятий.

Относительно проблем психического здоровья индивидуальная программа реабилитации — это комплекс оптимальных для индиви­да реабилитационных мер, включающий конкретные формы, спосо­бы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, на­правленных на восстановление личного и социального статуса боль­ного человека.

Важнейшими принципами программы реабилитации выступа­ют четыре взаимосвязанных критерия: индивидуальность, комп­лексность, преемственность и контрактность. Программа созда­ется для каждого индивида в со­ответствии с клиническим и со­циальным диагнозом, степенью поражения, а также сохранно-

См.: Я. А. Сторожа нова, Л.И.Сальникова, Е.Л.Архипова. Модуль независи­мого проживания для хронически психически больных // Практикум по психо­социальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я.Гуровича, А. Б. Шмуклера. — М., 2002.

стью психических и социальных функций. В данном случае реша­ющее значение имеет его реабилитационный потенциал.

Индивидуальный подход подтверждает, что нарушен­ные или утраченные навыки в одной сфере необязательно ис­ключают успешное выполнение других видов деятельности. По­рой индивидуальные ресурсы при тяжелых поражениях психики могут быть неожиданно богатыми и разнообразными. При суже­нии интересов можно обнаружить сохранность трудовых навыков, вплоть до профессионального мастерства, что способствует успе­хам в трудовой деятельности. Неспособность к повседневной ру­тинной работе по самообслуживанию, неусидчивость и сложность концентрации могут соседствовать с высокой социальной актив­ностью, развитыми коммуникативными навыками, которые на­ходят применение в группах самопомощи пациентов. Что касается социального окружения, при наличии благоприятного, доброже­лательного, теплого отношения к больному человеку близких, этот ресурс особенно необходимо использовать в реабилитационной работе, обучив членов семьи навыкам взаимодействия и понима­ния больного родственника.

Комплексность является ключевым принципом програм­мы, так как соответствует разнообразию реабилитационных ме­роприятий и видов реабилитации в целом. Медицинские, соци­альные, психологические и профессиональные направления вос­становительной деятельности предполагают совместные усилия различного рода профессионалов, привносящих свой вклад в раз­работку и осуществление программы индивидуальной реабилита­ции. Комплексность также подразумевает непрерывность восста­новительных мероприятий, их постоянное выполнение.

Преемственность важна, поскольку реабилитационный процесс характеризуется этапностью. Прежде всего преемствен­ность предполагает наличие взаимосвязей между диагностической, терапевтической и реабилитационной стадиями в единой деятель­ности по охране психического здоровья. Комплексный диагноз, включающий как клинико-функциональные, так и психосоци­альные данные, является основой, поэтому иногда социальный паспорт, план интервенции и программа реабилитации представ­ляются как единое целое, а процедура формализации упрощает­ся, ограничиваясь созданием общей реабилитационной карты. Кроме того, сегодня становится очевидным, что процесс вмеша­тельства должен завершаться стадией оценки эффективности, в данном случае реабилитационной части, а также всего процесса в Целом, поскольку его части становятся взаимозависимыми.

Контрактность индивидуальной программы реабилитации обозначает активизацию самого больного, формирование мотива­ции восстановления и ответственности за результат. Программа от­ражает как восприятие специалистом проблем и потребностей кли-


ента, так и его способности и приоритетные ценности, поэтому в обязательном порядке она обсуждается совместно пациентом и специалистом. Информированное согласие больного на участие в программе в целом, в ее отдельных мероприятиях и определение степени своей собственной ответственности за успехи и неудачи, активность в разработке программы являются составляющими со­глашения, которое заключается совместно с реабилитируемым индивидом, а затем им подписывается. В процессе реализации про­граммы необходимы партнерские отношения, основанные на до­верии и сформированной на первом этапе мотивации.

Индивидуальная программа реабилитации в наилучшем вари­анте принимает формализованный вид карты, схемы или любого другого вида записи. Формализация способствует лучшему пред­ставлению о том, над чем и какими методами следует работать, как отследить эффективность подобного вмешательства. Современ­ная стратегия реабилитации опирается на четкий план с элемен­тами мониторинга состояния и контроля эффективности програм­мы, что становится не просто желательным, но обязательным компонентом психиатрического лечения.

