В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник обложки в шимкевич Корректор 1 Бршева Верстка н марчеикова ббк53 57

Вид материала

Документы

Содержание Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 207 Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 209 Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 211

Подобный материал:

• Борин Редактор О. Пузырева Художник обложки В. Шимкевич Подготовка иллюстраций И. Резников, 5694.39kb.
• Борин Редактор О. Пузырева Художник обложки В. Шимкевич Подготовка иллюстраций И. Резников, 5706.44kb.
• Главный редактор Зав психологической редакцией Зам зав психологической редакцией Ведущий, 16568.8kb.
• Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки, 5588.06kb.
• Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки, 5588.39kb.
• Карпова Выпускающий редактор А. Борин Литературный редактор Т. Темкшш Художник обложки, 8503.17kb.
• Серия «Мастера психологии» Главный редактор Заведующий редакцией Ведущий редактор Литературный, 6744.57kb.
• Тюмень Издательство «альвара», 701.41kb.
• А. Б. Зубов история религии книга, 4443kb.
• 4-5 38—41 Методическая газета для педагогов-психологов. Выходит 2 раза в месяц Учредитель, 534.94kb.

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 205

сти свой «медовый месяц» и заняться новыми для себя видами деятельности, вклю­чая бальные танцы и ужины при свечах. Супруги завели новых друзей и, соответствен­но, у них появилось множество новых занятий, одновременно приятных и несовмес­тимых с прошлыми конфликтами.

Эти процедуры помогают супругам соблюдать «обоюдность подкрепления» («rein­forcement reciprocity»), когда принуждающее поведение заменяется вознаграждаю­щим (Nichols, 1984). Структурированный обмен проявлениями заботы позволяет ус­тановить доверительные отношения. Доверие возникает при ежедневном проявлении заботы друг о друге и служит основой для близких отношений и преданности друг другу.

Ограничения. Существуют три основных ограничения на использование обоюд­ного подкрепления и «дней заботы». Во-первых, несмотря на то, что взаимное прояв­ление заботы усиливает добрые чувства супругов друг к другу, некоторые супруги реагируют на это негативно, поскольку считают такое поведение нарочитым, а следо­вательно, не ценным. Во-вторых, Николе (Nichols, 19S4) отмечает, что принцип обо­юдного подкрепления предполагает симметричные отношения, при которых супруги постоянно играют в игру «услуга за услугу». В противном случае, даже при взаимной дополнительности супругов, обоюдное подкрепление «не работает».

В-третьих, многие пары жалуются на некоторую искусственность процедур обме­на. Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern, 1978) также считают, что процедуры обме­на направлены только на изменение поведения, а не выражение эмоций, в них прак­тически нет места чувствам. Таким образом, искусственность обоюдного подкрепле­ния иногда приводит к снижению его эффективности.

Разрешение конфликтов и коммуникация

Стратегии обучения навыкам по разрешению конфликтов н решению проблем де­тально разработаны и помогают преодолеть разногласия в случае их возникновения (Stuart, 1980). Эффективность обучения решению проблем/разрешению конфликтов в случае супружеского конфликта считается доказанной (Jacobson & Margolin, 1979). Стратегия решения проблем/разрешения конфликтов имеет два четко очерченных этапа: определение проблемы и решение проблемы. На первом этапе проблема или спорный вопрос определяется в виде конкретных поступков. Например, высказыва­ние типа «Ты после работы не идешь домой» гораздо точнее характеризует проблему, чем жалоба «Ты обо мне не заботишься», и с высокой вероятностью позволяет отыс­кать эффективное решение проблемы.

Дав проблеме рабочее определение, можно непосредственно переходить к ее реше­нию. На этом этапе особое внимание уделяется изменению поведения, а не интуитив­ному проникновению в суть проблемы. Супружеской паре дают ряд рекомендаций по использованию более эффективных видов поведения, направленного на решение про­блем. Для выработки альтернативных вариантов решения проблем супругам предла­гают воспользоваться методом мозгового штурма (Goldfried & Davison, 1976). Паре советуют придумать как можно больше решений, не подвергая их критике. Помимо высказывания собственных идей каждый супруг должен оптимизировать идеи парт­нера, комбинировать различные предложения, чтобы получить нечто новое (Osborn,

£06 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

963). Преимущества и недостатки каждого предложения разрешается обсуждать толь-о после того, как все альтернативы будут исчерпаны.

