М. К. Аммосова Медицинский институт рабочая программа

Вид материала

Содержание

1.3. Принципы построения курса
1.4. Цели изучения курса
4.1. Текущий контроль
План лечения
Клинический диагноз
4.2. Промежуточный контроль
V. список учебно-методической литературы
Vi. перечень наглядных пособий

Подобный материал:

Министерство образования Российской Федерации

Якутский государственный университет им. М.К.Аммосова

Медицинский институт

РАБОЧАЯ ПРОГРАММА

ФТИЗИОПЕДИАТРИИ

Специальность 04.02.00 - Педиатрия

ОПД.Ф.21

Якутск 2003 г.

Рабочую программу составила к.м.н., доцент кафедры фтизиатрии

Т.И.Колмогорова

1.1. ВЫПИСКА ИЗ УЧЕБНОГО ПЛАНА В ЧАСАХ

Дисциплина	Экз.	Зачет	Всего	Аудит. часы	Лекции	Кл.практ занятия	СРС	Распределено по семестрам
Фтизиопульмонология		10	137	92	22	70	45	IX – X
Детская фтизио- пульмонология		9	91	60	8	52	31	XI (3часа)

ТРЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАНДАРТА высшего медицинского образования

по специальности 04.02.00 «ПЕДИАТРИЯ»

Врач – выпускник по специальности 040200 – Педиатрия подготовлен к выполнению следующих видов профессиональной деятельности:

- профилактический;

- диагностической;

- лечебной;

- воспитательно-образовательной;

- организационно-управленческой;

- научно-исследовательской.

1.3. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ КУРСА

Врач – выпускник по специальности 040200 – Педиатрия подготовлен к решению следующих задач:

1.3.1. Ведет пропагандирует здоровый образ и стиль жизни, значение занятий физической культурой и спортом для здоровья;

1.3.2. Проведение профилактики заражения и заболевания населения здоровых, инфицированных туберкулезом;

1.3.3. Диагностика ранних и типичных проявлений болезни, а также малосимптомных и атипичных его вариантов его течения на основе владения пропедевтическими, лабораторно-инструментальными методами;

1.3.4. Диагностика и оказание первой помощи неотложных состояниях;

1.3.5. Гигиеническое воспитание больных и членов их семей;

1.3.6. Организация труда в медицинских учреждениях и ведение медицинской документации;

1.3.7. Санитарную и специфическую профилактику туберкулеза.

1.4. ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ КУРСА

Знать:

1.4.8. Проводить клиническое обследование больного туберкулезом и другими заболеваниями легких;

1.4.9. Установить диагноз различных форм туберкулеза органов дыхания;

1.4.10. Проводить дифференциальную диагностику туберкулеза органов дыхания в соответствии с основными клиническими симптомами и синдромами;

1.4.11. Определить контингенты лиц, подлежащих обязательным и систематическим обследованиям на туберкулез.

Врач – выпускник должен иметь представление:

1.4.1. Проводить клиническое обследование больного туберкулезом и другими заболеваниями легких;

1.4.2. Установить диагноз различных форм туберкулеза органов дыхания;

1.4.3. Проводить дифференциальную диагностику туберкулеза органов дыхания в соответствии с основными клиническими симптомами и синдромами;

1.4.4. Определить контингенты лиц, подлежащих обязательным и систематическим обследованиям на туберкулез.

1.4.5. Организацией и практикой своевременного выявления больных туберкулезом в поликлинических и стационарных условиях;

1.4.6. Методами диагностики легочного кровотечения, спонтанного пневмоторакса и оказания при возникновении неотложной медицинской помощи;

1.4.7. Организовать работу подчиненного ему персонала в отделениях учреждений здравоохранения с учетом требований техники безопасности и в соответствии с нормативными документами службы здравоохранения.

1.4.8. Организацией и практикой своевременного выявления больных туберкулезом в поликлинических и стационарных условиях;

1.4.9. Методами диагностики легочного кровотечения, спонтанного пневмоторакса и оказания при возникновении неотложной медицинской помощи.

4.1. Текущий контроль:

Задача 1

Девочка 12 лет заболела остро 2 недели назад, температура высокая постоянно. Сознание ясное, изменений со стороны грудной и брюшной полости нет, заподозрен брюшной тиф. Больная направлена на консультацию. При осмотре: девочка худая, большие блестящие глаза, в анамнезе контакт с больным туберкулезом. При аускультации в межлопаточном пространстве – влажные мелкопузырчатые хрипы и нежный шум трения плевры. На рентгенограмме – тотальное обсеменение обоих легких мелкими очагами. Реакция Видаля отрицательная. В крови лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ. Туберкулиновая реакция по Манту с 2ТЕ – отрицательная.

Поставьте диагноз, дайте обоснование.
Провести дифференциальную диагностику.
Тактика лечения.

