Министерство здравоохранения республики узбекистан научно-исследовательский институт эндокринологии

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Нажмутдинова Дилором Камардиновна
Общая характеристика диссертации
Целью настоящего исследования
Научная новизна.
Практическая значимость.
Внедрение результатов работы.
Апробация работы.
Объем и структура работы.
Основное содержание диссертации
Таблица 1 Возрастно-половое распределение населения РУз и больных акромегалией
Таблица 2 Распределение больных акромегалией на группы по получаемой терапии.
Таблица 3 Возрастно-половое распределение больных группы проспективного наблюдения
Возраст в годах
Общеклинические исследования
Гормональные исследования
Ультразвуковое исследование
Нейроофтальмологические исследования
Методы лечения.
Лучевая терапия
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭНДОКРИНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК: 616.432-006.55-07(575)

ХОЛИКОВА АДЛИЯ ОМОНУЛЛАЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ

CОМАТОТРОПНЫХ АДЕНОМ ГИПОФИЗА

В УСЛОВИЯХ РУз

14.00.03 – Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ташкент 2007

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Эндокринологии МЗ РУз

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Халимова Замира Юсуповна

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук Муртазаева Лилия Асановна

доктор медицинских наук Нажмутдинова Дилором Камардиновна

Ведущее учреждение: Ташкентский Институт
Усовершенствования Врачей МЗ РУз

Защита состоится «___»___________2007 г. в ____ часов на заседании Специализированного Совета Д.087.81.01 при НИИ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан по адресу: 700143, Ташкент, улица Х.Абдуллаева, 56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-Исследовательского Института Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан.

Автореферат разослан «____»____________2007 г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета,

кандидат медицинских наук Алиханова Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Соматотропиномы составляют 20% гормонально-активных опухолей гипофиза и по своей распространенности, агрессивности течения, различным осложнениям и последствиям занимают господствующее положение среди них (Марова Е.И., 1999). Клинически соматотропиномы проявляются акромегалией. По оценкам ежегодная частота акромегалии составляет 3-4 случая на 1 млн. населения, а текущая распространённость заболевания составляет от 50 до 60 случаев на миллион населения (Barkan A.1997, Henessey I.F. 1995г, Wass J.A.H. 2004). Смертность больных акромегалией при отсутствии своевременного и адекватного лечения в 4–10 раз превышает таковую в общей популяции, что прямо коррелирует с продолжительностью патологического повышения уровней гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста -I (ИФР-I) (R. Kauppinen-Mäkelin, 2005; A. Kazunori, 2003). Преждевременному летальному исходу при акромегалии способствуют: острые сердечно-сосудистые осложнения (ССО), респираторная недостаточность, выраженные эндокринно-метаболические нарушения, а также развитие злокачественных неоплазий (M. Holdway 2004; B. Swearingen, 1998). Причем, чем более выражена степень системных и органных нарушений и позже предпринято лечение, тем хуже прогноз заболевания (Orme S.M. 1998; J.S. Bevan, 2002). Хотя актуальность изучаемой проблемы неоспорима, в настоящее время недостаточно разработаны вопросы ранней диагностики и нуждаются в совершенствовании критерии эффективности лечения. Для улучшения исходов и разработки превентивных мер по профилактике осложнений, необходимы точные статистические данные по заболеваемости акромегалией в РУз и нормативная база данных, которые отсутствуют, нет современных унифицированных алгоритмов диагностики, лечения и долговременного наблюдения больных акромегалией. Дискутабельными остаются также вопросы диагностической значимости инсулиноподобного фактора роста -1 (ИФР-1) и инсулиноподобного фактора роста, связанного с белком-3 (ИФРСБ-3) как в диагностике, так и в оценке эффективности лечения акромегалии.

Целью настоящего исследования явилось создание регистра больных акромегалией в РУз, оценка существующих методов диагностики и лечения, совершенствование тактики ведения и долговременного наблюдения больных.

Задачи исследования:

Анализировать заболеваемость и смертность больных акромегалией по данным регистра.
Оценить критерии диагностики акромегалии, используемые в РУз.
Изучить эффективность проводимой терапии больных акромегалией по РУз.
Изучить значимость ИФР-1 и ИФРСБ-3 в диагностике и эффективности лечения больных акромегалией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным регистра больных акромегалией случаи заболеваемости варьируют от 0,5 до 2,5, смертности от 0,04 до 0,19 случаев на 100.тыс. населения в год, которые преобладают у лиц женского пола, и имеют неравномерное распределение по областям Республики. Пик заболеваемости акромегалией приходится на 40-49 лет.

