Кроме того, внимание медицинских практиков и исследователей было больше сосредоточено на разно­образии болезненных проявлений, чем на проявлениях здоровья

Вид материала

Документы

Содержание Психическая болезнь как ролевая перегрузка. Ключевые понятия Возможности восстановления: принцип реабилитации Этапы реабилитации психически больных' Поддерживающая фармакотера­пия —

Подобный материал:

• Лекция №8. Система передачи и обработки информации, 210.99kb.
• Сказка о молодом специалисте, 76.61kb.
• Литература 10 класс, 173.73kb.
• Н. Н. Старыгина*, 371.61kb.
• А. Скляров Введение в драконографию, 286.84kb.
• Среди крупных произведений, входящих в творческое наследие Жуковского и поразительно, 426.44kb.
• Нетрадиционный урок как форма здоровьесбережения в начальной школе, 52.74kb.
• Определение запыленности воздуха на территории, закреплённой за школьным лесничеством, 183.05kb.
• Методические рекомендации Права ребенка в Российской Федерации и в Пермской области, 291.52kb.
• Узнать, какая погода на улице, довольно легко. Иногда беглый взгляд на небо может дать, 47.39kb.

1. Психическая болезнь как социальный продукт. Этот подход по­лучил популярность в 1970-е гг. Его сторонники рассматривают социальные факторы в качестве главной причины психической


болезни. Среди социальных факторов психического здоровья и болезни выделяют социально-экономический статус, этничность, семейный уклад, характер трудовой деятельности. Такие укоре­ненные в социальном неравенстве практики, как неполноценное питание и плохое медицинское обслуживание, недостаток обра­зования, женские обрезания, ранний брак девочек, домашнее насилие, наносят женщинам физический и психический вред. Повышенный риск для психического здоровья мужчины может быть продиктован социальными представлениями о «мужских» профессиях и видах деятельности, таких, как охрана правопоряд­ка, участие в военных действиях и других.

2. Психическая болезнь как социальный конструкт. Этот подход возник в рамках антипсихиатрического движения и получил распространение в 1960-х гг. в США (в меньшей степени в Евро­пе). С точки зрения социальных конструктивистов, психическая болезнь — это социальная роль; причины болезни находятся не только в самом человеке, но и производятся социальной систе­мой. Теоретики феминизма доказывают, что женщинам чаще при­писывают психопатологические симптомы, чем мужчинам, вслед­ствие дискриминирующего отношения, присущего как обществу в целом, так и профессиональным оценкам. Представители этого подхода рассматривают медицину, включая психиатрию, как об­ласть, где доминируют мужчины, которые воспроизводят стерео­типы о женской неполноценности. По мнению американской ис­следовательницы Ф.Чеслер, под давлением социума нормальные реакции мужчин и женщин преувеличиваются, и если женщины в равных условиях демонстрируют больше тревоги, страха и тос­ки, то, вероятно, под влиянием социальных ролей они стано­вятся сверхтревожными или депрессивными и скорее именуются психическими больными. Напротив, в обществе допускается, что мужчины могут становиться слишком агрессивными, что в ре­зультате может привести к нарушениям закона и криминальному поведению¹.

Случаи депрессии встречаются у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Соотношение числа женщин к числу мужчин, находящихся в психиатрических больницах по причине депрес­сии, — два к одному. Вероятно, эта статистика свидетельствует лишь о том, что находящиеся в депрессии женщины охотнее, чем мужчины, обращаются к психотерапевтам. Исследования показывают, что около 8 % женщин и только 4% мужчин стра­дают от состояния психической подавленности.

Возможно, женщины социально запрограммированы на де­прессию. Мальчиков учат бороться, если им что-нибудь не нра-

См.: Women and mental health. Ed. by Dora Kohen. — London and Philadelphia,


вится. Таким образом, они осознают, что неудача — это неотъем­лемая часть любого начинания. У девочек же воспитывают сми­рение. В результате они привыкают к мысли, что неудача по­стыдна. Это приводит к тому, что некоторые девочки боятся уп­равлять стрессом. По мнению психолога М.Селигмана, такая «привычная беспомощность» является причиной депрессии.

