Стандартизованная аналитическая технология клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости
| Вид материала | Исследование |
- Комплекс методов общего анализа мочи включает: макроскопическую оценку с описанием, 612.47kb.
- «Госстатотчётность 2-тп(отходы)», 18.72kb.
- Образовательная программа 240100 Химическая технология и биотехнология Дисциплина Химия, 54.66kb.
- Дисциплина «Финансовый анализ», 292.11kb.
- Программа дисциплины дпп. Ф. 04 Аналитическая химия цели и задачи дисциплины: Цель, 214.72kb.
- Рабочая программа по дисциплине енф. 04. 03 «Аналитическая химия и физико-химические, 231.96kb.
- Связанные с механическим движением жидкости в различных природных и техногенных условиях, 1539.22kb.
- Программа учебной дисциплины "Аналитическая химия и физико-химические методы анализа", 239.87kb.
- Ргии жидкости и механической энергии, в транспортировке жидкости и в передаче усилий, 277.35kb.
- Рабочая программа по дисциплине «Спектральные методы анализа» для специальности 020101, 175.88kb.
Стандартизованная аналитическая технология клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости.
- Цель исследования
Технология «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости» выполняется с целью диагностики заболеваний суставов, а также для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения [1].
Исследование синовиальной жидкости имеет большое значение при:
- диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний суставов,
- установлении степени местной воспалительной активности и характера воспалительного процесса,
- наблюдении за динамикой патологического процесса в суставах,
- оценке эффективности вне- и, особенно, внутрисуставной терапии
Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости осуществляется по общепринятой в мировой практике методике и обычно включает:
- макроскопическую оценку с описанием цвета, прозрачности, наличия осадка;
- измерение количества СЖ;
- определение физико-химических свойств (вязкость, плотность муцинового сгустка),
-микроскопическое исследование нативного препарата, идентификация кристаллов с помощью поляризационной микроскопии, определение цитоза и исследование препарата, окрашенного азур-эозином, с подсчетом процентного соотношения клеток (синовиоцитограммы).
Кроме этого в синовиальной жидкости могут быть проведены и другие виды исследований: биохимические исследования (определение общего белка, глюкозы, мочевой кислоты и др.), микробиологические, иммунологические и цитологические (при подозрении на прорастание опухоли из мягких тканей и костей) исследования, которые выполняются в лабораториях или отделах клинико-диагностической лаборатории соответствующего профиля.
2. Требования к обеспечению выполнения технологии
2.1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу
Перечень специалистов с высшим и средним образованием, участвующих в выполнении данной технологии:
- врач клинической лабораторной диагностики или биолог;
- специалист со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант).
Требования к образованию специалистов
Врачи клинической лабораторной диагностики или биологи должны иметь последипломное образование и периодически проходить повышение квалификации в установленном порядке. Врачи должны иметь сертификат специалиста. Врачи или биологи выполняют микроскопическое исследование синовиальной жидкости.
Специалисты со средним образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант) должны иметь соответствующую квалификацию по диплому, сертификат специалиста и проходить в установленном порядке повышение квалификации. Они проводят макроскопическую оценку, измерение количества, исследование физико-химических свойств, центрифугирование СЖ, подготовку нативного и окрашенного азур-эозином препаратов для микроскопического исследования СЖ.
Знания и умения специалистов должны соответствовать требованиям образовательных стандартов.
2.2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
Лица, отвечающие за получение, доставку и анализ образцов синовиальной жидкости, должны быть осведомлены о потенциальной биологической опасности. Все образцы биологического материала считаются потенциально инфицированными, так как часто невозможно знать заранее, инфицирован ли образец, Персонал должен соблюдать общие правила техники безопасности, принятые для работы в клинико-диагностических лабораториях [2,3]. Рекомендуется строго соблюдать общие предосторожности при ручной обработке образцов синовиальной жидкости и работе с другими материалами, используемыми при выполнении анализа. Это касается не только биологической опасности, но и работы с химическими реактивами и электроприборами.
Для обеспечения безопасности работы в лаборатории необходимо следовать правилам стандарта ГОСТ Р ИСО 52095 —2007 [4].