2. На ранних этапах болезни, как у мужчин, так и у женщин, акромегалия протекает под маской хронической цефалгии (71,4%), гипотиреоза (64,3 %), нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и сахарного диабета (СД) (43,2 %), артериальной гипертензии (42,6 %), а также нарушения менструального цикла (НМЦ) (64,4%) лактореи и бесплодия (28,8%) среди женщин. Это служит причиной ложной диагностики и запаздывания выбора эффективного способа лечения. При этом широко применяемые методы диагностики, как определение базальных уровней ГР и прицельная рентгенография турецкого седла способствуют отсроченной диагностики и развитию осложнений. По результатам компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ) гипоталамо-гипофизарной области и базального уровня ГР установлена необходимость хирургического лечения (ХЛ) у 60%, лучевой терапии (ЛТ)- у 31,7% – и медикаментозной терапии (МТ) – у 87,7% больных.

3. Использование диагностических критериев ремиссии Международного Консенсуса (2000г.) позволило установить отсутствие ремиссии заболевания на фоне длительной МТ агонистами дофамина, наступление ремиссии заболевания через 10 лет после ЛТ у 30% больных, после ХЛ – у 70% больных.

4. Эффективными критериями диагностики и оценки развития осложнений акромегалии являются клинико-биохимические показатели: дневной ритм секреции ГР и его уровни на фоне орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ), уровни ИФР-1 и КТ / МРТ визуализация гипофиза. Методом выбора в лечении соматотропных аденом гипофиза являются ХЛ, терапия аналогами соматостатина и антагонистами рецептора ГР и/или их сочетание с ЛТ.

Научная новизна.

В данной работе приведены результаты анализа вновь созданного регистра больных акромегалией по РУз. На основании регистра дана полная оценка распространенности и смертности акромегалии, изучена эффективность существующих методов диагностики и лечения. Определена сравнительная информативность, применяемых методов диагностики и совершенствованы диагностические критерии акромегалии. Приведена оценка эффективности различных методов терапии, применяемых в РУз с учетом международных критериев ремиссии заболевания. Установлена диагностическая значимость ИФР-1 и ИФРСБ-3 в оценке эффективности лечения больных акромегалией.

Практическая значимость.

Создан регистр больных акромегалией, позволяющий оценивать ситуацию по заболеваемости, смертности в республике и созданию долговременных прогнозов. На основании регистра во всех эндокринных диспансерах республики создан мониторинг больных акромегалией с учетом их возраста, пола, факторов манифестации болезни и получаемой терапии. Разработан поэтапный алгоритм диагностики акромегалии, позволяющий своевременному установлению диагноза врачам различного уровня здравоохранения. Проработаны рекомендации по наблюдению и лечению больных акромегалией, а также превентивные меры осложненного течения заболевания на основании разработанных алгоритмов диагностики и лечения акромегалии. Рекомендовано и внедрено определение ИФР-1 и ИФРСБ-3 для совершенствования диагностики акромегалии и дальнейшего наблюдения больных.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в клинике и консультативной поликлинике НИИ Эндокринологии, в эндокринных диспансерах г.Ташкента и областях Республики.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных семинарах НИИ Эндокринологии, заседаниях Ученого Совета НИИ Эндокринологии (2001, 2006), конференциях и симпозиумах: «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001); VIII Российкого Национального Конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2001); The 5^th International Congress of Neuroendocrinology (Бристол, 2002); 10^th Meeting of the European Neuroendocrine Association (Мюнхен, 2002); 12-th Meeting of the European NeuroEndocrine Association (Афина, 2006); на Республиканских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы Эндокринологии» (Самарканд 2001, 2005; Андижан 2002, Термез 2007); на межлабораторном семинаре НИИ Эндокринологии МЗ РУз и научных семинарах в Республиканском Онкологическом Научном Центре (РОНЦ) МЗРУз и Республиканском Научном Центре Нейрохирургии (РНЦН) МЗРУз.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 журнальных статей, 8 тезисов.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинического материала. Объектом исследования явились 340 больных с соматотропными аденомами гипофиза, которые зарегистрированы на момент проведения регистра акромегалии по РУз на 01.01. 2007 г. и состоят на диспансерном учете в эндокринных диспансерах РУз. Из них 210 обследовались в НИИ Эндокринологии, 90 больных в том числе, получили стационарное лечение в условиях клиники НИИ Эндокринологии.

