Наблюдения и порядка их заполнения
| Вид материала | Документы |
- Приказ 5 мая 2008 n 54н Зарегистрировано в Минюсте РФ 02 июня 2008 г. Регистрационный, 1385.67kb.
- Приказ об утверждении Технических правил о порядке печати, использования и заполнения, 1053.16kb.
- Приказ от 15 декабря 2010 года n ммв-7-3/730@ Об утверждении формы и формата налоговой, 9804.47kb.
- Утверждении формы налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц (форма 3-ндфл), 933.25kb.
- Приказ от 15 декабря 2010 г. N ммв-7-3/730@ об утверждении формы и формата налоговой, 4275.99kb.
- Порядок заполнения и представления формы федерального государственного статистического, 289.24kb.
- Инструкция по организации государственного статистического наблюдения за ценами, 7799.42kb.
- Инструкция по организации и проведению государственного статистического наблюдения, 303.09kb.
- Приказ министерства финансов, 992.99kb.
- Методологические положения по совершенствованию организации статистического наблюдения, 927.46kb.
(рублей)
| Субъект Федерации | N стро- ки | Дебиторская задолженность на начало отчетного года | Дебиторская задолженность на конец отчетного периода | ||
| все- го | в том числе со сроком возникнове- ния свыше 30 дней | все- го | в том числе со сроком возникнове- ния свыше 30 дней | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Центральный федеральный округ | 01 | | | | |
| Белгородская область | 02 | | | | |
| Брянская область | 03 | | | | |
| Владимирская область | 04 | | | | |
| и далее по субъектам Федерации | | | | | |
| | | | | | |
| Байконур | 97 | | | | |
| Итого по территории | 98 | | | | |
Раздел II. Кредиторская задолженность
(рублей)
| Субъект Федерации | N стро- ки | Кредиторская задолженность на начало отчетного года | Кредиторская задолженность на конец отчетного периода | ||
| все- го | в том числе со сроком возникнове- ния свыше 30 дней | все- го | в том числе со сроком возникнове- ния свыше 30 дней | ||
| 1 | 2 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Центральный федеральный округ | 01 | | | | |
| Белгородская область | 02 | | | | |
| Брянская область | 03 | | | | |
| Владимирская область | 04 | | | | |
| и далее по субъектам Федерации | | | | | |
| | | | | | |
| Байконур | 97 | | | | |
| Итого по территории | 98 | | | | |
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение N 10
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
РАСЧЕТАМ ЗА ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В РАМКАХ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(Ф. N 2-РАСЧЕТЫ)
1. В адресной части формы по строке "Наименование отчитывающейся организации" указывается полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС), представляющего отчет.
2. По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и почтовый индекс ТФОМС.
3. Показатели формы заполняются за период с начала года по состоянию:
на 1 апреля,
на 1 июля,
на 1 октября,
на 1 января следующего за отчетным года.
4. В разделе I приводятся данные, характеризующие дебиторскую задолженность ТФОМС по межтерриториальным расчетам за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.
4.1. В графе 3 показывается общая сумма дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, сложившаяся на начало отчетного года.
4.2. В графе 4 показывается сумма дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, сложившаяся на начало отчетного года, со сроком возникновения свыше 30 дней.
Гр. 4 <= гр. 3.
4.3. В графе 5 показывается общая сумма дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, сложившаяся на конец отчетного периода.
4.4. В графе 6 показывается сумма дебиторской задолженности по оплате счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, сложившаяся на конец отчетного периода, со сроком возникновения свыше 30 дней.
Гр. 6 <= гр. 5.
5. В разделе II приводятся данные, характеризующие кредиторскую задолженность ТФОМС перед другими фондами за лечение граждан в медицинских учреждениях других субъектов Российской Федерации.
5.1. В графе 7 показывается общая сумма кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других субъектов Российской Федерации, сложившаяся на начало отчетного года.
5.2. В графе 8 показывается сумма кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других субъектов Российской Федерации, сложившаяся на начало отчетного года, со сроком возникновения свыше 30 дней.
Гр. 8 <= гр. 7.
5.3. В графе 9 показывается общая сумма кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других субъектов Российской Федерации, сложившаяся на конец отчетного периода.
5.4. В графе 10 показывается сумма кредиторской задолженности по оплате счетов, полученных от ТФОМС других субъектов Российской Федерации, сложившаяся на конец отчетного периода, со сроком возникновения свыше 30 дней.
Гр. 10 <= гр. 9.
