Общее описание документов и сразу же вопросы странный подбор врачей
| Вид материала | Документы |
СодержаниеТопическая диагностика Можно ли отличить ишемический инсульт от геморрагического? Какой был паралич? А была ли гипертония? |
- Метаметафора как творческий прием Ф. Кафки Франц Кафка писатель замечательный, только, 129.5kb.
- "Актуальные вопросы пульмонологии", 33.95kb.
- Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
- Общее описание аварии, 147.74kb.
- Странный ребенок, 3209.13kb.
- Планирование организационно-методической работы учителями Зам директора по увр февраль, 70.27kb.
- Проект посвящен вопросам эксплуатации кц-1 кс «Игринская», 23.57kb.
- Авославной культуры» считает необходимым объяснить «странный выбор» темы и нетрадиционный, 169.6kb.
- Календарный план циклов повышения квалификации и переподготовки врачей на базе ао «Национальный, 85.95kb.
- Рабочая учебная программа цикла последипломного обучения врачей вид обучения- общее, 746.92kb.
В главе приведен анализ того, как врачи диагностировали заболевание Сталина. Обнаружены многочисленные врачебные ошибки (а не халатность, а может, и вредительство?) в обследовании Сталина и в диагностике. Проведен дифференциальный диагноз, доказано, что имеющиеся сведения говорят не только о неправильной диагностике, но и о возможном отравлении Сталина.
Для того, чтобы понять, почему я считаю, что история болезни Сталина и его лечение были неадекватными, необходимо провести небольшой ликбез. Поскольку я закончил медицинский институт более 35 лет назад, мне пришлось обновить свою память. Мне пришлось полазить по Интернету и посмотреть несколько современных обзоров литературы, посвященных патогенезу и лечению кровоизлияния в мозг. Результаты моего анализа представлены в Приложении 1. Поскольку мне придется проводить дифференциальную диагностику, в Приложении 1 я дал очень упрощенный очерк современных представлений о патогенезе кровоизлияния в мозг.
АНАМНЕЗ
Основным вопросом, на который мне пришлось искать ответы в литературе, является вопрос о том, правильно ли поставлен диагноз Сталину. Если кто хочет познакомиться с тем, как работают врачи, как они ставят диагноз, я настоятельно рекомендую прочитать книгу А. Хейли, "Окончательный диагноз".
Для того, чтобы оценить правильность действий врачей, лечивших Сталина, и оценить качество их диагностики, представим себе, что история болезни подлинная и попробуем поиграть в сталинских врачей. Но сначал пару слов о медицинском образовании. Знаете ли Вы, чему больше всего учат студентов-медиков в институте? Учат писать историю болезни. Главное в деле врача - это тщательный анамнез (то есть сбор информации о болезни) и ручка - чем больше напишешь, тем меньше ответственность. Объём писанины у врачей СССР, да и сейчас огромнейший.
Самое главное дело в медицине - написание истории болезни. За годы моей учебы в медицинском институте я написал не менее 30 историй болезни, включая также акты санитарно-гигиенического обследования общежитий и других объектов народного хозяйства. Даже двоечники писали неплохие истории болезни. Вначале надо было расспросить персонал и описать в истории болезни, как все это произошло. Обычный врач все это должен был тщательно записать. Так учат в мединституте. Но в истории болезни, а точнее в том, что от нее осталось, ничего этого нет. Нет всего этого и в рукописном журнале. То есть история же болезни Сталина написана не двоечником, а колистом
Не зная больного, не собрав, как следует, анамнез (а он практически отсутствует в истории болезни, да и самой истории болезни нет - С.М.), лечить его очень трудно, поэтому приглашение незнакомых с историей болезни Сталина врачей есть акт диверсии. Никто не знает как обстоит дело с индивидуальной переносимостью лекарств, особенностями организма больного. Это очень важный фактор.
