В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник обложки в шимкевич Корректор 1 Бршева Верстка н марчеикова ббк53 57

Вид материала

Документы

Содержание Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 115

Подобный материал:

• Борин Редактор О. Пузырева Художник обложки В. Шимкевич Подготовка иллюстраций И. Резников, 5694.39kb.
• Борин Редактор О. Пузырева Художник обложки В. Шимкевич Подготовка иллюстраций И. Резников, 5706.44kb.
• Главный редактор Зав психологической редакцией Зам зав психологической редакцией Ведущий, 16568.8kb.
• Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки, 5588.06kb.
• Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки, 5588.39kb.
• Карпова Выпускающий редактор А. Борин Литературный редактор Т. Темкшш Художник обложки, 8503.17kb.
• Серия «Мастера психологии» Главный редактор Заведующий редакцией Ведущий редактор Литературный, 6744.57kb.
• Тюмень Издательство «альвара», 701.41kb.
• А. Б. Зубов история религии книга, 4443kb.
• 4-5 38—41 Методическая газета для педагогов-психологов. Выходит 2 раза в месяц Учредитель, 534.94kb.

10 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

3. Давайте только разумные и легко выполнимые задания. Для того чтобы члены мьи могли выполнить задание дома, необходимо предложить им аналогичное зада-ие на сессии. Например, психотерапевт хочет, чтобы дочь смогла обсудить пробле-у со своей матерью без участия отца. Следовательно, можно предложить матери с эчерью побеседовать, а отцу тем временем почитать журнал. В том случае, если отец :е же мешает жене с дочерью, психотерапевт может предложить, например, отпра-ить его в магазин за покупками на то время, пока дочь с матерью заняты дома выпол-ением задания. Пробное выполнение задания на сессии повышает шансы его успеш-ого самостоятельного выполнения дома, причем по ходу его выполнения на сессии сихотерапевт может внести необходимые изменения. Не менее важно дать членам ;мьи четкие разъяснения. В данном примере психотерапевт акцентирует внимание а существенных аспектах поведенческих паттернов каждого члена семьи. До того как ;мья приступит к выполнению задания, психотерапевт рекомендует отцу заняться аким-либо делом, чтобы предотвратить его вмешательство. Кроме того, необходимо апомнить дочери о том, что объяснять матери суть задания следует четко и внятно, ногда следует порекомендовать родителям внимательно выслушивать своего ребен-i, которому важно знать, что о нем заботятся.

4. Давайте задание, соответствующее способностям и уровню функционирования генов семьи. В фильме «Family with a Little Fire» («Семья с огоньком») (Minuchin, Э74) задание учитывает склонность к игре с огнем ребенка, выполняющего в семье мь «козла отпущения». Психотерапевт Бролио Монтальво (Braulio Montalvo) пред-iraeT матери уделять ежедневно 5 минут обучению дочери правильному обращению ) спичками. Кроме того, ребенок-родитель, в обычное время являющийся посредни-)м между матерью и дочерью, получает инструкции присматривать в это время за зугими детьми. Это задание учитывает уровень компетентности каждого из членов

'МЬИ.

5. Используйте силу своего авторитета для того, чтобы привлечь членов семьи выполнению задания, или директивы. Иногда психотерапевт вынужден апеллировать своему опыту и знаниям, чтобы добиться согласия членов семьи. В этом случае важ-з выступить с позиции эксперта, вместо того чтобы спрашивать у членов семьи, что ш собираются делать. Так, можно сказать: «Опыт подсказывает мне, что сейчас са-эе время уделить внимание вашему сыну, которому больше времени следует прово-1ть с отцом». В действительности же психотерапевт говорит: «Исходя из своего опы-|, я считаю, что вы должны делать так-то и так-то». Иногда психотерапевту уместно жнтересоваться, доверяет ли ему семья или отдельные ее члены. В случае утверди-■льного ответа можно сказать: «Хорошо; в таком случае я бы посоветовал вам посту-1ть так-то и так-то. Это очень важно, поверьте мне». Здесь психотерапевт использу-' доверие к себе, чтобы контролировать ход интервью.

6. Давайте четкие инструкции. Каждый должен ясно представлять себе, в чем за-шчается его роль. Если психотерапевт предлагает отцу и дочери вместе чем-либо няться, следует точно определить дату и время. Достижение предварительной до-'воренности свидетельствует о готовности участников к выполнению задания. Кро-; того, назначение определенного времени позволяет снизить вероятность разного )да помех, например, занятости на работе или просмотра телевизионной передачи, еобходимо обсудить и другие возможные препятствия, например, решить, кто поза-

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 111

ботится в это время о других детях и чем будет заниматься мать. Психотерапевт мо­жет попросить членов семьи описать свои действия, чтобы убедиться в том, что каж­дый ясно представляет себе свою роль. Следует инициировать обсуждение членами семьи возможных помех выполнению задания.

