Ионова татьяна Ивановна концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4

Первым этапом исследования качества жизни является разработка протокола. Протокол создается отдельно для каждого исследования качества жизни. Его содержание определяется целями и задачами исследования. Основными разделами протокола являются: цели и задачи исследования, критерии включения/исключения больных, дизайн исследовании, клинические карты больного, инструменты исследования, обоснование объема выборки, требования к мониторингу, информированное согласие больного на участие в исследовании, таблицы учета данных, рекомендации по проведению исследования.

При определении целей и задач исследования качества жизни у больных тем или иным злокачественным заболеванием системы крови необходимо учитывать особенности биологии опухоли и способов лечения данного заболевания. Другими важными составляющими протокола, которые разрабатывают с учетом специфики заболевания и способов его лечения, являются дизайн исследования и клиническая карта больного. Выбор инструментов исследования осуществляется на этапе создания протокола и во многом определяется биологическими особенностями опухоли и программами противоопухолевой терапии.

Дизайн исследования является структурно-логической схемой действий, обеспечивающих выполнение целей и задач протокола. Разработка дизайна включает характеристику этапов исследования и описание форм, которые заполняют в каждой точке исследования. К основным формам в рамках протокола оценки качества жизни относятся клинические карты больного, которые заполняются врачом-исследователем, и опросники, которые заполняются больным. Важны временные рамки обследования больного. В структуре наиболее распространенного в онкогематологии лонгитюдного исследования качества жизни большую роль играют так называемые «точки» исследования. Их количество и интервалы между ними определяют в соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом особенностей течения заболевания и методов его лечения.

Выбор опросника исследования качества жизни у онкогематологических больных определяется целями и задачами исследования и зависит от биологических особенностей опухоли и вида лечения. Неточность в выборе инструмента может привести к получению ошибочных данных и выводов, не соответствующих цели и задачам исследования.

В зависимости от целей и задач целесообразно использовать следующие инструменты исследования качества жизни:

- При оценке влияния заболевания на различные составляющие качества жизни и сравнении показателей качества жизни больных с популяционной нормой необходимо использовать общие опросники качества жизни. В ряде случаев наряду с общим опросником применяют специальные инструменты оценки симптомов.

- При оценке эффективности программ противоопухолевого лечения с использованием метода оценки качества жизни наиболее полная информация будет получена при комбинации общего опросника качества жизни и опросника спектра актуальных симптомов. В ряде случаев в соответствии с задачами исследования ценная дополнительная информация может быть получена с помощью специального опросника качества жизни.

- При оценке влияния токсичности противоопухолевого лечения на различные составляющие качества жизни больных предпочтение отдается специальным опросникам качества жизни и опросникам спектра актуальных симптомов.

- При оценке эффективности лекарственного препарата, используемого для противоопухолевого или симптоматического лечения, необходимо применять комбинацию общего опросника качества жизни и опросника спектра актуальных симптомов. В зависимости от назначения лекарственного препарата могут быть использованы специальные опросники оценки боли, слабости или других одиночных симптомов. В ряде случаев целесообразно применение специальных опросников качества жизни.

- При изучении качества жизни онкогематологических больных в ремиссии и при оценке отдаленных результатов лечения целесообразно использовать общий опросник качества жизни в сочетании с инструментами оценки симптомов.

- Оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни, в онкогематологии необходимо проводить с помощью общего опросника качества жизни.

Карта больного создается отдельно для каждого протокола исследования качества жизни. Структура карты и количество позиций, входящих в ее состав, определяются на основании целей и задач исследования. Специфика содержания и структуры карты больного в значительно степени определяется биологическими характеристиками опухоли и программой лечения.

Метод интегральных профилей в онкогематологии. Метод интегральных профилей (МИП) разработан для решения различных задач, связанных с необходимостью получения единого показателя на основании нескольких шкал опросника оценки качества жизни. Он предназначен для характеристики параметров качества жизни и включает в себя следующие составляющие: графическое представление профиля качества жизни по шкалам опросника; расчет интегрального показателя качества жизни на основании шкал опросника. ИП качества жизни вычисляется по площади фигуры, построенной на основании значений всех шкал опросника, формирующей профиль качества жизни. Он интегрирует в себя показатели качества жизни по всем шкалам опросника и имеет размерность от 0 до 1. Чем выше значение ИП, тем лучше качество жизни больного.