Правила работы со специальным оборудованием и соблюдение пожарной безопасности.
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.
Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.
Таким образом, необходимо строго придерживаться всех пунктов инструкций по технике безопасности, пожарной безопасности и биологической безопасности.
2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости и функциональное назначение
Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости выполняется в клинико-диагностических лабораториях специализированных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (ревматологических и артрологических центров).
Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней суставов, наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.
2.4.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование
2.4.1. Микроскоп бинокулярный с иммерсией и встроенным осветителем.
2.4.2.Микроскоп поляризационный.
2.4.3. Центрифуга лабораторная (с охлаждением: 5-8 оС).
Для приготовления осадка синовиальной жидкости должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1000 об/мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.
2.4.4. Счетчик-калькулятор для подсчета лейкоцитарной формулы крови (для подсчета синовиоцитогрммы).
2.4.5. Штатив для пробирок.
2.4.6. Контейнеры и кюветы для окраски и фиксации мазков.
2.4.7. Приспособление для высушивания мазков.
2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.
2.4.8.1. Центрифужные пробирки (10 мл).
Для макроскопического изучения СЖ лучше использовать прозрачные стеклянные пробирки. Для центрифугирования СЖ используются центрифужные пробирки из пластика, которые должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, градуировку для определения количества полученной при пункции сустава синовиальной жидкости и закрываться крышками для уменьшения опасности разбрызгивания. Пробирки должны быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента. Возможно применение вакуумных пробирок.
2.4.8.2. Камера Горяева.
2.4.8.3. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии нативного препарата.
Стекло предметное (желательно с матовым полем для маркировки, размер 26 х 76 х 1.1 мм.) для микроскопии окрашенного препарата.
Стекло предметное со шлифованным краем (размер 26 х 76 х1.1 мм.) или шпатель из пластика для приготовления мазка.
2.4.8.4. Пипетки для переноса синовиальной жидкости. В настоящее время используют пластиковые пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком, предназначенные для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом синовиальной жидкости. Они должны быть сухими и химически чистыми.
2.4.8.5 Стеклянные палочки.
2.5 Реактивы
2.5.1 Растворы фиксаторов-красителей и другие необходимые реактивы для приготовления окрашенных мазков (см. ГОСТ Р Цитологическое исследование пунктата костного мозга);
2.5.2 раствор уксусной кислоты 5%;
2.5.3 ЭДТА (двукалиевая или двунатриевая соль).
2.5.4. раствор ализаринового красного 2%.
2.6 Прочий расходуемый материал
2.6.1. Перчатки резиновые.
2.6.2. Дезинфицирующие средства.
3. Характеристика методики выполнения технологии исследования синовиальной жидкости
3.1 Получение образцов синовиальной жидкости
Для правильного проведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4—2008. [5].
Пункцию сустава проводит врач-клиницист.
Правила хранения и транспортировки образцов синовиальной жидкости изложены в
приложении А.
При пункции сустава СЖ собирают в стерильные центрифужные пробирки (2-3 или более, в зависимости от количества полученной СЖ) и немедленно передают в клинико-диагностическую лабораторию. Одну из пробирок (или более, в зависимости от числа полученных пробирок) направляют в микробиологическую лабораторию (отдел) для проведения микробиологических исследований, а остальные используют для проведения клинического лабораторного исследования СЖ (определения физико-химических свойств и микроскопического исследования нативных и окрашенных азур-эозином препаратов с подсчетом синовиоцитограммы, подсчета клеточных элементов в 1мкл (цитоз), а также выполнения биохимических и иммунологических исследований. Биохимические и иммунологические исследования проводят в супернатанте после центрифугирования СЖ, а осадок используют для поиска кристаллов в нативном препарате с применением поляризационного микроскопа, а также для подсчета синовиоцитограммы в окрашенном мазке. Для подсчета клеток можно собирать СЖ в пробирку, содержащую антикоагулянт (двунатриевую или двукалиевую соль ЭДТА), выпускаются специальные вакуумные пробирки с К2ЭДТА , которые могут быть использованы для взятия СЖ.
