Geum.ru

В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник обложки в шимкевич Корректор 1 Бршева Верстка н марчеикова ббк53 57

Вид материалаДокументы

Содержание


Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 203
Подобный материал:
1   ...   15   16   17   18   19   20   21   22   ...   37


198 Часть 11. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

неприемлемым обсуждение своих сексуальных отношений в присутствии посторон­них). Воспользовавшись полученными сведениями, психотерапевт помогает супру­гам уделить внимание табуированным аспектам своих отношений. И наконец, мето­дика позволяет составить представление о субъективной удовлетворенности брачны­ми отношениями, что затруднительно сделать в ходе простого наблюдения.

Джейкобсон (Jacobson, 1981) считает, что сочетанное использование интервью, опросников, наблюдения за супругами и их взаимодействием должно дать ответы на следующие вопросы:

A. Сильные стороны супружеского взаимодействия

• Каковы основные сильные стороны данных отношений?

• Какими ресурсами супругов можно объяснить их готовность или неготов­ность нести ответственность за свой брак?

• Какова текущая способность супругов подкреплять поведение друг друга?

• Какие виды поведение одного супруга высоко оцениваются вторым?

• Какие совместные дела в настоящее время имеются у супругов?

• Каковы их общие интересы?

• Какие способности и навыки супругов позволяют решать стоящие перед ни­ми как супружеской парой задачи: решать проблемы, предоставлять поддер­жку, проявлять понимание, осуществлять эффективное социальное подкре­пление, быть сексуальными партнерами, воспитывать детей, выполнять до­машние обязанности, а также общаться с внесемейным окружением?

Б. Изложение проблемы

• Каковы основные жалобы, и как они могут быть представлены в виде конк­ретных поступков?

• Какие виды поведения наблюдаются слишком часто или в неподходящее время с точки зрения каждого их супругов?

• Каковы условия возникновения этих видов поведения?

• Какие подкрепляющие стимулы способствуют сохранению этих видов по­ведения?

• Какие виды поведения наблюдаются реже, чем хотелось бы, или редко про­являются в подходящее время, с точки зрения каждого из супругов?

• В каких условиях, по мнению каждого из супругов, эти виды поведения дол­жны наблюдаться?

• Каковы текущие (сразу после возникновения) последствия этих видов по­ведения?

• Как текущие проблемы развивались с течением времени?

• Как сформировались границы личной ответственности за принятие решений?

• Существует ли единое мнение о том, кто должен принимать важные реше­ния в той или иной сфере супружеских отношений?

• Какие решения принимаются совместно, а какие в одностороннем порядке?

B. Секс и физические проявления нежности

• Испытывают ли супруги физическое влечение друг к другу?

• Удовлетворены ли качеством, интенсивностью, разнообразием своих сексу­альных отношений?

• Если сексуальные отношения в настоящее время — источник проблем, мож­но ли утверждать, что когда-либо они приносили взаимное удовлетворение?

Глава"7. Поведенческая семейная психотерапия 199

• Какие виды сексуального поведения предположительно являются причиной текущей неудовлетворенности?

• Удовлетворены ли партнеры качественной и количественной стороной не связанных с сексом физических проявлений нежности?

• Имеются ли у супругов внебрачные сексуальные отношения?

• Если да, то известно ли об этом другому супругу?

• Какова история существования внебрачных связей у супругов? Г. Планы на будущее

• Обратились ли супруги за помощью с целью улучшить свои отношения, рас­статься или принять решение о целесообразности сохранения отношений?

• Что побуждает каждого из супругов поддерживать отношения, несмотря на текущие проблемы?

• Какие шаги предпринял каждый в направлении развода? Д. Оценка социального окружения

• Каковы альтернативы существующим брачным отношениям у каждого из супругов?

• Насколько они привлекательны для каждого из участников?

• Выражает ли социальное окружение (родители, другие родственники, дру­зья, сотрудники, дети) поддержку существующим отношениям или скорее поощряет их расторжение?

• Имеются ли у кого-либо из детей собственные психологические проблемы?

• Каковы предполагаемые последствия расторжения брака для детей? Е. Индивидуальное функционирование каждого из супругов

• Имеются ли у супругов серьезные эмоциональные или поведенческие про­блемы?

• Имеется ли у супругов психиатрический анамнез? Конкретизировать.