В связи с тем, что опросник SF-36 часто используется для оценки качества жизни онкогематологических больных, МИП для данной популяции больных разработан на основании опросника SF-36. Для лучшей визуализации результатов исследования качества жизни МИП был усовершенствован: модификация метода состояла в определении ИП качества жизни и построении объемного профиля качества жизни на основании 3-х мерной фигуры, построенной по шкалам опросника SF-36. При использовании модифицированного МИП (мМИП) получали модифицированный ИП (мИП) качества жизни, который определяли, как и оригинальный ИП качества жизни, на основании шкал опросника SF-36 с размерностью от 0 до 1.

Применение популяционных норм качества жизни в онкогематологии. Популяционные нормы качества жизни – это значения показателей качества жизни населения той или иной страны, того или иного региона, города, полученные с помощью определенного набора стандартизированных методов исследования. Данные о нормативных показателях качества жизни могут быть использованы в онкогематологии для решения следующих задач: оценки влияния заболевания на различные аспекты функционирования больных; мониторинга показателей качества жизни в процессе противоопухолевого и симптоматического лечения; комплексной оценки эффективности лечения с определением ответа на лечение, связанного с качеством жизни; стратификации больных согласно градациям снижения качества жизни; оценки эффективности реабилитационных программ; оценки состояния больных в длительной ремиссии.

На основании данных популяционного исследования качества жизни, выполненного в Санкт-Петербурге, с помощью МИП определены значения ИП качества жизни в различных возрастных группах мужчин и женщин. Для этого из выборки популяционного исследования, состоящей их 2114 жителей Санкт-Петербурга в возрасте от 15 до 85 лет и являющейся репрезентативной по полу и возрасту, было выделено 12 возрастных групп с 5-летним шагом. В результате были получены значения ИП качества жизни для мужчин и женщин в 12 возрастных группах, которые были в дальнейшем использованы для стратификации популяции онкогематологических больных.

Стратификация популяции онкогематологических больных с помощью интегрального показателя качества жизни. Разработка программ риск-адаптированной терапии основана на принципе выбора метода лечения с учетом факторов риска, которые могут оказывать влияние на исход лечения. Определение прогноза на основании анализа факторов риска является эффективным подходом к индивидуализации программы лечения больного со злокачественным заболеванием системы крови. Показатели качества жизни больного могут рассматриваться как возможные дополнительные факторы, влияющие на прогноз заболевания. Для того чтобы использовать данные о показателях качества жизни в программах риск-адаптированной терапии, необходимо иметь систему стратификации больных по параметрам качества жизни. Для решения этой задачи была разработана и изучена модель стратификации популяции онкогематологических больных в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни. Стратификация больных выполнялась в зависимости от изменения значения ИП качества жизни больного по сравнению с соответствующим показателем популяционной нормы.

В результате сравнения интегрального показателя качества жизни больных с величиной ИП популяционной нормы (нИП) установлены следующие градации значений ИП качества жизни: отсутствие снижения ИП качества жизни; незначительное снижение ИП качества жизни; умеренное снижение ИП качества жизни; значительное снижение ИП качества жизни; критическое снижение ИП качества жизни. Отсутствие снижения ИП качества жизни означает отсутствие различий в значении ИП больного и ИП популяционной нормы. Незначительное снижение ИП качества жизни соответствует снижению ИП качества жизни больного менее чем на 25% от нИП. Умеренное снижение ИП качества жизни определяют как снижение ИП качества жизни больного в диапазоне от 25 до 50% от нИП. Значительное снижение ИП качества жизни означает снижение ИП качества жизни больного в диапазоне от 51до 75% от нИП. Критическое снижение ИП качества жизни соответствует снижению ИП качества жизни больного более чем на 75% от нИП.

Оценка ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у онкогематологических больных. Модель системного мониторинга состояния онкогематологических больных предусматривает независимую оценку двух типов ответа на лечение: объективного и субъективного. Данная модель включает оценку клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни. Клинический ответ – стандартная общепринятая категория, основанная на объективных показателях (физикальных, лабораторных и инструментальных данных), включающая известные градации (полная, частичная ремиссия, стабилизация, прогрессирование). Ответ, связанный с качеством жизни, базируется на субъективных данных, включающих оценку состояния функций больного, сделанную им самим. Ответ, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения величины ИП качества жизни, измеренного до и после лечения. Для определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, проводится оценка качества жизни больного до начала лечения и после его завершения или на этапе, когда ожидают клинический эффект лечения. Для онкогематологических заболеваний выделены следующие градации ответа на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение; стабилизация; ухудшение. Улучшением является увеличение значения ИП качества жизни в данной точке исследования по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения. Стабилизация – отсутствие изменения величины ИП качества жизни в данной точке исследования по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения. Ухудшение – снижение величины ИП качества жизни в данной точке исследования по сравнению с соответствующим показателем до начала лечения. Модель ответа на лечение, связанного с качеством жизни, изучена на выборке больных агрессивными НЛ и ЛХ.