Предполжим, что некий врач вызван лечить попавшего в беду товарища Сталина. Он прибывает к нему и начинает осмотр. В эпикризе, видимо, написанном Лукомским, отмечено, что "больной лежал в бессознательном состоянии на диване в костюме. Одежда была промочена мочой, что указывало на имевшее место непропизвольное мочеиспускание". Первым делом должен быть собран анамнез, а в такой ситуации - это опрос свидетелй. Как обнаружили Сталина без сознания, в каком состоянии? Почему он лежит в одежде. Он что не раздевался или у него такая манера - спать в одежде? Либо он 1 марта одевался, но все отрицают тот факт, что Сталин был активным 1 марта, либо он не разделся 28 февраля. Почему? Не отравили ли? Когда я подхожу к Сталину, то обнаруживаю, что он лежит на диване в одежде (в журнале написано: "одежда пропитана мочой"). Иначе бы написали белье. Следовательно, Сталин не раздевался и не ложился спать.
Видимо, кто-то дал врачам команду попридержать язык при собирании анемнеза, а затем держать язык за зубами или прибывшие врачи, которые потом почти все стали академиками были двоечниками.
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Сначала я задался вопросом, а был ли мальчик, то бишь, инсульт. Судя по сообщениям в Правде, что-то было. Хотя это тоже может быть и фальшивкой, но слишком уж много свидетелей болезни Сталина.
Интересным является такой вопрос, а было ли кровоизлияние, т.е. инсульт в классическом смысле слова? Если кровоизлияние у Сталина и было, то какой-то очень редкой формы. Но если был инсульт, то какова его локализация? Когда я учился в институте, то нас учили все подробно записывать. Где очаг кровоизлияния, какой тип провоизлияния? Записывая дневники и предварительные диагнозы, Врач обязан делать предположения по поводу диагноза, потом проводить дифференциальную диагноастику. Ни одного такого слова в журнале я не нашел. Более того, в журнале почему-то нет тщательного описания очаговой симптоматики? Судите сами.
Что же имеется в журнале по поводу очаговой неврологической симптоматики?
"2 марта. Голова повернута влево. Умеренная гиперемия лица. Отмечено бессознательное состояние больного. Было непроизвольное мочеиспускание. "Правая носогубная складка опущена. При поднимании век глазные яблоки уходят то влево, то вправо. Зрачки средней ширины, реакция на свет снижена. Движения в правых конечностях отсутствуют. В левых - временами двигательное беспокойство. Сухожильные рефлексы справа низкие, тонус слегка повышен, рефлекс Бабинского справа. Брюшные рефлексы справа отсутствуют. Менингеальных симптомов нет". В 15.00 появляется запись, что сухожильные рефлексы справа резко угнетены. 16.00. Двигательное беспокойство левых конечностей уменьшилось. Реакция зрачков на свет сохранена, но вялая. При наложении манжетки [от аппарата измеряющего артериальное давление] на правое плечо появилось рефлекторное приведение руки. 17.45. Появились подергивания левой рукой, а иногда и левой ногой".
[МОЙ КОММЕНТАРИЙ. Такие очень общие описания не характерны для невропатологов. Они дежурили круглосуточно, что мешало снять анамнез у окружающих? Снова и более подробно исследовать неврологический статус. Почему эти сведения не получены, не сохранены, удалены? А ведь в журнале сказано, что 2 марта неврологический статус больного подробно описан проф. Ткачевым. Такое массивное поражение всех правых конечностей и существенные нарушения также и в левых конечностях не могут быть, если бы гематома была в области коры. При таком размере гематомы больной сразу бы погиб от ущемления ствола мозга в затылочном отверстии. Но уже после осмотра в 7.00 консилиум ставит диагноз кровозилияние в бассейне средней левой мозговой артерии. В состоянии комы (без сознания очень сложно отдифференцировать периферический и центральный параличи. Ведь у больного и та и другая половина тела неподвижны. Исходя из описания, можно предположить, что очаг мог быть и в правом полушарии. Нет ни одного симптома, который бы точно доказывал, что гематома расположена в правом полушарии головного мозга. Мог быть центральный паралич на уровне продолговбатого могга, тогда понятно двигательное беспокойств, так как поражены и пирамидный перекрест].