3. Психическая болезнь как ролевая перегрузка. Женщины более подвержены стрессу также в результате своего вторичного статуса в обществе. Многим из них приходится совмещать гораздо боль­шее количество обязанностей, чем мужчинам, и исполнять раз­ные социальные роли в течение жизни. Так, внутрисемейное рас­пределение функций (ведение домашнего хозяйства и воспитание детей) зачастую создает у женщин ролевую перегрузку и повы­шенное нервно-психическое напряжение, вызывающие наруше­ния нервно-психического здоровья. Отсутствие самореализации в общественной деятельности приводит к депрессии. Так, по дан­ным исследований, психическое здоровье домохозяек оказывает­ся, как правило, худшим, чем у работающих женщин.

Ролевая перегрузка может объясняться культурными требова­ниями, поэтому это сближает данный подход с социально-кон­структивистским направлением. Более высокий уровень психиче­ских расстройств у женщин в целом также может быть рассмотрен как следствие обученного гендерно-ролевого поведения, когда жен­щины чаще говорят о своих психических проблемах, ищут помо­щи и считают себя чрезмерно эмоциональными или неспособны­ми к самоконтролю. Таким образом, все позиции рассматривают­ся во взаимосвязи.

Помимо тендера состояние психического здоровья обусловли­вают и социальные факторы. Различные социальные слои имеют неравный доступ к профессиональным медицинским, психотера­певтическим и социальным услугам, обладают разными практи­ками поддержания психического здоровья, сформированными воспитанием, а также различно относятся к собственным и чу­жим болезненным проявлениям. Поэтому принадлежность к со­циальному классу во многом определяет потребность в психиат­рической и психологической помощи, индивидуальные привыч­ки, а также отношение к психической болезни. В социологии связь между социальным классом и психическими болезнями активно изучается с 1950-х гг., когда была показана прямая зависимость между классовой принадлежностью и числом психических забо­леваний, типом заболеваний и эффективностью профессиональ­ной помощи. Так, согласно гипотезе немецкого исследователя Г. Штайнкампа о социальной причинности заболеваний, со­циальный слой предполагает определенные объективные условия жизни, оказывающие влияние на предрасположенность к психи-

ческим заболеваниям. В этой объяснительной концепции рассмат­риваются два подхода: культурно-поведенческий и социально-структурный.

Принадлежность к определенному социальному слою может быть рассмотрена в качестве фактора болезни. Его влияние прояв­ляется как в особенностях психологической нагрузки и стресса, который испытывает индивид на работе и в семье, так и в отно­шении ресурсов (ресурсов медицинской помощи, социальных и личностных ресурсов), доступных ему или ей.

В рамках культурно-поведенческого подхода особое значение при­обретают культурные практики и психологические установки в отношении здоровья. Однако эта позиция не может полностью объяснить различия в заболеваемости людей из разных социальных групп. Влиянию стиля жизни на состояние здоровья зачастую уде­ляется слишком много внимания, на самом же деле изменение индивидуальных привычек не может значительно снизить уровень заболеваемости. Существуют факторы, ухудшающие здоровье, которые детерминируются социальной структурой. Поэтому объяс­нительная модель здоровья является комплексной и включает вто­рой подход — социально-структурный. В целом ряде исследований доказано, что распределение психических нарушений не случай­но и зависит от социальной жизни представителей различных слоев общества. Очевидно, что в возникновении таких отклонений, как, например, умственная отсталость, скорее ответственна социальная система, а люди, не получая достаточного образования, являют­ся лишь ее жертвами.

Взаимосвязь социального слоя и психического здоровья двояка. Она позволяет определить, каким образом принадлежность к тому или иному социальному слою обусловливает возникновение пси­хических нарушений, и в то же время помогает понять, как пси­хическое расстройство влияет на социальный статус и профессио­нальную принадлежность.

Во-первых, и это подтверждается многими исследования­ми, представители низов общества находятся в более токсичной, менее гигиеничной и более опасной среде, например прожива­ют в экологически неблагополучных районах и работают на вред­ных производствах. Следствием этого является целый букет забо­леваний. Для проблем психического здоровья, конечно, более ак­туально наличие психосоциальных нагрузок и стрессов. В России представители бедных и низкостатусных слоев часто вынуждены работать в условиях незащищенной занятости и соглашаться на те виды трудоустройства, которые провоцируют психическое пере­напряжение. Так, им приходится сверхурочно работать на частных предприятиях, приобретая нервно-психическую неустойчивость, работать в торговых ларьках, лишаясь нормального сна, подвер­гаться опасности посттравматического стресса в «горячих точках».


