Geum.ru

В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник обложки в шимкевич Корректор 1 Бршева Верстка н марчеикова ббк53 57

Вид материалаДокументы

Содержание


Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 121
Подобный материал:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   37

Позитивное этикетирование

Семейные психотерапевты стратегического направления склонны приписывать «клиентам позитивные мотивы» (Stanton, 1981, р. 376). Проблемному поведению при­дается позитивное значение. Например, прием позитивного этикетирования (positive label) позволяет определить «ревность» как «заботу о другом», а «гнев» как «потреб­ность во внимании». Новые формулировки зачастую помогают членам семьи по-но-

Гпава 4. Стратегическая семейная психотерапия 117

вому взглянуть на проблему и увидеть пути к ее разрешению. Так, Маданес (Madanes, 1981) описывает случай, когда «истерический паралич» клиентки переименовали в «мышечный спазм», а в другом случае «депрессия» клиента получила название «бе­зответственности». В обоих случаях присвоение нового названия позволило предста­вить проблему как решаемую.

Дишазер (DeShazer, 1975) считает, что симптомы адаптивны по своей природе и семьи ведут себя так, как им это выгодно в сложившейся ситуации. Такого же мнения придерживаются Хейли (Haley, 1976), Минухин и Фишман (Minuchin & Fishman, 1981), Бошормени-Надь и Спарк (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973). Стэнтон (Stan-ton, 1981) называет этот подход «приписыванием благих намерений». Стэнтон с со­трудниками с успехом приписывали членам семьи наркоманов самые благородные побуждения даже в тех случаях, когда их поведение отличалось крайней деструкти-вностью. Признавая за Бошормени-Надем приоритет в открытии адаптивной функ­ции симптомов на протяжении ряда поколений, Стэнтон первый воспользовался этим открытием, чтобы достичь желаемого эффекта.

Аналогичную технику «позитивного коннотирования» («positive connotation») использовала также Палаццоли-Сельвини с сотрудниками (Palazzoli Selvini, Boscolo, Cec-chin, & Prata, 1978) в Милане. Они пишут, что «все наблюдаемые виды поведения семьи в целом, по-видимому, преследуют общую цель сохранения сплоченности семей­ной группы» (р. 56). Так, Палаццоли-Сельвини (Palazzoli Selvini et al., 1978) описывает 10-летнего мальчика, у которого после смерти дедушки развились психотические сим­птомы. В конце первой сессии психотерапевт сказал мальчику, что он «ведет себя пра­вильно» (р. 81). Далее психотерапевт отметил, что дедушка был «опорой семьи» и спо­собствовал сплочению ее членов. Отдавая должное мальчику за то, что он выполняет теперь эту важную роль, психотерапевт посоветовал ему и впредь, вплоть до следую­щей сессии, продолжать вести себя таким образом. В данном случае психотерапевт при­менил технику «позитивного коннотирования» для сохранения равновесия в семье. Мальчик заменил дедушку, поддерживая баланс в семье, где после смерти дедушки стали доминировать женщины. Техника позитивного этикетирования способствовала улучшению имиджа мальчик, и позволила психотерапевту присоединиться к семье, на­ходящей в кризисной ситуации, и показать значимость проблемы для семьи в целом.

Применение стратегической семейной психотерапии

С течением времени подходы к стратегической семейной психотерапии претерпе­ли ряд изменений. Наиболее заметный вклад в ее развитие внесли Центр краткосроч­ной психотерапии Института психических исследований (Mental Research Institute Brief Therapy Center) и Миланский центр исследования семьи (Milan Center for Family Studies).

Центр краткосрочной психотерапии Института психических

исследований

Краткосрочная семейная психотерапия была предложена Вацлавиком, Уиклендом и Фишем и хорошо описана в их книге «Терапевтическое изменение: принципы по­становки и решения проблем» (Watzlawick, Weakland, & Fisch, 1974). Краткосрочная

118 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

семейная психотерапия представляет собой пошаговый подход продолжительностью от пяти до десяти сессий. Разработаны конкретные процедуры для проведения каж­дого интервью. Психотерапевт может задать членам семьи следующие вопросы: В чем заключается проблема? Что каждый из вас делал, когда это было в последний раз? Какие обстоятельства способствуют возникновению проблемы? Когда проблема воз­никла впервые? (Hoffman, 1981). После того как проблема четко определена, следует перейти к обсуждению способов, при помощи которых семья пыталась эту проблему решить (Weakland, Fisch, Watzlawick, & Bodin, 1974). Зачастую попытки решить про­блему только еще более осложняют ситуацию (Watzlawick et al., 1974).