Чеснокова свидетельствует, что руки Сталина были вытянуты вдоль тела, то есть позы Вернике не было. В тяжелой форме центральный паралич конечности вытянуты.
"3 марта. 10.15. "Сопорозное состояние сознания. Зрачки узкие, вяло реагируют на свет. При дыхании правая щека отдувается. В правой руке и ноге движения отсутствуют [слова нога и рука очень не характерны для врачей. Обычно употребляют более научный термин конечность - С.М.]. Намечается вызывание сухожильных рефлексов на поравойк руке, коленные и ахилловы рефлексы отсуствуют с обеих сторон. Справа симптом Бабинского. Слабо выраженный с обеих сторон, больше слева симптом Кернига
[МОЙ КОММЕНТАРИЙ: симптом менингита, при котором сухожилия мышц ног становятся такими жесткими, что больной не может вытянуть ноги в коленях, если их удерживать за бедра под прямым углом к туловищу, признак раздраюжение оболочек мозга. То есть начинается попадание крови в полости мозга - С.М.].
Защитные рефлексы слева - нижние конечности. Временами двигательное беспокойство в левых конечностях." Запись сделана Глазуновым и Ткачевым.
Консилиум в 10.30 отмечает рефлекс Кернига. "Рефлексы левой ноги изменчивы, в частности, во время осмотра удалось вызвать коленный и ахилов рефлексы, причем первый несколько снижен. Удалось вызвать рефлекс [какой? - С.М.] на правой руке. Особенно отчетлив рефлекс с двуглавой мышцы. Рефлексы правой ноги по-прежнему не вызываются. По окончании перерывов в дыхании в левой руке появляется двигательное беспокойство. Правосторонняя гемплегия.
13.30. Появляются проблески сознания. Глаза временами открывает взглядом не фиксирует
[МОЙ КОММЕНТАРИЙ: явно, что состояние Сталина улучшается. Но врачи вдруг начинают вводить камфорное масло, цититон, кардиазол (14.00), а затем снова камфора, кардиазол и цититон (в 16.30)].
"Глазные яблоки производят колебательные двиюжения то в вертикальном, то в горизонтальнм направлениях; зрачки узкие, реакция на свет вялая, правая носогубная складка опущена, язык не высовывает. Правосторонняя гемоплегия. Временами появляется двигательное беспокойство в левых конечностях [перебирание пальцами в воздухе, застывание поднятой руки, иногда хвататель0ный рефлекс левой кисти. Коленные и ахилл. рефлексы справа не отсываются; рефлекс с шиловидного отростка также вызывается, понижен. Рефлекс Бабинского справа..."
14.50. Исчезло двигательное беспокойство в левой руке и левой ноге.
16.45. "Усилились стволовые симпютомы: маклсимальное сужение зрачков, отсутствие реакции на свет. Более отчетлив симптом Керинга".
23.00. Отклонение головы и глаз влево меньше выражено, чем сутки назад и сегодня утром. Правосторонняя гемиплегия с колеблющимся поведением рефлексов. Обычно коленный и ахиллов рефлексы отсутствуюпт и резко понижены рефлексы на руке, но иногда удается вызвать отчетливый ахиллов рефлекс. Симптом Бабинского справа. Брюшные рефлесы не вызываются. В левых конечностях временами беспокойство, рефлексы руки живые, коленный рефлекс несколько снижюен, ахиллов - нормальный. Величина зрачков изменчива: во времена больших нарушений дыхательного ритма - резкое сужение зрачков с угасанием их светового рефлекса. С улучшением дыхания зрачки приобретают нормальную величину и реагируют на свет".
4 марта.
8.20. Есть описание неврологического статуса, но там нет существенных измненеий и я его не привожу. И после описания неврологического статуса практически исчезают.
5 марта.
3.30. Отмечен глубокий сопор. Остальные симптомы без особых измемений. После этого описаний неврологического статуса почти нет.