При выборе наилучшего выхода из положения парам предлагается: 1) попытаться [редсказать последствия того или иного выбора и 2) рассмотреть возможность ис-юльзования этих последствий для решения проблемы (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Супругам разъясняют, что решение должно приниматься с учетом интересов обеих торон, при этом каждому из них предстоит измениться. Задача психотерапевта юмочь супружеской паре выбрать подходящие виды поведения для поведенческого >бмена, на что требуется время и силы.

Остановившись на каком-либо решении, следует договориться о точной характе-•истике выбранных видов поведения. В договоре необходимо указать отличительные [ризнаки желаемых видов поведения каждого из супругов и условия обмена этими !идами поведения. То есть договор должен содержать сведения о том, кто и что будет [елать, когда, как часто, каковы будут последствия, а также что произойдет в случае выполнения одним из супругов своих обязательств по поведенческому обмену Harrell & Guerney, 1976). Для сохранения желаемых видов поведения поведенчес-сий обмен должен быть достаточно хорошо подкреплен. Навыки решения проблем/ )азрешения конфликтов усваиваются гораздо быстрее в сочетании с тренингом на-)ыков общения. Коммуникативный тренинг широко используется в системной (Satir, 1967), клиент-центрированной (Rogers, 1951) психотерапии и в психоанализе (Abies & 3randsma, 1977), однако поведенческий подход отличается своеобразием. Джейкоб-юн (Jacobson, 1981) указывает:

Во-первых, коммуникативный тренинг проводится систематически, как и другие тренинги умений и навыков в поведенческой психотерапии... Во-вторых, коммуника­тивный тренинг в большей степени ориентирован на достижение изменений, чем па выражение эмоций. В то время как в большинстве случаев коммуникативный тренинг посвящен коммуникации как таковой (в частности, выражению и восприятию чувств), в поведенческой психотерапии принято обучать супругов навыкам общения с целью ускорить разрешение конфликта (р. 574).

Одной из наиболее эффективных программ тренировки навыков общения явля­ется программа улучшения взаимодействия (Relationship Enhancement program), раз-заботанная Бернардом Герни из Университета штата Пенсильвания. С помощью этой фограммы, основанной на теории социального научения, можно приобрести шесть зидов навыков или режимов функционирования (modes):

1. Режим самовыражения, когда индивид научается самоосознаванию и самовы­ражению.

2. Режим эмпатического реагирования, включающий навыки активного слуша­ния и рефлексивного реагирования.

3. Переключение режимов для улучшения коммуникации.

4. Режим фасилитации, когда индивид помогает окружающим развить первые три вида навыков.

5. Навыки решения проблем и разрешения конфликтов, состоящие в использо­вании первых трех видов навыков в процессе, состоящем из шести этапов.

6. Навыки сохранения и генерализации других навыков, помогающие индивиду применять полученные навыки в реальной обстановке.

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 207

Программа Relationship Enhancement program была разработана для супружеских пар (Conjugal Relationship Enhancement) (Rappaport, 1976), а также для родителей и подростков (Parent-Adolescent Relationship Development) (Grando & Ginsberg, 1976). Аналогичные программы были предложены для пар, еще не заключивших брака (Про­грамма для улучшения взаимодействия за счет усиления эмпатии и самораскрытия, Program for Relationship Improvement by Maximizing Empathy and Self-Disclosure) (Ginsberg & Vogelsong, 1977), детей, чьи родители в разводе (Children of Divorce) (Guerney & Jordan, 1979), и разведенных супругов (Avory & Thiessen, 1982). Эти про­граммы обычно рассчитаны на 10-15 недель, хотя расписание занятий может варьи­роваться. Программа улучшения взаимодействия является типичной программой по­веденческого коммуникативного тренинга и включает в качестве основных компонен­тов модельное поведение, инструктирование, практику и обратную связь.

Демонстрация целевого поведения (Modeling). Помощь супружеской паре в на­лаживании коммуникации начинается с демонстрации навыков эффективной комму­никации, которые супругам предстоит освоить. В частности, поведенческий психоте­рапевт демонстрирует каждому из супругов, как должен выглядеть или звучать от­клик. Этот прием весьма эффективен для обучения клиентов поиску информации (Krumboltz, Varenhorst & Thoresen, 1967), ослабления чувства отчужденности (War­ner & Hansen, 1970), а также улучшения отношения к лицам, злоупотребляющим пси­хоактивными веществами (Warner, Swisher & Horan, 1973).