Приложение N 11
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОМС
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
┌───────────────┬────────────────────┐ ┌────────────────────────┐
│ Представляют: │Сроки представления │ │Форма N 14-Мед (сводная)│
├───────────────┼────────────────────┤ └────────────────────────┘
│Территориальный│не позднее 45 дней │
│фонд ОМС: │после отчетного │ Утверждена
│- Федеральному │периода │ Приказом ФОМС
│фонду ОМС │за год - 15 марта │ от 23 марта 2005 г. N 30
│ │после отчетного года│
└───────────────┴────────────────────┘ ┌───────────┐
│Полугодовая│
└───────────┘
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию помощи населению в стационаре
круглосуточного пребывания
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицин- ских услуг по программе ОМС в стационаре | 01 | |
| Число учреждений, входящих в медицинские уч- реждения (без образования юридического лица) и оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре | 02 | |
| Число коек (на конец отчетного периода), коек | 03 | |
| Число коек (в среднем за отчетный период), коек | 04 | |
| Число выбывших больных из стационара, проле- ченных по ОМС, человек | 05 | |
| Проведено выбывшими больными койко-дней по ОМС, койко-дней | 06 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 07 | |
II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
┌──────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┐
│ Наименование показателя │ N │ Величина │
│ │строки│показателя│
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Число самостоятельных амбулаторно-поликлиниче-│ │ │
│ских учреждений, заключивших договор на предо-│ │ │
│ставление медицинских услуг по ОМС │08 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Число самостоятельных больничных учреждений, │ │ │
│заключивших договор на оказание только амбула-│ │ │
│торно-поликлинической помощи │09 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Число центров общей врачебной (семейной) прак-│ │ │
│тики │10 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Число поликлиник (амбулаторий), отделений об- │ │ │
│щей врачебной (семейной) практики, детских по-│ │ │
│ликлиник, женских консультаций, входящих в со-│ │ │
│став медицинских учреждений, работающих в си- │ │ │
│стеме ОМС │11 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│из них: отделений общей врачебной (семейной) │ │ │
│практики │12 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Число посещений врачей по ОМС, включая профи- │ │ │
│лактические, посещений │13 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│в том числе: │ │ │
│в центре (отделении) общей врачебной (семей- │ │ │
│ной) практики, посещений │14 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Число посещений врачами на дому по ОМС, посе- │ │ │
│щений │15 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│из них: врачами общей практики (семейными │ │ │
│врачами), посещений │16 │ │
├──────────────────────────────────────────────┼──────┼──────────┤
│Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС,│ │ │
│рублей │17 │ │
└──────────────────────────────────────────────┴──────┴──────────┘
III. Основные показатели деятельности медицинских
учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число самостоятельных стоматологических учреж- дений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС | 18 | |
| Число медицинских учреждений, имеющих стомато- логические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС | 19 | |
| Число посещений врачей по ОМС, посещений | 20 | |
| Объем фактически выполненной работы по ОМС, УЕТ | 21 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 22 | |
IV. Дневные стационары и стационары на дому
Дневные стационары при больничном учреждении
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при больничном учреждении | 23 | |
| Число дневных стационаров при больничном учреждении | 24 | |
| Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест | 25 | |
| Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест | 26 | |
| Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, человек | 27 | |
| Проведено выбывшими больными дней лечения по ОМС, дней | 28 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 29 | |
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических
учреждениях (отделениях)
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении) | 30 | |
| Число дневных стационаров при амбулаторно- поликлиническом учреждении (отделении) | 31 | |
| Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест | 32 | |
| Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест | 33 | |
| Число пролеченных больных по ОМС, человек | 34 | |
| Число дней лечения по ОМС, дней | 35 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 36 | |
Стационары на дому
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому | 37 | |
| Число стационаров на дому | 38 | |
| Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного периода), пациенто-мест | 39 | |
| Число пролеченных больных по ОМС, человек | 40 | |
| Число дней лечения по ОМС, дней | 41 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 42 | |
V. Другие учреждения здравоохранения, заключившие договор
на предоставление медицинских услуг по ОМС
| Учреждения | N строки | Количество |
| 1 | 2 | 3 |
| Всего (расшифровать): | 43 | |
| | | |
| | | |
| | | |
VI. Число самостоятельных медицинских учреждений,
работающих в системе ОМС по договорам
| | N строки | Количество |
| Всего: стр. 01 + стр. 08 + стр. 09 + стр. 10 + стр. 18 + стр. 43 | 44 | |
| из них: учреждения, имеющие соответствующие лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС | 45 | |
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение N 12
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС
за январь - ____________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
┌───────────────┬──────────────────────┐ ┌──────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │ │Форма N 14-Мед│
├───────────────┼──────────────────────┤ └──────────────┘
│Медицинское │в сроки установленные │
