Кроме того, внимание медицинских практиков и исследователей было больше сосредоточено на разнообразии болезненных проявлений, чем на проявлениях здоровья
Вид материала | Документы |
СодержаниеПсихическая болезнь как ролевая перегрузка. Ключевые понятия Возможности восстановления: принцип реабилитации Этапы реабилитации психически больных' Поддерживающая фармакотерапия — |
- Лекция №8. Система передачи и обработки информации, 210.99kb.
- Сказка о молодом специалисте, 76.61kb.
- Литература 10 класс, 173.73kb.
- Н. Н. Старыгина*, 371.61kb.
- А. Скляров Введение в драконографию, 286.84kb.
- Среди крупных произведений, входящих в творческое наследие Жуковского и поразительно, 426.44kb.
- Нетрадиционный урок как форма здоровьесбережения в начальной школе, 52.74kb.
- Определение запыленности воздуха на территории, закреплённой за школьным лесничеством, 183.05kb.
- Методические рекомендации Права ребенка в Российской Федерации и в Пермской области, 291.52kb.
- Узнать, какая погода на улице, довольно легко. Иногда беглый взгляд на небо может дать, 47.39kb.
болезни. Среди социальных факторов психического здоровья и болезни выделяют социально-экономический статус, этничность, семейный уклад, характер трудовой деятельности. Такие укорененные в социальном неравенстве практики, как неполноценное питание и плохое медицинское обслуживание, недостаток образования, женские обрезания, ранний брак девочек, домашнее насилие, наносят женщинам физический и психический вред. Повышенный риск для психического здоровья мужчины может быть продиктован социальными представлениями о «мужских» профессиях и видах деятельности, таких, как охрана правопорядка, участие в военных действиях и других.
2. Психическая болезнь как социальный конструкт. Этот подход возник в рамках антипсихиатрического движения и получил распространение в 1960-х гг. в США (в меньшей степени в Европе). С точки зрения социальных конструктивистов, психическая болезнь — это социальная роль; причины болезни находятся не только в самом человеке, но и производятся социальной системой. Теоретики феминизма доказывают, что женщинам чаще приписывают психопатологические симптомы, чем мужчинам, вследствие дискриминирующего отношения, присущего как обществу в целом, так и профессиональным оценкам. Представители этого подхода рассматривают медицину, включая психиатрию, как область, где доминируют мужчины, которые воспроизводят стереотипы о женской неполноценности. По мнению американской исследовательницы Ф.Чеслер, под давлением социума нормальные реакции мужчин и женщин преувеличиваются, и если женщины в равных условиях демонстрируют больше тревоги, страха и тоски, то, вероятно, под влиянием социальных ролей они становятся сверхтревожными или депрессивными и скорее именуются психическими больными. Напротив, в обществе допускается, что мужчины могут становиться слишком агрессивными, что в результате может привести к нарушениям закона и криминальному поведению1.
Случаи депрессии встречаются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Соотношение числа женщин к числу мужчин, находящихся в психиатрических больницах по причине депрессии, — два к одному. Вероятно, эта статистика свидетельствует лишь о том, что находящиеся в депрессии женщины охотнее, чем мужчины, обращаются к психотерапевтам. Исследования показывают, что около 8 % женщин и только 4% мужчин страдают от состояния психической подавленности.
Возможно, женщины социально запрограммированы на депрессию. Мальчиков учат бороться, если им что-нибудь не нра-
1 2000.
С

вится. Таким образом, они осознают, что неудача — это неотъемлемая часть любого начинания. У девочек же воспитывают смирение. В результате они привыкают к мысли, что неудача постыдна. Это приводит к тому, что некоторые девочки боятся управлять стрессом. По мнению психолога М.Селигмана, такая «привычная беспомощность» является причиной депрессии.
3. Психическая болезнь как ролевая перегрузка. Женщины более подвержены стрессу также в результате своего вторичного статуса в обществе. Многим из них приходится совмещать гораздо большее количество обязанностей, чем мужчинам, и исполнять разные социальные роли в течение жизни. Так, внутрисемейное распределение функций (ведение домашнего хозяйства и воспитание детей) зачастую создает у женщин ролевую перегрузку и повышенное нервно-психическое напряжение, вызывающие нарушения нервно-психического здоровья. Отсутствие самореализации в общественной деятельности приводит к депрессии. Так, по данным исследований, психическое здоровье домохозяек оказывается, как правило, худшим, чем у работающих женщин.
