Geum.ru

Применение регионарного баровоздействия для коррекции клинико-гемодинамических и биохимических параметров при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей 14.

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Научный руководитель
Ведущая организация
Общая характеристика работы
Материалы и методы иследований
Особенности применения локальной баротерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей
Собственные результаты и их обсуждение
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
АОС Антиоксидантная система крови
ЛПИ Лодыжечно - плечевой индекс
Подобный материал:
На правах рукописи



ЕРМОЛЕНКО Вячеслав Владимирович




ПРИМЕНЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО БАРОВОЗДЕЙСТВИЯ

ДЛЯ КОРРЕКЦИИ КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ

И БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ


14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина,

курортология и физиотерапия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” и Центре нейрореабилитации и восстановительной медицины Государственного учреждения здравоохранения Областная больница № 2 (г. Ростов-на-Дону).


Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зиняков Николай Тимофеевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович


Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.


Защита состоится 29 апреля 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при Федеральном государственном учреждении “Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава” (121069, г. Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава” (121069, г. Москва, пер. Борисоглебского, 9).


Автореферат разослан ”_____”________________ 2008 года.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Применение немедикаментозных технологий из арсенала восстановительной медицины выходит за рамки вспомогательных методов медицинской реабилитации распространенных заболеваний, основанных на неспецифической коррекции функциональных резервов организма пациента, поскольку в некоторых случаях физические методы воздействия могут оказывать корригирующее влияние на патогенетические реакции и тем самым создавать основу для активации процессов саногенеза (Разумов А.Н., 2005-2007; Фролков В.К., 2007). Именно этим и объясняется достаточно высокая эффективность физических методов лечения заболеваний обмена веществ (Топурия Д.И., 2005), бронхо-легочной (Поважная Е.Л., 2005) и сердечно-сосудистой (Князева Т.А., 2006-2007) систем. Однако многие вопросы восстановительной медицины в плане лечения тяжелых форм хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического происхождения еще далеки от своего решения.

Тяжелая форма хронической артериальной недостаточности нижних конечностей была определена термином «критическая ишемия» или «хроническая критическая ишемия нижней конечности (ХКИНК) - документ Европейского Соглашения по критической ишемии нижних конечностей, Берлин, 1989 (Stoltz J.F. et al., 1999). В подавляющем большинстве случаев ХКИНК обусловлена облитерирующим атеросклерозом и встречается у 500-1000 пациентов на 1 миллион населения в год (Fagrell B., 1992). При этом вследствие развития декомпенсации кровообращения отмечается большая частота ампутаций нижних конечностей (Савельев В.С. с соавт., 1997). В настоящее время реконструктивное вмешательство на сосудах конечности является оптимальным способом лечения данной патологии. Однако реконструктивную операцию или ангиопластику у таких пациентов возможно выполнить не более чем в 75% случаев, т.е. около четверти больных с тяжелыми стадиями ишемии признаются неоперабельными (Кротовский Г.С. с соавт., 2005). Высокий процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения, а так же малая эффективность проводимой консервативной терапии, прогрессирующее течение, рост инвалидизации, значительный удельный вес в структуре летальности (Каримов З.З., 2001; Константинов Б.А. с соавт., 2001) диктуют настоятельную необходимость совершенствования результатов лечения данной категории больных, в том числе, и за счет немедикаментозных технологий.

Известно, что ведущим патогенетическим звеном при развитии критической ишемии является снижение перфузионного давления на входе в микроциркуляторное русло, запускающее комплекс локальных патологических реакций, приводящих к нарушению трофических процессов. Становится понятно, что его коррекция возможна только при использовании оптимальных воздействий на всю систему гемодинамики. В связи с этим особое значение приобретает разработка немедикаментозных методов восстановительного лечения, которые смогли бы «суммировать» центральные и периферические гемодинамические эффекты, тем самым, приводя к усилению регионарного кровотока пораженной конечности и оказывать влияние на компенсаторно-приспособительные реакции всей сердечно-сосудистой системы в целом. Одним из наиболее перспективных нелекарственных методов при данной патологии является регионарная баротерапия. Важным является изучение возможностей влияния этим методом не только на клинические, но и на гемодинамические и биохимические характеристики патологического процесса.

Следует отметить, что в большинстве случаев ранее применение регионарной баротерапии изучалось у пациентов с начальными стадиями хронической ишемии нижних конечностей, а изучение ее влияния в поздние стадии ишемии с применением ультразвуковых, газоанализирующих и биохимических методов остается практически не раскрытой и малоизученнной темой.

Цель исследования: научно обосновать и разработать метод регионарного баровоздействия с целью коррекции клинико-гемодинамических и биохимических параметров при облитерирующих заболеваниях конечностей в стадии хронической критической ишемии.

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Научно обосновать целесообразность и изучить эффективность применения регионарной баротерапии в медицинской реабилитации больных с ХКИНК.

2. Изучить изменение показателей периферической и центральной гемодинамики под воздействием регионарной.

3. Оценить влияние регионарной баротерапии на показатели свободно-радикального окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы крови (АОС) при ХКИНК.