Практическое применение. В собственной клинической работе авторы исполь­зовали следующие прямые директивы, или задания:

1. Женщине, которой трудно было начать самостоятельную жизнь отдельно от ма­тери, предложили без предупреждения навестить свою мать и завести разговор с целью вызвать ее неодобрение.

2. «Периферического» (находящегося в стороне от семейных дел) отца попроси­ли реагировать на все просьбы сына, в то время как жена будет заниматься ка­ким-либо приятным делом, например, читать книгу или играть в теннис.

3. «Периферическому» отцу предложили заняться с дочерью чем-нибудь неин­тересным для матери, для уменьшения вероятности ее вмешательства.

4. Ребенка с психосоматическими проблемами (болями в животе) попросили ве­сти записи о времени и продолжительности возникновения болей. Далее ему следовало сообщать об этом отцу, который, в свою очередь, передавал инфор­мацию матери. Таким образом, мать стала меньше опекать ребенка, а отец на­чал уделять ему больше внимания.

5. Конфликтующим между собой супругам предложили посетить место, например ресторан, с которым связаны приятные воспоминания в период ухаживания.

6. Матери, которая не работала и чрезмерно опекала сына, посоветовали устро­иться на работу.

7. Молодому неработающему мужчине, много времени проводящему дома, пред­ложили 4 часа в день уделять поискам работы.

8. Женщине, которая недавно развелась, посоветовали принять участие в работе группы для разведенных.

9. Семье, которая пришла на сессию без своего сына-подростка, предложили при­вести его на следующую встречу.

10. Паре, которой трудно было начать жить отдельно от родителей, предложили спланировать свой переезд во время сессии и в течение следующей недели по­святить в свои планы родителей.

11. Семье, члены которой никогда не обсуждали семейные дела, предложили про­вести общесемейное собрание, на котором каждый член семьи должен был вы­разить свое отношение к семейным проблемам.

12. Родителям, которых беспокоило частое посещение дочерью развлекательного центра, посоветовали сходить туда «на разведку».

Психотерапевт начинает следующую сессию с обсуждения задания: поздравля­ет семью с успешным выполнением задания или выясняет причины неудачи. Мож­но предложить заняться невыполненным заданием прямо на сессии, а можно по­ручить закончить его в течение следующей недели. В стратегической психотерапии оправдания обычно не принимаются; в противном случае придется признать, что за­дание не было важным.

12 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

В некоторых случаях психотерапевт дает директиву, прибегая к метафоре, а не го-орит прямо, что именно членам семьи следует делать. Зачастую члены семьи охот-ее выполняют именно такое задание, поскольку не воспринимают его как директи-у. Давая директиву в метафорической форме, психотерапевт хочет, чтобы члены се-[ьи вели себя так, как было бы желательно для разрешения проблемы (Haley, 1976).

Рассмотрим случай 19-летней девушки, которая страдала депрессией, сидела дома все время плакала. Узнав о том, что несколько лет назад она была изнасилована от-,ом, психотерапевт дал новое объяснение ее депрессии как гнева по отношению к ма-ери. По мнению психотерапевта, дочь считала свою мать виновной в том, что про-[зошло (ведь она этому не помешала). Гнев был слишком силен, чтобы быть выра-<енным открыто, и девушка опасалась испортить отношения с матерью. Мать при том чрезмерно опекала дочь, признавая, что нуждается в ней и не хочет с ней расста-1аться. Это вызывало у дочери бурю негодования, но она ничего не предпринимала, ютому что боялась окончательного разрыва отношений. Они с дочерью никогда не >бсуждали эту тему, но мать заранее была убеждена, что дочь предъявит ей «слиш-сом большой счет», который мать не сможет оплатить. Психотерапевт принял реше-ше не обсуждать открыто проблемы инцеста и ухода из дома, а вот фраза матери о «неоплаченном счете» привлекла его внимание и была использована как метафора уш обозначения других серьезных проблем с аналогичной динамикой. Матери с до-1ерью было предложено обсудить проблему неоплаченных счетов. В конце дискус­сии психотерапевт предложил дочери открыть собственный счет в банке, а матери — ie платить по счетам дочери. Это и ряд других похожих метафорических заданий ста­ти этапами на пути к здоровому конфликту и обретению дочерью автономии.