Характеристика распределения онкогематологичеких больных в группах, выделенных в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни

Общая характеристика качества жизни и спектра симптомов у онкогематологических больных. Средние значения показателей качества жизни у онкогематологических больных по большинству параметров ниже, чем у респондентов, представляющих популяционную норму. По шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования (p<0,001), общего здоровья (p<0,01), жизнеспособности (p<0,001), социального и ролевого эмоционального функционирования (p<0,001) различия были статистически значимы. В наибольшей степени снижены показатели шкалы ролевого физического функционирования, что свидетельствует о наличии выраженных ограничений в данной сфере жизнедеятельности пациентов.

Наиболее наглядно различия показателей качества жизни у онкогематологических больных и респондентов, соответствующих популяционной норме, видны при представлении профилей качества жизни и величин ИП качества жизни с использованием МИП (рис. 1). Профиль качества жизни больных характеризуется наличием деформации и сжатием в сравнении с профилем, соответствующим нормативным показателям. Величина ИП качества жизни у больных со злокачественными заболеваниями системы крови существенно ниже, чем у респондентов популяционной нормы, соответствующих группе пациентов по полу и возрасту. Среднее значение ИП качества жизни больных равно 0,26 (ст. откл. 0,23). При сравнении этого показателя с величиной ИП качества жизни популяционной нормы (ср. арифм. 0,41; ст. откл. 0,23) получены статистически значимые отличия при р=0,001.

Применение ИП качества жизни также информативно при сравнении показателей качества жизни пациентов с различными заболеваниями системы крови. В табл. 1 представлены средние значения ИП качества жизни в группах с различными онкогематологическими заболеваниями. Из данных таблицы видно, что значения ИП качества жизни в группах отличаются. При проведении сравнительного анализа получены статистически значимые различия ИП качества жизни между следующими нозологическими формами: ХМЛ и ХЛЛ (р=0,007); ХЛЛ и ОМЛ (р=0,03); НЛ и ММ (р=0,04); ММ и ЛХ (р=0,0013); ЛХ и НЛ (р=0,04).

Рис. 1. Профили качества жизни больных и респондентов, представляющих популяционную норму

Таким образом, определение ИП качества жизни является принципиально новым методологическим подходом, позволяющим рассчитывать и анализировать данные о качестве жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови. Преимуществом ИП качества жизни, открывающим широкие возможности его применения в клинических исследованиях, является его способность выявлять различия в параметрах качества жизни между различными группами онкогематологических пациентов на уровне результирующего значения многопараметрических моделей.

Таблица 1

Значения интегрального показателя качества жизни при различных злокачественных заболеваниях системы крови

Заболевание	Количество больных	Значение ИП качества жизни, Ср. арифм. (ст. откл.)
Хронический миелолейкоз	23	0,17 (0,17)
Хронический лимфолейкоз	31	0,21 (0,19)
Острый миелобластный лейкоз	31	0,33 (0,23)
Неходжкинские лимфомы	100	0,27 (0,24)
Множественная миелома	38	0,18 (0,22)
Лимфома Ходжкина	60	0,34 (0,24)

Характеристики встречаемости симптомов у онкогематологических больных представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели встречаемости симптомов у онкогематологических больных

Название симптома	Больные (%)	Больные (абс. число)
Слабость	89	258
Печаль	70	204
Подавленность	69	202
Нарушение сна	68	197
Сонливость	61	177
Нарушение аппетита	60	176
Одышка	58	170
Нарушение памяти	54	156
Сухость во рту	53	155
Боль	52	152
Онемение/покалывание	50	146
Тошнота	30	86
Рвота	14	41

Как видно из таблицы, доминирующим симптомом в данной популяции больных являлась слабость: ее испытывали 89% больных. К частым относились симптомы, связанные с психологическим дистрессом (подавленность и печаль), и нарушение сна. Данные симптомы испытывали более двух третей больных. Промежуточное положение занимали следующие симптомы: сонливость (61%), нарушение аппетита (60%), одышка (58%), нарушение памяти (54%), сухость во рту (53%), боль (52%), онемение и покалывание (50%). Реже встречались тошнота и рвота: данные симптомы отмечены у 30% и 14% больных, соответственно.