При наличии соответствующих показаний (подозрение на наличие клеток новообразований) окрашенный мазок направляется в цитологическую лабораторию.
3.2 Идентификация образца
В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца синовиальной жидкости, время доставки образца в лабораторию. Должны быть перечислены все показатели, которые требуется определить. При необходимости указать лекарства, вводимые в пунктируемый сустав.
Немаркированные или неправильно маркированные образцы не пригодны для исследования, о чем необходимо уведомить клинициста, назначившего анализ.
3.3 Приемлемость образца
Так как точность результатов исследования синовиальной жидкости во многом зависит от качества доставленного образца, необходимо неукоснительно следовать правилам хранения и транспортировки синовиальной жидкости (приложение А).
После доставки образца синовиальной жидкости в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал.
Рекомендуется сразу после получения доставлять образцы синовиальной жидкости в лабораторию, нативный образец необходимо исследовать как можно скорее - в течение 30 мин.
Синовиальная жидкость, собранная в пробирку с К2 ЭДТА, должна исследоваться в течение также 30 мин., а при хранении в холодильнике (температура 3-50С) – не позднее, чем через 24 часа (только для проведения исследования окрашенных мазков).
П р и м е ч а н и е ─ Длительное хранение супернатанта СЖ допускается при температуре -70О С для биохимических и иммунологических исследований.
Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа.
Перед исследованием образцы должны быть доведены до комнатной температуры.
3.4 Макроскопическая оценка и исследование физико-химических свойств синовиальной жидкости
3.4.1.Количество синовиальной жидкости в норме варьирует от 0,2 до 2,0 мл (в зависимости от величины сустава). При различных заболеваниях суставов количество СЖ может достигать 100 мл и более.
3.4.2. Цвет синовиальной жидкости.
Цвет синовиальной жидкости в норме – светло-желтый
. П р и м е ч а н и е ─Светло-желтая или желтая окраска синовиальной жидкости наблюдается при дегенеративных заболеваниях суставов; кровянистая – при травматических артритах; для воспалительных болезней суставов (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) характерны разные оттенки желтого и коричневого цвета (светло-желтого, желтого, лимонного, светло-коричневого, бурого, ягнтарного или оранжевого); при подагре наблюдается светло-желтая, зеленовато-желтая, молочно-белая, молочно-желтая, розовато-белая окраска СЖ; при пирофосфатных артритах и хондрокальцинозах – желтая или молочно-желтая, при септических артритах – серовато-желтая, зеленовато-желтая или кровянистая.
3.4.3. Прозрачность синовиальной жидкости.
Нормальная синовиальная жидкость абсолютно прозрачна. Помутнение обычно обусловлено увеличением числа клеточных элементов, наличием кристаллов или микроорганизмов.
Оценка прозрачности.
Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно-мутная и интенсивно-мутная.
П р и м е ч а н и е – при дегенеративных заболеваниях суставов (остеоартроз) СЖ прозрачная и полупрозрачная; при воспалительных заболеваниях (РА, серонегативные артриты, подагра, пирофосфатные артриты) – полупрозрачная, умеренно-мутная или интенсивно-мутная; при септических артритах – интенсивно-мутная, густая.
3.4.4. Наличие осадка.
В норме в СЖ осадка нет. Он появляется только при патологии и, как правило, представляет собой обрывки клеточных мембран, фибриновыъх нитей, фрагменты тканей, образующиеся в результате деструкции хряща и синовиальной оболочки, а также кристаллы.
П р и м е ч а н и е ─ При дегенеративных заболеваниях суставов в СЖ обнаруживают аморфный осадок при амилоидозе. При воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживают практически всегда. В СЖ больных РА, особенно часто у детей с ювенильным РА, можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки. Подобный осадок может быть показателем высокой воспалительной активности процесса.
3.4.5. Вязкость
Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является присутствие гиалуроновой кислоты – высокомолекулярного полимера. Именно гиалуроновая кислота, обладая высокой вязкостью, главным образом обеспечивает выполнение основных функций СЖ. Существует прямая зависимость между содержанием, молекулярной массой гиалуроновой кислоты и вязкостью СЖ.
Методы определения вязкости.
Количественные характеристики вязкости СЖ определяют с помощью вискозиметра.
