Естве, наносящее вред объектам нападения (одушевленным и неодушевленным), причиняющее физический ущерб людям или вызывающее у них психологический дискомфорт [2]

Вид материала

Документы

Содержание Особенности эмоционально-личностных отношений ребенка выясняются в беседе с родителями, во время проведения различных игровых ме 5.3. Лечение пост-травматического стрессового расстройства с помощью нлп 5.4. Использование бихевиоральных методов в долгосрочной психотерапии 5.5. Семейная психотерапия Системная модель Оудсхоорна Циркулярная модель Олсона Иерархия - степень влияния одного члена семьи на других. Олсон выдвигает 3 гипотезы Некоторые особенности семей, в которых совершается насилие Функции симптоматического поведения в семейной системе Под симптоматическим поведением мы понимаем широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также поведение, удовлетвор Симптом может выполнять разные функции в семье [30] Оценочное интервью В разработке системного парадокса выделяют 3 главных этапа Реверсирование на основе согласия и противодействия При планировании и проведении реверсирования имеются 3 этапа Пересмотр отношений Диагностические и коррекционные техники семейной психотерапии. Семейное кукольное интервью Завершение предложения ... Полное содержание

Подобный материал:

• Лекция 10 Психологическая помощь детям, пострадавшим от сексуального насилия, 1238.82kb.
• «агрессия, ее причины и последствия», 37.32kb.
• Агрессивность – мотивированное, деструктивное поведение, которое противоречит нормам, 290.95kb.
• Поурочное планирование учебного материала по курсу основы, 2241.42kb.
• 1. Термины, определения Пожар, 1999.72kb.
• Некоторые правила поведения и действия при пожаре пожар, 51.79kb.
• «Насилие в отношении детей», 117.9kb.
• Из всех жалоб родителей на своих почти взрослых детей агрессивное поведение стоит, 81.75kb.
• Агрессия (в наиболее общем определении) это поведение, причиняющее ущерб, 67.98kb.
• От наиболее важных социальных норм, причиняющее реальный ущерб обществу или самой личности,, 96.82kb.

Диагностика эмоционально - личностных отношений

Особенности эмоционально-личностных отношений ребенка выясняются в беседе с родителями, во время проведения различных игровых методов и с помощью ряда тестов:

• шкала самооценки [20]
  
• тест Люшера [22]
  
• тест ЦТО (Цветовой тест отношений) [20]
  
• Несуществующее животное [18]
  
• Незаконченные предложения [18]
  
• тест Кеттела для подростков [19]
  
• Тигр [20]
  
• Дом - дерево - человек [23]
  
• Рисунок семьи [23]
  
• Если бы я был… [24]
  
• Прояснение ценностей [24].
  

Диагностика акцентуаций характера и психических отклонений в развитии личности ребенка

Длительное воздействие стрессогенных факторов, а также степень запущенности проблем ребенка, пренебрежение его потребностями и отвержение, приводят к нарушениям в его психической сфере, отклонениям в развитии и формировании личности, и различных способностей индивида. Эти отклонения можно выявить в общении с ребенком, а также, используя следующие тесты:

• Шкала Тревоги [18]
  
• Шкала депрессии [18]
  
• MMPI (для подростков) [25]
  
• Набор нейропсихологических методов [21]
  

Таким образом, после первичного этапа - диагностики, выделяются ведущие "мишени" для долгосрочной психолого-коррекционной работы и реабилитационной помощи.

Результатом первичного обследования является оценка ведущих проблем ребенка и установление с ним и членами его семьи доверительных отношений. В установлении доверительного контакта большое значение имеют: во-первых, достаточно полное информирование ребенка, несмотря на его возраст, о целях работы и ожидаемых результатах, которых должен добиться он сам при помощи специалистов; во-вторых, включение эмоционально значимых для ребенка лиц - матери, бабушки, других родственников в совместную работу с ним.

5.3. Лечение пост-травматического стрессового расстройства с помощью нлп

В случаях краткосрочной психотерапии с успехом применяется нейролингвистическое программирование (НЛП) для лечения пост - травматических стрессовых расстройств (ПТСР). Применение этого метода позволяет быстро и на долго улучшить психо-эмоциональное, поведенческое, психосоматическое состояния пациента [16].

Методы НЛП представляют собой приемы и способы изменения последовательностей восприятия и способов упорядочивания неизменных ситуаций и опыта.

Стратегические принципы НЛП:

1. Ориентация на ресурсы пациента и его семьи для решения проблемы.
   
2. Опора на опыт и интуицию пациента и терапевта.
   
3. Партнерское разделение ответственности с пациентом.
   
4. Техническая пластичность.
   
5. Краткосрочность и юмор.
   
6. Имидж "веселого чудака".
   
7. Обслуживание одного пациента или одной семьи несколькими психотерапевтами.
   
8. "Экоцентризм" - вместо "эгоцентризма", методологической или даже организационной изоляции пациента из микро - и макросоциальной среды в процессе психотерапии.
   
9. Отсутствие неврологических и психологических противопоказаний, стирание границ между психотерапией и психологическим консультированием.
   
10. Бережное отношение к симптому как адаптивному стереотипу, сочетающееся с целенаправленным внешним "невниманием" ("нефиксацией") к симптому [17].
    

Для лечения ПТСР и фобий используются следующие методы:

1. Установление контакта с ребенком с помощью отражения, подстройки к его состоянию с помощью невербального языка тела и речи.
   
2. Обучение ребенка релаксирующим методам, в частности с помощью дыхания.
   
3. Глазодвигательные приемы, снижающие и стирающие зрительную и звуковую картины травмирующего событие (форсфен, ауден) [16].
   