4. Изучить отдаленные результаты применения регионарной баротерапии в комплексной медицинской реабилитации больных с ХКИНК.

Научная новизна.

1. Впервые разработана методика регионарной баротерапии для больных с хронической ишемией нижних конечностей в стадии критической ишемии.

2. Выявлено, что эффективность регионарной баротерапии определяется вариантом использованной методики. Так, при использовании разработанной методики регресс болевых проявлений выражен на 38% больше при III А и на 25% при III Б степени ишемии по сравнению со стандартным комплексом и на 54% и 46% по сравнению с пациентами пролеченными только медикаментозно соответственно.

3. Впервые установлено, что использование разработанной методики регионарной баротерапии обеспечивает эффективную коррекцию показателей периферической гемодинамики. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика следующих показателей: увеличение дистанции безболевой ходьбы (ДБХ) в среднем на 63%, уменьшения сегментарного систолического давления (ССД) на 15-35%, лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на 23-45%, транскутанного напряжения кислорода (Тс РО2) на 38-45%.

4. Выявлено, что регионарная баротерапия также оказывает влияние на показатели центральной гемодинамики у больных с ХКИНК. Так, при использовании разработанной методики к 5 процедуре ударный объем крови (УО) возрастал на 27,8% при III А и на 25,6% при III Б степени ишемии, минутный объем крови (МО) соответственно на 22,2% и на 19,1%, а фракция выброса (ФВ) на 16,5% и на 15,8%.

5. Впервые установлено, что разработанная методика регионарной баротерапии обеспечивает эффективную коррекцию параметров системы ПОЛ-АОС при ХКИНК. Так, ее использование приводит к достоверному снижению активности показателей системы ПОЛ на 25-33% и повышению активности показателей АОС соответственно на 35-70%.

Практическая значимость.

1. В результате проведенных исследований разработана и предложена для практического применения методика регионарной барокоррекции больных с тяжелыми стадиями хронической ишемии нижних конечностей. Установлено, что предложенная методика повышает эффективность комплексного лечения данной патологии и удлиняет сроки сохранения положительного клинического эффекта.

2. Установлено, что применение регионарной баротерапии в комплексном лечении больных с ХКИНК позволяет повысить эффективность коррекции клинических, гемодинамических и биохимических показателей данного заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При восстановительном лечении нереконструируемой ХКИНК в лечебный комплекс необходимо включать регионарную баротерапию позволяющую проводить эффективную коррекцию клинико-гемодинамических и биохимических параметров заболевания.

2. Динамика клинических, гемодинамических и биохимических параметров ХКИНК в значительной степени зависит от использованной методики регионарной баротерапии.

3. Применение разработанной методики регионарной баротерапии позволяет проводить более эффективную коррекцию клинических, гемодинамических и биохимических параметров ХКИНК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры физиотерапии, восстановительной медицины и курортной реабилитации СтГМА и Центра нейрореабилитации и восстановительной медицины ГУЗ Областная больница №2 г. Ростова-на-Дону (сентябрь, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных статей.

Внедрение результатов работы в практику. Разработки и положения научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс кафедры физиотерапии, восстановительной медицины и курортной реабилитации Ставропольской государственной медицинской академии, а также в лечебный процесс физиотерапевтческого отделения ГУЗ Областной больницы № 2, отделения сосудистой хирургии МЛПУ ГБСМП-2 г. Ростова-на-Дону.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников (185 отечественных и 85 зарубежных), иллюстрирована 1 рисунком и 38 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЙ


Материал исследования. В настоящей работе отражены результаты обследования и лечения 165 больных с ХКИНК атеросклеротического генеза, с наличием нереконструируемого поражения артериального русла нижних конечностей. Большая часть пациентов пришлась на возраст от 41 до 70 лет, что составило 80% (132 пациента). Средний возраст больных составил 53 года. В исследование вошли пациенты, занимающиеся различными видами трудовой деятельности. К трудоспособному возрасту относились 70,9%.

Длительность заболевания у половины больных (46,1%) составила 5 лет и более, у остальных – от нескольких месяцев до 4-х лет, преимущественно (в 24,8% случаев) 1-2 года. Все больные неоднократно проходили курсы амбулаторного и стационарного лечения с использованием медикаментозных и физиотерапевтических средств.

Методы обследования больных. Всем больным было выполнено клиническое обследование и комплекс дополнительных методов исследования. Проводилось определение степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (Ходинка Л., 2003). Для выявления хронической артериальной недостаточности нижних конечностей проводились функциональные тесты - проба Оппеля и Гольдфлама (Кузин М.И., 2000). Производилась оценка показателей качества жизни пациентов по опроснику В.В. Савина (Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Chetter I.C., 1997).

Для объективной оценки ДБХ использовалось проведение стандартного тредмил-теста. Условиями стандартного тредмил-теста являлось отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Регистрировалось расстояние проходимое пациентом до возникновения «перемежающейся хромоты». В зависимости от проходимого расстояния пациентами, производилась оценка степени ишемии нижних конечностей по классификации R. Fontain (1954) с дополнениями А.В. Покровского (1979) и Савельева В.С. с соавт. (1997). За норму приняты следующие дистанции безболевой ходьбы: для I ст – 1000 м. и более, II а ст. – более 200 м., II б ст. – менее 200 м., III ст. – боли в покое и при прохождении расстояния менее 25 м.(Покровский А.В. с соавт., 2004).