Прибегая к метафорическим заданиям, психотерапевт оставляет за собой выбор юда деятельности (например, «открытие счета»), который имеет сходство с пробле­мой (чрезмерная взаимная зависимость матери и дочери). Выбор должен быть таким, чтобы члены семьи могли обсуждать этот род деятельности и добиваться в нем опре­деленных изменений. Обычно задания психотерапевта, такие как открытие собствен­ного счета в банке, направлены на достижение терапевтических изменений — напри­мер, увеличения автономии в желаемой области (Haley, 1976). Если матери с дочерью удастся выполнить задание (то есть открыть раздельные расчетные счета и платить только по собственным счетам), впоследствии они с большей вероятностью смогут обособиться друг от друга и в более важных областях.

Парадоксальные директивы

Прямые директивы пригодны для тех семей, которые делают то, о чем их просит психотерапевт, а парадоксальные директивы больше подходят для тех, кто сопротив­ляется выполнению задания. Следует иметь в виду, что сопротивление — явление рас­пространенное. Оно проявляется во многих семьях, особенно если в их составе име­ется больной шизофренией или страдающий пристрастием к психоактивным веще­ствам, а также при наличии у одного или нескольких членов семьи «личностного расстройства» (Stanton, 1981). Эти семьям легко заставить психотерапевта вести с ними активную работу, и при этом саботировать все его усилия (Haley, 1976).

Сопротивление обычно проявляется в том, что семья не выполняет домашних за­даний. В большинстве случаев стабильность семьи определяется тем, что один из ее

I___________

■Yiaea 4. Стратегическая семейная психотерапия 113

Вр. членов является «проблемным». До тех пор пока дела обстоят именно так, более се­рьезные вопросы остаются в стороне: с глаз долой, из сердца вон. Попытки психоте­рапевта разрешить семейную проблему угрожают стабильности семьи и наталкива­ются на сопротивление (Haley, 1976). В этом случае в стратегической психотерапии принято использовать не прямые, а парадоксальные директивы.

Готовность к возможному несогласию. Уикс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) перечисляют пять типов семейных трансакций, которые указывают на целесообраз­ность использования парадоксальных директив, или заданий:

1. Ссоры и пререкания. Члены семьи общаются друг с другом преимущественно на повышенных тонах. Они не склонны соглашаться друг с другом ни по одному вопро­су. Члены семьи характеризуются высокой возбудимостью и реактивностью. Прямые директивы, или задания, в таких случаях неэффективны.

2. Нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению задания. Такие семьи ведут себя менее экспрессивно. Соглашаясь на словах, члены семьи мешают друг другу на невербальном уровне. Один или несколько членов семьи отыгрывают свою агрессию другими способами, такими как пьянство, наркотики или изнурительная работа. Зача-

| стую на словах такая семья соглашается выполнить все предписания психотерапевта, | однако после сессии никто не берет на себя личной ответственности за это. ( 3. Сохранение проблемы, несмотря на вмешательство. Семья не реагирует ни на

один из видов вмешательства. Психотерапевт, не видя заметного прогресса, часто чув­ствует себя растерянным.

4. Сепарация и поляризация. Этот паттерн характерен для тех семей, в которых детям с легкостью удается поссорить родителей. Особенно преуспевают в этом под­ростки.

5. Взаимная дискредитация. Члены семьи возражают друг другу либо опровергают один другого. Без взаимной поддержки члены семьи не способны регулировать пове­дение детей.

Пегги Пэпп (Рарр, 1980) описывает три этапа применения парадоксальной дирек­тивы:

1. Доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом. Следует непосредствен­но указать, какие именно поведенческие последовательности одновременно приносят выгоду и вызывают появление симптома.

2. «Пропишите» симптом: поощряйте членов семьи вести себя так же, как и преж­де, ведь изменение поведения лишает семью вторичной выгоды (Stanton, 1981). Сле­дуя указаниям психотерапевта и продолжая симптоматическое поведение, семья по­зволяет ему перехватить инициативу. Кроме того, согласие означает, что симптома­тическое поведение можно контролировать (продолжать по собственному желанию), а значит, и изменить. Если же семья отказывается подчиниться, то симптоматическое поведение прекращается. Таким образом, согласие или несогласие семьи неизбежно ведет к терапевтическим изменениям.