В рутинных исследованиях обычно используют метод со стеклянной палочкой:
стеклянная палочка опускается в СЖ, а затем вынимается. Вязкость оценивается по длине муциновых нитей, различают три степени вязкости:
при длине нити выше 5 см – вязкость высокая, до 5 см – средняя, менее 1 см – низкая.
Возможно выражение вязкости в бальных единицах: 1 - высокая, 2 - средняя, 3 - низкая. В норме вязкость СЖ высокая.
Интенсивность вязкости зависит от концентрации кристаллов, степени полимеризации гиалуроновой кислоты и температуры.
П р и м е ч а н и е ─ Использование инструментальных методов с применением различных вискозиметров требует (кроме наличия прибора) целого ряда дополнительных операций и в связи с этим значительных затрат времени, не давая при этом какой-либо принципиально новой информации по сравнению с доступным лабораторным тестом.
4.4.6. Определениение плотности муцинового сгустка в синовиальной жидкости.
Гиалуроновая кислота в СЖ существует в комплексе с белками, известном как муцин. Определение муцинового сгустка имеет большое диагностическое значение при воспалительных заболеваниях. Тест на муцин в синовиальной жидкости хорошо коррелирует с вязкостью.
Методы исследования плотности муцинового сгустка.
Принцип метода: при воздействии на СЖ уксусной кислоты образуется муциновый сгусток.
Ход определения:
В пробирку, содержащую 3 мл 5% раствора уксусной кислоты (СН3СООН), добавляют каплю СЖ. Интенсивно встряхивают содержимое пробирки в течение 1 мин., образуется осадок. Различают 4 степени плотности осадка: плотный (осадок выглядит плотным комком), умеренно плотный (вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый – в большей или меньшей степени распадается на мельчайшие частицы. Образование плотного муцинового сгустка свидетельствует о значительном содержании муцина.
В норме осадок плотный.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При невоспалительных артропатиях муциновый сгусток как правило – плотный или умеренно плотный.. При воспалительных заболеваниях суставов - умеренно рыхлый и рыхлый.
П р и м е ч а н и е 2 ─ Определение вязкости и плотности муцинового сгустка имеет важное значение для дифференциации «невоспалительного» и воспалительного характера процесса в суставе. Эти методы могут быть взаимоконтролирующими: показатели одного метода строго соответствуют показателям другого. Высокая вязкость соответствует плотному, средняя – умеренно плотному, низкая – умеренно рыхлому и рыхлому муциновому сгустку.
3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости
3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.
Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.
В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К2ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию.
П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К2ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.
Проводится три вида микроскопического исследования:
подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.
3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).
Ход исследования.:
Исследование проводят в нативной или стабилизированной К2ЭДТА синовиальной жидкости.
В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.
С помощью семплера или микропипетки внести 20 мкл СЖ (разведение 1:20).
Содержимое пробирки аккуратно без пены размешать.
Заполнить камеру Горяева и подсчитать количество клеточных элементов в 40 больших квадратах.
Расчет произвести по формуле:
, где А – количество клеточных элементов в 40 больших квадратах камеры Горяева;
250 - 1/250 – объем одного большого квадрата камеры;
20 - степень разведения СЖ.
Окончательный вариант формулы:
Если при микроскопии нативного препарата СЖ обнаружено, что клетки покрывают все поля зрения или СЖ имеет высокую вязкость, необходимо разведение - 1: 200 (4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI и 20 мкл исследуемой СЖ).
Для разведения СЖ используется изотонический 0,9% (150ммоль/л) раствор NaCI. Если в СЖ необходимо лизировать эритроциты, используется гипотонический 0,3% (50ммоль/л) раствор NaCI.
Изотонический и гипотонический растворы NaCI можно подкрашивать 3% раствором метиленового синего или метилвиолета.
При разведении в 200 раз окончательный расчет проводят по формуле: Х =А • 1250
В нормальной СЖ число клеток варьирует и составляет 0.1 – 0.5 х10 9/л.