Что обращает на себя внимание во всех этих записях. 1. Скудость исследования. Неврология характеризуется чрезвычайно точной диагностикой места поражения и, как правило, полным бессилием вылечить заболевание. В истории болезни Сталина нет ни одного упоминания о конкретном неврологическом синдроме. Упомянуты лишь рефлексы Бабинского и Кернига. А ведь набор синдромов обширен. Они используются для обозначения топологического диагноза заболеваний нервной системы. Вот лишь несколько примеров. Синдромы Авеллиса и Шмидта - при нарушении кровообращения в ветвях артерий, питающих продолговатый мозг, а синдром Валленберга - Захарченко, Бабинского - Нажотта - в бассейне нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии, синдром перекрестной гемиплегии - при тромбозе спинобульбарных артериол. Понтинные (мостовые) синдромы Фовилля, Бриссо - Сикара, Раймона - Сестана выявляются при поражении ветвей базилярной (основной) артерии, педункулярные синдромы - глубоких ветвей задней мозговой артерии, синдром Клода - передней и задней артериол красного ядра, синдром Бенедикта - межножковых или центральных артерий и др. Вопрос! Почему в записях нет тщательной топической диагностики уровня поражения в мозге? Почему не обследованы как следует рефлексы?Почему-то не исследована как следует болевая чувствительность.
Если посмотреть внимательно на описание состояния больного, то там видна не гемоплегия, а асимметричная тетраплегия.
МОЖНО ЛИ ОТЛИЧИТЬ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ОТ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО?
Клинически кровоизлияние в мозг трудно отличить от ишемического инсульта. Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов. В недавно защищенной диссертации на соискание доктора медицинских наук показано, что отличить по клинической картине ишемический и геморрагический инсульты от повреждения головного мозга, связанного с ударом, практически невозможно, даже применяя самые современные биохимические методы (более подробно см. Приложение 1).
Как показано в Приложении 1, вероятность такого кровоизлияния в мозг, которое выставлено в диагнозе Сталина равна менее 5%. Поскольку у Сталина не было симптомов раздражения мозговых оболочек, то скорее всего у него был паренхиматозный инсульт в ствол мозга (об этом говорит гемиплегия и на лице и на конечностях) без прорыва крови в субарахноидальное пространство и мозговые полости. Паренхиматозные инсульты встречаются реже, чем субарахноидальные. Цифра не указана, но возьмем 40%. Итак, частота паренхиматозных геморрагических инсультов в ствол мозга равна 0,36%. (0,18 х 0,05 х 0.4 х 100%). Итак, инсульт у Сталина довольно необычный.
Далее. У Сталина не было симптомов, связанных с попаданием крови в спинно-мозговую жидкость. Однако врачи сразу поставили диагноз геморрагического инсулта. Для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсультов надо было делать люмбальную пункцию. Она была разработана ещё в конце XIX века.
КАКОЙ БЫЛ ПАРАЛИЧ?
При центральном параличе лицевого нерва поражена только нижняя оральная мускулатура. Поражение на противоположной стороне от инсульта. Надбровный рефлекс сохранен и даже усилен.
Видно, что врачи столкнулись с очень странным неврологическим статусом. Если исходить из учебника Триумфова, то у Сталина очень странная симптоматика. Нет четких признаков центрального паралича правых конечностей. Ведь, при поражении корковых нейронов их тормозящее влияние на спинномозговые нейроны снимается и развивается центральный (гипертонический) паралич. Тонус мышц увеличивается и безусловные рефлексы здесь выражены сильнее. Какая-то смесь центрального и периферического паралича одновременно.
В журнале нет ни одного слова о центральном параличе. Почему не было обнаружено центрального паралича в правых конечностях? Врач-реаниматолог Галина Дмитриевна Чеснокова, прибывшая скорее всего 5 марта 1953 г. (хотя она утверждает, что 2 марта) сообщает, что Сталин дышал, правая рука была вытянута вдоль тела, а левая лежала на груди. А ведь, если кровоизлияние в мозг в левое полушарие, то должен быть центральный (гипертонический) паралич справа и тогда правая рука и нога должна быть согнута.
