Geum.ru

Внелёгочный туберкулёз Туберкулез внелегочный

Вид материалаДокументы

Содержание


Клиническая картина.
Диспансерное наблюдение.
Подобный материал:
1   2   3   4
Патологическая анатомия. При метастатическом туберкулезе глаз характер морфологических изменений зависит от периода туберкулезной инфекции, во время которого возникло поражение глаз. При первичном туберкулезе воспаление протекает по типу экссудативного. В фибринозном экссудате, пропитывающем пораженную ткань глаза, могут встречаться скопления гистиоцитов, лимфоцитов, макрофаги, эпителиоидные клетки, клетки Пирогова — Лангханса; туберкулезные гранулемы и казеозный некроз отсутствуют. В случае анергии и тяжелого течения первичного туберкулеза в собственно сосудистой оболочке (хориоидее) формируются милиарные очаги казеозного некроза.

При вторичном туберкулезе в морфологической картине преобладает продуктивный тип воспаления: формируются типичные туберкулезные гранулемы, в центре которых может образовываться казеозный некроз (при благоприятном течении некроз отсутствует). В стадии затихания воспаления гранулемы рассасываются, очаги некроза подвергаются фиброзированию и рубцеванию. При прогрессировании болезни гранулемы сливаются и образуют так называемый конглобированный очаг — туберкул, вокруг которого наблюдается реактивное воспаление сосудов вплоть до развития периартериита и перифлебита. При благоприятном течении туберкулезные изменения исчезают, оставляя после себя атрофические очаги, окруженные пигментом, или замещаются рубцовой тканью. В запущенных случаях при отсутствии лечения обширный некроз все более распространяется, что может привести к расплавлению фиброзной оболочки глазного яблока и гибели глаза от атрофии.

Морфологическая картина метастатического туберкулеза глаз, леченного противотуберкулезными средствами, отличается стертостью специфических изменений, преобладанием лимфоидных инфильтратов, наслоением аллергических сосудистых изменений и выраженным рубцеванием. Иногда бурное рубцевание приводит к вторичной глаукоме или атрофии глаза.

При туберкулезно-аллергическом поражении глаз морфологические изменения не имеют признаков специфического воспаления и сводятся к отеку тканей, гистиоцитарной и лимфоплазмо-клеточной инфильтрации их с включением эозинофилов, расширению сосудов и набуханию их стенок.

Клиническая картина. Метастатический туберкулез глаз клинически может протекать по типу хориоретинита, переднего увеита, кератита, склерита, конъюнктивита и дакриоцистита.

Туберкулезный хориоретинит может быть милиарным, очаговым и диссеминированным. Милиарный туберкулезный хориоретинит развивается при прогрессировании милиарного туберкулеза. При офтальмоскопии на глазном дне обоих глаз обнаруживаются мелкие, округлые, множественные желтоватые очажки с нечеткими границами. Они бесследно рассасываются или оставляют после себя атрофические участки в сосудисто-капиллярной пластинке собственно сосудистой оболочки. Очаговый туберкулезный хориоретинит характеризуется появлением в собственно сосудистой оболочке единичного туберкула, быстрым вовлечением в процесс прилежащей сетчатки, появлением выпота в стекловидном теле. Может возникать незначительная боль в глубине глаза и снижаться острота зрения (степень снижения зависит от локализации очага воспаления и выраженности помутнения стекловидного тела). Иногда в воспаление вовлекается передний отрезок сосудистой оболочки (ресничное тело и радужка). В этом случае хориоретинальный очаг на глазном дне можно не увидеть. В стадии затихания воспалительные изменения исчезают и остается атрофический хориоретинальный очаг с пигментом по периферии. При наслоении выраженных аллергических реакций в области поражения усиливаются отек сетчатки, экссудация, появляются кровоизлияния в сетчатку и дистрофические изменения в ней, что может маскировать основной туберкулезный хориоретинальный очаг. Исход воспаления — образование грубого соединительнотканного очага. При обострении или рецидиве свежий хориоретинальный очаг, как правило, возникает по краю старого атрофического очага. Диссеминированный туберкулезный хориоретинит характеризуется наличием в собственно сосудистой оболочке нескольких не склонных к слиянию очагов специфического воспаления, иногда различной давности; в исходе образуются атрофические очаги с пигментом по краю.