Для расчета фактической частоты встречаемости акромегалии по Республике в целом и отдельно в каждой области нами использованы статистические данные о численности населения, полученные из Госдепартамента Статистики РУз на 1 января 2007г по каждой области. По официальным данным учета и регистрации на 01.01.2007г по РУз состояли на диспансерном учете 340 больных с акромегалией, из них мужчин -145 (42,6%), женщин - 195 (57,4%) и умерло 16 больных. Для изучения заболеваемости по полу и возрасту, больные распределялись на группы (табл. 1).

По получаемой терапии больные были распределены на следующие группы (табл.2).

Из 340 больных 78 составили группу проспективного наблюдения, которые наблюдались в НИИ Эндокринологии за период с 2001 по 2007 года, с регулярным контролем в 1, 3, 6 мес. и ежегодно в течение 5 лет. Из них мужчин было 17 (22,9%), женщин - 61 (77,1%). Возраст больных был от 18 до 68 лет. По полу и возрасту, больные распределялись на следующие группы (табл.3)

Таблица 1

Возрастно-половое распределение населения РУз и больных акромегалией

Возрастные группы	Численность общего населения			Больные акромегалией
Возрастные группы	Муж	Жен	Всего	Муж	Жен	Всего
20-24	1248,3	1229,9	2478,2	6	6	12
25-29	1051,7	1042,2	2093,9	8	11	19
30-34	935,3	936,0	1871,3	10	15	25
35-39	806,8	849,9	1656,7	31	37	68
40-49	1382,1	1434,5	2816,6	46	59	105
50-59	630,8	670,0	11300,8	27	35	62
60-69	431,5	465,1	896,6	15	27	52
70 и ст.	278,9	421,5	700,4	2	5	7

Таблица 2

Распределение больных акромегалией на группы по получаемой терапии.

Группы	Количество больных
Группы	абс.	%
медикаментозная	208	61,1
лучевая	80	23,5
хирургическая	20	5,9
Комбинированная (хир.+мед.)	10	3,0
Комбинированная (луч.+мед.)	22	6,5
Всего	340	100

Таблица 3

Возрастно-половое распределение больных группы проспективного наблюдения

Возраст в годах	Мужчины		Женщины		Всего
Возраст в годах	абс	%	абс	%	абс	%
16-29	-	-	10	100	10	12,8
30-44	10	29,4	24	70,6	34	43,5
45-59	7	25,0	21	75	28	35,9
60-74	-	-	6	100	6	7,8
Итого	17	22,9	61	77,1	78	100

Методы исследования.

Проведен регистр больных акромегалией по РУз. При этом все больные с акромегалией, состоящие на момент осмотра на диспансерном учете в областных эндокринных диспансерах были осмотрены на местах. По результатам осмотра и анализа амбулаторных карт, на каждого больного акромегалией заполнялись карты регистра.

Общеклинические исследования включали в себя оценку эндокринного, неврологического и соматического статусов, исследования общего анализа крови и мочи, концентрации электролитов, кальция в крови, глюкозы крови, оценивались печеночные функции.

Гормональные исследования: базальных уровней тропных гормонов гипофиза - ГР, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), лютеинизируещего гормона (ЛГ), фоликуллостимулирующего гормона (ФСГ); гормонов периферических желез - кортизола, эстрадиола, тестостерона- у 78 больных; исследование уровней ИФР-1 и ИФРСБ-3 у 46 больных проводились методом радиоиммунного анализа с помощью стандартных тест наборов фирмы “Immunotex” (Чехия). Для установления диагноза акромегалии в группе вновь выявленных больных применялся оральный тест толерантности к глюкозе с определением уровня ГР (Molitch M.E.,1992). Для установления активности заболевания определяли дневной ритм секреции ГР (Марова Е.И.,1999). Для этого брали образцы венозной крови в 8.00, 12.00, 15.00 и 18.00 мин. Рассчитывали среднесуточный уровень ГР, если он составлял > 5 mU/l, случай расценивался активным (Марова Е.И.,1999; Duncan E., Wass J.A.,1990).