Ответ 1.

ДS: 1. Милиарный туберкулез легких.

2. Дифференциальная диагностика с брюшным тифом.

3. Лечение стационарное: этиопатогенетическое.

Задача 2

Подросток 14 лет обратился с жалобами на кашель с мокротой, утомляемость, слабость, раздражительность, снижение аппетита. В анамнезе частые простудные заболевания. В 9 лет реакция на пробу Манту с 2ТЕ – папула с диаметром 12мм, в 10 лет - 14мм, 11 лет – 10мм, в 12 лет – 15мм, в 13 лет – 12мм. Контакт с туберкулезными больными не установлен.

Объективно: пониженного питания, периферическая микрополиадения. В легких ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, учащены. Пульс 88 ударов в 1 минуту.

В гемограмме: лейкоциты – 6,4 х 109/л, эритроциты – 2%, нейтрофилы – 68,0%, лимфоциты – 22%, моноциты – 8%, СОЭ – 16мм/ч, гемоглобин – 56, эозинофилы – 4,2

Реакция на пробу Манту с 2Те – 20мм с лимфангоитом. На рентгенограмме в корне легкого определяется полуовальная тень 4х3см с участками высокой интенсивности, негомогенной структуры с четкими контурами. На боковой рентгенограмме тень проецируется в области трахеобронхиальных лимфоузлов. В мокроте методом посева обнаружены МБТ. При трахеобронхоскопии в стволовой части главного бронха обнаружено точечное отверстие, прикрытое крошковатыми массами.

Поставьте диагноз.
Дайте его обоснование.

Ответ 2

Гиперэргическая туберкулиновая проба, выраженные симптомы длительной туберкулезной интоксикации при наличии железисто-бронхиального свища и локальных патологических изменений в корне легкого, в мокроте МБТ – позволяет поставить диагноз туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ+, осложненного фистулой бронха.

Задача 3

Больной 30 лет страдал в течение 3 лет сахарным диабетом. Последние 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечая повышение температуры. К врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывал с заболеванием сахарным диабетом. При очередном ФЛГ обследовании на работе выявлены патологические изменения в легких. При дообследовании рентгенотомографически в правом легком от верхушки до III ребра определяется негомогенной затемнение с просветлением в центре 2х3см в диаметре, контуры нечеткие. В окружающей ткани легкого – очаговые тени малой интенсивности.

В гемограмме: лейкоциты – 11,2 х 109/л, п/я – 12%, лимфоциты – 19%, моноциты – 11%, СОЭ – 18мм/ч. Проба Манту с 2ТЕ – 15мм. В связи с возникшим кровотечением исследование мокроты на БК не производилось.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте его обоснование.

Ответ 3

Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК-, сахарный диабет.

На основании клиники, кровохарканья, рентгенологически – негомогенное затемнение 2-3см, в верхней доле, очаги малой интенсивности в верхней доле с просветлением в центре.

Заболевание сахарным диабетом является фактором снижающим естественную резистентность к туберкулезу.

Задача 4

Больной с туберкуломой в сегменте правого легкого в фазе распада, БК+ лечится 6 месяцев противотуберкулезными препаратами. Динамика процесса не отмечается, бактериовыделение сохраняется.

1. Составьте план дальнейшего лечения больного с обоснованием лечебных мероприятий.

Ответ 4

Консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении, так как наличие туберкуломы с распадом и бактериовыделением после 6 месяцев лечение (неэффективное лечение) является показанием к сегментарной резекции.
В послеоперационном периоде лечение следует проводить в стационаре, затем в санатории или в амбулаторных условиях для закрепления достигнутых результатов (основной курс лечения 8-10 месяцев).
В последующем 2 года необходимо проводить лечение в весенне-осеннее время амбулаторно с целью предупреждения рецидива.

Задача 5

Больному 32 года в прошлом перенес туберкулез легких и снят с учета диспансера в связи с выздоровлением. При профилактическом обследовании через 5 лет выявлены в верхних долях обеих легких: в области 1-2 сегментов плотные единичные очаговые тени на фоне умеренного склероза. Справа в области 2-го сегмента небольшого размера тонкостенная кольцевидная тень с четкими внутренними и менее четким наружным контуром. В окружающей легочной ткани многочисленные очаговые тени малой интенсивности.

Предположительный диагноз: Диссеминированный туберкулез верхних долей обеих легких в фазе инфильтрации и распада.

правильно ли определена клиническая форма туберкулеза?

Ответ 5

Неправильно, так как у больной рентгенологически определяется тонкостенная кольцевидная тень во 2-ом сегменте правого легкого.
В анамнезе в прошлом перенес диссеминированный туберкулез легких – рентгенологически определяемые плотные очаговые тени (остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких).
Кавернозный туберкулез 2-го сегмента справа.