Исследование регионарной макрогемодинамики артериального русла нижних конечностей проводилось до и после лечения при помощи ультразвукового сканирования на аппарате “Apogee-800” фирмы ATL, США. При исследовании поверхностно расположенных артерий применялся линейный датчик с частотой ультразвуковых волн 7,5 МГц. Для исследования аорты и подвздошных артерий использовали конвексный датчик с частотой излучения от 3,5 МГц. Оценивались такие параметры как стеноз, окклюзия магистральных артерий нижних конечностей, ССД на уровне лодыжки или в первом межпальцевом промежутке и его отношение к систолическому давлению на плече – ЛПИ. Границы нормы были приняты в диапазоне: ССД – 110-150 мм. рт. ст., ЛПИ – 0,9-1,3. Для подтверждения того факта, что симптоматика критической ишемии действительно связана с артериальной патологией, был выбран уровень ССД равный 50 мм. рт. ст. и ЛПИ – < 0,4. Для определения ССД использовали манжеты фирмы «Hokanson» (США). В расположенную вокруг лодыжки манжету нагнетался воздух до уровня превышающего на 15-20 мм.рт.ст. систолическое артериальное давление. Допплеровский датчик устанавливали над артерией дистальнее манжеты (позади медиальной лодыжки при локации задней большеберцовой артерии, при невозможности выявления последней – лоцировали артерию тыла стопы в первом межпальцевом промежутке). Затем начинали медленно выпускать воздух из манжеты до моментов восстановления допплеровских сигналов кровотока. Давление, при котором восстанавливается кровоток в точке регистрации дистальнее манжеты, представляет собой систолическое давление на ее уровне.

Показатели центральной гемодинамики регистрировались путем проведения эхокардиографии при помощи эхокардиографа «Apogee CX» датчиком 2,5 Мгц с допплер-приставкой (фирмы «Interspec, Inc. USA) из стандартных позиций. Регистрировались УО, МО, ФВ.

Для оценки показателей регионарной микрогемодинамики использовали определение Тс РО2 с помощью газоанализатора ТСМ – 222 фирмы «Radiometer» (Дания). Измерение Тс РО2 проводили на тыле стопы в области 1 межпальцевого промежутка в горизонтальном положении конечности. Измерение Тс РО2 начинали проводить через 15 минут после наложения электрода.

Анализ кровотока в целом в сосудах нижних конечностей проводили при помощи реографа-полианализатора РГПА – 6/12 «РЕАН-ПОЛИ» фирмы «Медиком» – МТД (г. Таганрог). Определяли реографический индекс (РИ), периферическое сопротивление сосудов (ПСС), тонус посткапиллярно-венулярных сосудов (ТПВС), индекс венозного оттока (ИВО).

Всем пациентам проводили определение уровня ПОЛ. Для получения нормативных биохимических показателей так же были обследованы условно здоровые лица (30 человек). Интенсивность ПОЛ оценивали путем определения концентрации в плазме крови первичных, вторичных и третичных продуктов – изолированных двойных связей (ИДС), диеновых конъюгатов (ДК), сопряженных триенов и кетодиенов (СТ и КД), шиффовых оснований (ШО) по методу И.А. Волчегорского с соавт. (1989) и Л.П. Галактионовой с соавт. (1998), малонового диальдегида (МДА) по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977). Состояние ферментативного звена АОС оценивали по активности каталазы (М.А. Королюк с соавт., 1988) и супероксиддисмутазы (СОД) (Е.Е. Дубинина с соавт., 1983) в плазме крови.

Изучение отдаленных результатов лечения больных с ХКИНК производилось при помощи субъективной оценки пациентом показателей качества жизни по опроснику В.В. Савина, путем ежемесячного анкетирования в течение года (Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Chetter I.C., 1997). Также через 2, 4, 6 и 12 месяцев проводили объективную оценку состояния больного путем определения ДБХ при помощи тредмил-теста (Российский консенсус, 2001).

Математическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере Pentium-IV с использованием прикладной статистической программы «Statistica for windows» версии 5.5 фирмы «StatSoft». Обработка велась с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями и их стандартными ошибками (М±m). Для оценки достоверности различий показателей в группах использовали: критерии Стьюдента (t) (при нормальном распределении значений переменных), Манна – Уитни и Вилкоксона (при распределении значений переменных, отличном от нормального). Для оценки формы распределения показателей применяли критерий χ2 (кси–квадрат). Для выявления взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена.