При локализации хориоретинальных очагов по краю диска зрительного нерва в процесс вовлекается зрительный нерв; эту форму болезни называют юкстапапиллярным хориоретинитом, или нейроретинитом. В начальной стадии болезни при офтальмоскопии выявляют симптомы, свойственные невриту зрительного нерва, т.к. отек сетчатки распространяется на диск зрительного нерва, границы которого становятся нечеткими. При уменьшении отека обнаруживают хориоретинальные очаги, расположенные по краю диска зрительного нерва (рис. 23). Исходом является частичная атрофия зрительного нерва с атрофическими хориоретинальными очагами, окруженными пигментом, у края его диска.

Туберкулезные хориоретиниты могут сопровождаться развитием специфического воспаления стенок вен и артерий сетчатки (туберкулезные перифлебиты и периартерииты сетчатки). В этих случаях при офтальмоскопии определяются «муфты» на сосудах глазного дна, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, что может замаскировать основной хориоретинальный очаг.

Передний туберкулезный увеит составляет около 20% увеитов различной этиологии: может быть серозным, серозно-пластическим и очаговым. Передний серозный туберкулезный увеит протекает остро или вяло с нерезко выраженными обострениями. Характеризуется появлением на задней поверхности роговицытатов, которые обнаруживаются при биомикроскопии глаза, не имеет тенденции к образованию синехий. Серозно-пластический передний туберкулезный увеит, как правило, начинается остро, с появления на задней поверхности роговицы обычных или «жирных» («сальных») преципитатов и быстрого образования задних синехий. При биомикроскопии глаза могут обнаруживаться студенистые очажки в области зрачка (очажки Кеппе) и на поверхности радужки (очажки Бузакки). В исходе воспаления остаются задние синехии, иногда гониосинехии и отложения пигмента на элементах угла передней камеры глаза. При очаговом переднем туберкулезном увейте можно наблюдать мелкие множественные серовато-желтые туберкулезные очажки в строме зрачковой части радужки или единичные крупные туберкулы у ее корня. Как правило, вначале развивается острый диффузный передний увеит, по стихании воспаления становятся видны туберкулы в радужке, рассасывание которых происходит очень медленно. Соответственно локализации туберкулов формируются плотные стромальные задние синехии. При рассасывании туберкулов остается гнездное истончение радужки или рубец.

Туберкулезный кератит развивается вторично при переносе микобактерий туберкулеза из переднего отрезка сосудистой оболочки глазного яблока (кератоувеит). Воспаление роговицы начинается, как правило, с глубоких ее слоев. Исходом туберкулезного кератита является помутнение роговицы.

Туберкулезный склерит возникает также вторично при переходе воспаления с прилежащих собственно сосудистой оболочки и ресничного тела или с роговицы (при поражении лимба). Как правило, наблюдается картина склерокератоувеита или склероувеита. После рассасывания склерального узла остается гнездное истончение склеры и лимба (при его поражении), в месте истончения может образоваться Стафилома. При хроническом течении склерита с обострениями и локализации процесса у лимба происходит растяжение переднего отрезка глаза — образуется так называемый бычий глаз. Туберкулезный конъюнктивит, наблюдающийся очень редко, характеризуется развитием гранулемы в области хряща верхнего века с последующим ее изъязвлением, склонностью к рецидивам и грубым рубцеванием в исходе.

При туберкулезном дакриоцистите образуются свищи в области слезного мешка, проходимость слезоотводящих путей сохраняется. На рентгенограмме слезоотводящих путей выявляется неравномерность рельефа слизистой оболочки слезного мешка. При микробиологическом исследовании отделяемого свища или промывных вод слезоотводящих путей могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза.