• Проходили ли ранее супруги, вместе или индивидуально, психотерапию? В чем она заключалась? Каковы результаты?

• Каков прошлый опыт поддержания близких отношений у каждого из су­пругов?

• В чем отличия настоящих отношений от предыдущих?

В конце оценочного периода пара встречается с психотерапевтом для совместного обсуждения полученной информации и разработки программы вмешательства в со­ответствии с конкретными целями. В ходе терапии проводится периодическое оце­нивание для определения эффективности и модификации программы вмешательства в случае необходимости. Цели вмешательства и стратегии достижения терапевтичес­ких поведенческих изменений, непосредственно вытекающие из процесса оценива­ния, обсуждаются в следующих двух разделах.

Цепи

Цели в поведенческой психотерапии не только указывают направление движения, но и содержат критерии эффективности работы психотерапевта. Промежуточные цели и задачи помогают оценивать прогресс супружеской пары от сессии к сессии. Доступные измерению цели задают направление терапии и не позволяют голословно заявлять о достигнутых успехах.

200 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Цели вмешательства непосредственно вытекают из процесса оценивания и соответ­ствуют определенным видам поведения, которых супруги ожидают друг от друга, с уче-гом того, что частота и выраженность такого поведения должны быть увеличены. При формулировке целей следует принимать во внимание ряд обстоятельств: 1) поскольку тгношение супруга к партнеру напрямую зависит от поведения партнера, изменение поведения партнера неизбежно повлияет на отношение к нему; 2) в основе супружес­ких конфликтов лежат интеракционные, а не внутрипсихические проблемы (Gurman & Knudson, 1978). Исходя из этих положений, супругам рекомендуют сформулировать ;вои пожелания таким образом, чтобы стало понятно, какого нового поведения они ждут от своего партнера. Иначе говоря, психотерапевту следует поинтересоваться / каждого из супругов, какое поведение партнера будет означать, что цель достигнута.

В поведенческой психотерапии специфические поведенческие цели содержат ука­зание на то, как будет вести себя каждый из супругов в результате вмешательства. Не­четкие формулировки типа «Хочу, чтобы ты больше обо мне заботился» или «Тебе 1адо бы думать о ком-то еще, кроме себя» неприемлемы, поскольку не подлежат на­дежному измерению. Вместо этого супругам предлагают сформулировать свои поже-чания и жалобы достаточно определенно (например, «Хочу, чтобы ты интересовался моей работой хотя бы раз в день»). В отличие от системного подхода формулировка лелей в поведенческой супружеской психотерапии происходит с учетом технических гребований психотерапевта (то есть специфичности, измеряемое™, наблюдаемости, количественной оценки и т. д.). На это сторонники системного подхода могут возра-шть, что сам процесс выбора целей помогает преобразовать стереотипный для пары -тиль ведения переговоров по спорным вопросам в виде избегания острых моментов. Звоими настойчивыми призывами к четкости формулировок (включая высказывание тожеланий в позитивной форме и детальное описание желаемого поведения) психо-герапевт демонстрирует модельное поведение, выступает в роли носителя умений i навыков для успешного ведения переговоров. (Обсуждение использования моделей 1риводится ниже.)

Техника

Создание атмосферы изменений

Крайне редко, если это вообще возможно, супружеские пары обращаются за по­дошью, будучи позитивно и оптимистично настроены, с доверием друг к другу и к геихотерапевту, с готовностью внимательно выслушать и тут же воспользоваться дан-1ыми рекомендациями. Скорее наоборот, обычно один из супругов, терпение которо-о лопнуло, настаивает на обращении к психотерапевту, в противном случае угрожая гринять решительные меры. Безусловно, в каждом конкретном случае эмоциональ-гая атмосфера в семье отличается своеобразием, но зачастую имеют место горечь, 1едоверие, обида, зависть, скорбь, страх и чувство незащищенности. Не учитывая >еальных обстоятельств, супруги представляют себе психотерапевта как врага, судью 1ли бесчувственного манипулятора. Все это едва ли может привести к созданию ат-юсферы конструктивного сотрудничества и позитивных ожиданий. Следовательно, ia начальном этапе психотерапевту следует позаботиться о создании обстановки, бла-оприятствующей достижению поставленных целей.