4. Изменение субмодальностей травмирующей ситуации на субмодальности ресурсного состояния, с использованием метафор [26]. (Субмодальности - части сенсорного опыта: четкость, близость, трехмерность, цвет изображения (зрительные субмодальности), скорость, движение, ритм в картинке (тактильные субмодальности), громкость звука, интонация, тембр голоса (звуковые субмодальности) и многие другие) .
   
5. Визуально - кинестетическая диссоциация, которая считается эффективной для быстрого и долговременного уменьшения восприимчивости пациентов к травмирующим происшествиям и фобиям [17]. Эффект этого метода достигается благодаря диссоциации пациента в отношении травмы и быстрой ее переработки.
   
6. Изменение личной истории - эта техника позволяет клиентам быстро научиться оценивать и переоценивать адаптивные поведенческие ресурсы и интегрировать их в определенные ситуации, где и когда они необходимы [17]. Благодаря этой технике клиент получает возможность изменить в своем сознании прошлый опыт таким образом, что у него появляются новые ресурсы и новое отношение к случившемуся.
   
7. Рефрейминг [28] - процесс, с помощью которого пациенты получают новые перспективы, с помощью которых возможно воспринимать определенные проблемные ситуации иначе, чем прежде и превращать их в позитивные и адаптивные ресурсы для обучения [17]. Такой эффект достигается благодаря контакту пациента со своей внутренней частью личности, которая порождает или блокирует определенное поведение, извлекая при этом вторичную выгоду из данного поведения. Суть переформирования - развести позитивное намерение и поведение, и найти более приемлемые способы реализации позитивного намерения.
   
8. Эти лечебные приемы во многом опираются на использование якорей. Якорь [26] - любой стимул, который, когда он предъявляется человеку, вызывает стойкую условную реакцию. Техника "Интегрирующий якорь" использует якоря - стимулы, чтобы "растворить" нежелательную реакцию. Это может быть страх, паника, агрессия и любое другое неадаптивное поведение.
   
9. Техника взмаха [26] с успехом используется для лечения фобий и других видов нежелательного поведения, которое запускается внешними стимулами. Восприятие ситуации изменяется с помощью создания ресурсного образа себя с более адаптивным поведением и последующему субмодальному сдвигу.
   
10. Для лечения ранних детских травм хорошо использовать метод ре-импринта [27]. Через якорение ключевого негативного чувства вы позволяете клиенту вспомнить ряд психотравмирующих ситуаций, продвигаясь от одного воспоминания к другому все глубже в прошлое. При этом он не испытывает отрицательных эмоций, находясь в диссоциированном состоянии. Найдя первичное травмирующее переживание, вы трансформируете его с помощью ресурсов пациента, также поставленных на якорь. После чего возвращаетесь в настоящее, трансформируя остальные негативные воспоминания по мере "взросления" клиента. Вы также проверяете, каким образом изменились теперь его убеждения. Считается, что эти "импринты" оказывают влияние на наши убеждения, верования, систему ценностей.
    
11. Когнитивная работа с мыслями. Многократный подробный рассказ сразу после травмирующего события снимает эту травму (исключениями являются беседы в милиции и у гинеколога). Воспоминания необходимо проговорить, останавливаясь на мельчайших подробностях этого события и ассоциациях с последствиями.
    
12. При работе с травмирующими воспоминаниями можно в начале использовать технику "Быстрого лечения фобий" (5), после чего рассортировать на линии времени травмирующие воспоминания и приятные, ресурсные состояния. Негативные воспоминания можно сделать маленькими и тусклыми и отдалить от себя, а хорошие воспоминания приблизить, сделать яркими и большими. Перенести стратегию в настоящее и будущее [33].
    
13. Кроме того, данный метод позволяет справиться с психологической травмой и с ситуацией, предшествующей горю, когда супруги разводятся или какой-то близкий человек должен вскоре умереть [33].
    
14. Техники работы с субмодальностями позволяют справиться с агрессией и неконтролируемыми реакциями. Очень часто правонарушители представляют своих жертв в виде плоских безликих образов. Пропагандистские компании используют этот способ, чтобы представить врага бесчеловечным - в виде плоской картонной фигурки или животного, но никак не нормального человека. Это хороший способ отправить любящего, разумного человека на войну. Таким образом, ключом к этой проблеме является трехмерность. Нужно, чтобы обидчик видел жертву в виде яркого, трехмерного, живого образа, чувствовал дистанцию между ним и собой, тогда ему будет уже трудно совершить насилие. Кроме этого, люди часто впадают в ярость, если у них нет выбора, когда они чувствуют себя бессильными и беспомощными. Решение проблемы насилия в данном случае - это обучение новым альтернативным, позитивным способам мышления и поведения. Необходимо найти ресурсы, благодаря которым пациент начнет ощущать себя в безопасности [33].
    

НЛП в сочетании с Эриксоновским гипнозом [17] позволяет справляться с посттравматическим стрессом, фобическими реакциями, психосоматическими расстройствами и депрессией у детей и взрослых. Милтон Эриксон [17] создал и описал специальные техники релаксации, отвлечения внимания, переориентации во времени, амнезии, постгипнотических внушений и другие способы работы с измененными состояниями сознания, с использованием метафор. Повышение активности работы правого полушария во время гипнотического транса позволяет извлечь дополнительные ресурсы для решения проблем. В то же время субъект не утрачивает способности к спонтанному, выразительному и разумному поведению, и, вопреки представлениям о гипнозе, не становится инструментом в руках психотерапевта.

Перечисленные выше методики использовались в работе с ПТСР у частников войны во Вьетнаме [17]. Через 8 месяцев, после окончания курса психотерапии, эти пациенты были вновь обследованы, и у них не было обнаружено признаков посттравматического синдрома. Данные наших исследований за последние 3 года, к сожалению, говорят о том, что степень выраженности ПТСР у афганцев мало чем отличается от степени выраженности ПТСР у детей, подвергшихся насилию.

Используемый набор методик дает возможность фиксировать изменения психо-эмоционального состояния до и после психотерапии [16].