Ролевая перегрузка может объясняться культурными требованиями, поэтому это сближает данный подход с социально-конструктивистским направлением. Более высокий уровень психических расстройств у женщин в целом также может быть рассмотрен как следствие обученного гендерно-ролевого поведения, когда женщины чаще говорят о своих психических проблемах, ищут помощи и считают себя чрезмерно эмоциональными или неспособными к самоконтролю. Таким образом, все позиции рассматриваются во взаимосвязи.
Помимо тендера состояние психического здоровья обусловливают и социальные факторы. Различные социальные слои имеют неравный доступ к профессиональным медицинским, психотерапевтическим и социальным услугам, обладают разными практиками поддержания психического здоровья, сформированными воспитанием, а также различно относятся к собственным и чужим болезненным проявлениям. Поэтому принадлежность к социальному классу во многом определяет потребность в психиатрической и психологической помощи, индивидуальные привычки, а также отношение к психической болезни. В социологии связь между социальным классом и психическими болезнями активно изучается с 1950-х гг., когда была показана прямая зависимость между классовой принадлежностью и числом психических заболеваний, типом заболеваний и эффективностью профессиональной помощи. Так, согласно гипотезе немецкого исследователя Г. Штайнкампа о социальной причинности заболеваний, социальный слой предполагает определенные объективные условия жизни, оказывающие влияние на предрасположенность к психи-
ческим заболеваниям. В этой объяснительной концепции рассматриваются два подхода: культурно-поведенческий и социально-структурный.
Принадлежность к определенному социальному слою может быть рассмотрена в качестве фактора болезни. Его влияние проявляется как в особенностях психологической нагрузки и стресса, который испытывает индивид на работе и в семье, так и в отношении ресурсов (ресурсов медицинской помощи, социальных и личностных ресурсов), доступных ему или ей.
В рамках культурно-поведенческого подхода особое значение приобретают культурные практики и психологические установки в отношении здоровья. Однако эта позиция не может полностью объяснить различия в заболеваемости людей из разных социальных групп. Влиянию стиля жизни на состояние здоровья зачастую уделяется слишком много внимания, на самом же деле изменение индивидуальных привычек не может значительно снизить уровень заболеваемости. Существуют факторы, ухудшающие здоровье, которые детерминируются социальной структурой. Поэтому объяснительная модель здоровья является комплексной и включает второй подход — социально-структурный. В целом ряде исследований доказано, что распределение психических нарушений не случайно и зависит от социальной жизни представителей различных слоев общества. Очевидно, что в возникновении таких отклонений, как, например, умственная отсталость, скорее ответственна социальная система, а люди, не получая достаточного образования, являются лишь ее жертвами.
Взаимосвязь социального слоя и психического здоровья двояка. Она позволяет определить, каким образом принадлежность к тому или иному социальному слою обусловливает возникновение психических нарушений, и в то же время помогает понять, как психическое расстройство влияет на социальный статус и профессиональную принадлежность.
Во-первых, и это подтверждается многими исследованиями, представители низов общества находятся в более токсичной, менее гигиеничной и более опасной среде, например проживают в экологически неблагополучных районах и работают на вредных производствах. Следствием этого является целый букет заболеваний. Для проблем психического здоровья, конечно, более актуально наличие психосоциальных нагрузок и стрессов. В России представители бедных и низкостатусных слоев часто вынуждены работать в условиях незащищенной занятости и соглашаться на те виды трудоустройства, которые провоцируют психическое перенапряжение. Так, им приходится сверхурочно работать на частных предприятиях, приобретая нервно-психическую неустойчивость, работать в торговых ларьках, лишаясь нормального сна, подвергаться опасности посттравматического стресса в «горячих точках».