Рентгенологические методы. При подозрении на акромегалию всем больным проводилась рентгенография черепа в боковой проекции с прицельным исследованием турецкого седла, 135 больным произведена компьютерная томография (КТ), 65 больным – магнитно-резонансная томография (МРТ) гипоталамо-гипофизарной области , в том числе в динамике лечения через 1, 3, 6 и 12 месяцев у 78 больных. КТ/МРТ было выполнено по стандартной методике на аппаратах «Magnetom-Open-Viva» фирмы «Siemens»(в ТАШМА) и “Somatom AR SP”«Siemens»(в ЦП №1 МСО МЗРУз).

Ультразвуковое исследование применялось для оценки морфо-функционального состояния щитовидной железы, сердца, печени, почек и органов малого таза по стандартной методике.

Нейроофтальмологические исследования включали в себя исследование остроты, полей зрения и состояние глазного дна.

Статистическая обработка. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTICA-6. Достоверность различий количественных показателей (n>12) определялась по методу Вилкоксона для несвязанных диапазонов, для определения достоверности малых выборок (n<12) использовался непараметрический критерий рандомизации компонент Фишера для независимых выборок, для качественных значений использовался точный критерий Фишера-Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при Р 0,05, корреляционный анализ проведен с применением непараметрического метода ранговой корреляции Спирмена (Вентцель Е.С., 1999; Гайдышев И., 2004; Статистические методы., 2002).

Методы лечения.

Хирургическое лечение. Производилось 30 больным трансназосфеноидальная аденомэктомия гипофиза в условиях нейрохирургического отделения Военно-Медицинской Академии г.Санкт-Петербург, НИИ им. Бурденко в г. Москве и в Республиканском Научном Центре Экстренной Медицинской Помощи г.Ташкента.

Лучевая терапия. Применялась у 102 больных в условиях отделения лучевой терапии РОНЦ МЗРУз и в областных онкологических диспансерах. Они получали традиционную, гамма-терапию гипоталамо-гипофизарной области многопольно-конвергентным методом в суммарной дозе 5000-6000 грей в течение 4-6 недель.

Медикаментозная терапия. Проводилась у 208 больных, которые получали препараты агонистов дофамина (парлодел, бромэргон, бромкриптин) в суточной дозе 7,5- 12,5 мг/сут регулярно. Комбинированное лечение проводилось по показаниям и состояло из комбинации ХЛ+МТ (10 больных), ЛТ+МТ (22 больных).

Результаты исследований и их обсуждение.

Согласно данным регистра на 01.01.2007 год по РУз состоят на учете 340 больных с акромегалией. Из них мужчин -145 (42,6%), женщин - 195 (57,4%). Заболеваемость акромегалией по РУз составило 1,3 случаев на 100 тыс. населения и варьирует от 0,5 до 2,5 случаев на 100 тыс. населения в регионах. Ввиду неравномерной распространенности случаев акромегалии мы условно разделили их на регионы с меньшей, средней и высокой частотой встречаемости: регионы с высокой частотой 2,0 и выше на 100 тыс. населения- г. Ташкент (2,5) и Наманганская область(2,2); регионы со средней частотой от 1,0 до 2,0 - Ташкентская (1,9), Бухарская (1,9), Джизакская (1,6), Сырдарьинская (1,6), Хорезмская (1,4), Самаркандская (1,1), Навоийнская (1,1), Ферганская (1,0) области и Республика Каракалпакстан (1,0); регионы с низкой частотой (ниже 1,0) - Андижанская (0,5), Кашкадарьинская (0,5) и Сурхандарьинская (0,5) области.

В течение 2006 года по РУз умерло 16 больных акромегалией, что на 100.тыс. населения составило 0,06 случаев. При этом случаи смертности от акромегалии в областях также варьировали от 0,04 в Андижанской области до 0,19 в Бухарской области. Возраст умерших при этом составил от 56 лет до 68 лет, мужчин было 5(31,2%), женщин-11(68,8%).Такое распределение частоты смертности объясняется превалированием случаев заболеваемости у лиц женского пола.

Известно, что секреция ГР имеет половые и возрастные особенности (Colao A., 2002), ввиду чего мы исследовали частоту случаев акромегалии в зависимости от этих факторов. Результаты показали, что заболеваемость преобладает у лиц женского пола и рост случаев начинается с 30-34 лет, достигает максимума в возрасте 40-49 лет и к 60-69 годам почти приравнивается к уровню, соответствующему частоте 25-29 лет (рис.1).

Blog

Министерство здравоохранения республики узбекистан научно-исследовательский институт эндокринологии

Содержание