Осложнениями метастатического туберкулеза глаз могут быть катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, бельмо, спаянное с радужкой, субатрофия глаза.

Туберкулезно-аллергические поражения глаз клинически проявляются фликтенулезными конъюнктивитом и кератитом, эписклеритом, передним увеитом, перифлебитом и периартериитом; протекают остро. Воспаление купируется быстро, при правильном лечении проходит бесследно, склонно к рецидивам. Осложнения возникают реже, чем при метастатическом туберкулезе глаз.

Фликтенулезные конъюнктивит и кератит характеризуются появлением на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы фликтен — серых узелков, окруженных сосудами конъюнктивы. Фликтены могут быть единичными, крупными (солитарными) или мелкими, множественными (милиарными); последние располагаются преимущественно в области лимба. Как правило, фликтены конъюнктивы рассасываются бесследно, а фликтены роговицы могут оставить после себя помутнение. Солитарная фликтена иногда изъязвляется, что может приводить к развитию реактивного иридоциклита. Особенно тяжело протекает осложненная банальной инфекцией изъязвившаяся фликтена; при этом возможно прободение язвы роговицы и образование бельма, спаянного с радужкой.

Туберкулезно-аллергические эписклериты клинически не отличаются от эписклеритов другой этиологии. При гиперергическом воспалении процесс протекает с резко выраженными отеком и гиперемией конъюнктивы и эписклеральной пластинки. На поверхности эписклерального узла появляется асептический абсцесс, который быстро расплавляется и в последующем рассасывается. Все признаки воспаления проходят бесследно.

Туберкулезно-аллергический передний увеит клинически не отличается от иридоциклитов нетуберкулезной этиологии. В связи с тем, что источником сенсибилизации может быть хориорстинальный туберкулезный очаг, необходимо тщательное обследование глазного дна. Туберкулезно-аллергические перифлебит и периартериит сетчатки встречаются чаще, чем метастатические, и клинически не отличаются от поражений сосудов сетчатки другой этиологии.

Диагноз туберкулеза глаз труден из-за полиморфизма клинических проявлений, частого сходства его с воспалительными болезнями нетуберкулезной этиологии, невозможности обнаружения микобактерий туберкулеза во внутриглазной жидкости и тканях глаза. Для установления правильного диагноза необходимо комплексное обследование больного с целью выявления связи поражения глаз с туберкулезной инфекцией. Ценная информация может быть получена при иммунологическом исследовании крови и слезной жидкости с туберкулезным антигеном. Большее значение имеют результаты туберкулинодиагностики, которую начинают обычно с внутрикожного введения (проба Манту) 2 ТЕ туберкулина (при центральном хориоретините, кровоизлияниях в сетчатку, появлении выпота на глазном дне пробу Манту ставят с 1 ТЕ туберкулина). Через 24, 48, 72 и 96 ч после введения туберкулина проверяют местную, общую и очаговые реакции. К очаговым реакциям относят аутоскотомы, увеличение слепого пятна при кампиметрии, повышение внутриглазного давления; появление их подтверждает диагноз метастатического туберкулеза глаз. Если местная реакция на туберкулин положительна, а очаговые реакции отсутствуют, проводят пробу Коха: туберкулин вводят подкожно в дозе 10 ТЕ, затем при отсутствии очаговых реакций дозу постепенно доводят до 50 ТЕ. Только при отрицательной пробе Коха с 50 ТЕ можно исключить туберкулезную этиологию острого воспалительного процесса в глазу.

Существуют и другие методы туберкулино-диагностики: электрофорез возрастающих доз туберкулина через веки по Бургиньонудо получения очаговой реакции, введение туберкулина под конъюнктиву здорового глаза (проба СЦА-БО) или под конъюнктиву худшего по зрению глаза (видоизмененная проба СЦАБО). В некоторых противотуберкулезных учреждениях туберкулинодиагностику начинают с накожного введения туберкулина (проба Гринчара — Карпиловского, градуированная проба Пирке) и в зависимости от местной реакции на пробу подбирают дозу туберкулина для внутрикожного его введения.