Методы лечения. Все пациенты были разделены на три группы (контрольная, сравнения и основная) в зависимости от проведенного курса лечения. В первой (контрольной) группе (53 больных – 32,1 %) проводили стандартную медикаментозную терапию, включающую дезагреганты, средства улучшающие реологические свойства крови, энергетический обмен, вазоактивные препараты, антиоксиданты, витамины, анальгетики (Савельев В.С. с соавт., 1997; Покровский А.В. с соавт., 2004). Во второй группе (сравнения) (57 больных – 34,5 %) наряду с лекарственным лечением применялась стандартная (Боголюбов В.М., 2004), а в третьей (основной, 55 больных – 33,4 %) разработанная методика регионарной баротерапии. В свою очередь каждая из групп была разделена на подгруппы А и Б, соответствующие более легкой (III А) и более тяжелой (III Б) степени ХКИНК (Савельев В.С. с соавт., 1997).

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту и основным клинико-функциональным параметрам.

Особенности применения локальной баротерапии у больных
с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей



Больным основной группы применялась регионарная баротерапия с использованием барокамеры В.А. Кравченко на пораженные нижние конечности. Давление, создаваемое в используемой барокамере, контролировалось специальным прибором – высотомером с градуировкой в метрах выше и ниже уровня моря.

Суть методики, проводимой на пораженные нижние конечности, заключалась в следующем. В барокамеру горизонтально помещали обнаженную ногу на специальную подставку таким образом, чтобы подошва стопы устойчиво опиралась в упор подставки. На уровне середины бедра или чуть выше для создания герметичности закреплялась соответствующая размеру бедра надувная манжетка. Необходимо, чтобы надувная манжетка не нарушала гемодинамику в конечности за счет сильного сдавливания мышц. Проводилось 20 процедур ежедневно. Методика проведения каждой процедуры состояла в следующем. Использовался гипобарический режим. Первоначально создавалось отрицательное давление до определенной высоты (первичная гипобария). По ее достижении уровень гипобарии уменьшали наполовину (промежуточная гипобария). Затем на предпоследней минуте сеанса гипобария доводилась до высоты, превышающей первоначальную на 100 метров (вторичная гипобария). Этот уровень гипобарии удерживался в течении 1 минуты, после чего проводилось восстановление до исходного нулевого уровня. Параметры гипобарии и продолжительность проведения процедур указаны в таблице 1.


Таблица 1

Параметры баротерапии, проводимой на нижнюю конечность

при сосудистых заболеваниях конечностей

№

процедуры
Уровень первичной гипобарии

(в метрах)
Уровень промежуточной гипобарии

(в метрах)
Уровень вторичной гипобарии

(в метрах)
Продолжитель-ность сеанса

(в минутах)

1
500
250
600
5

2
500
250
600
5

3
600
300
700
7

4
600
300
700
7

5
700
350
800
10

6
700
350
800
10

7
700
350
800
10

8
800
400
900
10

9
800
400
900
10

10
800
400
900
10

11
800
400
900
10

12
900
450
1000
10

13
900
450
1000
10

14
900
450
1000
10

15
900
450
1000
10

16
1000
500
1100
10

17
1000
500
1100
10

18
1000
500
1100
10

19
1100
550
1200
10

20
1100
550
1200
10


СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выполнение указанных методов позволило провести клинико-гемодинамическую и биохимическую характеристику больных с ХКИНК. Так ДБХ у пациентов с ишемией III А ст. была в пределах 22,19±0,84, у пациентов с ишемией III Б ст. – 13,12±0,58 метров, что подтверждает принадлежность пациентов страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей к III стадии хронической ишемии согласно классификации R. Fontain (1954) с дополнениями А.В. Покровского 1979 г., В.С. Савельева, В.М.Кошкина (Савельев В.С. с соавт., 1997).

Гемодинамическая характеристика больных с ХКИНК осуществлялась на основании определения локализации и характера поражения артериального русла нижних конечностей, определения ССД, ЛПИ, Тс РО2, РВГ, показателей центральной гемодинамик – УО, МО, ФВ. Так, у пациентов вошедших в исследование преимущественно встречалось окклюзионное поражение артериального русла с вовлечением бедренно-подколенно-берцового сегмента конечности. Локализация поражения артериального русла во всех группах исследованных больных носила схожий характер и характеризовалась, в основном, стенотическим протяженным поражением поверхностной бедренной артерии, окклюзией или критическим стенозом глубокой артерии бедра и окклюзионным поражением артерий голени.

Так, было выявлено, что показатели ССД, ЛПИ, Тс РО2 были снижены в 100% (р<0,001) как у пациентов с ишемией III А, так и III Б степени. Проведение РВГ выявило изменения различной степени выраженности у 165 (100%). Так, РИ был снижен у 164 пациентов (98,8%; р<0,001), ПСС повышено у 164 больных (99,4%; р<0,001), ТПВС повышен в подгруппе 3А у 82 больных (49,7%; р<0,05) и снижен в подгруппе 3Б у 83 больных (50,3%; р<0,05), ИВО снижен у 165 пациентов (100%; р<0,001). Анализ РВГ-показателей позволяет сделать вывод о вовлечении в патологический процесс как магистральных сосудов, так и микроциркуляторного русла. Проведение эхокардиографии выявило, что показатели центральной гемодинамики соответствовали нормальным величинам глобальной систолической функции левого желудочка, что указывает на сохранность коронарного кровотока и адекватную перфузия миокарда.