На второй сессии выбираются цели лечения. Для этого членам семьи следует ре­шить, какое именно поведение нуждается в изменении для того, чтобы проблема была решена. Клиентов поощряют к небольшим изменениям, которые впоследствии при­ведут к заметным изменениям на системном уровне (Weakland et al., 1974). Парадо­ксальные рекомендации и терапевтическое воздействие способствуют достижению клиентами своих целей. Третья по счету сессия обычно посвящается ослаблению по­ведения, способствующего сохранению проблемы. В течение последующих сессий психотерапевт стремится закрепить достигнутые поведенческие изменения.

В статье, опубликованной в журнале Family Process, Джон О'Коннор (John J. O'Con­nor, 1983) описывает краткосрочную семейную психотерапию 10-летнего мальчика, Майка, страдавшего навязчивой фобией рвоты. В течение трех месяцев были проведе­ны пять психотерапевтических сессий, проспективное наблюдение продолжалось на протяжении двух лет. Сфокусированное на проблеме лечение имело целью устранение навязчивых страхов Майка. Далее приводится краткое описание этого случая:

Майк страдал навязчивым страхом рвоты, что сопровождалось интенсивными болями в животе, холодным потом и невозможностью заниматься повседневными делами. Приступы длились от 1 до 3 часов. Обычно события разворачивались сле­дующим образом: утром Майк обращался к родителям, желая услышать от них заверения в том, что сегодня у него не будет рвоты. Родители утешали и успокаи­вали его, стараясь избегать при этом упоминания о рвоте. Майку казалось, увере­ний родителей будет достаточно для того, чтобы приступов страха не было. В те­чение дня, как только Майк чувствовал, что его вот-вот вырвет, мать приходила и забирала его из школы. Кроме того, мальчик боялся, что родители умрут, когда они пытались уйти из дома. Родители не отлучались больше, чем на два часа, и всегда возвращались точно в назначенное время. Медицинское обследование не выяви­ло никаких отклонений в состоянии пищеварительной системы Майка. Родители считали его «болезненным» и «склонным к аллергии».

Во время интервью мальчик выглядел напряженным и встревоженным, был полностью поглощен своими страхами. Говорила, в основном, мать, а Майк с от­цом лишь кивали головой в знак согласия. Даже если мальчик злился, родители этого, казалось, не замечали. Мать согласилась с тем, что была склонна чрезмерно опекать сына, когда он был маленьким, а теперь не прочь предоставить ему боль­ше свободы, но он уже «сам этого не хочет». Отец во время интервью вел себя пас­сивно, хотя и проявлял сочувствие к сыну. Страхи Майка питали сами себя. Сто­ило ему только подумать о рвоте, как он чувствовал, что теряет контроль. Кажу-

г

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 119

щееся решение проблемы «запускало» саму проблему (то есть обращение Майка за поддержкой к родителям замыкало круговую поведенческую последователь­ность в отношениях родители — ребенок, способствуя поддержанию равновесия в семье). Все попытки родителей, направленные на решение проблемы, только усу­губляли ее.

На первой сессии психотерапевт заметил, что мальчику действительно плохо, а оказываемой родителями поддержки явно недостаточно. Для обретения контро­ля над своими страхами мальчику необходимо было выполнить несколько слож­ных заданий. Психотерапевт разъяснил Майку, что сначала ему следует решить, где и когда думать о рвоте. Для этого непременно надо было выбрать определен­ное время и место. Психотерапевт, заметив, что отец Майка носит красивый зна­чок, предложил приколоть его на свитер мальчика. Этот значок должен был сим­волизировать поддержку отца, которую отныне не надо было выражать словами. Родители получили рекомендацию отсутствовать раз в неделю в течение 3 часов. Кроме того, родителям следовало поручить Майку выполнение определенных до­машних обязанностей, соответствующих его возрасту.

На второй сессии (спустя две недели) Майк сообщил, что не может думать о рвоте в назначенное время и в назначенном месте. Психотерапевт предложил ему заняться этим прямо во время сессии и предложил отцу дать мальчику монетку в один пенс, символически передавая ему свою силу. Родителям посоветовали про­должать уходить из дома по вечерам. На третью сессию Майк забыл принести мо­нетку, сообщив, что мысли о рвоте возникают все реже. Тогда психотерапевт по­просил отца дать сыну другую монетку с аналогичным символическим значением. Во время четвертой и пятой сессии страхи Майка не беспокоили.