При диагностике туберкулезно-аллергических поражений глаз обращают внимание на местную и общую реакции на туберкулин при пробе Манту. При положительных общей и местной реакциях на туберкулин проводят углубленное обследование для выявления активного внеглазного очага туберкулеза. В случае его отсутствия показано пробное противотуберкулезное лечение в течение 3—6 мес. Диагноз туберкулезно-аллергического поражения глаз считается обоснованным, если на фоне терапии обострения процесса становятся более редкими и менее выраженными или прекращаются, местная и общая реакции на туберкулин при пробе Манту после окончания лечения уменьшаются, обнаруживается активный внеглазной очаг туберкулеза при повторном обследовании больного.

Лечение метастатического туберкулеза глаз проводят в соответствии с общими принципами противотуберкулезной терапии. Основной курс химиотерапии продолжается 10—12 мес. (4 мес. в стационаре, затем в санатории и диспансере). В первые 1—11/2 мес. назначают три, а затем два противотуберкулезных средства. Используют те же препараты, что и при туберкулезе других органов, за исключением этамбутола, который может нарушать функцию сетчатки и зрительного нерва. Стрептомицин назначают в течение 1—11/2 мес. в начале основного курса лечения только впервые заболевшим туберкулезом глаз при преимущественно экссудативном воспалении. Противотуберкулезные средства назначают также местно. В зависимости от локализации патологического процесса в тканях глаза препараты вводят в виде глазных капель и мазей, под конъюнктиву, пара- и ретробульбарно, путем электро- или фонофореза (лечение проводят длительно, чередуя методы введения и препараты). При остром экссудативном процессе рекомендуются глюкокортикостероиды: преднизолон внутрь, гидрокортизон или дексазон под конъюнктиву.

В связи с тем что в развитии туберкулеза глаз определенную роль играет специфическая аллергия, назначают гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, супрастин, тавегил и др.), антиоксиданты (натрия тиосульфат и токоферола ацетат). Для получения более нежного рубца и максимального сохранения функций глаза рано, с осторожностью подключают рассасывающую терапию. Препарат (лидазу, стекловидное тело, экстракт алоэ, ФиБС и др.) начинают применять с малых доз и постепенно дозу доводят до полной. При вялотекущем туберкулезе глаза и преимущественно продуктивном воспалении рассасывающую терапию необходимо проводить с самого начала противотуберкулезного лечения, а если она малоэффективна, показана туоеркулинотерапия. Больным туберкулезом глаз назначают также витаминные препараты, иммуномодуляторы и другие средства с обязательным учетом сопутствующих болезней. Местно применяют витаминные препараты, мидриатические и мистические средства, лекозим и др. На фоне основного курса лечения для отграничения или удаления активного хориоретинального очага применяют лазерное прижигание, одновременно прижигают сосуд сетчатки с повышенной проницаемостью.

Оперативное лечение осложнений туберкулеза глаз проводят обязательно на фоне химиотерапии и при стабилизации воспалительного процесса. При катаракте, осложнившей туберкулез глаз, лучшие результаты дает интракапсулярная экстракция катаракты; подсадка интраокулярной линзы не рекомендуется. При бельме производят послойную или сквозную пересадку роговицы. В случае развития глаукомы операция возможна в любой стадии воспалительного процесса. Лучшие результаты дает синусотрабекулэктомия, а при грубых задних синехиях и гониосинехиях — синусотрабекулэктомия в сочетании с ириденклейзисом.

При туберкулезно-аллергических поражениях глаз проводят лечение активного внеглазного туберкулезного очага и усиленную гипосенсибилизирующую терапию. Местно назначают только гипосенсибилизирующие и симптоматические средства.