Таким образом, применяемая психотерапевтическая помощь в технологии НЛП позволяет за 20 - 30 минутный сеанс устойчиво изменить сенсорно-вербальное содержание травмы [16].

5.4. Использование бихевиоральных методов в долгосрочной психотерапии

Возможно включение некоторых бихевиоральных приемов в долгосрочную психотерапию с детьми. Эти методы с успехом работают с фобиями и агрессивным поведением.

Бихевиоральной терапией называют широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения бихевиоральной терапии являются теории обучения. Важным элементом этих методов является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка [29].

Метод десенсибилизации [29] используется для лечения фобий и тревожных состояний. В его основе лежат два принципа: а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха; б) систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям. Смысл лечения заключается в продвижении через серию небольших, тщательно градуированных шагов, допускающих появление у ребенка лишь легких состояний волнения. Здесь могут использоваться компьютерные игры - "страшилки", типа Wolfenstein или Doom.

Метод моделирования [29] может использоваться при проведении игровой терапии и психодрамы с целью лечения фобий и переработки различных стрессовых ситуаций. Смысл этого метода заключается в создании условий максимально приближенных к обстановке, в которой произошла психотравма; в этих условиях ребенок наблюдает, как его сверстники сами или с помощью психотерапевта справляются со сложной ситуацией и потом пытается проделать то же самое.

Десенсибилизацию можно рассматривать как конкретный пример более общего метода, называемого "методикой поэтапных изменений" [29], в которой основные изменения в поведении достигаются в результате движения процесса, тщательно проградуированного сериями шагов, каждый из которых является таким незначительным, что почти не отличается от предыдущего. Маршанд со своими коллегами [29] описали возможности применения этого метода для устранения чрезмерной привязанности к объектам у многих аутичных детей.

Метод положительного и отрицательного подкрепления [29] использует принцип запоминания и воспроизведения субъектом конкретных форм поведения, которые сопровождаются приятными последствиями, в то же время, систематически неодобряемые формы поведения перестают повторяться. Этот метод обеспечения ребенка непосредственной обратной связью хорошо знаком учителям. Поведение ребенка может мотивироваться множеством различных факторов, и психотерапевт должен понять, какой из них является самым действенным.

В большинстве случаев наиболее полезным оказывается поощрение и одобрение правильных поступков. Когда ребенок испытывает психологические трудности, он обычно находится в своеобразной ситуации. Что бы ни сделал такой ребенок, всегда находится кто-то, кто кричит на него или жалуется. Необходимо научиться определенной изобретательности в том, чтобы выделять из такого поведения положительные моменты и стараться максимально одобрять их.

Неодобрение, исправления и замечания могут стать необходимыми средствами помощи детям в понимании того, какие формы поведения являются неприемлемыми.

Методы бихевиоральной терапии позволяют пациентам научиться, тем или иным способом, управлять ситуацией и закрепить желательные формы поведения, устранив нежелательные.

5.5. Семейная психотерапия

Интегративная модель [30], включающая в себя системную модель Оудсхоорна, циркулярную модель Олсона и некоторые другие подходы, представляет собой некоторый структурный подход для диагностики и психотерапии семьи.

Направленная диагностика семейной системы позволяет за несколько первых встреч собрать максимальное количество информации, необходимой для дальнейшей работы с семьей.

В данном подходе семья рассматривается как коммуникативная система, в которой сообщения могут посылаться на разных логических уровнях. Это предположение основано на теории логических типов Бертрана Рассела [30]. Принято выделять метакоммуникацию, как принадлежащую более высокому логическому уровню (N+1) по сравнению с уровнем коммуникации (N). Метакоммуникация может быть вербальной и невербальной и представляет собой комментарий или сообщение по поводу коммуникации. Это сигналы, помогающие правильно понять контекст сообщения.

Построение высказывания одновременно на двух логических уровнях, взаимно противоречащих друг другу, приводит к парадоксу. Например, "Будь непосредственным!".

Следование этому приказу означает его не выполнение. Крайним вариантом парадоксальной коммуникации является случай двойного зажима [Бейтсон Г. и др., 1993]. Авторы определяют основные характеристики ситуации двойного зажима следующим образом:

1. Индивид включен в очень тесные отношения с другим человеком, поэтому для него важно точно определять, какого рода сообщения ему передаются, чтобы реагировать правильно.
   
2. При этом индивид попадает в ситуацию, когда этот значимый для него человек передает ему одновременно два разноуровневых сообщения, одно из которых отрицает другое.
   
3. И в то же время индивид не имеет возможности высказаться по поводу получаемых им сообщений, чтобы уточнить, на какое из них реагировать, то есть он не может делать метакоммуникативные утверждения. Метакоммуникативные послания обычно касаются наиболее важного чувства для ребенка в семье - любят его родители или нет.
   

Исходя из наших наблюдений, мы можем выдвинуть гипотезу, что в семьях, где практикуется психологическое и физическое насилие, мы сталкиваемся с разными вариантами двойного зажима. К примеру, мать, пренебрегающая нуждами своего сына, внешне старается показать, что она его очень любит и посвящает ему много своего времени. Ребенку и окружающим кажется, что так и есть, и школьные проблемы мальчика вызывают всеобщее недоумение. На проверку, оказывается, что мать с ним практически не занимается и стремится передать ответственность за воспитание и успеваемость сына педагогам и психологу.

Такое поведение родителей называется еще неконгруентным, в силу того, что сигналы, которые получает ребенок на уровне сенсорных систем (аудиальной, визуальной, кинестетической) противоречат друг другу.

Итак, в семье могут складываться разрушительные для ее членов циклы коммуникации.

Системная модель Оудсхоорна

Проблемы, предъявляемые семьей, могут рассматриваться на разных уровнях, взаимодействующих друг с другом. Эта модель удобна для выдвижения терапевтических гипотез и для назначения определенного вида терапии.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Семья рассматривается в контексте социальных связей. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, насилие на улице, отсутствие у родителей работы, низкая материальная обеспеченность и др.