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 201

Поведенческий психотерапевт подходит к решению своих задач, сознавая необхо­димость с минимальными затратами достичь позитивных изменений для увеличения удовлетворенности браком (и успеха супружеской психотерапии). Вместо того что­бы сразу сконцентрировать внимание на супружеских проблемах, терапевт начинает процесс оценки супружеского взаимодействия с истории отношений между партне­рами (Jacobson & Margolin, 1979). Обращаясь к истокам отношений, к периоду уха­живания, психотерапевт пробуждает приятные для обоих воспоминания о совместно пережитом, которые на время заслоняют горечь и противоречие настоящих отноше­ний. Такой прием позволяет психотерапевту социально подкрепить приятные воспо­минания, демонстрируя понимание сложности взаимоотношений между супругами. Пара, пришедшая на консультацию с чувством тревоги из-за необходимости раскры­вать худшие стороны своих отношений перед совершенно незнакомым человеком, вместо этого погружается в приятные воспоминания о прошлом в присутствии пси­хотерапевта, который признает, что боль и неудовлетворенность не всегда присут­ствовали в их отношениях. Концентрируя внимание на позитивных видах поведения, каждый из супругов получает возможность по-новому взглянуть на текущие пробле­мы и сделать шаг к принятию на себя ответственности за свои отношения.

Еще одним приемом создания атмосферы, благоприятствующей сотрудничеству супругов, является получение от них согласия следовать его советам и рекомендаци­ям, то есть пара должна пообещать, что будет выполнять инструкции психотерапев­та. Такая договоренность позволяет психотерапевту привлечь супругов к сотрудни­честву (Jacobson, 1981). Вместо того чтобы пьп аться угодить партнеру по его просьбе, каждый из супругов выполняет обещание соблюдать рекомендации психотерапевта, что приводит к аналогичному результату. Такой нехитрый прием позволяет каждому из супругов сохранить свое лицо.

Как психотерапевту удается заручиться согласием нары выполнять его рекомен­дации? Одной просьбы тут не достаточно, хотя и без нее не обойтись. Готовность сле­довать рекомендациям формируется постепенно, в ходе процесса оценивания, благо­даря вербальным и невербальным сообщениям психотерапевта о разрешимости су­пружеских проблем и своем высоком профессионализме и опыте. После того как были намечены цели, выбраны процедуры и определены мотивы вмешательства, психоте­рапевт подводит итоги предварительной оценки супружеского взаимодействия и за­ручается согласием пары следовать его рекомендациям.

Учитывая тревогу и смущение супругов, поведенческий психотерапевт постепен­но создает атмосферу, благоприятствующую терапевтическим изменениям. Этот про­цесс получает дальнейшее развитие в виде получения от партнеров согласия сотруд­ничать друг с другом для улучшения своих отношений.

После проведения определенной работы по созданию атмосферы благоприят­ствования терапевтическим изменениям психотерапевт может переключиться на соб­ственно цели и процедуры вмешательства. Хотя протоколы вмешательства отлича­ются чре-звычайным разнообразием, все процедуры можно подразделить на две осно­вные категории: техники поведенческого обмена (behavioral exchange) и тренинг коммуникативных навыков / навыков решения проблем (communication/problem-solving training). На практике эти техники могут использоваться параллельно, допол­няя друг друга, однако здесь они для наглядности искусственно разделены.

£02 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Практика поведенческого обмена

Модель поведенческого обмена основана на основном принципе социального обме-га (реципрокности). В рамках этой модели каждый супруг «отдает, чтобы получить», ши усилить, желаемое поведение партнера. Поведенческий обмен «работает» только в ом случае, когда обе стороны обладают соответствующими ресурсами (а именно мо-ут предоставлять друг другу достаточно ценное подкрепление). При наличии у парт-[еров равных или почти равных ресурсов (например, друзей, навыков и т. д.) жела-[ие искать компромисс возникает с большей вероятностью. Если же один из супру-ов имеет заведомо больше ресурсов по сравнению с партнером, переговоры с целью достижения компромисса становятся бесперспективны.