3. Сдерживайте динамику позитивных изменений при появлении первых призна­ков улучшения. Сдерживание «роста» является непременным условием эффективно-

1 14 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

сти использования парадоксальной директивы. По существу психотерапевт говорит: «Я не уверен, что это изменения в нужном направлении. Конечно, выраженность сим­птомов уменьшилась, но готовы ли вы отказаться от вторичных выгод? Лично я в эгом сомневаюсь». Особое внимание психотерапевту следует обратить на то, чтобы его по­зиция была неизменной, и не брать на себя ответственность за происшедшие измене­ния. Эта «психология наоборот» требует искренности и не терпит сарказма. Иными словами, психотерапевту следует с сочувствием относиться к потребности семьи в сохранении симптома для обеспечения своей стабильности.

Следующий случай служит хорошей иллюстрацией этому трехступенчатому про­цессу.

Жена в течение пяти лет ухаживала за мужем-алкоголиком. Муж вел трезвый образ жизни уже в течение полугода и теперь желал заниматься финансовыми и другими вопросами. По словам жены, она не возражала против этого, однако с негодованием отвергла его просьбу о помощи в ведении счетов. Муж чувство­вал, что жена отказывает ему в поддержке, и злился в ответ на ее попытки по­мочь.

Симптоматическое поведение проявлялось в том, что муж ставил себя в подчи­ненное положение по отношению к жене. В действительности, он доминировал, поскольку отвергал помощь жены, хотя сам просил ее об этом. Жена предлагала свою помощь, но делала это в неприемлемой для мужа манере.

Психотерапевт обсудил с супругами выгоды от подобных взаимоотношений. Редукция симптоматического поведения мужа, а именно гнева, жалоб и угроз сно­ва начать пить, приведет к утрате им своего доминирующего положения в отно­шениях с женой, которая более не будет из-за него расстраиваться. Аналогичным образом, жена, передавая мужу бразды правления, тем самым утрачивает свою власть над ним. Таким образом изменение для каждого из супругов равносильно утрате воображаемого преимущества над другим.

Пытаясь индуцировать терапевтические изменения, психотерапевт посовето­вал паре продолжить спор по поводу ведения счетов и других домашних дел, по­скольку любые изменения способны нарушить сложившиеся отношения. Такая директива содержала в себе несколько сообщений. Во-первых, психотерапевт ска­зал: «Хорошо, если бы вы смогли поделить обязанности между собой, но я сомне­ваюсь, что вы готовы измениться». Когда супруги сообщили, что стали меньше ссориться, психотерапевт одобрил это, предупредив, однако, что спешить не сто­ит—в противном случае у каждого из них могут возникнуть сожаления в связи с утратой привилегированного положения в семье. Давая такие директивы, пси­хотерапевт давал супругам почувствовать свою заинтересованность в их успехе и некоторое удивление, вместе с тем выражая надежду на изменения.

Применение. Джей Хейли (Haley, 1976, pp. 72-74) указал восемь важнейших, с его точки зрения, этапов использования парадоксальных директив:

1. Формирование терапевтических отношений. Психотерапевту следует присоеди­ниться к членам семьи, чтобы установить с ними доверительные отношения. Атмос-

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 115

фера доверия между психотерапевтом и членами семьи позволяет использовать па­радоксальные директивы, проявляя при этом заботу о благе семьи.

2. Четкое определение проблемы. Семейная проблема должна быть определена чет­ко и конкретно. Вике и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982, p. 75) советуют воспользовать­ся для этого следующими вопросами: «Кого данная проблема непосредственно за­трагивает? При каких обстоятельствах она возникает? Как часто? Что происходит, когда вы сталкиваетесь с проблемой?» Крайне важно идентифицировать последова­тельность событий, которые сохраняют проблему.

3. Постановка целей. Намеченные цели должны быть предельно конкретными, что­бы каждому было понятно, удалось или не удалось их достичь. Для этого можно пред­ложить членам семьи порассуждать о том, какими они видят себя и свои отношения после лечения («Что вы будете делать после того, как мы с вами расстанемся?»). Пси­хотерапевт должен удостовериться в том, что цели реалистичны, и определить сроки для их достижения.

4. Разработка плана. Все задания следует давать в конце сессии. Каждому члену семьи дается четкая директива, так или иначе затрагивающая других членов семей­ной системы. Психотерапевт должен удостовериться в том, что клиент понял задание. Для того чтобы вызвать сопротивление членов семьи, психотерапевту необходимо давать задание тоном, не терпящим возражений (Rohrbaugh, Teimen, Press, White, Raskin, & Pickering, 1977). Чтобы клиент выполнил задание, необходимо его поощ­рить и ободрить.