В процессе демонстрации целевого поведения психотерапевт знакомит супругов с реальными или символическими примерами соответствующего поведения, напри­мер, видео- или аудиозаписями, которые позволяют проследить последовательность действий, необходимых для решения проблемы (Hosford & deVisser, 1974). Фильмы или видеозаписи являются эффективным средством обучения решению проблем (Hansen, Pound & Warner, 1976), при этом, естественно, у супругов отсутствует воз­можность пообщаться с героями сюжетов. Последующее обсуждение увиденного по­могает предотвратить простую имитацию супругами поведения героев сюжета. Эф­фективность новых видов поведения обеспечивается широким диапазоном вариантов реагирования на конкретную проблемную ситуацию, чему и предстоит научиться су­пругам.

Иногда психотерапевт подбирает специфические материалы для каждой сессии. Так, с помощью аудио- и видеозаписей можно продемонстрировать супругам, как сле­дует: 1) слушать, 2) говорить комплимент, 3) выражать признательность, 4) просить о помощи, 5) предоставлять обратную связь, 6) выражать приязнь (Goldstein, 1973). При соответствующем уровне подготовки супругов каждый из навыков можно не толь­ко продемонстрировать, но и попытаться освоить во время сессии. Каждый новый пример приближает клиентов к целевому поведению.

Инструктирование (Instruction). После того как супруги осознали суть нового для них вида поведения и перед тем как они попытаются его воспроизвести на прак­тике, психотерапевт проводит инструктирование. Можно обратить внимание супру­гов на релевантные и важнейшие аспекты воспроизведения нового поведения. Ин­струкции могут быть предоставлены в письменной и устной форме, с использовани-

08 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

<л видео- или аудиозаписей. Если каждому из супругов понятно, как выполнять ин-грукции, отпадает необходимость в длительном процессе поэтапной выработки же-аемого поведения (shaping) (Gelfand & Hartmann, 1975). Психотерапевт, например, ожет сказать: «Понаблюдайте за тем, как я выражаю признательность вашему му-;у», а затем продемонстрировать соответствующее поведение, после чего добавить: А теперь покажите, как вы выражаете признательность мужу за то, что он для вас делал».

В данном случае психотерапевт выступает в роли тренера, который обучает парт­еров новому для них поведению. Инструкции, как правило, подразделяются на две| атегории, что надо и что не надо делать. При этом психотерапевт приводит множе-i тво соответствующих примеров. Инструктируя жену, как надо предоставлять обрат-i [ую связь, психотерапевт может сказать: «Взгляните мужу в глаза и скажите ему, как! ;ы себя чувствуете, когда он не предупреждает, что задерживается на работе. Не огра-1 шчивайтесь одним лишь обвинением его в невнимательности».

Психотерапевт может порекомендовать, когда лучше всего предоставлять обрат-гую связь, например, «когда у вас обоих есть свободное время» или «когда вы не так )аздражены», ведь партнеры часто и сами знают, что надо сказать, но не знают, когда (то лучше сделать. На демонстрационном примере поведения супругов из видеосю-кета психотерапевт разъясняет, как то или иное поведение одного партнера может вызвать ответное, вполне определенное, поведение второго.

Практика. Получив подробные инструкции, супруги готовы попрактиковаться з новых видах поведения. Практика является неотъемлемым компонентом процесса эбучения, поскольку мы учимся, только когда что-либо делаем. Тренируясь в том или ином виде поведения или разыгрывая ситуацию по ролям, супруги обучаются без ри­ска потерпеть неудачу. Кроме того, практика позволяет каждому из супругов преду­гадывать различные препятствия и учиться их преодолевать.

Супругов следует предварительно подготовить, прежде чем предлагать попракти­коваться в новом для них поведении или разыграть непривычную роль. Оба партнера должны принять идею о том, что подобная тренинговая практика является способом создания новых видов взаимодействия или поведения, направленных на решение проблем. Если кому-то эта идея кажется неприемлемой, психотерапевт должен при­вести примеры в доказательство ее эффективности. Главное в этом — дать супругам понять, что они не просто разыгрывают роль, надуманную и бесполезную. Соответ­ственно, ситуации для проигрывания ролей должны быть как можно более реалис­тичны и должны подразумевать вербальные ответы, приемлемые для каждого из су­пругов.

Обратная связь. После того, как партнеры попрактиковались в применении новых навыков, они должны предоставить друг другу обратную связь об успешности действий. Информация о производимом впечатлении служит стимулом к совершенствованию. Неодобрительный отзыв может оказаться не менее полезным, чем похвала.

Влияние обратной связи на процесс обучения определяется несколькими факто­рами. Обратная связь намного эффективнее, если предварительная договоренность о ней была достигнута еще до поведенческой практики. В противном случае супруги

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 209

могут не согласиться с обратной связью, предоставленной психотерапевтом. В любом случае поведение должно быть просто описано, без его оценки. В комментариях пси­хотерапевта не должно быть места обвинению или осуждению. И наконец, в некото­рых случаях психотерапевт подкрепляет отклик супруга, стимулируя сходные реак­ции несколько раз подряд. Такой прием способствует генерализации поведения на другие ситуации.