Уровень 2. Проблемы в семейной системе. Здесь симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации.

Показания для семейной психотерапии:

1. Центральное место принадлежит межличностным проблемам в семье.
   
2. Проблемы ребенка прямо связаны с плохим функционированием семьи, имеющей много трудностей.
   
3. Проблемы ребенка закрепляются семьей.
   

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Нарушения в эмоциональной сфере, когнитивных функциях или поведении пациента. Примеры проблем этого уровня - низкая самооценка, неразвитость социальных навыков, отставание в обучении. Основными видами помощи здесь являются когнитивная и поведенческая терапия.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного. Сюда относятся неврозоподобные состояния. У детей в таких случаях формируется реакция гиперкомпенсации, которая может привести к характерологическим нарушениям. Может быть использована психодинамическая психотерапия, НЛП, Эриксоновский гипноз.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. Здесь мы встречаем акцентуации характера, личностные расстройства, задержки психического развития, аутизм и т. д. Все эти нарушения требуют длительной психотерапии, включающей в себя различные подходы.

Уровень 6. Биологические нарушения. На основании соматических нарушений мы выдвигаем психосоматическую гипотезу. Помощь может быть не только медикаментозной, но и могут быть использованы методы гештальттерапии, НЛП, Эриксоновского гипноза.

Проводя диагностику на каждом из этих уровней, психотерапевт может выбрать необходимые методы работы из имеющегося арсенала средств.

Циркулярная модель Олсона

Структурная модель Олсона исследует способность семейной системы адаптироваться к изменениям ситуации и стрессам с помощью понятий сплоченности, иерархии и гибкости семьи.

Сплоченность - определяется как эмоциональная связь, близость или степень привязанности членов семьи, насколько они видят семью как одно целое.

Иерархия - степень влияния одного члена семьи на других.

Термин граница - используют в описании взаимоотношений между семьей и социальным окружением, а также между различными подсистемами внутри семьи. Соответственно границы бывают внешние и внутренние.

Олсон выделяет 4 уровня сплоченности:

• разобщенный - низкий,
  
• разделенный - низкий к умеренному,
  
• объединенный - умеренный к высокому,
  
• запутанный - чрезмерно высокий уровень.
  

Семейная гибкость определяется Олсоном как количество изменений в семейном руководстве, семейных ролях и правилах, регулирующих взаимоотношения.

На этой шкале Олсон выделяет 4 уровня:

• ригидный (очень низкий),
  
• структурированный (низкий к умеренному),
  
• гибкий - умеренный,
  
• очень высокий - хаотичный типу семейной системы (См. Схему 1) .
  

Схема 1.

Степени гибкости и сплоченности изменяются на разных фазах жизненного цикла семьи: период ухаживания, фаза без детей, экспансия (от рождения первого ребенка до рождения последнего), фаза зрелого брака или стабилизации (период воспитания детей), фаза, в которой дети постепенно покидают дом, "пустое гнездо" (супруги остаются одни), фаза, в которой кто-то из партнеров остается один после смерти другого. Каждая из этих стадий характеризуется своими проблемами.

Исходя из степени сплоченности и гибкости семьи, можно выделить семьи сбалансированных, несбалансированных и среднесбалансированных типов.

Олсон выдвигает 3 гипотезы:

1. Супруги и семьи сбалансированных типов, проходя через стадии жизненного цикла, будут в целом функционировать более адекватно, чем несбалансированные.
   
2. Имея дело с ситуационным стрессом или изменениями задач жизненного цикла, семьи будут модифицировать близость и адаптивность, приспосабливаясь к обстоятельствам.
   
3. Позитивные коммуникативные навыки помогают поддерживать равновесие по двум выделенным измерениям.
   

Напротив, крайние типы систем имеют бедную коммуникацию, что препятствует движению к сбалансированным типам.

Модель Олсона нашла подтверждение в клинических исследованиях. Так, Carnes [30] исследовал семьи с сексуальным насилием. Оказалось, что процент таких несбалансированных семей очень высок (66 %). Соответственно процент сбалансированных семей с сексуальным насилием составляет всего лишь 9 % (остальные семьи среднесбалансированные). Интересно, что в этих случаях процент несбалансированных родительских семей тоже достаточно высокий - 49 %.

Соотносясь с фазами развития семьи, можно сказать, что сплоченность семейной системы наиболее велика у молодых пар, достигает своего минимума в семьях с подростками и начинает снова возрастать в стадии, когда супруги остались одни, после отделения детей. Наиболее ригидной семья становится после рождения детей и по мере их взросления гибкость семейной системы начинает возрастать [30].

Некоторые особенности семей, в которых совершается насилие

Семья, как правило, приходит на терапию, исчерпав свои возможности в адаптации, опасаясь необходимости реорганизации и имея негативный образ себя самой и своих перспектив.

Необходимо подчеркнуть некоторые особенности семей, в которых совершается насилие. Семьи, пренебрегающие нуждами своих детей, как правило, несбалансированные, ригидные и инертные. Родители занимают низкое социальное положение, плохо материально обеспечены, общий культурный уровень очень низкий. Многие из них полагают, что их детей, и так, в школе всему научат. Часто такие родители вынуждены много работать, особенно матери - одиночки, и им не хватает времени и сил на своих детей. Консультации психолога и других специалистов эти семьи посещают не регулярно, не выполняют домашних заданий и часто вообще уходят с терапии.

Задачей психолога в данном случае является: создание у родителей и ребенка мотивации посещать занятия и выполнять все задания, выяснить тот уровень заботы о ребенке, который родители в состоянии осуществлять, выяснить необходимость и пути оказания социальной помощи родителям, наметить перспективы их профессионального и культурного роста, улучшения условий существования.