Профиль симптомов у онкогематологических больных, характеризующий их спектр и выраженность, представлен на рис. 2. Наиболее выраженными симптомами являлись слабость

Рис. 2. Профиль симптомов у онкогематологических больных

(4,48 балла), нарушение сна (2,58 балла), подавленность (2,52 балла), боль (2,42 балла), печаль (2,39 балла). Наименее выраженным симптомом являлась рвота (0,33 балла). Промежуточное положение занимали показатели выраженности следующих симптомов: одышка (2,1 балла), нарушения аппетита и сонливость (по 2,03 балла), нарушение памяти (1,75 баллов), сухость во рту (1,74 балла), ощущение онемения или покалывания (1,71 балла) и тошнота (0,9 балла).

Современная технология анализа спектра и выраженности симптомов предполагает, с одной стороны, применение стандартизированных опросников, с другой, стратификацию симптомов в зависимости от степени их тяжести. В нашем исследовании были выделены следующие группы больных: пациенты, имеющие слабо выраженные симптомы; пациенты, имеющие умеренно выраженные симптомы; пациенты, имеющие сильно выраженные симптомы.

Анализ проводили отдельно для каждого из 13 симптомов (Рис. 3). Из всех пациентов, испытывавших слабость, более чем у половины больных (54%) этот симптом был умеренно или сильно выражен (5 баллов и выше). Чуть меньше половины больных (41%), страдавших нарушениями сна, также отмечали умеренно или сильно выраженный симптом. Умеренно и сильно выраженные симптомы психологического дистресса отмечали 33% и 31% больных, соответственно. Следует особо отметить, что среди больных, испытывавших боль, этот показатель составил 44%. Другие симптомы в основном были выражены слабо.

Рис. 3. Распределение больных в зависимости от степени выраженности симптомов

Таким образом, в обследованной группе больных актуальные симптомы встречались более чем у 50% пациентов. Исключение составили такие симптомы, как тошнота и рвота. Наиболее часто встречающимся симптомом была слабость, которую испытывало большинство больных. При этом более половины больных отмечали умеренную или выраженную слабость (5 баллов и выше). Частыми были симптомы психологического дистресса, а также нарушения сна. Эти симптомы испытывали более двух третей пациентов, при этом более 30% больных отмечали умеренно или сильно выраженные симптомы.

С точки зрения влияния симптомов на функционирование больного имеет значение не только выраженность, но и количество одновременно испытываемых симптомов. В связи с этим проводили анализ встречаемости основных симптомов в зависимости от их количества и степени выраженности. Установлено, что 283 (97%) из 291 больного испытывали, по крайней мере, один симптом. 30% больных (n=86) испытывали слабо выраженные симптомы интенсивностью от 1 до 4 баллов. Из них 70% (n=60) имели от 1 до 6 симптомов. Семь и более слабо выраженных симптомов отмечено у 30% больных (n=26). Показано также, что 67% больных (n=197) испытывали умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Из них 85% больных (n=168) имели от 1 до 6 симптомов. Семь и более умеренно и сильно выраженных симптомов обнаружено у 15% больных (n=29). При этом значительная часть больных в данной группе (86%) имела более 10 симптомов одновременно.

Таким образом, установлено, что подавляющее большинство больных со злокачественными заболеваниями системы крови испытывают симптомы, связанные с заболеванием и/или побочными эффектами лечения. Около двух третей больных имеют умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Из них у 15% больных отмечено ≥7 умеренно и сильно выраженных симптомов одновременно.

Распределение онкогематологических больных в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни. Стратификацию пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни проводили на основании определения ИП качества жизни. Выделено пять групп больных, имеющих различную степень снижения ИП качества жизни (табл. 3). У 71 пациента (24%) отсутствовало ухудшение качества жизни, т.е. значение ИП качества жизни больных этой группы не отличалось от соответствующего показателя популяционной нормы. У 36 и 35 больных наблюдалось незначительное и умеренное снижение ИП качества жизни, соответственно. У этих больных имело место снижение ИП качества жизни не более чем на 25% по сравнению с таковым в популяционной норме в первом случае и от 25 до 50% во втором. Следует отметить, что около половины пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови имели значительное или критическое снижение ИП качества жизни (22% и 29% больных, соответственно).

Значения ИП качества жизни существенно различались в анализируемых группах (табл. 3). Так, среднее значение ИП качества жизни в группе с отсутствием снижения качества жизни (ИП=0,58), т.е. соответствующей популяционной норме, было в 1,6; 2,4 и 3,9 раза выше, чем в группах с незначительным снижением (ИП=0,35), умеренным снижением (ИП=0,24) и значительным снижением качества жизни (ИП=0,15), соответственно. Средние значения ИП качества жизни между группами имели статистически значимые различия (р<0,01 ).