Лечение, направленное на устранение навязчивых страхов мальчика и изменение кругового гомеостатического взаимодействия между ним и родителями, состояло из трех компонентов (O'Connor, 1983). Первый компонент фокусировался на страхе рво­ты у Майка. Парадоксальное предписание симптома помогло изменить место и вре­мя раздумий о своих страхах, что позволило мальчику научиться контролировать свое симптоматическое поведение. Второй компонент вмешательства был призван блоки­ровать поведение родителей Майка, усугублявшее проблему. Лишенные возможнос­ти словами утешить и ободрить сына, родители обрели другие способы выражения своего сочувствия (значок или монетки, символизировавшие родительскую поддер­жку). Третий компонент вмешательства позволил родителям уходить из дома, а Май­ку выполнять соответствующие его возрасту домашние обязанности, так что родите­ли перестали считать его «болезненным» и «зависимым».

В случай с Майком парадоксальные директивы помогли по-новому представить проблему (симптом), придать ему совершенно иной смысл. Как только Майк сам взял на себя ответственность за свое поведение (страх рвоты), семья стала относиться к этой проблеме иначе. Благодаря этому родители смогли принять новые решения се­мейной проблемы. Небольшое изменение в поведении Майка (контроль над страхом рвоты) в конечном итоге привело к адаптивным изменениям в семейной системе. Про­спективное наблюдение показало отсутствие рецидивов у мальчика и его быстрое раз­витие на протяжении ближайших двух лет.

120 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Миланский центр исследования семьи

В 1967 г. Мара Палаццоли-Сельвини организовала Миланский центр исследова­ний семьи. К ней присоединились Луиджи Босколо (Luigi Boscolo), Джулиана Прата (Giuliana Prata) и Джанфранко Чеккин (Gianfranco Cecchin). Эта группа исследова­телей разработала подход к лечению страдающих анорексией, энкопрезом и семей с эмоциональными нарушениями у детей. Написанная ими книга «Парадокс и контр­парадокс» (Paradox and Counterparadox, 1978) содержит подробное описание их под­хода к психотерапии.

Продолжительность лечения в Миланском центре составляла от 3 до 20 сессий, в среднем 10 сессий. Как правило, встречи с семьей происходили один раз в месяц, поскольку членам семьи предстояло пройти длинный путь к исцелению (Palazzoli-Selvini et al., 1978). По мнению исследователей, такие длительные перерывы были необходимы еще и потому, что участникам надо было переработать и усвоить полу­ченную информацию (Palazzoli-Selvini, 1980). Просьбы членов семьи о более частых встречах рассматривались как свидетельство эффективности психотерапевтическо­го вмешательства. Сами исследователи из Милана называют свой подход «длитель­ной краткосрочной терапией» («long, brief therapy»), ведь количество часов психоте­рапии было небольшим, а ее общая продолжительность, позволяющая семье достичь терапевтических изменений, довольно значительной (Palazzoli-Selvini et al., 1978).

Стандартный формат сессий включал: 1) наблюдение психотерапевтической ко­манды за стилем семейного взаимодействия без комментирования процесса, 2) обсуж­дение психотерапевтами сделанных во время сессии наблюдений, 3) предписание членам семьи терапевтического задания или ритуала по результатам обсуждения и 4) собрание команды психотерапевтов непосредственно после интервью с тем, чтобы обсудить принятие семьей предписанного задания и письменно подвести итоги сес­сии (Stanton, 1981).

Исследователи из Милана предпочитают давать членам семьи письменное зада­ние, каждому свой экземпляр. У икс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) указывают четыре причины более высокой эффективности письменного предписания по сравне­нию с устным. Во-первых, в отличие от устных, письменные сообщения нельзя про­игнорировать или исказить. Во-вторых, письменное сообщение можно прочесть не­сколько раз, что усиливать его влияние на семью. В-третьих, письменные инструкции могут восприниматься как более доверительные. Наконец, в письменных сообщени­ях, как правило, мысль выражается более ясно, что способствует профилактике пат­тернов «отрицания» и «избегания» у членов семьи.