Тот факт, что пациентами психиатрических клиник становятся чаще всего представители рабочих профессий и других низкостатусных слоев, может объясняться несколькими причинами. Одной из них является социальная дистанция и барьеры в коммуникации между психиатрами и пациентами нижних слоев. Это приводит к тому, что симптомы и поведение этих пациентов ложно интерпретируются. Следствием такого искажающего восприятия может стать присвоение ярлыка «психотического» или тяжело психически больного представителям низов общества, в то время как у высокостатусных больных констатируются значительно менее тяжелые расстройства. Другая причина заключается в том, что состоятельные и образованные люди потенциально имеют больший доступ к психосоциальному и медицинскому обслуживанию, включая профилактические привилегии. Некоторые исследователи указывают на то, что они крайне редко находили тяжелую форму шизофрении у пациентов нижних социальных слоев, проходивших лечение в хороших частных клиниках, однако гораздо чаще встречали таких хронических больных в плохо оборудованных государственных больницах. Информированность представителей низов общества о профилактических мероприятиях также ниже, они больше осведомлены о клинических и терапевтических формах лечения, чем о тренингах личностного роста.
Во-вторых, необходимо осознавать, что существует обратная связь, когда психическое нездоровье становится серьезным тормозом на пути профессионального и карьерного роста, перехода на более высокую социальную ступень. Ухудшение психического здоровья в молодые годы или в ранний период профессиональной деятельности может осложнить получение необходимой квалификации и соответственно воспрепятствовать в дальнейшем приобретению более престижной профессиональной позиции. Кроме того, определенные тенденции к наследованию психических заболеваний из поколения в поколение препятствуют выходу из низкостатусной группы. Таким образом, люди с неблагоприятной наследственной предрасположенностью переме-, щаются в нижние социальные слои. Все это свидетельствует о том, что социальный класс является дополнительной переменной в вопросах психического здоровья и, подобно тендеру, дол-j жен рассматриваться в качестве социальных предрасполагающие факторов, которые усложняют и ставят под сомнение традиционный взгляд на половую и классовую детерминацию психических болезней.
Ключевые понятия
Вопросы и задания к практическим занятиям
- Задумайтесь над вопросом о границе нормы и патологии — каким
образом она определяется психиатрами и обычными людьми, неспеци
алистами в области психического здоровья.
- Приведите примеры предрасполагающих, провоцирующих и под
держивающих факторов психического здоровья биологической, личност
ной и социальной природы.
- Объясните причины возникновения депрессии у женщин, исполь
зуя социологические теории.
- Проведите мини-опрос среди людей, принадлежащих к различным
социальным группам, относительно их мнения о психическом здоровье,
возможных причинах и последствиях психической болезни.
Литература
Васильева О. С, Филатов Ф.Р. Психология здоровья человека: эталоны, представления, установки: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М., 2001.
Виленский О. Г. Психиатрия. Социальные аспекты. — М., 2002.
Виткин Дж. Женщина и стресс. — СПб., 1995.
Ганнушкин П. Б. Избранные труды / Под ред. О.В.Кербикова. — М., 1964.
Гуманистический подход к охране здоровья / Отв. ред. Н. Берковитц / Пер. с англ. под ред. К. В. Григорьева. — М., 1998.
Зозуля Т. В. Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М., 2001.
Лидеман Р. Р. За гранью психического здоровья. — М., 1992.
Панкратов В. Н. Саморегуляция психического здоровья: Практическое руководство. — М., 2001.
Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия / Под ред. К. П.Кискер, Г. Фрайбергер, Г. К. Розе, Э. Вулф / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гу-шанского. — М., 1999.
Психиатрия: Учебник / Под ред. М.В. Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко. - М., 1995.
Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. — М., 1997.
Семке В.Я. Умейте властвовать собой, или Беседы о здоровой и больной личности. — Новосибирск, 1991.
Фирсов М.В., Студенова Е.Г. Теория социальной работы. — М., 2001.
Штайнкамп Г. Смерть, болезнь и социальное неравенство // Журнал социологии и социальной антропологии. — 1999. — Т. 2. — № 1 (5).
Шувалов А. В. Проблемы развития службы психологического здоровья в системе дополнительного образования детей // Вопросы психологии. — 2001.-№6.