Программа может содержать различные блоки согласно видам реабилитационного воздействия. Их сочетание зависит как от про­филя службы, так и от проблем индивида. Например, индивиду­альная программа может включать следующие блоки: медицин­ский и психосоциальный; медицинский, психологический, со­циальный, профессиональный; социально-бытовой, социально-средовой, социально-педагогический, социально-правовой, со­циально-психологический, социально-трудовой. Эти варианты также обусловлены участием в реабилитационной работе опре­деленного круга специалистов. При составлении программы удоб­но использовать табличную форму записи, подобно следующей (табл. 8).

Подобная форма составления программы будет тем эффектив­ней, чем более конкретно и подробно будут расшифрованы цели, превращенные в задачи, а затем в мероприятия и меры, чем точ­нее будут определены временные сроки и способы оценки ре­зультата. Детализация задач может иметь следующий вид: «Гото­вить пищу один раз в день или 2 — 3 раза в день, вступить на этой неделе в клуб (собаководства, шахматный), приходить в психоте­рапевтическую группу 2 раза в неделю, гулять ежедневно в тече­ние часа, посещать врача 1 раз в месяц» и т.д. Этот пример пока­зывает, что пациент вполне может быть исполнителем опреде­ленных задач. Чаще всего назначается и ответственный специа­лист, например менеджер случая (персональный менеджер, пользу­ясь зарубежной терминологией), активно участвующий в созда­нии, заполнении, реализации и мониторинге индивидуальной программы реабилитации.

Таблица 8

Цели	Мероприятия	Методы	Исполнитель	Сроки	Результат
1. Снятие	Амбулатор-	Поддер-	Психиатр,	День,	Достигнут
обостре-	ное посе-	живаю-	трудотера-	неделя,	(частично/
ний	щение,	щие	певт,	месяц	полностью)
2. Восста-	процедуры,	фармако-	клиент		не достигнут
новление	работа в	терапия,	и т.д.
трудовых	мастерской	трудо-
навыков	и т.д.	терапия
3. Улуч-		и т.д.
шение
самоконт-
роля
4. Восста-
новление
навыков
самооб-
служива-
ния
5. Восста-
новление
навыков
общения
и т.д.

6.5. Психиатрическая бригада: значение и функции

В реализации комплексной программы индивидуальной реаби­литации, обладающей целостным характером, необходима совме­стная работа многих профессионалов. Работа в психиатрической команде получила название бригадного метода, или многопрофиль­ной, полипрофессиональной бригады, единые и целенаправлен­ные усилия которой особенно важны на стадии возвращения паци­ента к прежнему состоянию, его адаптации к социальной среде. Необходимость бригадной работы продиктована комплексным ха­рактером воздействия, и сотрудничество членов терапевтиче­ской команды начинается во время диагностики и оценивания. На стадиях профилактики и интервенции роль психиатрической бри­гады также существенна, особенно если обязанности и общая по­зиция специалистов позволяют им прилагать максимальные уси­лия для сохранения психического здоровья. Различные специали­сты, объединенные в группы помощи при чрезвычайных обстоя­тельствах, оказывающие неотложную психиатрическую помощь на выезде, представляют собой яркий пример бригады.

Несмотря на то что многопрофильная бригада преследует об­щие цели, а именно решение проблем психического здоровья и


социального функционирования клиента, сохраняется индивиду­альная ответственность специалистов, поэтому деятельность рас­пределяется таким образом, чтобы способности и профессиональ­ная компетентность каждого из них нашли применение. Участни­ки терапевтической команды должны воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его обстановке в аспекте своих профессий. В то же время их сотрудничество предполагает скорее взаимозависимость, чем независимость или зависимость. Отличительной особенностью психиатрической бригады являет­ся и отношение к пациентам как к субъектной группе, несущей свою долю ответственности в процессе оздоровления. Подобные требования осуществления бригадной работы во многом отвеча­ют принципам создания и развития терапевтического сообщества в стационарах, но они тем более важны для внестационарных форм помощи.