Биохимическая характеристика больных с ХКИНК оценивалась по уровню показателей системы ПОЛ-АОС. Изменения показателей ПОЛ-АОС были выявлены у всех 165 больных (100%), при этом они статистически значимо отличались от показателей условно здоровых лиц. Так, достоверное увеличение ИДС выявлено в подгруппе III А у 78 больных (95,1%; р<0,01), в подгруппе III Б у 80 больных (96,4%; р<0,01), ДК – соответственно у 98,8% (81 больной; р<0,001) и 97,6% (81 больной; р<0,001), СТ и КД – 92,7% (76 больных; р<0,05) и 93,9% (78 больных; р<0,05), ШО – 96,3% (79 больных; р<0,01) и 96,4% (80 больных; р<0,01), МДА – 100% (82 больных; р<0,001) и 100% (83 больных; р<0,001). Достоверное уменьшение показателей СОД выявлено в подгруппе 3А у 80 больных (97,5%; р<0,001), в подгруппе 3Б у 82 (98,8%; р<0,001), каталазы – соответственно у 97,5% (80 больных; р<0,001) и 98,8% (82 больных; р<0,001).

Для оценки результатов лечения проводился анализ ряда клинико-гемодинамических и биохимических параметров.

Так было выявлено (таблица 2), что показатель степени выраженности боли снижался после лечения в 1А подгруппе на 20,5% (р<0,05), в 1Б на 15,9% (р<0,05), в 2А – на 37% (р<0,01), в 2Б – на 37,7% (р<0,01), в 3А – на 74,7% (р<0,001), а в 3Б – на 62,2% (р<0,001). Снижение данного показателя в группе сравнения было выражено на 16,5% (р<0,001) больше при IIIА и на 21,7% (р<0,001) при III Б степени критической ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы. В основной группе снижение выраженности данного показателя было на 54,2% (р<0,001) больше при IIIА и на 46,3% (р<0,001) при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы, а также на 37,7% (р<0,001) и на 24,5% (р<0,001) по сравнению с пациентами группы сравнения соответственно.

Таблица 2

Динамика показателя боли по ВАШ на фоне лечения


Группы пациентов
Подгруппа А
Подгруппа Б

До лечения
7,380,18
9,670,11

После лечения
1 группа (контрольная)
5,870,12*
8,130,09*

2 группа (сравнения)
4,650,05**
6,020,06**

3 группа (основная)
1,870,03***
3,660,04***

Примечание: в данной и последующих таблицах – * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001 по сравнению с исходными данными.


Изучение динамики показателя качества жизни по В.В. Савину (таблица 3) выявило его повышение после лечения в 1А подгруппе на 9,9% (р>0,05), в 1Б

на 8,5% (р>0,05), в 2А – на 23,6% (р<0,01), в 2Б – на 27,4% (р<0,01), в 3А – на 99,9% (р<0,001), а в 3Б – на 90,7% (р<0,001). Увеличение данного показателя в группе сравнения было выражено на 13,7% (р<0,001) больше при IIIА и на 18,9% (р<0,01) при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы. В основной группе повышение данного показателя было на 90% (р<0,001) больше при IIIА и на 82,2% (р<0,001) при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы, а также на 76,3% (р<0,001) и на 63,3% (р<0,001) по сравнению с пациентами группы сравнения соответственно.

Таблица 3

Динамика показателя качества жизни по В.В.Савину на фоне лечения


Группы пациентов
Подгруппа А
Подгруппа Б

До лечения
13,10,40
11,20,37

После лечения
1 группа (контрольная)
14,40,45
12,10,31

2 группа (сравнения)
16,10,42**
14,20,40**

3 группа (основная)
26,10,46***
31,30,32***


При оценке динамики ДБХ по данным тредмил-теста было установлено (таблица 4), что данный показатель повышался после лечения в 1А подгруппе на 11,7% (р>0,05), в 1Б на 15,8% (р<0,05), в 2А – на 21,1% (р<0,01), в 2Б – на 38,9% (р<0,01), в 3А – на 74,3% (р<0,001), а в 3Б – на 79,6% (р<0,001). Повышение данного показателя в группе сравнения было на 9,4% (р<0,05) больше при IIIА и на 23,1% (р<0,01) при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы.

Таблица 4

Динамика дистанции безболевой ходьбы

по данным тредмил-теста на фоне лечения


Группы пациентов
Подгруппа А
Подгруппа Б

До лечения
22,20,84
13,10,58

После лечения
1 группа (контрольная)
24,50,68
15,20,51*

2 группа (сравнения)
26,90,73**
18,20,66**

3 группа (основная)
38,71,11***
23,61,08***


В основной группе повышение данного показателя было на 62,6% (р<0,001) больше при IIIА и на 63,8% (р<0,001) при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы, а также на 53,2% (р<0,001) и на 40,7% (р<0,001) по сравнению с пациентами группы сравнения соответственно.