Women and mental health. Ed. by Dora Kohen. — London and Philadelphia, 2000.
Психическое здоровье, клиническая психиатрия, этиология, эндогенные и экзогенные факторы, двойной стандарт.
хосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я
вича, А. Б. Шмуклера. - М., 2002. '
Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. — Валдай,
Телефонная психотерапевтическая помощь — телефон доверия системе социально-психологической службы: Методические рекоменл ции. Минздрав РСФСР. - М., 1988.
Фуллер Торри Э. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам членам их семей. — СПб., 1997.
Golan N. Treatment in crisis situations. — N. Y., 1978.
Kaplan H. /., Sadock B.J. Synopsis of psychiatry behavioral sciences, clinical psychiatry. 6th ed. - N. Y., 1991.
Payne M. Modern Social Work Theory. — L., 1997.
StrotzkaH. Psychiatre. H. Roch, 1986.
Skinner B.F. About Behaviorism, 1974.
Thomas S. Szasz, The Second Sin, Anchor / Doubleday, Garden Citv N. Y., 1973.
ГЛАВА 6
ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ: ПРИНЦИП РЕАБИЛИТАЦИИ
Теория реабилитации в психиатрии • Виды реабилитации при психических крушениях • Психосоциальная реабилитация • Индивидуальная программа реабилитации • Психиатрическая бригада: значение и функции • Психиатрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба • Промежуточные службы в системе психиатрической помощи • Отделения социальной помощи • Общежития для больных, утративших социальные связи • Семьи душевнобольных: проблемы и ресурсы • Навыки взаимодействия с психически больным родственником.

6.1. Теория реабилитации в психиатрии
Реабилитация — восстановление чести, восстановление прежнего состояния.
Ростки реабилитационных технологий в виде сельских приемных семей, мастерских для душевнобольных были известны в Европе с XIII в. Однако понятие реабилитации вошло в медицинский словарь сравнительно недавно — в отношении психически больных оно стало использоваться только во второй половине XX в. Этот термин был расшифрован в 1967 г. в Праге. Именно тогда в здравоохранении было принято расширенное определение реабилитации. В этом варианте она была представлена как динамическая система взаимосвязанных компонентов, направленная на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в социум и к общественно полезному труду.
В течение нескольких десятилетий сохранялись акценты, связывающие реабилитацию, во-первых, с третичной профилактикой и предотвращением инвалидизации, во-вторых, с возвращением способности к труду и, в-третьих, с интеграцией °°льных в общество. Буквально реабилитация означает восстановление (восстановление в правах, восстановление трудоспособности, восстановление различных функций, способностей н навыков).
163
Приблизительно в то же время этот термин начал использо. ваться в обсуждении проблем психического здоровья. В некоторой степени теоретическими основами реабилитации могут быть при. знаны идеи популярной в западных странах социальной психиат-рии. В отечественной психиатрии одной из первых школ, начавших разработку теории реабилитации, стала научная школа М. М. Кабанова в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева. Долгое время психиатрами разделялось следующее широко известное определение реабилитации.
Реабилитация — это системный процесс полного или частичного восстановления (сохранения) личного и социального статуса больного и заболевшего человека.
Речь идет о восстановлении индивидуальной и общественной ценности больного с помощью апелляции к его личности, и этот конечный результат должен переживаться самим пациентом в виде улучшения качества его жизни, увеличения автономии. В этом определении в меньшей степени акцентируется внимание на физиологических и физических способностях, что характерно для реабилитации при соматических заболеваниях и дефектах физического развития. Поэтому важными представляются прежде всего те мероприятия, которые направлены не на восстановление утраченной функции или органа, а на развитие способностей к самостоятельному образу жизни, включение людей с психическими расстройствами в общественную жизнь, предупреждение возможной социальной дезадаптации. Именно эти области оказываются у психически больных людей наиболее проблемными.
Системность реабилитационного процесса обусловлена сочетанием различных медицинских, психологических и социальных мероприятий, учитывающих нейрофизиологические и психосоциальные параметры каждого заболевшего. Реабилитация находится в определенной связи с понятиями ресоциализа-ции — возвращении в общество и включении заново в общественные отношения и реадаптации — приспособлении к жизни на новом уровне и с измененными возможностями. Вместе с тем в этой концепции реабилитация означает прежде всего лечебное восстановление, что наиболее актуально на первоначальном этапе.