Семьи, в которых практикуются физические наказания и возможно сексуальное насилие, а также предъявление к ребенку чрезмерных требований, как правило, тоже несбалансированные и очень ригидные. Часто, родителям необходима помощь психиатра. В отношении этих семей возрастает риск того, что при раскрытии проблем насилия, их осознания участниками процесса, семья может уйти из терапии по нескольким причинам: желание ее членов не раскрывать свои "страшные тайны" и не желание увидеть свое истинное лицо, желание оставить все как есть и ничего не менять.

Поэтому терапевтическое вмешательство на первоначальном этапе должно быть очень осторожным и изменения могут происходить только короткими шажками. Хотя, в том случае, если физическое и сексуальное насилие происходят в настоящем времени, они должны быть немедленно прекращены. Здесь с успехом могут быть использованы методы Провокационной терапии (Фрэнка Фаррели, 1996) .

Часто не только дети не понимают, что над ними совершается насилие, но и сами родители не осознают этого до конца. Такие родители не достаточно критичны к себе и своим поступкам. Они воспринимают детей как часть самих себя, не чувствуют своих границ или вообще имеют сильно искаженное восприятие ситуации. В этих случаях можно дать понять родителю, что происходит на самом деле, почувствовать и осознать свои границы, и помочь ему стать более ответственным за свои поступки.

Однако каждый случай очень индивидуален, и здесь сложно давать общие рекомендации.

Функции симптоматического поведения в семейной системе

Когда семья обращается за консультацией в наш Центр, то она обращается по поводу своего ребенка, носителя симптоматического поведения. Поводом для обращения могут быть низкая школьная успеваемость, плохое поведение, воровство и другие проблемы.

Под симптоматическим поведением мы понимаем широкий класс нарушений, включая психические симптомы, а также поведение, удовлетворяющее следующим условиям:

1. Поведение пациента оказывает сильное влияние на других.
   
2. Оно непроизвольно и не поддается контролю со стороны пациента.
   
3. Симптоматическое поведение каким-то образом может быть выгодно пациенту и членам его семьи [30].
   

Симптоматическое поведение может выполнять роль скрытой, парадоксальной коммуникации между людьми. "Большинство симптомов" - а также реакция на них членов семьи в действительности только метафоры, зеркально отражающие - и одновременно как в кривом зеркале искажающие - все остальные семейные проблемы, прямое выражение которых непоправимо нарушило бы семейный status quo [интервью с Клу Мадансе в кн. Р. Саймона, 1996]. Задача терапевта - правильно прочитать это отражение и, опираясь на него, создать свою метафору, в которой будут предложены возможные решения проблемы.

Симптом может выполнять разные функции в семье [30]:

1. Морфостатическую функцию, то есть консервацию семейной системы как она есть. Ребенок может "заболеть", или у него появляется девиантное поведение (нарушающее правила поведение) как попытка уменьшить напряжение в браке своих родителей.
   
2. Морфогенетическую функцию, целью которой является изменение семейной системы, переход на другую стадию. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю меру для того, чтобы избежать чрезмерных требований родителей и получить больше свободы.
   
3. Симптом может быть сигналом тревоги или опасности, в том числе и насилия.
   

Цели системной семейной терапии:

1. Изменения в структуре семьи (с учетом типов сплоченности, гибкости, границ семьи) .
   
2. Помощь семье в разрешении соответствующих задач и требований жизненного цикла и обеспечение успешного перехода на следующую стадию развития семьи.
   
3. Изменение характера коммуникаций в семье (Работа с симптомом, достижение тех же целей позитивными средствами, разрыв порочного круга неконгруентных взаимодействий, создание системы с позитивной обратной связью) .
   
4. 4. Работа с семейной историей. Использование информации о семейной истории помогает разблокировать семейную систему и получить доступ к семейным секретам. Дает возможность построить новые терапевтические гипотезы на основании повторяющихся паттернов поведения и поместить симптом в определенный контекст.
   

Оценочное интервью

Диагностическое интервью состоит из трех стадий:

1. Социальная стадия. (Терапевт встречает семью, удобно устраивает ее в кабинете, устанавливает контакт с каждым членом семьи, строит упрощенную генограмму семьи) .
   
2. Проблемная стадия. (Семья расспрашивается о ее проблемах) .
   

• Получение точки зрения каждого на проблемы семьи.
  
• Групповая дискуссия членов семьи.
  
• Выяснение подробностей проблемы.
  
• Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта [30].
  

Техники парадоксальных предписаний

Выше уже говорилось о том, что коммуникация в семейной системе может быть неконгруентной и парадоксальной. Психотерапевтические парадоксы являются структурированной разновидностью парадоксальных посланий.

Многие психотерапевты [31] используют парадоксальные вмешательства в тех случаях, когда симптоматическое поведение клиентов исполняет в семье определенную роль и заранее понятно, что прямые инструкции не будут выполняться членами семьи или отдельными индивидами.

Парадоксальные сообщения только выглядят противоречивыми. Они содержат двойное послание семье: одно послание указывает на то, что им было бы неплохо измениться, а второе - на то, что это будет не так уж хорошо, - при этом оба послания передаются одновременно.

Парадоксальные сообщения используются для того, чтобы давать определение кажущемуся противоречивым поведению, которое в текущий момент имеет место у членов семьи по отношению друг к другу. Парадоксальные сообщения основаны на противодействии, поскольку есть надежда на то, что члены семьи начнут противодействовать той части сообщения, что удерживает их от изменения [31].

При разработке системного парадокса психотерапевт соединяет симптом с выполняемой им в системе функцией и предписывает симптому функцию, а функции симптом.

Перечисляются последствия ликвидации симптома, и психотерапевт рекомендует семье продолжать разрешать свою дилемму через симптом.