Прогноз в отношении зрительных функций при метастатическом туберкулезе глаз серьезен и зависит от локализации, степени распространения и тяжести процесса. Так, при локализации хориоретинального очага в области желтого пятна, даже при самом благоприятном течении и исходе процесса, острота зрения всегда резко снижается. При ранней диагностике, своевременном и адекватном лечении туберкулеза глаз в большинстве случаев наступает клиническое выздоровление.

Диспансерное наблюдение. Больные с метастатическим туберкулезом глаз наблюдаются фтизиоофтальмологом противотуберкулезного диспансера в группе V диспансерного учета (во время пробного противотуберкулезного лечения в группе 0). Проводятся реабилитационные мероприятия, в первые 3 года по окончании основного курса лечения — сезонная химиотерапия по 2—3 мес. 2 раза в год (стрептомицин не назначают). Длительность наблюдения составляет от 10 до 20 и более лет и определяется индивидуально. Снятие с диспансерного учета возможно при ликвидации воспалительных явлений в области поражения и отсутствии очаговой реакции на подкожное введение туберкулина в дозе 50 ТЕ. Лица с большими остаточными изменениями после туберкулеза глаз наблюдаются в противотуберкулезном диспансере пожизненно. Вольные с туберкулезно-аллергическими поражениями глаз наблюдаются фтизиатром и периодически осматриваются фтизиоофтальмологом.


Библиогр.: Абурел Е.И. и Петреску В.Д. Туберкулех половых органов у женщин, пер. с румын., Бухарест, 1975; Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза, под ред. Д.К Хохлова и др., Л., 1972; Арутюнов А.И., Зозуля Ю.А. и Оганесян С.С. Туберкуломы головного мозга, Киев, 1959; Вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения внелегочных форм туберкулеза, под ред. И.И. Петрова, М., 1976; Грунд В.Д. Ошибки в диагностике и лечении туберкулеза органов мочеполовой системы, М., 1975; Он же, Туберкулез почек, М., 1969; Ерофеев П.П. Туберкулез головного, спинного мозга и оболочек, М., 1962; Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов, М., 1975; Корнев П.Г. Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза, с. 520, М., 1959; Он же, Хирургия костно-суставного туберкулеза, Л., 1971, Мирзоян Э.З. Туберкулезный илеотифлит, М., 1958; Мочалова Т.П. Туберкулез мочевых путей, Ташкент, 1976; Мочалова Т.П. и Волович Л.Я. Хирургическое лечение больных туберкулезом мочевых органов, Киев, 1983; Раннее хирургическое лечение внелегочного туберкулеза, под ред. A.Е. Гарбуза и др., Л., 1989; Резник Б.М. Туберкулез мужских половых органов, М., 1972; Репин Ю.М. Патогенез и классификация внелегочных форм туберкулеза, Пробл. туб., № 4, с. 65, 1989; Руководстве по детской артрологии, под ред. М.Я. Студеникина и Л.А. Яковлевой, с. 188, М., 1989; Струков А.Н. и Соловьева И.П. Морфология туберкулеза в современных условиях, М., 1986; Терапевтическая офтальмология, под ред. М.Л. Краснова и Н.Б. Шульпиной, с. 260, М., 1985; Ткачук В.Н. и Волович Л.Я. Рентгенологическая диагностика туберкулеза мочевой системы, Киев, 1974; Туберкулез у детей и подростков, под ред. Е.Н. Янченко и М.С. Греймер, Л., 1987; Футер Д.С. Дифференциальная диагностика и лечение туберкулезного менингита, М., 1954; Хирургия внелегочного теберкулеза, под ред. И.Н. Петрова и др., Л., 1983; Ченцова О.Б. Туберкулез глаз, М., 1991; Шабад A.Л. Туберкулез почки, Ташкент, 1978; Элинсон Ф.Л. Туберкулез лимфатических узлов, М., 1960.