Функции специалистов распределяются согласно должностным обязанностям и в соответствии с задачами реабилитационного процесса. Стандартный вариант работы психиатрической бригады может выглядеть следующим образом. Врач-психиатр (врач-пси­хотерапевт) в бригаде использует психофармакотерапию, обес­печивает индивидуальную и групповую психотерапию и консуль­тирование, поддерживает неформальное общение с пациентами и способствует формированию терапевтической атмосферы. Кли­нический психолог в составе многопрофильной бригады, оказы­вающей психиатрическую и психотерапевтическую помощь, про­водит работу по коррекции отклонений в развитии пациента, ока­зывает психологическую помощь не только пациенту, но и его близким и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых проблем. Кроме того, психолог совместно с врачом занимается профессиональной ориентацией пациента с учетом его ценностных установок, способностей, ситуа­тивных возможностей и актуальных планов. Специалист по соци­альной работе и социальный работник организуют индивидуальную и групповую работу с пациентом, направленную на улучшение его социальной адаптации, а также тренинг коммуникативных навыков, и взаимодействуют с организациями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом и клиническим психо­логом они создают терапевтическую среду, группы по интересам, осуществляют клубную работу, занимаются формированием у пациентов ответственности за свое поведение в обществе, спо­собствуют улучшению их социального функционирования в семье, школе, неформальных группах, производственных коллек­тивах. Соответственно определяются функции врачей общего про­филя, среднего и младшего медицинского персонала, социально­го педагога, трудотерапевта, физкультурного инструктора и дру­гих включенных в бригаду специалистов.

Особое значение имеет организация многопрофильной брига­ды, поскольку уточнение функциональных обязанностей не все­гда приводит к продуктивной командной работе. Помимо распре­деления задач любая группа также подразумевает ролевое разде­ление, а в случае специализированной реабилитационной помо­щи право вести процесс может оспариваться многими профессио­налами. Существуют две опасности, которые могут осложнить со­вместную работу и препятствовать достижению общей цели — восстановлению социального благополучия психически больного человека. Это жесткая иерархия и размывание ролей.

Следует помнить, что бригадная работа возможна, если про­исходит отход от типичной модели медицинского доминирова­ния, которая характерна для внутрибольничной иерархии, где вра­чебное руководство подчиняет других специалистов медицинских и не-медицинских профессий. Роль врача в медицинской реаби­литации выступает действительно одной из ключевых, однако она необязательно является ведущей. Встречается и противоположная ситуация, когда, например в реабилитационной службе, обязан­ности врача-психиатра сводятся к назначению курса медикамен­тозного лечения и патронаже пациентов не более одного раза в неделю, что может расцениваться как психиатрическое попусти­тельство. Деструктивным может быть и такое состояние бригады, когда различные специалисты конфликтуют на протяжении дли­тельного периода, стремясь занять место лидера. Равноправие уча­стников, смена руководства, развитие эгалитарной структуры по­могают избежать внутреннего распада команды. Всегда помня о конечной цели — социальном благополучии, необходимо прини­мать в расчет предпочтения самого пациента относительно кон­тактов со значимым для него специалистом и человеком.

Также необходимо избегать смешения ролей и функций в бри­гаде. Действительно, бригадная работа часто приводит к повы­шению квалификации в смежном виде деятельности: психоло­ги начинают учитывать социальный контекст и работать с род­ственниками больного, социальные работники осваивают ме­тоды групповой работы с пациентами, психиатры становятся менеджерами помощи, в том числе социальной. Однако это может привести к размыванию области узкой специализации, утрате профессиональных навыков и к снижению удовлетво­ренности работой. Поэтому в идеальном случае бригада должна представлять собой, с одной стороны, сплоченное объедине­ние, а с другой — поле с междисциплинарными границами.

Роль социального работника в команде может выходить за пре­делы решения проблем пациента и взаимодействия с ним. Неко­торыми авторами специалисту по социальной работе присваива­ется исключительная компетенция внутри бригады, как коорди­натора и посредника между различными дисциплинами и про-


фессиями, специалиста, который переводит теоретические поло­жения в действия, связывает бригаду с повседневным социальным контекстом клиента. В этих задачах социальный работник исполь­зует приобретенные навыки установления хороших отношений с клиентами и коллегами, среди которых главными являются эмпа-тия и уважение точки зрения других.