П р и м е ч а н и е ─ При суставной патологии цитоз увеличивается, свидетельствуя о нарастании воспалительного процесса. При дегенеративных заболеваниях и посттравматическом артрите цитоз в СЖ составляет 2 - 2,5х10 9/л. При воспалительных заболеваниях суставов (РА, .РеА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, подагра, псевдоподагра) цитоз варьирует от 3 до 75х10 9/л, при септических артритах превышает 80х10 9/л.
3.5.3 Приготовление нативных и окрашенных препаратов для микроскопического исследования.
В лаборатории должна быть утверждена процедура подготовки синовиальной жидкости и приготовления нативного и окрашенного азур-эозином препаратов для микроскопического исследования и процедура проведения этих микроскопических исследований. Каждый сотрудник должен выполнять все этапы анализа одинаковым способом, оценивать обнаруженные при микроскопии клеточные элементы и кристаллы, используя одни и те же критерии для идентификации.
Препараты для микроскопического исследования (нативные и окрашенные) могут быть приготовлены как непосредственно из СЖ без центрифугирования, так и из осадка, полученного путем центрифугирования образца СЖ (например, для определения кристаллов).
Если СЖ мутная с низкой вязкостью, ее можно сразу наносить на предметное стекло.
Для приготовления нативного препарата капля СЖ наносится на предметное стекло и покрывается покровным.
Мазок для последующей окраски готовится аналогично мазку крови: на край предметного стекла наносят каплю СЖ, шлифованным краем другого стекла (или пластикового шпателя) под углом 45◦ выравнивают каплю по стеклу и эатем быстрым движением с небольшим нажимом, чтобы предотвратить разрушение клеток, распределяют по стеклу, не доходя до края стекла на 1 – 1,5 см.
Для получения большей концентрации клеток в микроскопическом препарате можно использовать приготовление мазка на основе толстой капли. На стекло наносится большая (толстая) капля СЖ, которая распределяется по нему шлифованным стеклом медленно и без нажима.
Увеличение концентрации клеток может быть достигнуто также методом центрифугирования СЖ и получения сконцентрированного осадка.
Прозрачную или полупрозрачную СЖ, независимо от величины вязкости, рекомендуют центрифугировать.
В центрифужную пробирку помещают синовиальную жидкость.
Центрифугируют 10 мин при 1000 об/мин. при 5-7◦С. С помощью пастеровской пипетки отсасываются надосадочную синовиальную жидкость (супернатант) и оставляют только осадок. Этой же пипеткой аккуратно без пены перемешивают осадок.
1 каплю осадка (приблизительно 40 мкл) переносят этой же пастеровской пипеткой (с баллончиком и тонко оттянутым концом) на предметное стекло и покрывают покровным (нативный препарат). Покровное стекло должно покрывать каплю осадка полностью без пузырей.
Затем из этого осадка готовится мазок для окраски азур-эозином. Клетки в осадке сконцентрированы, что безусловно облегчает микроскопию и подсчет процентного содержания отдельных клеток. Однако этот способ имеет существенные недостатки: при самых щадящих условиях центрифугирования может страдать структура некоторых синовиальных клеток, а также происходить их разрыв.
При малом объеме синовиальной жидкости, например, жидкость находится только в пункционной игле, содержимое иглы выдувают поршнем шприца на предметное стекло и из этой капли делают мазок или вначале покрывают ее покровным стеклом и предварительно на иммерсии исследуют нативный препарат. Затем снимают покровное стекло, аккуратно распределяют материал по предметному стеклу, высушивают, фиксируют и окрашивают этот препарат азур-эозином.
Если капля СЖ вязкая и густая, разведение делают на этом же предметном стекле,
добавляя к капле СЖ 2-4 капли физиологического раствора, после чего
аккуратно смешивают уголком пластикового шпателя или предметного стекла каплю СЖ с каплями физиологического раствора, наносят на другое предметное стекло каплю разведенной СЖ, распределив ее по ширине шлифованной поверхности шпателя или шлифованного стекла, легким движением сделать мазок, так чтобы он занимал 2/3 предметного стекла.
Независимо от того, готовится ли мазок из цельной СЖ или осадка, мазок должен быть равномерным и заканчиваться щеточкой.