Таблица 3

Распределение больных по группам в зависимости от

значения ИП качества жизни

Название группы	Количество больных, (%)	Значение ИП качества жизни, Ср. арифм. (ст. откл.)
Отсутствие снижения ИПКЖ	71 (24)	0,58 (0,18)
Незначительное снижение ИПКЖ	36 (13)	0,35 (0,11)
Умеренное снижение ИПКЖ	35 (12)	0,24 (0,09)
Значительное снижение ИПКЖ	65 (22)	0,15 (0,05)
Критическое снижение ИПКЖ	84 (29)	0,05 (0,03)

Таким образом, выявлен феномен гетерогенности популяции онкогематологических больных, определяемый значением ИП качества жизни. Проведена стратификация пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови, в результате которой выделено пять групп больных: с отсутствием снижения ИП качества жизни; с незначительным снижением ИП качества жизни; с умеренным снижением ИП качества жизни; со значительным снижением ИП качества жизни; с критическим снижением ИП качества жизни.

Для обоснования целесообразности и информативности стратификации с помощью ИП качества жизни была разработана и изучена статистическая модель. В рамках данной модели подтверждено наличие следующих различий между группами больных с различной градацией снижения ИП качества жизни: показатели шкал опросника SF-36 в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни отличаются; распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни различно при разных нозологических формах; спектр симптомов и их выраженность в группах, выделенных в зависимости от значения ИП качества жизни, различаются; общее количество симптомов в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни, различается; количество выраженных симптомов в группах, выделенных в зависимости от значения ИП качества жизни, различается.

При анализе значений шкал опросника SF-36 в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни выявлены существенные отличия между группами. Чем более выражено снижение ИП качества жизни, тем ниже значения показателей по шкалам опросника SF-36. По большинству шкал обнаружены статистически значимые различия между средними арифметическими значениями показателей шкал в группах при р<0,05. По данным дисперсионного анализа наличие статистической значимости различий обнаружено в 91,25% попарных сравнений (post hoc критерий Dunnett).

Характеристика групп онкогематологических больных с различной градацией снижения интегрального показателя качества жизни. Характеристика групп с различной степенью снижения качества жизни по нозологическим формам дана в табл. 4. В каждой группе больных представлены все нозологические формы, включенные в исследование. Иными словами каждая нозологическая форма при стратификации распределяется на пять групп, различающихся по степени снижения ИП качества жизни. Причем распределение в группах по заболеваниям неоднородно. Этот факт может свидетельствовать о том, что для каждого заболевания имеются свои особенности распределения больных по степени снижения ИП качества жизни. Изученные нозологические формы существенно отличаются по количеству больных, имеющих значительное и критическое снижение ИП качества жизни. Статистически значимые различия между частотами, характеризующими распределение больных по группам согласно градациям снижения ИП качества жизни, получены между следующими группами: НЛ и ЛХ; ММ и ЛХ (критерий χ² Пирсона, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о гетерогенности популяции онкогематологических больных. Стратификация выборки обеспечивается с помощью расчета ИП качества жизни. При стратификации на основании ИП качества жизни выделяется пять групп больных независимо от нозологии, что свидетельствует об универсальности данного подхода. При этом каждое заболевание характеризуется особенностями распределения больных в зависимости от градации снижения качества жизни.

Таблица 4

Распределение онкогематологических больных в группах с различными градациями изменения ИП качества жизни

Нозологическая форма	Количество больных (%)
Отсутствие снижения ИПКЖ	Незначительное снижение ИПКЖ	Умеренное снижение ИПКЖ	Значительное снижение ИПКЖ	Критическое снижение ИПКЖ
Хронический миелолейкоз (n=23)	3 (13)	3 (13)	1 (4)	7 (30)	9 (40)
Хронический лимфолейкоз (n=31)	7 (23)	5 (16)	5 (16)	4 (13)	10 (32)
Острый миелобластный лейкоз ((n=31)	9 (29)	3 (10)	6 (19)	9 (29)	4 (13)
Неходжкинские лифмомы (n=100)	30 (30)	12 (12)	7 (7)	18 (18)	33 (33)
Множественная миелома (n=38)	9 (24)	1 (3)	5 (13)	6 (15)	17 (45)
Лимфома Ходжкина (n=60)	12 (20)	10 (17)	11 (18)	18 (30)	9 (15)

Blog

Ионова татьяна Ивановна концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии

Содержание