│учреждение: │территориальным │ Утверждена
│- территориаль-│фондом ОМС, страховой │ Приказом ФОМС
│ному фонду ОМС │медицинской организа- │ от 23 марта 2005 г. N 30
│страховой ме- │цией │
│дицинской орга-│ │ ┌───────────┐
│низации │ │ │Полугодовая│
└───────────────┴──────────────────────┘ └───────────┘
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
I. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию помощи населению в стационаре
круглосуточного пребывания
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число самостоятельных медицинских учреждений, заключивших договор на предоставление медицин- ских услуг по программе ОМС в стационаре | 01 | |
| Число учреждений, входящих в медицинские уч- реждения (без образования юридического лица) и оказывающих медицинские услуги по программе ОМС в стационаре | 02 | |
| Число коек (на конец отчетного периода), коек | 03 | |
| Число коек (в среднем за отчетный период), коек | 04 | |
| Число выбывших больных из стационара, проле- ченных по ОМС, человек | 05 | |
| Проведено выбывшими больными койко-дней по ОМС, койко-дней | 06 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 07 | |
II. Основные показатели деятельности медицинских учреждений
по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи населению
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число самостоятельных амбулаторно-поликлиниче- ских учреждений, заключивших договор на предо- ставление медицинских услуг по ОМС | 08 | |
| Число самостоятельных больничных учреждений, заключивших договор на оказание только амбула- торно-поликлинической помощи | 09 | |
| Число центров общей врачебной (семейной) практики | 10 | |
| Число поликлиник (амбулаторий), отделений об- щей врачебной (семейной) практики, детских по- ликлиник, женских консультаций, входящих в со- став медицинских учреждений, работающих в си- стеме ОМС | 11 | |
| из них: отделений общей врачебной (семейной) практики | 12 | |
| Число посещений врачей по ОМС, включая профи- лактические, посещений | 13 | |
| в том числе: в центре (отделении) общей врачебной (семей- ной) практики, посещений | 14 | |
| Число посещений врачами на дому по ОМС, посещений | 15 | |
| из них: врачами общей практики (семейными врачами), посещений | 16 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 17 | |
III. Основные показатели деятельности медицинских
учреждений по оказанию стоматологической помощи населению
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число самостоятельных стоматологических учреж- дений, заключивших договор на предоставление медицинских услуг по ОМС | 18 | |
| Число медицинских учреждений, имеющих стомато- логические отделения (кабинеты), оказывающие медицинские услуги по программе ОМС | 19 | |
| Число посещений врачей по ОМС, посещений | 20 | |
| Объем фактически выполненной работы по ОМС, УЕТ | 21 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 22 | |
IV. Дневные стационары и стационары на дому
Дневные стационары при больничном учреждении
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при больничном учреждении | 23 | |
| Число дневных стационаров при больничном учреждении | 24 | |
| Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест | 25 | |
| Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест | 26 | |
| Число выбывших больных, пролеченных по ОМС, человек | 27 | |
| Проведено выбывшими больными дней лечения по ОМС, дней | 28 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 29 | |
Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических
учреждениях (отделениях)
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число медицинских учреждений, имеющих дневные стационары при амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении) | 30 | |
| Число дневных стационаров при амбулаторно- поликлиническом учреждении (отделении) | 31 | |
| Число мест по ОМС (на конец отчетного периода), мест | 32 | |
| Число мест по ОМС (в среднем за отчетный период), мест | 33 | |
| Число пролеченных больных по ОМС, человек | 34 | |
| Число дней лечения по ОМС, дней | 35 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 36 | |
Стационары на дому
| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| 1 | 2 | 3 |
| Число медицинских учреждений, имеющих стационары на дому | 37 | |
| Число стационаров на дому | 38 | |
| Число пациенто-мест по ОМС (на конец отчетного периода), пациенто-мест | 39 | |
| Число пролеченных больных по ОМС, человек | 40 | |
| Число дней лечения по ОМС, дней | 41 | |
| Стоимость оказанной медицинской помощи по ОМС, рублей | 42 | |
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ ____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ____________ 200_ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение N 13
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ "СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
В СИСТЕМЕ ОМС" (ФОРМА N 14-МЕД) И "СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОМС"
(ФОРМА N 14-МЕД (СВОДНАЯ))
Настоящие отчеты предусматривают получение сведений о работе медицинских учреждений по оказанию стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи населению в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Форму ведомственного статистического наблюдения N 14-Мед составляют медицинские учреждения всех министерств, ведомств и форм собственности, работающие по договорам в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Форму ведомственного статистического наблюдения N 14-Мед (сводная) составляют территориальные фонды (филиалы) обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).
В адресной части формы указывается полное наименование отчитывающейся организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В конце полного наименования в скобках приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается юридический адрес и почтовый индекс отчитывающейся организации.
Все показатели форм N 14-Мед и N 14-Мед (сводная) приводятся нарастающим итогом за период с начала года. В случае незаполнения той или иной строки или графы ввиду отсутствия данных эта строка или графа прочеркивается.