Оценка бригады и ее работы

А. Бригада:

• мы ясно понимаем задачи, цели и назначение бригады;
  
• как бригада, мы знаем: что и как мы будем делать;
  
• мы сотрудничаем и работаем совместно друг с другом;
  
• цели бригады для нас важней, чем индивидуальные цели
  каждого;
  
• роль лидера бригады переходит от одного члена к другому;
  
• собрания бригады отлично посещаются, они действенны и
  полезны;
  
• если в бригаде возникает конфликт, он используется конст­
  руктивно;
  
• члены бригады хорошо понимают друг друга;
  
• члены бригады проводят все свое время вместе;
  
• бригада оценивает свою работу и следит за ее качеством;
  
• члены бригады терпимы друг к другу;
  
• члены бригады доверяют друг другу.
  

В. Члены бригады:

• мне нравится быть членом этой бригады;
  
• я чувствую, что работа в этой бригаде поможет мне приоб­
  рести навыки, работать лучше;
  
• если я буду хорошим членом этой бригады, это улучшит пер­
  спективу моей последующей карьеры;
  
• я максимально использую свои функциональные навыки и
  навыки работы с людьми;
  
• сотрудничество с другими членами бригады — это необхо­
  димость;
  
• моя работа в бригаде помогает ей выполнить ее задачу;
  
• я очень стараюсь работать вместе с другими членами брига­
  ды так, чтобы конфликт приводил к росту;
  
• цели бригады для меня важнее, чем мои собственные;
  
• я доверяю другим членам бригады;
  
• я стараюсь общаться с другими членами бригады так, чтобы
  все было ясно и наше общение было эффективно.
  

В практическом воплощении работа психиатрической брига­ды может заключаться в еженедельных или ежедневных собра­ниях и рабочих встречах, на которых обсуждаются первоначаль­ные клинический и социальный диагнозы, проблемы пациентов

в процессе лечения, планы реабилитации, эффективность про­водимых мероприятий. Составляются индивидуальные расписа­ния встреч с клиентами и членами их семей, обсуждаются успе­хи и неудачи, перспективы реабилитационной работы. Важно предоставить слово или право на проведение отдельной встречи каждому специалисту, принимающему участие в бригадном ме­тоде.

По некоторым оценкам, внедрение многопрофильной брига­ды наряду с созданием терапевтического сообщества и другими методами позволяет снизить объем фармакотерапии на 30 — 40 %, а также уменьшить число повторных госпитализаций и обраще­ний за психиатрической помощью. Бригадный метод позволяет также легче решать задачи окончательного статусного восстанов­ления пациентом.

6.6. Психиатрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба

Открытие социальной психиатрии, поворот к общественному обсуждению проблем психического здоровья считаются без пре­увеличения третьей революцией в истории психиатрии. Первая случилась после средневекового реакционного периода, когда су­масшествие стало признаваться болезнью, а не результатом кол­довства. Вторым революционным открытием был психоанализ З.Фрейда (начало XX в.). Наконец, общественная психиатрия из­менила не только психиатрическую науку и практику, но и орга­низацию социальных отношений. Развитие внебольничных форм помощи позволило отказаться от изоляции, а частично и от мар­гинализации психически больных людей. Поэтому к концу XX в. интеграционные практики, помогающие больному вернуться в общество, способное принять его, развились настолько, что ста­ли серьезной альтернативой узкомедицинскому подходу.

Психиатрия сегодня все более ориентируется на превентивный компонент, при этом терминологический концепт психической болезни уступил место определениям психического здоровья, а центры психического здоровья в ряде стран заменили психиатри­ческие лечебницы. Кроме того, социальная психиатрия построена на приоритете реабилитации, и в практической деятельности все заметнее попытки, направленные на развитие внебольничных возможностей, создание социально ориентированных служб и ис­пользование ресурсов местных сообществ.

Как упоминалось ранее, деинституциализация — это своеоб­разная философия и идеология, проповедующая, с одной сторо­ны, отказ от госпитализации в тех случаях, когда это возможно, а с другой стороны, сопутствующий процесс развития альтерна-