Кроме того, у Сталина имеется паралич мышц правой половины лица, правых руки и ноги. Это означает, что очаг поражения находится выше продолговатого мозга. Полная гемиплегия, как у Сталина, возникает при поражении пирамидных путей. Это ствол мозга, выше продолговатого мозга. Но чтобы кровоизлияние в левом полушарии давало такой обширный паралич, оно должно быть огромным по размеру. Но такая гематома вызвал;а бы ущемление мозга в затылочном тверстии.
Отметим, что основным учебником по исследованию описаний неврологических симптомов для меня явился учебник Триумфова, а для анализа диагностики и лечения инсульта - учебник Ланг 1938 года. Но не думаю, что с того времени существенно изменились приницы топической диагностике в неврологии. Например, учебник Триумфова по топической диагностике заболеваний нервной системы нервных выдержал 16 изданий. Последнее 16-е издание до сих пор покупается. Следовательно, уже в 1953 году основные сведения о том, как локализовать поражение в головном мозге были известны и их диагностика была возможной.
Мы не одиноки в своих сомнениях. Как пишет Савельев, даже для простого человека, способного логически мыслить, ясно, что подписанный "корифеями" отечественной медицины документ [заключение о вскрытии Сталина, опубликованное в газетах - С.М.] - липа, ибо из него совершенно непонятно, отчего именно умер И.В.Сталин. Допустим, что у И.В.Сталина "обнаружен крупный очаг кровоизлияния, расположенный в области подкорковых узлов левого полушария головного мозга". Допустим, что "Это кровоизлияние разрушило важные области мозга и вызвало необратимые нарушения дыхания и кровообращения". Но откуда тогда "многочисленные кровоизлияния в сердечной мышце, в слизистой желудка и кишечника"?
А БЫЛА ЛИ ГИПЕРТОНИЯ?
Но из опубликованной И.И. Чигириным истории болезни Сталина диагноз гипертония из анамнеза никак не следует. А анамнезе, т.е. тех отрывочных сведениях, что сохранились в архиве, нет оснований для постановки такого диагноза. В 1947 г. был достаточно долгий почти в течение месяца гипертонический криз. 20 мая 180/100, 24 мая 160/90, 19 июня 170/95. Почему его ничем не лечили и не купировали повышение артериалного давления? 16 сентября 1947 г. в Мацесте Сталину был постален диагноз Гипертония в начальной стадии. Но потом давление нормализовалось и не давало о себе знать до 1 марта 1953 г. Давление было 145/85. 4 сентября 1950 г. этот диагноз из медицинской карты исчезает. АД равно 138/75. Нет диагноза гипертонической болезни и в 9 января 1952 г. АД равно 140/80.
Чтобы проследить, как складывалось здоровье вождя дальше, достаточно следующих буквально ошеломляющих выписок! Сталину 71 год. «4.09.50. Пульс до ванной 74 в 1 мин. Кр.(овяное) давл.(ение) 140/80. После ванной пульс 68 в 1 мин., ритм. (ичный). Арт.(ериальное) давл.(ение) 138/75. Тоны сердца стали лучше. Сон удовл.(етворительный)... Общее состояние хорошее. Кириллов». Сталину 73 года. «09.01.52. Пульс 70, полный, правильный. Кров.(яное) давление 140/80...» И это измерения, сделанные при сильнейшем гриппе с высокой температурой. Вряд ли даже гораздо более молодой и здоровый человек может похвастаться подобными цифрами! Интересно и то, что больше даже о «начальной стадии гипертонии» нигде не говорится.
9 ЯНВАРЯ 1952 г. Сталину - 73 года. До смерти - чуть больше года. Читаем: «Пульс 70, полный, правильный. Кров. давление 140/80…» И это, заметим, во время болезни гриппом! Такие цифры артериального давление просто великолепны для человека за семьдесят. Как видим, существенных данных к постановке диагноза гипертоническая болезнь в истории болезни Сталина нет.