Проведенный анализ изменения клинических параметров под воздействием проводимого лечения показал, что применение только лекарственной терапии способствует лишь некоторой их положительной динамики. Включение в процесс лечения регионарной баротерапии позволяет повысить эффективность проводимого лечения. При этом регресс клинических проявлений заболевания в наибольшей степени выражен при использовании разработанной методики баровоздействия.

Оценка ультразвуковых параметров, отражающих макрогемодинамику выявила следующее (таблица 5). Показатель ССД повышался после лечения в 1А подгруппе на 11,1% (р<0,05), в 1Б на 17,3% (р>0,05), в 2А – на 17,5% (р<0,01), в 2Б – на 24,7% (р<0,01), в 3А – на 45,4% (р<0,001), в 3Б – на 30,8% (р<0,001).

Таблица 5

Динамика сегментарного систолического артериального давления

на уровне лодыжки (в мм. рт. ст.) на фоне лечения


Группы пациентов
Подгруппа А
Подгруппа Б

До лечения
40,11,14
33,81,06

После лечения
1 группа (контрольная)
44,61,17*
39,71,13

2 группа (сравнения)
47,11,18**
42,21,15**

3 группа (основная)
58,31,23***
44,21,21***


Анализ динамики данного показателя не выявил достоверных отличий между группой сравнения и контрольной группой. В основной группе повышение выраженности данного показателя было на 34,3% (р<0,001) больше при III А и на 13,5% (р<0,01) при III Б степени ишемии по отношению к пациентам контрольной группы, а также на 27,8% (р<0,001) при III А степени ишемии по сравнению с пациентами группы сравнения. При III Б степени ишемии достоверных отличий между группами, получающими различные методики баротерапии, не выявлено.

Показатель ЛПИ повышался после лечения в 1А подгруппе на 25,8% (р<0,05), в 1Б на 30,8% (р<0,05), в 2А – на 35,5% (р<0,01), в 2Б – на 42,3% (р<0,001), в 3А – на 70,9% (р<0,001), в 3Б – на 53,8% (р<0,001). Анализ динамики данного показателя не выявил достоверных отличий между группой сравнения и контрольной группой. При включении в лечебный комплекс разработанной методики регионарной баротерапии повышение выраженности данного показателя было больше при III А степени ишемии на 45,2% (р<0,01) по сравнению с пациентами контрольной группы и на 35,5% (р<0,05) по отношению к больным группы сравнения. При III Б степени ишемии достоверных отличий между основной группой с одной стороны, контрольной и сравнения, с другой стороны, не выявлено.

При оценке микрогемодинамического показателя Тс РО2 было установлено, что данный показатель повышался после лечения в 1А подгруппе на 24,2% (р<0,001, в 1Б на 26,2% (р<0,001), в 2А – на 36,1% (р<0,001), в 2Б – на 44,4% (р<0,001), в 3А – на 68,7% (р<0,001), в 3Б – на 63,7% (р<0,001). Повышение данного показателя у больных получавших вместе с медикаментозным лечением стандартную методику регионарной баротерапии было выражено на 11,9% (р<0,001) больше при III А и на 18,2% (р<0,001) при III Б степени ишемии по отношению к пациентам контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением регионарной баротерапии по разработанной методике повышение выраженности данного показателя было на 44,5% (р<0,001) больше при III А и на 37,5% (р<0,001) при III Б степенью ишемии по сравнению с пациентами контрольной группы, а также на 32,6% (р<0,001) и на 19,4% (р<0,001) по сравнению с пациентами группы сравнения соответственно.

Таким образом, при оценке гемодинамических показателей было выявлено, что положительное влияние на течение заболевания в наибольшей степени отмечается при сочетанном использовании медикаментозного лечения и разработанной методики регионарной баротерапии. Было установлено, что помимо коррекции показателей периферической гемодинамики также изменяются и показатели центральной гемодинамики. Они достигают своего максимума к 5 процедуре, затем, снижаясь, возвращаются к исходным значениям к 15-20 процедуре. Таким образом, отмечается суммация центральных и периферических гемодинамических эффектов, то есть локальная баротерапия не только обеспечивает компенсацию периферической артериальной недостаточности, но и вызывает функциональную адаптацию центральной гемодинамики к повторяющемуся воздействию на него регионарной гипобарии, влекущей за собой дефицит объема циркулирующей крови. Его компенсация осуществляется, прежде всего, за счет увеличения частоты сердечных сокращений, которая сама по себе оказывает положительное инотропное действие, приводя к увеличению уровня сократимости миокарда. Показатели периферической гемодинамики после курса баротерапии достоверно улучшаются, вероятно, за счет включения механизмов компенсации, которые складываются из изменения просвета коллатеральных сосудов, увеличения притока крови в зону поражения. Так, у пациентов с ишемией нижних конечностей III А и III Б степени показатель ЛПИ повышался более 0,4, что свидетельствует об увеличении ЛПИ более чем на 0,1, что расценивается как «гемодинамический успех», показатель ССД повышался более 30 мм. рт. ст. (пограничный уровень перфузии конечности, минимально обеспечивающий адекватное питание конечности), что также может расцениваться как «гемодинамический успех» (Покровский А.В. с соавт., 2004).