Поведенческий обмен включает две основные процедуры. Во-первых, один или оба упруга должны указать желаемые виды поведения. Супругам рекомендуют изучить •озможности обмена, прямо указав те виды поведения, которые бы они хотели наблю-[ать чаще. Например, высказывание типа «Я хочу, чтобы ты уделял мне больше вни-иния» может означать «Мне бы хотелось поговорить с тобой, когда ты приходишь [омой». Во-вторых, предпринимается попытка увеличить частоту желательных ви-1ов поведения (Jacobson, 1981). Цель заключается в том, чтобы устранить нежелатель-юе поведение, заменив его желательным, что и происходит в процессе поведенческо-о обмена. При этом желаемые виды поведения интенсивно вознаграждаются обоими [артнерами.

Увеличение частоты тех видов поведения, которые супруг хотел бы чаще наблюдать г своего партнера, базируется на обоюдности подкрепления. Так, жена может обратить-я к мужу с тремя просьбами: 1) побыть с детьми в субботу после обеда, 2) каждый ве-[ер вешать свою одежду в шкаф, 3) каждый вечер интересоваться, как у нее дела. В свою середь, муж может выдвинуть свои требования к жене: 1) хвалить его, если он что-шбудь для нее делает, 2) интересоваться его работой раз в неделю и 3) сообщать ему, ели что-то вызывает у нее беспокойство. Джейкобсон (Jacobson, 1981) отмечает, что [сихотерапевт не должен самостоятельно определять желаемое поведение для каж-юго из супругов.

Процедуры поведенческого обмена основаны на оперантном подкреплении. Су-[руги, например, могут договориться о совместном времяпрепровождении, занима-юь поочередно тем, что интересно каждому из них. Те или иные виды желаемого по-(едения служат обоюдным положительным подкреплением для каждого из супругов, ювышает их удовлетворенность своими отношениями.

Анализ затрат/выгод (Cost/benefit analysis). Существуют различные способы юведенческого обмена. Вейсс и Перри (Weiss & Perry, 1979) предлагают парам про-|ести анализ затрат/выгод с целью помочь партнерам осознать, сколько усилий ими ратится друг на друга, а также определить, какие виды поведения второго партнера (ля них наиболее важны. Супруги получают Бланки обмена выгодами (Benefit Exchan-[е Sheets) (Weiss, 1978), содержащие перечень потенциально приятных видов пове-(ения в соответствии с Контрольным перечнем наблюдений за супругом SOC. Бланк •бмена выгодами подразделен на 12 категорий:

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 203

1. Товарищеские отношения (например, «слушать музыку», «посетить кафе»).

2. Проявления нежности (например, «держаться за руки»).

3. Совместное обсуждение вопросов (например, «обсудить личные проблемы»).

4. Сексуальные отношения (например, «сексуальная отзывчивость»).

5. Совместная деятельность (например, «навестить родственников»).

6. Коммуникативный процесс (например, «договориться о чем-либо»).

7. Забота о детях и родительские функции (например, «методы воспитания де­тей»),

8. Домашние обязанности (например, «выполнить поручения»).

9. Решение финансовых вопросов (например, «обсудить семейный бюджет»).

10. Работа и образование (например, «проявить интерес к работе»).

11. Личные привычки и внешний вид (например, «одеваться к лицу»).

12. Собственная независимость и независимость супруга (например, «заниматься собственными делами»).

Каждому супругу предлагают оценить все категории с точки зрения их «выгодно­сти» или «затратности» по 5-балльной шкале. В некоторых случаях супруги могут сосредоточиться на какой-либо определенной сфере своего взаимодействия, напри­мер, на выполнении родительских функций и коммуникации. Примерно равное ко­личество затрат и выгод у каждого из партнеров позволяет говорить о том, что обмен выгодами сбалансирован. Выполнение этого задания предоставляет возможность для переговоров и поисков компромисса.

По завершении задания, связанного с подсчетом затрат и выгод, супруги перехо­дят к заполнению еженедельного перечня заданий клиенту (client assignment sheet), где указывается 1) что будет делать каждый супруг и 2) до каких пор. Таким образом, перечень заданий становится своего рода контрактом, согласно которому изменение одного супруга является непременным условием изменения второго. Например, если один партнер соглашается оплатить счет, другой займется уборкой. Если один супруг не соблюдает своих обязательств, то и другой автоматически от них освобождается. В этом случае, при успешном осуществлении обмена, каждый супруг получает боль­ше выгод с меньшими затратами (то есть, для одного оплатить счет гораздо приятнее, чем сделать уборку, и наоборот).