Письменные парадоксальные инструкции можно облечь в форму «семейного ри­туала» (Palazzoli-Selvini et al., 1978). Ритуальные предписания предназначены для того, чтобы «помешать родителям дискредитировать и саботировать усилия друг дру­га в отношении детей» (Palazzoli-Selvini et al., 1978, p. 3). Одно и то же предписание может быть дано разным семьям. В данном психотерапевтическом подходе предпи­сание используется вместо интерпретации и часто помогает изменить правила взаи­модействия в семейной системе. В конце сессии один из членов семьи под диктовку психотерапевта записывает инструкции для семьи. Далее приводятся выдержки из одного предписания:

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 121

По четным дня недели — вторникам, четвергам и субботам — начиная с завтрашне­го дня и до следующей сессии, с X до Y часов (выбирается время, когда вся семья в сбо­ре и находится дома), что бы ни сделал Z [далее следует имя пациента и перечень име­ющихся у него вариантов симптоматического поведения], принимать решения о том, как с ним поступить, будет отец. Матери следует вести себя так, словно ее нет. По не­четным дням недели — понедельникам, средам и пятницам — в те же часы, правом ре­шать, как себя вести с Z, обладает мать. Отец при этом никак себя не проявляет. По вос­кресеньям можно вести себя, как заблагорассудится. Каждый из родителей по «своим» дням должен вести дневник, где следует отмечать нарушения партнером предписанно­го ему поведения (ни во что не вмешиваться). (Иногда эту работу, то есть фиксацию возможных ошибок одного или второго родителя, доверяют ребенку или самому паци­енту) (р. 5).

Палаццоли-Сельвини с сотрудниками (Palazzoli-Selvini et al, 1978) отмечает не­сколько предпосылок эффективности ритуального предписания. Во-первых, меняют­ся «правила игры», что позволяет предотвратить вмешательство третьего члена семьи во взаимодействие в диаде. Во-вторых, родители не испытывают потребности бороть­ся за то, чтобы снискать себе одобрение психотерапевта. Подобные усилия лишь отвлекают внимание от главной семейной проблемы (межличностного взаимодей­ствия). Наконец, психотерапевт получает ценную информацию независимо от того, насколько скрупулезно члены семьи соблюдают данное им предписание. Эта инфор­мация может быть использована для планирования дальнейших интервенций.

В тех случаях, когда члены семьи не следуют инструкциям, миланские исследова­тели часто адресуют членам семьи записки парадоксального содержания (paradoxical letters), в которых признают свое поражение и растерянность (например, «Ваша се­мья обладает особой силой...» или «Я ощущаю растерянность...»). Признание психо­терапевтом своего поражения поощряет членов семьи к продолжению психотерапии и обсуждению того влияния, которое они оказывают на психотерапевта как единое целое (Weeks & L'Abate, 1982). Более тою, парадоксальные записки позволяют пси­хотерапевту сохранить свою позицию, в то время как члены семьи зачастую привно­сят в свои отношения что-то новое, стараясь опровергнуть психотерапевта. Таким образом, миланским исследователям удается, используя сопротивление членов семьи, добиться изменений в семейной системе. Парадоксальные письма «позволяют психо­терапевту или команде психотерапевтов сохранять позицию, наиболее выгодную для продуцирования изменений в семье» (Hoffman, 1981, р. 303).

Пример из практики

Сара и Джо были женаты в течение 17 лет. Познакомившись во время учебы в колледже, они поженились сразу же после его окончания. Каждый из супругов намеревался заняться своей карьерой, но Сара вскоре забеременела, в то время как Джо поступил на юридический факультет. Первые годы совместной жизни были нелегкими, но супруги не теряли надежд на будущее. Когда дочери, Энн, было два года, Сара родила сына Билли. Мальчик появился на свет недоношенным и тяже­ло болел в первые месяцы жизни. Оглядываясь назад, Сара и Джо сходились во

122 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

мнениях, что первые годы супружества были самыми лучшими. Последние десять лет оба были заняты работой, уставали, мало времени проводили вместе. Джо уда­лось многого добиться и, несмотря на напряжение и усталость, он был доволен. По роду работы ему часто приходилось уезжать из города, что всегда не нравилось Саре и на что она с недавних пор стала сетовать. Саре нравилось ухаживать за деть­ми, особенно когда они были маленькими. Не принимая формального решения о том, что не будет работать, Сара позволила жизни идти своим чередом, то есть так и не сделала карьеру. Если раньше она не считала это большой потерей, то в пос­леднее время стала все чаще размышлять об упущенных возможностях.