Прекращение психотерапии

О целесообразности продолжения терапии можно судить по двум критериям. Во-первых, задача, стоящая перед парой, должна быть выполнена или острота семейной проблемы снижена. Иногда супруги прямо заявляют о том, что проблема больше не существует, хотя факты (например, частота наблюдаемого поведения или показате­ли супружеской удовлетворенности после проведения психотерапии) свидетельству­ют об обратном. В этих случаях следует продолжить психотерапию до тех пор, пока не удастся добиться желаемого поведения.

Во-вторых, желаемые виды поведения могут появиться и быть признаны супру­гом, однако пара не будет удовлетворена достигнутыми изменениями. В таких случа­ях следует наметить новые цели, или виды поведения, которые будут способствовать повышению удовлетворенности браком.

Психотерапия завершается по нескольким причинам, однако этот процесс проте­кает особенно гладко, если психотерапевту и супружеской паре удалось достичь по­ставленных целей. Когда цели достигнуты, а нужды в новых нет, можно переходить к закреплению достигнутых поведенческих изменений и их генерализации на реаль­ные ситуации.

Пример из практики

Следующий пример послужит иллюстрацией принципов поведенческого тренин­га для родителей и поведенческой супружеской психотерапии.

Миссис Хит обратилась в клинику по поводу своего 7-летнего сына Энди. Энди был вторым по счету из пятерых детей в семье. При личной встрече миссис Хит была сильно обеспокоена поведением мальчика. Она не имела на него никакого влияния и не могла рассчитывать на поддержку мужа, который работал в ночную смену. Женщина сообщила, что муж держится особняком и постоянно критикует ее за неумение убирать в доме и следить за своей внешностью. По мнению миссис Хит, муж всегда был настроен негативно и не замечал ее усилий.

На первой сессии основной проблемой для миссис Хит была невозможность справиться с Энди. Мальчик отказывался убирать в своей комнате, возвращаться домой вовремя и переодеваться после школы. Когда мать пыталась заставить его что-либо сделать, он сквернословил и устраивал сцены. Кроме того, при всяком удобном случае он бил своих братьев и сестер, а также соседских детей. Психоте­рапевт попросила миссис Хит прийти на следующую сессию вместе с мужем и Энди.

Психотерапевт побеседовала с обоими супругами в первой половине следую­щей, второй, сессии. По мнению мистера Хита, жена смотрела на проделки Энди

210 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

сквозь пальцы, поэтому наказывать мальчика приходилось ему. Со своей стороны, миссис Хит сообщила, что муж слишком строг с Энди, время от времени шлепает его, а иногда берется за ремень. Оба супруга признали, что не имеют общего мне­ния о том, как воспитывать сына. Кроме того, миссис Хит заявила, что, слушая критические замечания мужа в адрес Энди, она принимает их на свой счет, особен­но когда муж высказывается по поводу его внешности или грязи в комнате. Таким образом, миссис Хит была склонна смешивать критику мужа в адрес сына и в свой собственный адрес. Несмотря на другие многочисленные супружеские проблемы, именно отношение жены к замечаниям мужа оказалось теснейшим образом связа­но с проблемным поведением сына. В конце второй сессии психотерапевт заклю­чила начальный контракт с мистером и миссис Хит с целью модификации поведе­ния Энди, а именно его непослушания. Каждому из родителей было предложено фиксировать: 1) все свои просьбы и 2) все случаи послушания Энди. Эти записи, отражающие исходное состояние дел, следовало принести на следующую сессию.

Супруги Хит принесли свои записи на третью сессию. Психотерапевт обрати­ла внимание на то, что миссис Хит в среднем предъявляла к Энди 12 требований в день, в то время как мистер Хит ограничивался лишь двумя. Мальчик в среднем соглашался выполнить 25% просьб своей матери и обе просьбы отца. Кроме того, родители расходились во мнениях на то, что же входит в обязанности Энди. На третьей сессии психотерапевт предложила родителям окончательно договорить­ся об обязанностях сына. Кроме того, она порекомендовала родителям обращать­ся к мальчику с просьбами в сумме не чаще пяти раз в день. Наконец, супруги до­говорились о том, что всякий раз, когда Энди будет выполнять их просьбу, они станут хвалить его и присуждать одно очко. Каждое очко соответствовало пяти минутам просмотра телепередач или засчитывалось для поездки на Роллердром, требовавшей пяти очков. Обоим родителям надлежало по-прежнему фиксировать все свои просьбы и реакцию на них Энди.