«Дни заботы друг о друге* (Caring days). Еще одним вариантом процедуры пове­денческого обмена являются «дни заботы друг о друге» (Stuart, 1980). В эти дни каж­дый прилагает особые усилия для того, чтобы сделать своему партнеру приятное, де­монстрирует повышенную заботу, во всяком случае, гораздо большую, чем от него ожи­дают (Paolino & McCrady, 1978). Стюарт предлагает супругам заранее выразить свои пожелания относительно тех видов поведения, которые были бы им особенно прият­ны, и постепенно повышать свои требования. Например, супруг может потребовать почесать ему спину или приготовить любимое блюдо. Зачастую партнеры информиру­ют друг друга о своих желаниях письменно, иногда даже в стихах. В основе этой страте­гии лежит предположение о том, что забота и внимание пробудят в партнерах добрые чувства по отношению друг к другу. Кроме того, супруги привыкают сообщать о своих потребностях вместо того, чтобы ждать, пока партнер сам о них догадается.

204 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

По мнению Стюарта (Stuart, 1980), требования должны быть конкретными и изложенными в позитивной манере. Кроме того, запросы не должны касаться конф­ликтных сфер взаимодействия, а ограничиваться несложными видами поведения, ко-горые можно демонстрировать ежедневно без особого труда. Например, негативное гребование («Ты не заботишься обо мне») можно сформулировать иначе, более кон­кретно и в позитивной манере («Спроси, как у меня прошел день»). Частое выполне­ние такого требования позволяет наладить хорошие отношения. Стюарт настаивает на том, что в «дни заботы» не поднимались конфликтные вопросы, поскольку супру­ги не смогут урегулировать свои разногласия до тех пор, пока их отношения суще­ственно не улучшатся: «Следовательно, если супруги часто спорят о том, следует ли выключить телевизор и лечь спать, причем каждый из них может настаивать на том или другом в зависимости от ситуации, эту тему вполне уместно включить в перечень» (Stuart, 1980, р. 201).

Психотерапевт со своей стороны может способствовать более успешному прове­дению «дней заботы», помогая в создании перечня приятных видов поведения, ко­торые могут включать такие пункты, как «Почеши мне спину», «Погуляй со мной», «Смотри на меня во время разговора», «Позвони мне на работу». Стюарт предлагает включать в перечень каждого из супругов 18 пунктов. Эти перечни должны быть от­крытыми, чтобы супруги могли что-то вычеркивать из них, а что-то добавлять по мере изменения своих интересов. Каждый пункт перечня следует предварительно обсудить с партнером, чтобы убедиться в том, что он понял требование. Когда перечень состав­лен, каждому из супругов предлагается демонстрировать пять видов поведения каж­дый день. Кроме того, оба должны проявлять заботу независимо ог ответных реакций партнера. Эго очень важное условие, ведь в противном случае каждый из супругов станет заботиться о партнере только в том случае, если тот положительно реагирует на это, а значит, ни один из них не возьмет на себя ответственность за развитие отно­шений. Вит почему каждому из супругов предлагают измениться раньше, чем это сде­лает его партнер (Stuart, 1980). «Дни заботы друг о друге» как способ вмешательства чрезвычайно полезны, поскольку способствуют восстановлению доверительных от­ношений, а также повышают качество взаимодействия между партнерами.

Реактивация символов. Для создания близких отношений между супругами Стюарт (Stuart, 1975) рекомендует поощрять воспоминания о символических собы­тиях, местах, предметах или обычаях, имеющих особое значение для данной пары, эти символы возвращают супругов в самые приятные мгновения совместно пережитого. Решив воспользоваться этой процедурой, психотерапевт предлагает супругам посе­тить значимое для них место (например, ресторан или парк), при этом каждому ре­комендуется подобрать такую одежду, которая заведомо нравится партнеру. Иногда пары проводят вместе второй «медовый месяц» или отмечают важную для них годов­щину. В любом случае важность этого события определяется его символическим зна­чением для обоих супругов.

Если же пара затрудняется в выборе символов, психотерапевту следует помочь супругам создать новые. Одна супружеская пара не имела в прошлом ни периода уха­живания, ни «медового месяца», то есть в ее прошлом не нашлось значимых симво­лов, которые можно бы было реактивировать. Тогда супруги решили наконец прове-