Членам семьи и раньше приходилось обращаться к психотерапевтам. По реко­мендации семейного доктора Джо консультировался с психиатром насчет своего злоупотребления алкоголем. Джо проходил психоанализ в течение 18 месяцев, ко­торые истекли за два года до начала семейной психотерапии. В тот же период Сара страдала депрессией и проходила в связи с этим курс групповой психотерапии. Ранее каждый из супругов принимал участие в психотерапии только как пациент и никогда не встречался с психотерапевтом второго супруга.

В настоящее время пара обратилась за помощью, поскольку отношения между детьми, Энн (15 лет) и Билли (13 лет), окончательно испортились. Джо позвонил психотерапевту и сообщил о том, что Билли угрожал своей сестре кухон­ным ножом. Кроме того, Энн стала хуже успевать в школе и постоянно жаловалась матери на несправедливость окружающих. Семья в полном составе наблюдалась семейным психотерапевтом стратегического направления на протяжении пяти не­дель. Полученной информации оказалось достаточно для выдвижения гипотезы о том, что дисфункциональная семейная иерархическая структура сохраняется бла­годаря наличию межпоколенных коалиций. Во всяком случае, родители в данной семье не были авторитетными фигурами. Кроме того, психотерапевт предположил, что вражда между детьми служит метафорическим выражением супружеского конфликта. Несколько прямых заданий с целью перестройки иерархической структуры потерпели неудачу. Члены семьи находили все новые и новые способы противодействовать изменениям. Тогда было принято решение пригласить реф­лектирующую команду психотерапевтов (reflecting team) для наблюдения за про­цессом семейного взаимодействия через полупрозрачное зеркало. Ввиду неэффек­тивности прямых заданий команда выбрала парадоксальный подход.

Ниже дано последовательное, сессия за сессией, описание событий, имевших мес­то в ходе психотерапии. Кроме того, приводятся тексты письменных обращений (Tur­ner, Rickert, Brown, & Christensen, 1985) к членам семьи, с кратким их обоснованием, которые зачитывались во время сессий.

Из сессии 1

Во время сессии группа психотерапевтов обратила внимание на скрытое про­тивостояние супругов и то, насколько быстро возникавшие конфликты прерыва­лись поведением детей. Так, во время обсуждения Джо и Сарой своих разногла­сий по поводу методов наказания детей Билли стал раскачиваться на стуле и упал. Энн тут же выбежала из комнаты в туалет. Когда все участники вновь были в сбо-

Гпава 4. Стратегическая семейная психотерапия 123

ре, рефлектирующая группа психотерапевтов адресовала ним записку такого со­держания:

Записка 1. Мы высоко ценим усилия Билли и Энн по предотвращению конфликта меж­ду родителями. Если мама и папа перестанут позволять детям вмешиваться в свои разго­воры, одному или обоим родителям будет трудно восстановить эмоциональное равнове­сие, вплоть до развития у них депрессии. Мы предостерегаем обоих родителей против жесткого ограничения вмешательства детей в их отношения. Желательно, и куда более безопасно, чтобы каждый из родителей продолжал поддерживать альянс с одним из де­тей для предотвращения супружеских конфликтов — мать с сыном, а отец с дочерью.

Сессия уже практически завершилась, но дети все-таки успели выразить свое отношение, заявив, что это глупо. Сара и Джо обещали обдумать рекомендации и захватили с собой копию записки. Для усиления терапевтического воздействия рефлектирующая команда психотерапевтов решила продублировать свое обра­щение к членам семьи, направив им копию записки в период между сессиями.

Из сессии 2

Вторая сессия также началась с попытки психотерапевта повысить авторитет родителей и заставить детей его признать. В соответствии с заранее намеченным планом психотерапевт предпринял прямые усилия по изменению властной иерар­хии в семье. В какой-то момент Сара начала резко отчитывать Энн, при этом Джо не вмешался, а наблюдал за происходящим с иронической улыбкой. Это произош­ло непосредственно после того, как Джо отругал Билли за его привычку качаться на стуле (мальчик отталкивался ногами от материнского стула, раскачиваясь все сильнее и сильнее). Рефлектирующая команда, наблюдавшая семейное взаимодей­ствие из-за зеркала, направила членам семьи следующую записку:

Записка 2. Мы считаем усилия отца, призвавшего Билли к порядку, заслуживающими уважения и весьма благородными по отношению к матери. Имея возможность не де­лать эту «черную», но необходимую работу, мать может сохранить добрые отношения с сыном. Мы понимаем, что отцу это дается большой ценой (то есть он лишает себя близости с сыном), тем более его жертва заслуживает всяческого одобрения.