На четвертой сессии супруги сообщили, что сын выполнил 80% их просьб, с которыми они обращались к нему не чаще пяти раз задень. Психотерапевт посо­ветовала им продолжать в том же духе еще две недели.

Как только поведение Энди стабилизировалось, психотерапевт сообщила су­пругам о возможности сохранения достигнутых изменений только в том случае, если родители согласятся поработать над улучшением своих отношений. Оба су­пруга пожаловались на то, что ощущают недостаток внимания и нежности со сто­роны партнера. Их сообщение было подтверждено резальтатами Шкалы диадичес-кой адаптации (Dyadic Adjustment Scale, DAS) и Супружеского предконсультатив-ного опросника (Marital Precounseling Inventory, MPI), в которых каждый супруг фиксировал свой распорядок дня. На основании полученных сведений обе сторо­ны договорились об обоюдном обмене взаимно приятными видами поведения. Мис­сис Хит согласилась: 1) готовить мужу еду вовремя и 2) заниматься боулингом по вечерам в пятницу. Мистер Хит, в свою очередь, согласился 1) ежедневно обни­мать жену и 2) разговаривать с ней за ужином. Супруги обязались фиксировать факты обоюдно подкрепляющего поведения. Поскольку у этой пары поведенчес­кий обмен проходил удовлетворительно, было решено распространить эту проце­дуру на другие сферы взаимодействия — сексуальную, финансовую и т. д.

Глава 7. Поведенческая семейная психотерапия 211

Успех программы вмешательства был обеспечен, когда мистер и миссис Хит дого­ворились об обязанностях Энди и видах подкрепления его послушания. Уникальной особенностью поведенческого родительского тренинга, проявившейся и в данном слу­чае, является отсутствие необходимости подробных инструкций по вмешательству. Ведение записей для наблюдения за своим и сына поведением, по-видимому, помога­ло родителям отдавать себе отчет в своих просьбах и реакции на них сына. В ходе сотрудничества по преодолению проблем с ребенком супруги заложили основы улуч­шения собственного взаимодействия. В свою очередь, работа над улучшением супру­жеских отношений помогла разграничить родительские и супружеские аспекты вза­имодействия друг с другом. Так, миссис Хит перестала чувствовать себя пристыжен­ной, когда муж критиковал внешний вид Энди. Данный пример иллюстрирует тесную связь между поведенческим родительским тренингом и поведенческой супружеской психотерапией.

Эффективность поведенческой супружеской психотерапии

Ряд исследований с использованием контрольных групп свидетельствуют об эф­фективности поведенческой супружеской психотерапии. В пяти из таких исследова­ний проводилась поведенческая супружеская психотерапия, включавшая поведенчес­кий обмен и коммуникативный тренинг (Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1982; Ja-cobson, 1977,1978,1984; Liberman, Levine, Wheeler, Sanders & Wallace, 1976). Участие в поведенческой супружеской психотерапии оказалось гораздо эффективнее, если судить по налаживанию подкрепляющей коммуникации и удовлетворенности бра­ком, по сравнению с группами контроля и пребывания на листе ожидания. Улучше­ние коммуникации сохранялось на протяжении годичного проспективного наблюде­ния.

Коммуникативный тренинг помогает наладить вербальное взаимодействие меж­ду супругами. К сожалению, было проведено слишком мало исследований с исполь­зованием групп контроля, чтобы обоснованно судить о его эффективности (O'Leary & Turkowitz, 1978). В одном из таких исследований (O'Leary & Turkowitz, 1981) обна­ружено, что эффективность процедур поведенческого обмена в одной группе была аналогична эффективности коммуникативного тренинга в другой группе, хотя обе экспериментальные группы добились более значимых результатов по сравнению с контрольными в редукции супружеских проблем и улучшении общей коммуникации. Не выявлено различий между группами вмешательства и контроля в изменении от­ношения к супругу и обсуждении спорных вопросов.

Считается доказанной эффективность таких компонентов поведенческой супру­жеской психотерапии, как заключение контракта, решение проблем и предоставление обратной связи. С точки зрения Мида (Mead, 1981), изучавшего свидетельства по это­му вопросу, заключение контракта заметно усиливает обоюдное подкрепление в су­пружеской паре (Rappaport & Harrell, 1972; Tsoi-Hoshmand, 1976; Wieman, Shoulders & Farr, 1974). Эффективность проведения одного только тренинга решения проблем