Анализ биохимических данных показал, что разработанная методика регионарной баротерапии обладает выраженным корригирующим влиянием на показатели ПОЛ и АОС. При этом установлено, что регионарная баротерапия способствует снижению концентрации как первичных, так вторичных и третичных продуктов свободнорадикального окисления липидов. Применение медикаментозного лечения, регионарного баровоздействия по стандартной методике обеспечивает менее выраженную коррекцию процессов ПОЛ и АОС чем разработанная методика регионарной баротерапии. Причем отмечается эффективность баротерапии как в плане депрессии процессов ПОЛ, так и в плане активации АОС, что подтверждает анализ показателей ПОЛ-АОС каждого в отдельности (таблица 6).

Таблица 6

Динамика активности системы ПОЛ-АОС на фоне лечения


Группы пациентов
Подгруппа А
Подгруппа Б

Шиффовые основания, ед/мл

До лечения
0,890,05
0,980,06

После лечения
1 группа (контрольная)
0,710,04*
0,810,05*

2 группа (сравнения)
0,590,03**
0,680,04**

3 группа (основная)
0,410,02***
0,540,03***

Малоновый диальдегид, мкмоль/л

До лечения
3,330,09
3,870,11

После лечения
1 группа (контрольная)
3,090,08
3,430,06*

2 группа (сравнения)
2,840,04**
3,050,05**

3 группа (основная)
2,150,03***
2,760,03***

Супероксиддисмутаза,усл.ед./мл

До лечения
1,370,07
1,220,03

После лечения
1 группа (контрольная)
1,930,06*
1,680,06*

2 группа (сравнения)
2,440,10**
2,160,08**

3 группа (основная)
3,480,12***
2,940,09***

Каталаза, млкат/л

До лечения
12,10,13
11,10,11

После лечения
1 группа (контрольная)
13,20,14*
12,10,13*

2 группа (сравнения)
14,10,17**
13,20,16**

3 группа (основная)
16,70,19***
14,00,15***


Изучение отдаленных результатов выявило, что использование при лечении больных с ХКИНК с нереконструируемым артериальных руслом только медикаментозной терапии не позволяет добиваться продолжительной ремиссии. Включение же в комплексное восстановительное лечение регионарной баротерапии позволяет удлинять период ремиссии. Существенно важным при этом оказывается методика регионарной баротерапии. Использование регионарной баротерапии по разработанной методике позволяет добиваться длительной ремиссии (6 месяцев при III А и 5 – при III Б степени), удлиняя ее на два месяца по сравнению со стандартной методикой и на четыре по сравнению с лекарственным лечением (рис. 1).


Подгруппа А



Подгруппа Б


Рис. 1. Динамика дистанции безболевой ходьбы (в метрах) по данным

тредмил-теста в отдаленном периоде после лечения


Проведенный анализ отдаленных результатов позволил определить сроки повторных курсов терапии. Так, проведение повторных курсов лечения в контрольной группе требовалось каждые два месяца при III А и каждый месяц при III Б степени ишемии, в группе сравнения – каждые четыре и три месяца соответственно. Применение регионарной баротерапии по разработанной методике позволяло применять курсы лечения один раз в шесть месяцев при IIIА и один раз в пять месяцев при IIIБ степени ишемии.

Таким образом, настоящая работа позволила расширить возможности регионарной баротерапии как метода немедикаментозного лечения тяжелых форм хронической ишемии нижних конечностей. При этом было установлено, что регионарная баротерапия позволяет оптимально воздействовать на всю систему гемодинамики суммируя центральные и периферические гемодинамические эффекты, тем самым приводя к усилению регионарного кровотока пораженной конечности и оказывая влияние на компенсаторно-приспособительные реакции всей сердечно-сосудистой системы в целом. Данное исследование позволило решить задачу терапии больных с тяжелыми формами хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза с наличием нереконструируемого поражения артериального русла и расширило возможности влияния регионарной баротерапии на организм человека.


ВЫВОДЫ

1. Применение регионарной баротерапии при ХКИНК обеспечивает значительное снижение выраженности объективных и субъективных симптомов заболевания у 95,7% больных. При этом ее эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Так, при использовании разработанной методики регресс субъективных проявлений выражен на 37,7% больше при III А и на 24,5% при III Б степени ишемии по сравнению со стандартным комплексом и на 54,2% и 46,3% по сравнению с пациентами пролеченными только медикаментозно, а объективных параметров соответственно на 26,5% и 18,5%, 42,2% и 34,2%.

2. При использовании разработанной методики регионарной баротерапии отмечается более выраженная динамика показателей периферического кровообращения: на 25-60% при IIIА и на 15-45% при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами пролеченными медикаментозно, а так же на 18-40% и на 11-32% соответственно в сравнении с пациентами пролеченными стандартным комплексом.

