Заявление на получение расчетной банковской карты ОАО «вбрр» международной платежной системы visa

Вид материала

Документы

Содержание  VISA Platinum Имя и фамилия печатными буквами в латинской транскрипции (как указано в заграничном паспорте). Пароль для идентификации Держателя по телефону (девичья фамилия матери или любое другое слово, набор цифр или букв) - заполняетс 2. Согласен с тем, что Банк или его представители имеют право проверить сведения, указанные в настоящем Заявлении.

Подобный материал:

• Правила использования международных банковских карт ООО кб «ноябрьскнефтекомбанк» общие, 161.37kb.
• Заявление на получение расчетных карт ОАО «Банк «Екатеринбург», 36.93kb.
• Правила пользования банковской картой международной платежной системы «mastercard», 185.74kb.
• Уважаемый держатель банковской карты ОАО «Банк «Екатеринбург»!, 30.85kb.
• Правила пользования международной банковской картой Термины и определения Применяемые, 94.86kb.
• Ерации с использованием Банковской карты и порождающее его обязательство по исполнению, 393.67kb.
• Ооо "вокруг света 2000", 14.29kb.
• Особлюдении условий договора об открытии и обслуживании счета для расчетов с использованием, 21.31kb.
• Правила пользования международной банковской картой, 1032.07kb.
• Операции по Счету с использованием Карты осуществляются в пределах Остатка средств, 9.44kb.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАСЧЕТНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ОАО «ВБРР»

МЕЖДУНАРОДНОЙ ПЛАТЕЖНОЙ СИСТЕМЫ VISA

Заказывается карта:		Тип Карты: Основная		Валюта КС:  Рубли  Доллары США	Выпуск карты:  Стандартный  Срочный
 VISA Electron	 VISA Gold
 VISA Classic	 VISA Platinum
 Новая  Взамен карты с истекшим сроком действия
Персональные данные держателя карты: Фамилия ______________________________________ Имя ____________________________________ Отчество _________________________________________ Дата рождения ____/____/____ Место рождения _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________Гражданство ________________________________ Являюсь:  Резидентом  Нерезидентом
Адрес фактического проживания (для переписки): _____________ ____________________________________________________ Индекс ___________________________________________________________________ Телефон (________)_________________________________________________			Адрес регистрации: _____________ ______________________________________________________ Индекс _____________________________________________________________________ Телефон (________)___________________________________________________
Общегражданский паспорт: № |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Выдан _____/_____/_____ Кем ________________________________________ ___________________________________________________________________			Заграничный паспорт: Серия |__|__|__|__ № |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Выдан _____/_____/_____ Кем __________________________________________ _____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________________________ Телефон (_______ )_ ___________________________ Адрес: ______________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Индекс

Имя и фамилия печатными буквами в латинской транскрипции (как указано в заграничном паспорте).

Пароль для идентификации Держателя по телефону (девичья фамилия матери или любое другое слово, набор цифр или букв) - заполняется печатными буквами.


1. Прошу выдать мне расчетную банковскую карту ОАО «ВБРР».

2. Согласен с тем, что Банк или его представители имеют право проверить сведения, указанные в настоящем Заявлении.

3. Достоверность сведений, содержащихся в настоящем Заявлении, подтверждаю.

4. К Условиям выпуска, обслуживания и пользования расчетными банковскими картами ОАО «ВБРР» (далее – Условия) присоединяюсь и обязуюсь неукоснительно их выполнять, с Тарифами ознакомлен и согласен.

5. Выписки прошу выдавать  при личном обращении в Банк  по электронному адресу:___________________@___________________


Подписание настоящего Заявления является акцептом Условий выпуска, обслуживания и пользования расчетными банковскими картами ОАО «ВБРР», подтверждением присоединения к указанным Условиям и заключения договора на оказание комплекса услуг по выпуску, обслуживанию и пользованию картами в соответствии с Условиями.


Дата “_______” _________________________200_ г. Подпись____________________________

Отметки Банка

Заявление принял: _____________________ /___________________________________ /

«________»____________________________ 200_г.

Выпуск карты разрешаю: __________________/________________________________/

«________»___________________________200_г.

КС |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Карта |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| Срок действия |__|__| |__|__|