Задача 6

Адрес: Арылах Мирнинского улуса. Ребенку 2 года. Родился здоровым от 2-ой беременности. Рос и развивался нормально. Перенес пневмонию в 2 месяца.

Рубчик от БЦЖ 2мм. В январе 2003г. отмечал травму грудной клетки, с 5.02.03г. появилась припухлость на грудной клетке справа, с диагнозом опухоль ребра, направлен в НЦМ.

Родители здоровые. Контакт с больными туберкулезом отрицают. Проба Манту с 2ТЕ 25.03.02г. – 10мм.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Активен. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное. Местно: на грудной клетке по передней подмышечной линии справа на уровне VII ребра имеется опухолевидные образования размером 2,5х2,5см округлой формы, туго-эластической консистенции. Кожа над образованием не изменена, пальпация слегка болезненна.

Ребенок оперирован – проведена открытая биопсия опухоли грудной клетки справа – при выделении опухоли обнаружено VII-XIII ребра с участком дефекта за счет остеодеструкции и одеонекроза. Гистология – в мягких тканях множественные очаги гранулематозного воспаления с обилием многоядерных гигантских клеток, часть из них типа Пирагова-Ланганса, эпителоидные и лимфоидные клетки, участки казеозного некроза.

Рентгено-томограмма – тень увеличенного паратрахеального лимфоузла справа.

Гемограмма: лейкоциты – 12,8 х 109/л, эритроциты – 2,0, п/я – 2,0, с/я – 40,0, лимфоциты – 53,0, моноциты – 3,0, СОЭ – 27мм/ч.

Проба Манту с 2ТЕ – 20мм.

РНГА 1:16.

Поставьте клинический диагноз, обоснование.
Дифференциальный диагноз.
Дальнейшая тактика врача.

Ответ 6

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа в фазе инфильтрации. Туберкулез VII-VIII ребер справа.
Туберкулез VII-VIII ребер справа.
Выяснить контакт с больным туберкулезом.

Задача 7

Больная 40 лет два года назад перенесла деструктивный туберкулез нижней доли правого легкого. В последующие годы в диспансер не обращалась. При профилактическом обследовании на производстве в прикорневой области правого легкого выявлены единичные тени средней интенсивности и кольцевидная тень с тонкой интенсивной стенкой и четкими контурами.

В мокроте БК не обнаружено.

1. Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

2. Составьте план обследования больного для подтверждения диагноза.

3. Какие результаты подтвердят диагноз?

Ответ 7

Кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе рассасывания, БК-.
На этиологии заболевания указывает наличие в анамнезе перенесенного в прошлом туберкулеза.
Сделать анализ крови, мокроты, туберкулиновые пробы, бронхоскопию.

Задача 8

Больной 45 лет по поводу впервые выявленного фиброзно-кавернозного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+, госпитализирован.

Составьте план лечения больного.
Составьте план организационных мероприятий по отношению к данному больному и членам его семьи – план оздоровления очага туберкулезной инфекции.

Ответ 8

План лечения: лечение в стационаре первые 3 месяца. Собрать анализ мокроты на МБТ с определением чувствительности к специфическим препаратам, до получения его результата: изониазид 0,6 или 0,9 по весу, рифампицин 0,45, этамбутол 25мг/кг
Патогенетическое, симптоматическое лечение.
Аэрозольные ингаляции.
Обследование «очага» инфекции эпидемиологом, фтизиатром и патронажной сестрой.
Обследование контактов.
Дезинфекция (текущая, заключительная).
Обучение санитарным навыкам.

Задача 9

У больной 25 лет с юношеских лет в верхушках легких определяются мелкие плотные очаговые тени. Муж болен туберкулезом легких, БК+. Имеет ребенка 6 месяцев. После охлаждения появилась боль в левом боку, температура 39С, озноб, поты. Боль усиливалась при дыхании и наклоне в здоровую сторону, через 2 дня боль постепенно уменьшилась, появилась одышка. Больная лежит на левом боку, дыхание поверхностное, учащенное, пульс 12о в 1 минуту. Левая половина грудной клетки резко отстает при дыхании. Слева нижние межреберья сглажены, пальпация их болезненна. Перкуторно определяется интенсивное притупление легочного звука по лопаточной, подмышечной линии. Слева внизу голосовое дрожание не проводится. Дыхание резко ослаблено. Границы сердца смещены вправо на 2см.

Гемограмма: лейкоциты – 12,0 х 109/л, п/я – 18,0, лимфоциты – 10,0, СОЭ – 40мм/ч.

Мокроту больная не выделяет.

Рентгенологически в верхушках легких определяются мелкие плотные очаги. В нижних отделах левого легкого гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей на уровне III ребра снаружи сверху, вниз и внутрь.