Тот факт, что пациентами психиатрических клиник становят­ся чаще всего представители рабочих профессий и других низко­статусных слоев, может объясняться несколькими причинами. Од­ной из них является социальная дистанция и барьеры в коммуни­кации между психиатрами и пациентами нижних слоев. Это при­водит к тому, что симптомы и поведение этих пациентов ложно интерпретируются. Следствием такого искажающего восприятия может стать присвоение ярлыка «психотического» или тяжело пси­хически больного представителям низов общества, в то время как у высокостатусных больных констатируются значительно менее тяжелые расстройства. Другая причина заключается в том, что состоятельные и образованные люди потенциально имеют боль­ший доступ к психосоциальному и медицинскому обслуживанию, включая профилактические привилегии. Некоторые исследовате­ли указывают на то, что они крайне редко находили тяжелую форму шизофрении у пациентов нижних социальных слоев, про­ходивших лечение в хороших частных клиниках, однако гораздо чаще встречали таких хронических больных в плохо оборудован­ных государственных больницах. Информированность представи­телей низов общества о профилактических мероприятиях также ниже, они больше осведомлены о клинических и терапевтических формах лечения, чем о тренингах личностного роста.

Во-вторых, необходимо осознавать, что существует обрат­ная связь, когда психическое нездоровье становится серьезным тормозом на пути профессионального и карьерного роста, пере­хода на более высокую социальную ступень. Ухудшение психи­ческого здоровья в молодые годы или в ранний период профес­сиональной деятельности может осложнить получение необхо­димой квалификации и соответственно воспрепятствовать в даль­нейшем приобретению более престижной профессиональной позиции. Кроме того, определенные тенденции к наследованию психических заболеваний из поколения в поколение препятствуют выходу из низкостатусной группы. Таким образом, люди с не­благоприятной наследственной предрасположенностью переме-, щаются в нижние социальные слои. Все это свидетельствует о том, что социальный класс является дополнительной перемен­ной в вопросах психического здоровья и, подобно тендеру, дол-j жен рассматриваться в качестве социальных предрасполагающие факторов, которые усложняют и ставят под сомнение тради­ционный взгляд на половую и классовую детерминацию психи­ческих болезней.

Ключевые понятия

Вопросы и задания к практическим занятиям

1. Задумайтесь над вопросом о границе нормы и патологии — каким
   образом она определяется психиатрами и обычными людьми, неспеци­
   алистами в области психического здоровья.
   
2. Приведите примеры предрасполагающих, провоцирующих и под­
   держивающих факторов психического здоровья биологической, личност­
   ной и социальной природы.
   
3. Объясните причины возникновения депрессии у женщин, исполь­
   зуя социологические теории.
   
4. Проведите мини-опрос среди людей, принадлежащих к различным
   социальным группам, относительно их мнения о психическом здоровье,
   возможных причинах и последствиях психической болезни.
   

Литература

Васильева О. С, Филатов Ф.Р. Психология здоровья человека: этало­ны, представления, установки: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведе­ний. - М., 2001.

Виленский О. Г. Психиатрия. Социальные аспекты. — М., 2002.

Виткин Дж. Женщина и стресс. — СПб., 1995.

Ганнушкин П. Б. Избранные труды / Под ред. О.В.Кербикова. — М., 1964.

Гуманистический подход к охране здоровья / Отв. ред. Н. Берковитц / Пер. с англ. под ред. К. В. Григорьева. — М., 1998.

Зозуля Т. В. Основы социальной и клинической психиатрии: Учеб. по­собие для студ. высш. учеб. заведений. — М., 2001.

Лидеман Р. Р. За гранью психического здоровья. — М., 1992.

Панкратов В. Н. Саморегуляция психического здоровья: Практическое руководство. — М., 2001.

Психиатрия. Психосоматика. Психотерапия / Под ред. К. П.Кискер, Г. Фрайбергер, Г. К. Розе, Э. Вулф / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой, Э.Л. Гу-шанского. — М., 1999.

Психиатрия: Учебник / Под ред. М.В. Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко. - М., 1995.

Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. — М., 1997.

Семке В.Я. Умейте властвовать собой, или Беседы о здоровой и боль­ной личности. — Новосибирск, 1991.

Фирсов М.В., Студенова Е.Г. Теория социальной работы. — М., 2001.

Штайнкамп Г. Смерть, болезнь и социальное неравенство // Журнал социологии и социальной антропологии. — 1999. — Т. 2. — № 1 (5).