Согласно М. М. Кабанову, любой процесс реабилитации психически больных должен осуществляться с соблюдением четырех основных принципов. Первый принцип — партнерства врача и больного — предполагает апелляцию к личности заболевшего. Поскольку она является медиатором всех воздействий, направленных на восстановление, то тем более важно соучастие больного в процессе лечения. Это становится возможным, если достигается
высокий уровень взаимопонимания между врачом и пациентом, возникает доверительный контакт, что, в свою очередь, превращается в готовность следовать врачебным рекомендациям, формирует мотивацию к выздоровлению.
Второй принцип — принцип единства биологических и психосоциальных реабилитационных воздействий. Исходя из биопсихосоциальной концепции человеческого существования, предлагается объединение усилий специалистов разного профиля и использование соответствующей реабилитационной стратегии, в которой объектом воздействия выступают организм, личность и окружение больного человека. Соматобиологические и психосоциальные методы реабилитации представляют собой единство. Первые воздействуют на организм, патогенные причины и активизируют компенсаторные механизмы, способствующие восстановлению. Психосоциальные методы направлены на улучшение адаптационных механизмов и в полной мере отвечают задачам возвращения личностного и социального статуса больного человека.
Третий принцип — принцип разносторонности, разноплановости усилий и мероприятий, направленных на разные стороны психосоциального функционирования, а не только на заболевший организм. Среди сфер реабилитации в таком случае выделяются психологическая (восприятие своего «я», своей болезни, будущего), семейная (семья, ближайшее окружение), профессиональная (работа), образовательная (учеба), досуговая (свободное времяпровождение), общественная (взаимодействие с социумом в целом). Отсюда происходит и разнообразие реабилитационных
мероприятий.
Четвертый принцип — принцип ступенчатости, переходности усилий и мероприятий, обусловливающих достижение конечной цели реабилитации, т.е. восстановления, сохранения личного и социального статуса больного. Данный принцип предполагает раннее начало реабилитации, что иногда выделяется в самостоятельный принцип. Реабилитация часто несправедливо относится к концу терапевтической стадии, а между тем индивид нуждается в статусном восстановлении незамедлительно после госпитализации или, по крайней мере, в сохранении существующего во время лечения статуса, поддержке самооценки и социального положения в больничной среде. В любом случае процесс реабилитации может быть представлен в виде шагов, приближающих присоединение индивида к жизни в широком социуме и на максимально возможном полноценном уровне.
Ступенчатость в рассматриваемой концепции тесно связана с этапностью реабилитационного процесса. Предложены три эта-п а: восстановительной терапии, реадаптации и собственно реабилитации (см. табл. 7).
Таблица 7
Этапы реабилитации психически больных'
Этапы | Восстановительная терапия | Реадаптация | Реабилитация (в прямом смысле слова) |
Задачи | Предупреждение формирования психического дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликвидация или уменьшение этих явлений | Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях | Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного |
Соотношение и объем биологической и психосоциальной помощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологическое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) играет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие методы социотерапии и особенно психотерапии являются дополнительными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз-
действий становится ведущей.
Поддерживающая фармакотерапия — небольшие, но постоянные дозы психотропных препаратов, поддерживающие стабильное психическое состояние больного человека.
Биологическая реабилитация все более приобретает характер поддерживающей фармакотерапии, или купирующей терапии, снимающей острые симптомы, время от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к больному окружения, но и постепенная активизация самого пациента, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели — как можно более полной реабилитации, восстановлении социальной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню отношений с окружающими людьми, который существовал до болезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налаживание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в более широком сообществе, если правильно произведена нормали-
К

заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.
6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях
К настоящему времени возникло несколько типологий, пытающихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психологическая, социальная и профессиональная реабилитации. Естественно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больного человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профессионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологической составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы социальной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реабилитации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения.
Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональную и социальную. При этом подчеркивалось значение