Используются обычные способы фиксации и окраски мазков, аналогичные применяемым в гематологических исследованиях: приготовленные мазки подсушивают на воздухе без подогрева, затем фиксируют по методу Май-Грюнвальда, окрашивают по методу Романовского-Гимзы или модификации этого метода; наиболее чувствительным и специфичным для определения клеточного состава СЖ считается метод Паппенгейма. (см. ГОСТ Р Цитологические исследования пунктата костного мозга).
Стандартизация приготовления препаратов из синовиальной жидкости позволяет получить сравнимые результаты микроскопического исследования в разных лабораториях.
3.5.4 . Микроскопическое исследование нативного препарата синовиальной жидкости.
Изучение препарата начинают с малого увеличения (ок. х 7, 10 или х 20, об. х 10) для общего обзора и более детального изучения препарата на большом увеличении (ок х10 и об.х40. Для достоверного обнаружения рагоцитов в нативном препарате рекомендуется использовать фазово-контрастную микроскопию, или исследовать препарат с иммерсией. Для идентификации кристаллов рекомендуется использовать поляризационный микроскоп.
В нативном препарате при увеличении х70, х100 или х200 можно получить только ориентировочное представление о лейкоцитах, обнаружить эритроциты и тканевые клеточные элементы. При увеличении х400 перечисленные клеточные элементы видны более четко. При микроскопии на этих увеличениях удобно поднять до упора конденсор и максимально закрыть диафрагму. Такой режим работы обеспечивает большую четкость нативных клеточных элементов.
Эритроциты, содержащие гемоглобин, при увеличении х400 по форме похожи на двояко вогнутые линзы желтовато-розоватого цвета. Это неизменные эритроциты они сохраняют форму и гемоглобин благодаря рН синовиальной жидкости, которая колеблется в пределах от 7,0 до 8,5. Эритроциты попадают в синовиальную жидкость при травмах суставов или во время пункции.
Лейкоциты при воспалении суставов представлены в синовиальной жидкости нейтрофилами. Нейтрофилы бесцветные или сероватые, мелкозернистые правильной круглой формы клетки. Иногда (при аллергических состояниях) можно обнаружить в синовиальной жидкости эозинофилы, которые отличаются от нейтрофилов по характерной равномерной, сферической, желтоватого цвета зернистости, но дифференцировать лейкоциты в нативных препаратах не следует.
Рагоциты.
Рагоциты - это макрофаги, содержащие в своей цитоплазме резко преломляющие свет гранулы, размер которых больше, чем размер внутриклеточной зернистости в цитоплазме этих клеток. Эти гранулы могут быть бесцветные, зеленоватые или черные, в зависимости от преломления проходящего через них света. Размер гранул варьирует от 0,20 до 0,33 мкм. За счет этих гранул размер рагоцитов несколько больше нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, не содержащих этой зернистости. Эти гранулы содержат иммунные комплексы, в состав которых входит ревматоидный фактор, а также иммуноглобулины и антинуклеолярный фактор.
Обнаружение и подсчет рагоцитов, производятся в нативном препарате с использованием фазово-контрастной микроскопии или иммерсии.
На покровное стекло, которое покрывает нативный препарат, наносят каплю иммерсионного масла и устанавливают иммерсионный объектив, получая увеличение х900 или х1000. Подсчитывают 100 клеточных элементов (лейкоцитов, рагоцитов и тканевых клеток) и отмечают, сколько процентов из них составляют рагоциты
П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите количество рагоцитов может достигать 50% клеточного состава.
Кристаллы
В норме СЖ не содержит кристаллов, они обнаруживаются при различных заболеваниях суставов.
Для идентификации большинства кристаллов в СЖ используют метод поляризоционной микроскопии при увеличении 300 – 500.
Поиск кристаллов рекомендуется проводить в осадке СЖ, полученном при центрифугировании.
Подсчет кристаллов проводят в нативном препарате цельной СЖ.
Кристаллы моноурата натрия (С5Н3NaN4O3) игловидной или полосковидной формы длиной 2 - 30 мкм, обладают сильным двулучепреломлением, хорошо различимы в нативном препарате и легко отличаются от других кристаллов. В полярзационном микроскопе на черном фоне игольчатые кристаллы хорошо видны как «белые искры».