3. Регионарная баротерапия также оказывает влияние на показатели центральной гемодинамики у больных с ХКИНК. Так, при использовании разработанной методики к 5 процедуре УО возрастал на 27,8% при IIIА и на 25,6% при IIIБ степени ишемии, МО соответственно на 22,2% и на 19,1%, а ФВ на 16,5% и на 15,8%, что было эффективнее чем при применении стандартной методики на 16,2% и 16,1%, 15,5% и 11,8%, 9,4% и 10,9% соответственно. В дальнейшем показатели снижались и возвращались к исходным значениям к 15-20 процедуре.

4. Разработанная методика регионарной баротерапии обеспечивает эффективную коррекцию параметров системы ПОЛ-АОС при ХКИНК. Так, ее использование приводит к снижению активности показателей системы ПОЛ на 32,7 % при IIIА и на 24,6% при IIIБ степени ишемии по сравнению с пациентами, пролеченными медикаментозно, а также на 19,9% и 12,7% по сравнению со стандартным комплексом и повышению активности показателей АОС соответственно на 70,6% и 64,7%, а также на 48,3% и 38,6%.

5. Включение в комплексное восстановительное лечение регионарной баротерапии позволяет удлинить период ремиссии. При этом существенно важным оказывается вариант ее применения. Так, при использовании разработанной методики баротерапии ремиссия удлиняется на 2 месяца по сравнению со стандартной методикой и на 4 месяца по сравнению с медикаментозным лечением.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного восстановительного лечения больных с хронической артериальной непроходимостью нижних конечностей в стадии критической ишемии рекомендуется включение в терапевтический комплекс разработанной методики регионарной баротерапии.

2. Показатели ультразвуковой допплерографии, РВГ, напряжения кислорода артериальной крови сосудов нижних конечностей и системы ПОЛ-АОС могут быть использованы в качестве дополнительных информативных тестов для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. При использовании разработанного комплекса регионарной баротерапии с целью восстановительной коррекции клинико-гемодинамических и биохимических проявлений заболевания у больных с ХКИНК повторные курсы лечения рекомендуется проводить через пять месяцев при III А и шесть – при III Б степени ишемии нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


1. Ермоленко В.В. Немедикаментозные технологии в комплексном лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / В.В.Ермоленко // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Международного конгресса «Здравница – 2007», 15-18 мая 2007 г. – Уфа, 2007. – С. 58-59.

2. Ермоленко В.В. Влияние локального баровоздействия на показатели транскутанного напряжения кислорода у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей /В.В.Ермоленко // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы Международного конгресса «Здравница – 2007», 15-18 мая 2007 г. – Уфа, 2007. – С. 61-62.

3. Ермоленко, В.В. Аспекты немедикаментозной терапии в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза / В.В.Ермоленко, Н.Т.Зиняков, Н.Н.Зиняков, Д.Н.Зинякова / Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007». – М., 2007. – С. 102-103.

4. Зиняков, Н.Т. Применение барокамеры Кравченко в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / Н.Т.Зиняков, В.В.Ермоленко, Н.Н.Зиняков, Д.Н.Зинякова / Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007». – М., 2007. – С. 103-104.

5. Зиняков Н.Т. Локальная баротерапия в комплексном лечении хронической критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза / Н.Т.Зиняков, В.В.Ермоленко, Н.Н.Зиняков // Современные аспекты комплексного лечения мультифокального атеросклероза: материалы Всероссийской конференции. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 52.

6. Зиняков Н.Т. Влияние локальной баротерапии на показатели макро- и микрогемодинамики у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / Н.Т.Зиняков, В.В.Ермоленко, Г.Г.Сафронов, Н.Н.Зиняков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: материалы XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. – М., 2007. – С. 76.

7. Зиняков Н.Т. Оценка показателей транскутанного напряжения кислорода у больных с критической ишемией нижних конечностей под воздействием локальной баротерапии / Н.Т.Зиняков, В.В.Ермоленко, Г.Г.Сафронов, Н.Н.Зиняков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: материалы XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. – М., 2007. – С. 249.

8. Зиняков Н.Т. Применение регионарного баровоздействия для коррекции клинико-геомодинамических и биохимических параметров при облитерирующих заболеваниях конечностей / Н.Т.Зиняков, В.В.Ермоленко // Вестник восстановительной медицины. – 2007. – №3(21). – С. 51-55.

Список сокращений, использованных в тексте

АОС Антиоксидантная система крови


ВАШ Визуальная аналоговая шкала

ДБХ Дистанция безболевой ходьбы

ДК Диеновые коньюгаты

ИВО Индекс венозного оттока

ИДС Изолированные двойные связи

ЛПИ Лодыжечно - плечевой индекс


МДА Малоновый диальдегид

МО Минутный объем крови

ПОЛ Перикисное окисление липидов

РИ Пульсовое кровенаполнение (реографический индекс)

СОД Супероксиддисмутаза

ССД Сегментарное систолическое давление

СТ и КД Сопряженные триены и кетодиены

Тс РО2 Транскутанное напряжение кислорода

ТПВС Тонус посткапилярных венозных сосудов

УО Ударный объем крови

ФВ Фракция выброса

ХКИНК Хроническая критическая ишемия нижних конечностей

ШО Шиффовы основания