Ещё раз обращаем внимание читателя на тот факт, что в архивной истории болезни Сталина нет данных, подтверждающих диагноз гипертоническая болезнь (29 сентября 1947 г. АД равно 135/75 мм рт. ст.. 4 сентября 1950 г. АД равно 140/80 мм рт.ст. 9 января 1952 г. АД равно 140/80 мм рт. ст.). Берем случай Рузвельта, у которого в течение 7-8 лет жизни АД пртевышало 180 на 100. Начиная с 1941 г. оно уже было 185 на 105, а с 1944 г. достигало 230 на 125 мм рт. ст. Все это завершилось развитием инсульта, который и унес американского президента из жизни.
В истории болезни нет материалов и о будто бы двух инсультах, которые перенес Сталин. Более того, министр финансов Зверев оставил свидетельства очень здравого ума и прекрасно посталенной речи у Сталина, которые тот обнаружил в телефонном разговоре со Зверевым 28 февраля или 1 марта. Кроме того, почерк Сталина нигде не изменен, что говорит о силе правой кисти и нормальной координации движений в ней. До самого конца своей жизни Сталин писал твердым почерком. В книге у Чигирина приведена фотокопия сталинской правки статьи в Правде от 13 января 1953 г.
В Интернете я нашел свидетельство того, что Берия после любой жалобы Сталина на недомогание начинал уговаривать его сходить в баню. Мол, русская баня все вылечит. Но всякому очевидно, что от посещения парной резко поднимается давление. Значит, не было у Сталина гипертонии или Берия подталкивал Сталина на тот свет. Если учесть, что Сталина лечили лучшие врачи Легсанупра, то предположение, что Берия мог так рисковать становится маловероятным.
Как рассказывал Новик, неприятная чепуха получилась в августе 52-го. На ближней даче была баня, куда раз в неделю наведывался Сталин. Все знали: больше часа он не парится. А тут вдруг «лимит» перебрал. Мне на Лубянку - звонок. Приезжаю: «Ну как?» - «Тишина». Докладываю Игнатьеву: «Час семнадцать, товарищ Сталин из бани не выходит». Он: «Ваши предложения?» Я говорю: «Подождать». Докладываю каждые пять минут! Прошло лишних 45 минут. Игнатьев: «Какое ваше предложение?» - «Вскрыть!» А Игнатьев: «Согласовывать с кем-то надо?» ... Но я сказал: «Мы сами сделаем все аккуратно». С охранником взяли что-то типа фомки. Идем. Вдруг открывается дверь. На пороге Сталин. Заспанный. Он спал! Там диванчик, постель, боржоми... Он ушел, а я заглянул в баню. Думал, может, все ж таки банщик какой имеется? Черта с два - Сталин сам себя стегал веником! [112] (МОЙ КОММЕНТАРИЙ. Как видим, никакой гипертонии у Сталина не была Гипертоник не сможет так париться в русской бане! См. ниже)
В литературе пишут, что обычно бледное лицо Сталина вдруг стало красным - верный симптом сильно повышенного кровяного давления (МОЙ КОММЕНТАРИЙ: что поражает, так это "блестящее знание" медицины журналистами-антисталинистами). Более подробно вопрос, есть ли свидетельства о том, что Сталин болел, я разберу позже.
Консилиум врачей, лечивших и вскрывавших Сталина, поставил диагноз нефросклероз и гипертоническая болезнь. "В ночь на второе марта у И.В.Сталина произошло кровозилияние в мозг (в его левое полушарие) на почве гипертонической болезни и атероскелероза" (из Медицинского заключения о болезни и смерти И.В.Сталина).
А есть ли данные для того, чтобы поставить диагноз гипертонии в обследовании и Акте вскрытия? Из имеющихся в истории болезни данных не ясно из чего следовал диагноз нефросклероза и на основании чего поставлен диагноз гипертоническая болезнь? В истории болезни нет данных в пользу такого диагноза.