Эти кристаллы часто обнаруживаются внутриклеточно в нейтрофилах и макрофагах.
П р и м е ч а н и е 2 ─ кристаллы моноурата натрия типичны для подагры.
Пирофосфат кальция
Пирофосфат кальция – кальций пирофосфат дигидрат или дигидропирофосфат кальция (CаPPD) Ca2P2O7 • 2H2O. Эти кристаллы имеют форму коротких или длинных полосковидных прямоугольников или ромбов с тупыми концами размером 2 - 10 мкм и обладают слабым двулучепреломлением, растворимы в 10 % растворе ЭДТА.
П р и м е ч а н и е 3 ─ эти кристаллов в синовиальной жидкости обнаруживаются при хондрокальцинозе и пирофосфатной артропатии..
Гидроксиапатит
Гидроксиапатит - Ca5(PO4)3OH. - кристаллы очень мелкие, практически не различимы при обычном увеличении ни в световом, ни в поляризационном микроскопах. В поляризационном микроскопе можно обнаружить только друзы этих кристаллов размером 5 – 20 мкм. В фазовоконтрастном микроскопе кристаллы гидроксиапатита обнаруживаются внутри полиморфноядерных лейкоцитов (нейтрофилов) и внеклеточно, как светлые диски диаметром 2-3 мкм.
. Эти кристаллы могут быть обнаружены по яркокрасной окраске при применении ализаринового красного.
Метод окраски СЖ ализариновым красным.
Реактивы: 2% водный раствор ализаринового красного с рН 4,2 (рН доводят с помощью гидроокиси аммония).
Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.
20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.
П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.
В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.
П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С2СаО4 Н2О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С2СаО4 2Н2О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).
П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.
Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.
П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.
Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.
Кристаллы гематоидина.
Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.
П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.
Кристаллы Шарко-Лейдена.
Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.
Кристаллы лекарственных препаратов
Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.
Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.
В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена
П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.
3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).
Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).
Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).
Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).
В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.
Клетки крови в СЖ.
Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).
Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси- и базихроматин . При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.
В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.
П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.
Лимфоциты.
Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9 : 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.
В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.
П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.
Моноциты.
П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.
Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.
П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.
Обнаруживаются эозинофилы в СЖ при внутрисуставных кровотечениях, при аллегических синовиитах, при артрографии и при редких паразитарных поражениях суставов.
П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.
П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т.е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.
Тканевые клетки в СЖ.
Синовиоциты.
Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).
Различают три вида синовиоцитов:
тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;
тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;
тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.
Гистиоциты.
Тканевые макрофаги – клетки размером 18-20-25 мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.
П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.
П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.
П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.
П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.
Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.
Недифференцируемые клетки.
Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.
В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.
4. Регистрация результатов анализа синовиальной жидкости
Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для сообщения полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации
П р и м е ч а н и е ─ рекомендуется выдавать все результаты, полученные в разных отделах лаборатории (или разных лабораториях) в одном бланке, чтобы клиницист получал сразу все необходимые для принятия решений данные.
5. Обеспечение качества выполнения технологии анализа синовиальной жидкости
5.1. Программы обеспечения качества
Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Контроль необходим и на этапах взятия образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 —2006. [6].
5.2. Ведение регистрации контрольных мероприятий
Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.
Для клиницистов должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.
Методика взятия образцов СЖ должна быть стандартизована и подробно описана в соответствующей инструкции для врачей и сестер хирургического отделения, производящих пункции суставов.
В инструкцию по доставке пробы должны быть включены условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки.
Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб, требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований. На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать оценку интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.
5.3. Инструкции к используемым методикам лабораторных исследований
Методика процесса выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Она должна включать критерии приемлемости или отбрасывания образцов СЖ (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, достаточное количество СЖ для исследования); референтные интервалы; способ регистрации результатов; предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала; причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
5.4. Контроль качества микроскопических исследований.
При разработке требований к аналитической надежности визуального метода должны использоваться в качестве ориентира результаты исследования образцов биоматериала, произведенного исследователем, имеющим большой опыт визуального изучения изображений, правильного обнаружения и классификации исследуемых компонентов биоматериалов.