Шувалов А. В. Проблемы развития службы психологического здоровья в системе дополнительного образования детей // Вопросы психологии. — 2001.-№6.

Women and mental health. Ed. by Dora Kohen. — London and Philadelphia, 2000.


Психическое здоровье, клиническая психиатрия, этиология, эндогенные и экзогенные факторы, двойной стандарт.


хосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я
вича, А. Б. Шмуклера. - М., 2002. '

Снежневский А. В. Общая психопатология: Курс лекций. — Валдай,

Телефонная психотерапевтическая помощь — телефон доверия системе социально-психологической службы: Методические рекоменл ции. Минздрав РСФСР. - М., 1988.

Фуллер Торри Э. Шизофрения: Книга в помощь врачам, пациентам членам их семей. — СПб., 1997.

Golan N. Treatment in crisis situations. — N. Y., 1978.

Kaplan H. /., Sadock B.J. Synopsis of psychiatry behavioral sciences, clinical psychiatry. 6th ed. - N. Y., 1991.

Payne M. Modern Social Work Theory. — L., 1997.

StrotzkaH. Psychiatre. H. Roch, 1986.

Skinner B.F. About Behaviorism, 1974.

Thomas S. Szasz, The Second Sin, Anchor / Doubleday, Garden Citv N. Y., 1973.

ГЛАВА 6

ВОЗМОЖНОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ: ПРИНЦИП РЕАБИЛИТАЦИИ

Теория реабилитации в психиатрии • Виды реабилитации при психических крушениях • Психосоциальная реабилитация • Индивидуальная програм­ма реабилитации • Психиатрическая бригада: значение и функции • Психи­атрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба • Промежуточные службы в системе психиатрической помощи • Отделения социальной помощи • Общежития для больных, утративших социальные связи • Семьи душевнобольных: проблемы и ресурсы • Навыки взаимодей­ствия с психически больным родственником.

Приблизительно в то же время этот термин начал использо. ваться в обсуждении проблем психического здоровья. В некоторой степени теоретическими основами реабилитации могут быть при. знаны идеи популярной в западных странах социальной психиат-рии. В отечественной психиатрии одной из первых школ, начав­ших разработку теории реабилитации, стала научная школа М. М. Кабанова в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева. Долгое вре­мя психиатрами разделялось следующее широко известное опре­деление реабилитации.

Реабилитация — это системный процесс полного или частичного восстановления (сохранения) личного и социального статуса боль­ного и заболевшего человека.

Речь идет о восстановлении индивидуальной и общественной ценности больного с помощью апелляции к его личности, и этот конечный результат должен переживаться самим пациен­том в виде улучшения качества его жизни, увеличения автоно­мии. В этом определении в меньшей степени акцентируется вни­мание на физиологических и физических способностях, что ха­рактерно для реабилитации при соматических заболеваниях и дефектах физического развития. Поэтому важными представля­ются прежде всего те мероприятия, которые направлены не на восстановление утраченной функции или органа, а на развитие способностей к самостоятельному образу жизни, включение людей с психическими расстройствами в общественную жизнь, предупреждение возможной социальной дезадаптации. Именно эти области оказываются у психически больных людей наиболее проблемными.

Системность реабилитационного процесса обусловлена со­четанием различных медицинских, психологических и соци­альных мероприятий, учитывающих нейрофизиологические и психосоциальные параметры каждого заболевшего. Реабилита­ция находится в определенной связи с понятиями ресоциализа-ции — возвращении в общество и включении заново в обще­ственные отношения и реадаптации — приспособлении к жиз­ни на новом уровне и с измененными возможностями. Вместе с тем в этой концепции реабилитация означает прежде всего ле­чебное восстановление, что наиболее актуально на первона­чальном этапе.

Согласно М. М. Кабанову, любой процесс реабилитации пси­хически больных должен осуществляться с соблюдением четырех основных принципов. Первый принцип — партнерства врача и больного — предполагает апелляцию к личности заболевшего. По­скольку она является медиатором всех воздействий, направлен­ных на восстановление, то тем более важно соучастие больного в процессе лечения. Это становится возможным, если достигается

высокий уровень взаимопонимания между врачом и пациентом, возникает доверительный контакт, что, в свою очередь, превра­щается в готовность следовать врачебным рекомендациям, фор­мирует мотивацию к выздоровлению.