Проба Манту с 2ТЕ – 24мм папула.

1. Поставьте диагноз и дайте его обоснование.

Ответ 9

Клинический диагноз: Туберкулезный левосторонний экссудативный плеврит.

Обоснование: ранее перенесенный туберкулез, контакт с больным мужем, недавно родила, клиника, рентгено-лабораторные данные

Задача 10

Больной 25 лет работал шахтером. Инвалид 2-ой группы по профессиональному заболеванию (силикоз II степени, интерстициальная форма). Месяц назад появилась боль в левом боку, повысилась температура до 38С, усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови.

Рентгенологически: легочный рисунок усилен и деформирован с обеих сторон. Тень язычковых сегментов слева уменьшена в объеме, гомогенно затемнена. Левый корень расширен, увеличен, сливается с треугольной тенью язычковых сегментов. Органы средостения смещены влево.

Предположительный диагноз: Силико-туберкулезный бронхоаденит слева, осложненный ателектазом язычковых сегментов.

Составьте план обследования больного для подтверждения диагноза.
Какие результаты подтвердят диагноз?

Ответ 10

План обследования больного:

Сделать анализ крови. Ожидаемые результаты – лимфопения, ускоренная СОЭ.
Исследовать мокроту на МБТ. В мокроте возможно обнаружение БК.
Поставить туберкулиновые пробы. На подкожное введение 20ТЕ можно получить гиперэргическую реакцию.
Рентгенотомографическое исследование – увеличение внутригрудных лимфоузлов.
Бронхоскопия – можно обнаружить деформацию бронха, железисто-бронхиальный свищ, обтурация бронха казеозными массами.

4.2. Промежуточный контроль:

Вопросы для зачета:

Профилактика туберкулеза.
Первичный туберкулезный комплекс (патогенез, клиника, течение, лечение, исход).
Организация ФЛГ обследования населения на туберкулез.
Внутрикожная проба Манту с 2ТЕ.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ.
Инфильтративный туберкулез легких.
Внутрикожная проба Манту с различными разведениями (показание, приготовление, техника постановки пробы).
Диспансер, структура диспансера, методы и принципы работы.
Патогенез первичного туберкулеза.
Клиническая классификация туберкулеза.
Туберкулез периферических лимфоузлов.
Спинномозговая пункция (показания и техника проведения).
Критерии очага туберкулезной инфекции.
Очаг туберкулезной инфекции.
Диссеминированный туберкулез легких.
Долокальные формы первичного туберкулеза («вираж» туберкулиновых проб. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация).
Группа диспансерного учета детей.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (патогенез, патоморфология, клиника, течение, лечение).
Методы раннего выявления туберкулеза.
Химиопрофилактика туберкулеза у детей (первичная и вторичная).
Иммунитет при туберкулезе.
Аллергия при туберкулезе.
Поствакцинальная аллергия, дифференциальная диагностика с инфекционной аллергией.
Туберкулезный менингит (патогенез, клиника, диагностика, течение, лечение).
Очаговый туберкулез легких.
Вакцинация БЦЖ.
Кавернозный туберкулез легких.
Подкожная проба Коха (показания, техника проведения и интерпретация пробы).
Санитарно-просветительная работа по туберкулезу среди населения.
Туберкулема легких.
Туберкулез абдоминальных лимфатических узлов.
Ранняя туберкулезная интоксикация. Патогенез. Клиника. Дифференциальная диагностика.
Источники заражения МБТ.
Особенности первичного туберкулеза и их клиническое значение.

4.3. Заключительный контроль:

V. СПИСОК УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

5.1. Обязательная литература.

Перельман М.И., Корякин В.А. «Фтизиатрия» (учебник для студентов медицинских институтов). М., 1996г.
Янченко Е.Н., Греймер М.С. «Туберкулез у детей и подростков». Л., 1999г.
Колмогорова Т.И. «Туберкулез у детей» (учебное пособие). Я., 1999г.
Приказ МЗ РФ № 324-1995г.

5.2. Дополнительная.

Крылова Т.И. «Туберкулез у детей». 1967г.
Помельцов К.В. «Рентгенодиагностика туберкулеза легких». 1971г.
Рабухин А.Е. «Туберкулез органов дыхания у взрослых». 1986г.

VI. ПЕРЕЧЕНЬ НАГЛЯДНЫХ ПОСОБИЙ:

6.1. Таблицы (настенные, настольные)

Таблицы по эпидемиологии туберкулеза в РС (Я)
Таблицы по патоморфозу первичного туберкулеза (материалы детской туберкулезной больницы за 1954-2000 гг.).
Плакаты цветные по клиническим формам.

6.2. Слайды (по клиническим формам)

Макропрепараты, гистограммы.

6.3. Видеофильмы:

Профилактика туберкулеза
Бронхиальное исследование туберкулеза