В разработке системного парадокса выделяют 3 главных этапа:

1. Переопределение - симптом переопределяется как выполняющий позитивную функцию. В тех случаях, когда совершается насилие, инцест или незаконные деяния, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками. Например, в неполной семье, в которой недавно умерла бабушка со стороны матери, 17-летний сын стал физически грубо и непокорно вести себя с матерью. Психотерапевт выдвинула гипотезу, что поведение сына было связано с горем матери, которое она не проявляла открыто. Сын пытался уменьшить печаль матери, затевая с ней скандал. Психотерапевт рекомендовала ему и дальше проявлять участие к матери, но каким-то иным образом.
   
2. Предписание. Определенные положительно, как служащие один другому, предписываются и симптом и функция. Предписание должно быть кратким, сжатым и неприемлемым для семьи. Чтобы выглядеть убедительным, психотерапевт должен представить веские доводы в пользу такого предписания и говорить очень убежденно.
   
3. Сдерживание. Если психотерапевт хочет быть последовательным на двух вышеописанных этапах, то ему следует сдерживать семью каждый раз, когда в ней будут проявляться признаки изменения.
   

Если семья настойчиво требует изменения, то следовать далее психотерапевту необходимо с большой осторожностью и осмотрительностью.

Мы описали процесс парадоксального вмешательства и теперь рассмотрим одну из техник более подробно.

Реверсирование на основе согласия и противодействия

Реверсирование это вмешательство, в ходе которого психотерапевт указывает одному из членов семьи изменить на противоположную свою позицию или поведение по отношению к какому-то критическому вопросу в надежде на то, что это породит парадоксальную реакцию другого члена семьи.

Реверсирование основано одновременно и на противодействии, и на согласии. Оно требует осознанного содействия того члена семьи, который постоянно получает инструкции от психотерапевта и противодействие того члена семьи, в отношении которого этот инструктаж возымел свое действие.

Реверсирование может быть использовано при работе с семьями, супружескими парами или отдельными индивидами.

Если члены семьи отказываются проходить курс психотерапии - один из супругов отвергает супружескую психотерапию или проблемный ребенок не является на семейные сеансы, - то присутствующим членам семьи можно дать указания, как коренным образом изменить данную ситуацию путем изменения своего поведения дома на полностью противоположное. Когда же к курсу терапии можно привлечь всех членов семьи, то те из них, кто является объектом данного реверсирования, не должны присутствовать на сессии, поскольку весь успех зависит от того, насколько удается заставить врасплох этих людей, и от их стихийной реакции на неожиданное изменение в позиции других.

При планировании и проведении реверсирования имеются 3 этапа:

1. Побуждение. Эффективность реверсирования зависит от умения терапевта побудить члена семьи к тому, чтобы он изменил на противоположную свою позицию в отношении отравляющего ему жизнь вопроса.
   
2. Поддержка. После того как удалось добиться начального содействия изменению донного человека, психотерапевту предстоит обеспечить ему постоянную поддержку перед лицом могучей системы, которая неуклонно стремится противодействовать любому движению в противоположном направлении. Чаще всего семья начинает еще сильнее стремится восстановить старый порядок. Психотерапевту следует предвидеть такую реакцию. Возможно возвращение к парадоксальному вмешательству, объясняя отказ от дальнейших действий тем, что это служит интересам других.
   
3. Пересмотр отношений. Если человеку удалось изменить свою позицию на обратную, и сохранить ее на какое-то время, то необходимо будет выработать новые отношения, основанные на этой позиции.
   

Психотерапевт должен быть готов, как к отрицательным, так и к положительным реакциям, и помогать своему клиенту оговаривать взаимоотношения на различных условиях.

Результатом парадоксальных вмешательств являются устойчивые позитивные изменения отношений между членами семьи.

Диагностические и коррекционные техники семейной психотерапии.

Данные техники [35] могут быть использованы для ранней диагностики семейной системы, а также для работы на более поздних этапах психотерапии с семьями, в которых раньше происходило насилие.

Семейное кукольное интервью

Техника семейного кукольного интервью [35] дает много возможностей для наблюдения как видимых, так и скрытых путей взаимодействия членов семьи друг с другом. Выбор кукол, конфликты, выраженные в фантазиях, обсуждение после спектакля, когда членов семьи просят дать свои свободные ассоциации по поводу пьесы, изучение вопроса о том, какое отношение имеет разыгранная история к функционированию семьи, - все это помогает понять внутрисемейные взаимоотношения.

Конфликт между персонажами драматизируемой истории отражает фантазии членов семьи, форма и содержание которых, как правило, вращаются вокруг одной или нескольких тем, что часто представляет собой символический ответ на подспудно присутствующий у психотерапевта вопрос семье: "Зачем вы сюда пришли?" [35].

Эта методика в наибольшей степени подходит семьям с детьми от пяти до двенадцати лет, которым трудно прямо говорить с терапевтом о своих семейных проблемах, в том числе, связанных с насилием в семье.

"Если бы я был…"

Описанная здесь проективная техника адаптирована для целей семейной терапии Эстер Коуэнигсберг в 1984 гору и представляет собой игру, в основе которой лежит задание завершить незаконченные предложения [35].

Члены семьи обозначают самих себя или друг друга теми или иными неодушевленными предметами - метафорами данного индивида, что помогает им сосредоточиться на том, кем данный человек в действительности является или может быть в идеале. Это же раскрывает психотерапевту роль, которую в представлении какого-то конкретного человека он играет в своей семье и в обществе в целом. Семейный терапевт использует данную технику и для того, чтобы справиться с трудностями в работе с "невербальной" семьей или взять под контроль "заинтеллектуализированные" разговоры в семье. Кроме того, психотерапевт может давать провоцирующие фразы, направленные на выявление проблем связанных с абьюзом.