Второй принцип — принцип единства биологических и психо­социальных реабилитационных воздействий. Исходя из биопсихо­социальной концепции человеческого существования, предла­гается объединение усилий специалистов разного профиля и использование соответствующей реабилитационной стратегии, в которой объектом воздействия выступают организм, личность и окружение больного человека. Соматобиологические и психо­социальные методы реабилитации представляют собой един­ство. Первые воздействуют на организм, патогенные причины и активизируют компенсаторные механизмы, способствующие восстановлению. Психосоциальные методы направлены на улуч­шение адаптационных механизмов и в полной мере отвечают задачам возвращения личностного и социального статуса боль­ного человека.

Третий принцип — принцип разносторонности, разнопланово­сти усилий и мероприятий, направленных на разные стороны пси­хосоциального функционирования, а не только на заболевший организм. Среди сфер реабилитации в таком случае выделяются психологическая (восприятие своего «я», своей болезни, будуще­го), семейная (семья, ближайшее окружение), профессиональ­ная (работа), образовательная (учеба), досуговая (свободное вре­мяпровождение), общественная (взаимодействие с социумом в целом). Отсюда происходит и разнообразие реабилитационных

мероприятий.

Четвертый принцип — принцип ступенчатости, переходности усилий и мероприятий, обусловливающих достижение конечной цели реабилитации, т.е. восстановления, сохранения личного и социального статуса больного. Данный принцип предполагает ран­нее начало реабилитации, что иногда выделяется в самостоятель­ный принцип. Реабилитация часто несправедливо относится к концу терапевтической стадии, а между тем индивид нуждается в статусном восстановлении незамедлительно после госпитализа­ции или, по крайней мере, в сохранении существующего во вре­мя лечения статуса, поддержке самооценки и социального поло­жения в больничной среде. В любом случае процесс реабилитации может быть представлен в виде шагов, приближающих присоеди­нение индивида к жизни в широком социуме и на максимально возможном полноценном уровне.

Ступенчатость в рассматриваемой концепции тесно связана с этапностью реабилитационного процесса. Предложены три эта-п а: восстановительной терапии, реадаптации и собственно реаби­литации (см. табл. 7).


Таблица 7

Этапы реабилитации психически больных'

Этапы	Восстановительная терапия	Реадаптация	Реабилитация (в прямом смысле слова)
Задачи	Предупреждение фор­мирования психиче­ского дефекта (инвали-дизации), явлений госпитализма, ликви­дация или уменьшение этих явлений	Приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях	Восстановление индивидуальной и общественной ценности больного

Соотношение и объем биологической и психосоциальной по­мощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологи­ческое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) игра­ет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие ме­тоды социотерапии и особенно психотерапии являются дополни­тельными, то на последующих этапах роль психосоциальных воз-

действий становится ведущей.

Биологическая реабилитация все более приобретает характер под­держивающей фармакотерапии, или купирующей терапии, сни­мающей острые симптомы, вре­мя от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к боль­ному окружения, но и постепенная активизация самого пациен­та, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели — как можно более полной реабилитации, восстановлении соци­альной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню от­ношений с окружающими людьми, который существовал до бо­лезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налажи­вание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в бо­лее широком сообществе, если правильно произведена нормали-

Кабанов М. М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиниче­ская психиатрия. — 2001. — № 1. — С. 24.

заиия отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.

6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях

К настоящему времени возникло несколько типологий, пыта­ющихся обобщить реабилитационные воздействия и определить приоритеты восстановительного процесса. В большинстве случаев, хотя и с разными акцентами, упоминаются медицинская, психо­логическая, социальная и профессиональная реабилитации. Есте­ственно, что преимущество отдается тем видам реабилитации, которые соответствуют степени психического дефекта больно­го человека. Однако зачастую приоритетность зависит также от квалификации специалистов. Так, врачи и медицинские профес­сионалы склонны развивать методы медицинской реабилитации, психологи и психотерапевты привлекают внимание к психологиче­ской составляющей процесса восстановления, специалисты социальных профессий разрабатывают и углубляют формы соци­альной реабилитации, а трудотерапевты по-прежнему говорят о необходимости профессионального переобучения и т.д. Немалую роль в трансформации теоретических и прикладных основ реаби­литации играют современные тенденции гуманизации и социоло-гизации психиатрического лечения.

Первоначальная типология, относящаяся к началу 1970-х гг., включала три вида реабилитации: медицинскую, профессиональ­ную и социальную. При этом подчеркивалось значение