5. Дискредитация усилий по решению семейной проблемы. Ответственность за реше­ние проблемы обычно берет на себя кто-то один, супруг или другой член семьи (Haley, 1976). В некоторых случаях этим занимается кто-то из внесемейного окружения. К со­жалению, члены семьи, пытаясь решить проблему, часто лишь усугубляют ее. То есть, те, кто пытается решить проблему, сами становятся главным препятствием на пути к ее разрешению. Следовательно, всякие усилия по решению проблемы должны быть дис­кредитированы, поскольку фактически они лишь поддерживают ее существование.

6. Использование парадоксальной директивы. Парадоксальные директивы, или за­дания, подбираются таким образом, чтобы отвечать специфическим интересам кли­ента (Weeks & L'Abate, 1982). Задания по возможности должны соответствовать сти­лю поведения, жизненным ценностям и способностям клиента. Авторы полагают, что письменные директивы следует формулировать с учетом профессионального жарго­на клиента, например, врача или адвоката. Задание должно быть «привязано» к распо­рядку дня членов семьи, чтобы избежать его спонтанного выполнения.

7. Поощрение симптоматического поведения. При достижении определенных ре­зультатов и некоторой редукции симптоматического поведения психотерапевту сле­дует, дав этому некое разумное объяснение, поощрять клиента продолжать выполнять парадоксальную директиву. Если клиент сопротивляется, необходимо, сохраняя серьезность, укорить его за нежелание сотрудничать. При этом необходимо быть ис­кренним и избегать сарказма (Stanton, 1981). Психотерапевт настаивает на том, что­бы клиент продолжал симптоматическое поведение. Отступление психотерапевта в результате сопротивления семьи подорвет у членов семьи доверие к нему.

8. Отрицание психотерапевтом своейроли в возникновении изменений. Психотера­певт в беседе с членами семьи не должен приписывать себе заслугу по редукции симп-

116 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

тома. И, наоборот психотерапевт должен взять на себя ответственность за неудачу, если задание не привело к желаемому результату. В противном случае клиент, из стре­мления угодить психотерапевту, может усилить симптоматическое поведение.

Уикс и Л'Абат (Weeks & I.'Abate, 1982) полагают, что необходимо получить осно­вательную подготовку в области теории систем и обучиться технике парадоксальной интервенции, прежде чем приступать к самостоятельной работе. Кроме того, жела­тельно, чтобы начинающий психотерапевт на первых порах мог с кем-то посоветовать­ся и работал под руководством супервизора. Как и в случае использования любой другой техники, психотерапевт должен быть уверен в том, что делает, и понимать, каких изменений можно ожидать в том или ином случае. Это не всегда легко, посколь­ку каждое задание уникально и учитывает специфику данной семьи и конкретной ситуации. По мере приобретения опыта и при соответствующем руководстве психо­терапевты постепенно совершенствуют свои навыки, что, в свою очередь, сопровож­дается повышением уверенности в себе. В собственной клинической практике авто­ры использовали следующие парадоксальные задания:

1. Гордой своей независимостью матери-одиночке, препятствующей самостоятель­ности своего сыну, предложили делать для него еще больше, чтобы она не чув­ствовала себя одинокой.

2. Мальчика, который часто «закатывал истерики», попросили продолжать это делать, но лишь в определенной комнате и только после школы, когда он дей­ствительно ничем не был занят.

3. Жене, которая собиралась бросить мужа, но никак не могла этого сделать, пред­ложили остаться с мужем на том основании, что он нуждался в ее заботе.

4. Женщину, которая страдала депрессией, попросили ежедневно в течение часа сидеть в одиночестве и предаваться унынию. Ей сказали, что управлять своим настроением можно лишь в том случае, если она научится «включать» и «вы­ключать» депрессию.

5. Супруги, склонные часто ссориться, должны были продолжать это делать, что­бы больше общаться друг с другом.

6. Девушку-подростка, которой было трудно начать самостоятельную жизнь от­дельно от матери, похвалили за то, что она жертвует собой, защищая мать от жестокой реальности.

7. Страдавшую депрессией девушку попросили имитировать подавленность, при этом родителям надлежало поощрять наиболее яркие проявления ее депрессии.

8. Матери, которая постоянно беспокоилась о своем сыне, посоветовали ежеднев­но в течение часа сидеть в одиночестве и волноваться. В течение этого часа ни­чем другим заниматься было нельзя.