5.5. Непрерывное образование специалистов
Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу, включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.
6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента
Для персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая, кроме процедуры взятия, условия подготовки пациента. Особенно важно влияние лекарств, например, введение в сустав стероидных гормонов, которые могут кристаллизоваться, (приложение А.2).
7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости
Таблица 1 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости»
.
| Код услуги | Вид исследования | Трудозатраты в УЕТ | |
| Специалиста со средним образованием | Врача клинической лабораторной диагностики, биолога | ||
| | Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости | | |
| | Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т.д.), ручная или на компьютере. | 0,45 | |
| | Оценка физических свойств СЖ, измерение количества | 0,15 | |
| | Определение вязкости СЖ | 0,2 | |
| | Определение образования муцинового сгустка | 1,0 | |
| | Получение осадка СЖ при помощи центрифугирования и приготовление препаратов из осадка (для микроскопического исследования). | 0,3 | |
| | Подсчет клеточных элементов СЖ в камере Горяева | 0,05 | 1,2 |
| | Микроскопическое исследование нативного препарата | 0,05 | 1,0 |
| | Микроскопическое исследование препарата, окрашенного азур-эозином с подсчетом процентного содержангия клеток. | 0,15 | 1,4 |
ПРИЛОЖЕНИЕ А
(справочное)
Сбор образцов СЖ, условия хранения и доставки (преаналитический этап)
А.1 Введение
Пункция сустава произволится врачами-клиницистами.
Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала, сустав, который подвергается пункции, время пункции, количество пробирок, заполненных СЖ, нативных и с К2 ЭДТА. Обязательно должен быть указан клинический диагноз и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, срочную доставку пробирок с СЖ в клинико-диагностическую лабораторию.
Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.
Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от правильно составленной заявки.
А.2 Подготовка пациента
Подготовка пациента к пункции сустава должна быть стандартизована.
Стероиды, вводимые в суставную сумку могут кристаллизоваться и мешать при диагностике патологического процесса или привести к неправильной диагностике, поэтому должно быть отменено внутрисуставное введение стероидов не менее чем за 5-7 дней до пункции сустава. Если введение в суставную сумку стероидов отменить заранее невозможно, врач-клиницист должен отмечать введение этих препаратов в заявке на исследование. В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечено, пункция какого сустава проведена, количество заполненных СЖ пробирок, время пункции, обязательно указать клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения.
А.3 Хранение и доставка.
Для проведения общего анализа СЖ обычно в лабораторию доставляют сразу после пункции. Производится исследование нативного препарата, приготовленного из нестабилизированной СЖ для обнаружения рагоцитов и кристаллов, а также определения цитоза. Исследование окрашенного мазка можно производить при хранении пробирки с СЖ, стабилизированной К2 ЭДТА, в холодильнике при температуре +3- +50С в течение 24 часов.
Длительное хранение СЖ допускается при температуре -70О С, эти образцы используются для биохимических и иммунологических исследований.
П р и м е ч а н и е ─ В настоящее время выпускаются специальные вакуумные пробирки и контейнеры разового пользования для сбора биологических жидкостей объемом 100 мл из небьющегося материала без реактивов, с К2ЭДТА или другими рективами.
Библиография
1.Захарова М.М. Исследования синовиальной жидкости. В кн.: Ревматология. Национальное руководств. Под ред. академика РАМН Е.Л.Насонова и академика РАМН В.А. Насоновой. М., «ГЭОТАР-Медиа»,2008, стр. 62-66.
2.Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, Москва, 1991.
3. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.
4. ГОСТ Р ИСО 52095 —2007 (15190:2003) Требования безопасности.
5. ГОСТ Р 53079.4—2008 Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований.
6. ГОСТ Р ИСО 15189 —2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.
Проект стандартизованной технологии подготовили:
В.В.Меньшиков, Л.М.Пименова, (ММА им.И.М.Сеченова), М.М.Захарова (НИИ ревматологии РАМН), И.И.Миронова (РМАПО), В.Н.Богатырев, А.С.Петрова (РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН), Н.Ю.Полонская (поликлиника № 117 г. Москвы).