Процедура

Техника "Если бы я был…" может быть использована самыми разными способами, чаще всего в качестве стремительно развивающейся игры. Психотерапевт начинает игру, читая первую часть предложения и обращаясь к семье с просьбой закончить его. После того как все члены семьи справятся с заданием, психотерапевт предлагает следующее незаконченное предложение. Все это может быть проделано несколько раз с использованием в качестве метафор разнообразных неодушевленных предметов. Предложения создаются самим психотерапевтом таким образом, чтобы включить метафоры, относящиеся к различным сенсорным и интеллектуальным модальностям. Предложения могут начинаться примерно так:

• Если бы я (он, она, наша семья) был транспортным средством, я был бы…
  
• Если бы я был отрицательным персонажем сказки, я был бы…
  
• Если бы я был цветом, я был бы…
  
• Если бы я был настроением, я был бы…
  
• Если бы я был грехом, я был бы…
  
• Если бы я был инструментом, я был бы…
  
• Если бы я был животным, я был бы…
  
• Если бы я был известным литературным персонажем или историческим деятелем, я был бы…
  
• Если бы я был запахом, я был бы…
  
• Если бы я был едой, я был бы… [35]
  

Игра протекает быстро - у членов семьи не должно быть слишком много времени для обдумывания ответов. Предполагается, что игра будет записана на видеомагнитофон и затем воспроизведена в присутствии семьи, которая каким-то образом сможет отреагировать на происшедшее, а также прокомментировать предложения, составленные их ближними [35].

Завершение предложения

Данная техника является одновременно диагностическим и терапевтическим средством. Считается, что клиенты, сопротивляющиеся выражению своих чувств, будут более свободно делать это, завершая незаконченные предложения. Такие предложения косвенно поощряют клиентов давать проекции, отражающие внутренний мир человека, специфику восприятия им событий, людей и внешней действительности. При этом более ясно открываются как сознательные, так и бессознательные психические особенности клиентов. Выполняя предложенные задания, клиенты удивляются тем новым мыслям и чувствам, которые они обнаруживают в себе. Кроме того, для них становятся очевидными трудности, существующие во взаимоотношениях в семье, сходство и различие личностных особенностей ее членов [35].

Клиницист может использовать любые основы предложений, соответствующие конкретному случаю, ему не нужны заранее заданные стандартизированные формы. Здесь тоже можно использовать некоторые фразы, позволяющие спроецировать ситуации травмы и абьюза.

Нарисуй сон

Открытая жестокость и споры в семье, особенно в том случае, когда ребенок оказывается вовлечен в конфликт родителей, скорее всего, будут наносить ему вред. Испытываемый ребенком стресс может еще более обостриться в том случае, когда взрослые члены семьи с недостаточной теплотой и любовью относятся к ребенку, а также когда конфликты продолжаются в течение долгого времени [35].

Роль ребенка в уменьшении, поддержании или обострении родительского конфликта еще недостаточно изучена, хотя наблюдаемые у ребенка симптомы часто укрепляются вследствие того, что они играют центральную роль в преодолении или сглаживании семейного конфликта.

Если идентифицированным клиентом является ребенок, терапевту часто оказывается сложно собрать информацию, которую члены семьи считают неважной или не относящейся к делу. Проективная техника "Нарисуй сон", описанная Тонгом, используется для оценки уровня дистресса ребенка и его восприятия семейной проблемы. Ребенок воспринимает эту технику как игру, и это часто помогает ему расслабиться и установить хорошие отношения с психотерапевтом [35].

Процедура

Психотерапевт рисует фигурку ребенка, лежащего в постели, и пририсовывает к нему большой мыльный пузырь - как на карикатурах. Затем терапевт объясняет, что этому ребенку снится кошмар, и просит своего маленького пациента нарисовать этот сон. Если, например, ребенка зовут Билл, то терапевт говорит: "Это мальчик, которого зовут Билл, - может быть, это даже ты, - и ему снится плохой сон. Не мог бы ты нарисовать мне этот сон?" Связав рисунок, изображающий дурной сон, с реальными жизненными событиями, такими, как ссоры родителей, сцены насилия, можно помочь ребенку понять смысл его огорчений. Такое понимание часто сразу же приносит облегчение.

Затем терапевт с согласия ребенка предлагает показать рисунок страшного сна родителям, так как это может помочь им понять его чувства и проблемы. Терапевт предоставляет ребенку возможность выбора, позволяя ему присутствовать при обсуждении рисунка с родителями. При этом анализируется взаимосвязь рисунка с семейными проблемами. Это обсуждение может оказать очень существенное влияние на родителей, так как часто они не осознают своего участия в создании трудностей в жизни ребенка.

Технику "Нарисуй сон" можно применять в любых формах психологической помощи семье, но особенно она полезна в тех случаях, когда идентифицированными клиентами здесь являются дети [35].

Семейная социограмма

Социограмма представляет собой метод составления схемы внутригрупповых взаимоотношений, основанный на предпочтениях членов группы. Для применения в семейной терапии эта техника адаптирована Робертом Шерманом. Членам семьи задают вопросы о том, с какими членами группы они предпочли делать или уже делают какие-то определенные вещи. Ответы на каждый из вопросов заносят в схему и таким образом все члены семьи могут непосредственно представить, как организована их семья. Причем изучаются как реальные взаимоотношения между членами семьи, так и идеальные представления о них [35].

Социограмма является техникой, связанной с самоописанием. Каждый из участников устно или письменно отвечает на предложенные всей группе вопросы. Как и все подобные методы, она основывается на готовности к сотрудничеству и честности респондентов.

Предполагается, что, делая выборы относительно тех или иных членов группы, люди приоткрывают свои убеждения, чувства, действия. Кроме того, выявляется структурная организация семейной системы. Члены семьи начинают активно взаимодействовать друг с другом в самых разнообразных ситуациях, используя самые различные роли. Симптоматическое поведение - лишь один из аспектов, который может быть высвечен с помощью этой техники. Другие стороны жизни семьи также проявляются здесь достаточно ясно [35].

Процедура

Психотерапевт просит всех членов семьи дать ответы на определенные вопросы, чтобы понять, как именно функционирует их семья. Список вопросов готовится заранее в соответствии с конкретной семейной ситуацией. Обычно задаются два рода вопросов:

• С каким членом семьи вы обычно…?
  
• С каким членом семьи вам бы хотелось…?
  

Вот некоторые примеры окончания вопросов:

• ходить в кино
  
• говорить о личном
  
• ходить в гости
  
• составлять планы
  

Можно предположить следующее: чем более дифференцированной является семья, тем более широк разброс взаимных выборов в ответах на заданные вопросы. Тот, кого я выбираю, для того чтобы ходить за покупками, необязательно, с моей точки зрения, самый инициативный человек или же самый умелый человек в семье и т. д. [35].

Использование

Социограмма применяется для преодоления негативной направленности беседы на сессии, построенной на жалобах членов семьи, а также для создания целостной структурированной картины семейной системы. Она идентифицирует взаимодействие каждого члена семьи с предъявляемым симптомом, а также другие позитивные возможности и пути, существующие во внутрисемейных взаимоотношениях, и выявляет те из них, которые нуждаются в укреплении [35].

5.6. Психологическая помощь детям - жертвам сексуального насилия

Виды психологической помощи

• По длительности и задачам психотерапии - кратковременная и долговременная
  
• По форме - групповая и индивидуальная
  

По концепции - когнитивная, бихевиоральная, системная семейная психотерапия, аналитическая (в том числе, теория объектных отношений), НЛП, психодрама, арттерапия, (игротерапия), специфические методы для уменьшения тревоги (релаксация, глубокое дыхание, имаготерапия (L. Berliner. I. R. Wheeler, ) [8], десенсибилизация, неспецифическая терапия (игры с водой и песком) [ ].

Индивидуальная психотерапия детей - жертв сексуального насилия

Общие цели психотерапии :

1. Помочь ребенку понять характер травмы и последствия, которые должно иметь для него это переживание.
   
2. Повысить способность ребенка говорить и думать о пережитом насилии без смущения и тревоги.
   
3. Уменьшить степень выраженности и интенсивность поведенческого и эмоционального дистресса.
   
4. Способствовать здоровому выражению чувств в связи с происшедшим насилием и с последствиями его раскрытия.
   
5. Исследование и модификация искаженных, недостаточных или нездоровых познавательных способностей ребенка с целью развития более адаптивных способов мышления о насилии, себе и своих взаимоотношениях
   
6. Выявление обстоятельств, сопутствующих травме и ослабление их влияния.
   

Задачи индивидуальной психотерапии

Задачи индивидуальной психотерапии ставятся и осуществляются в рамках конкретных программ помощи детям - жертвам сексуального насилия. Эти программы разрабатываются с учетом всех факторов (модифицированные формы сбора и анализа фактов см. ранее)

В Торонто [8] ведется работа в четырех программах, в зависимости от возраста пострадавших детей, подробно описываются задачи и этапы лечения.

• Первая неделя - Определение характера кризиса ребенка и родителей, отреагирование.
  
• Вторая неделя - "Празднование раскрытия"
  
• Третья неделя - Исследование чувств и установление меры ответственности.
  
• Четвертая неделя - Оценка доверия, информация о сексуальных отношениях
  
• Пятая неделя - Проработка когнитивных нарушений
  
• Шестая неделя - Обеспечение навыками, знаниями, умением контролировать свои чувства, справляться с " триггерами".
  
• Седьмая неделя - Ориентация на будущее, позитивная установка.
  

После восьми недель краткосрочной терапии ребенок переходит в программы городского района для получения групповой, индивидуальной или семейной терапии.

Стратегия и тактика индивидуальной психотерапии

Когнитивный подход, таким образом, позволяет прояснить и устранить неправильные представления ребенка, но, как было отмечено ранее, следует учитывать возможную недостаточность мышления после предварительной оценки готовности ребенка к описанному выше подходу. Обычно переход к прямому фокусированию осуществляется постепенно.

К когнитивным стратегиям относятся также "опосредованный саморазговор", [E Deblinger, 1990], "остановка мышления" и "скрытая репетиция" [L Berliner, 1991], которые усиливают способность ребенка справляться с неприятными чувствами.

Групповая психотерапия.

При работе со случаями сексуального насилия применяется работа в различных видах психотерапевтических групп при условии предварительно установленного контакта с детьми и подростками. По содержанию это могут быть:

Психодинамическая, психодраматическая группы, группы ролевого тренинга, группы тренинга общения, группы телесно-ориентированной психотерапии, арттерапии, гештальт - группы и другие с различным сочетанием техник.

5.7. Результаты психотерапии

В процессе групповой и индивидуальной психотерапии мы собираемся достичь следующих результатов:

• Снятие психо-эмоционального стресса.
  
• Позитивная открытость по отношению к себе и другим.
  
• Обеспечение свободы выбора.
  
• Создание чувств уверенности, самоценности.
  
• Лечение считается успешным, когда удается прервать порочный круг, в котором дети, подвергшиеся физическому жестокому обращению и пренебрежению, создают со своими родителями и другими лицами оригинальные садомазохистские взаимосвязи, ведущие в будущем к отвержению и травматизированию. Своевременное вмешательство может предотвратить трансформацию таких детей в родителей, злоупотребляющих детьми [8].
  
• Готовность к продуктивному общению и взаимодействию на основе взаимного доверия и поддержки. Активная личностная позиция.
  
• Активация или формирование познавательных интересов и положительных форм мотивации к посещению занятий, улучшению успеваемости в школе, к внешкольной содержательной досуговой деятельности.
  
• Нормализация внутрисемейных отношений и микросоциальных межличностных отношений.