Geum.ru

Хайм Э., Рингер X., Томмен М. Б 46 Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход/Пер, с нем. Л. С. Каганова

Вид материалаДокументы

Содержание


7. Пациенты в по-терапии
Подобный материал:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   21

времени и пространства для желательного формирования таких отношений бывает меньше, чем

в долгосрочной. Тем больше внимания должен обращать психотерапевт на свои первые,

непосредственные, эмоциональные реакции на пациента. Существует несколько проверенных на

практике положений, касающихся эмоционального состояния психотерапевта:

_ Интерес к данному конкретному случаю: насколько интересует Вас данный случай с

психотерапевтической или научной точки зрения?

_ Симпатия: насколько симпатичен Вам данный пациент? (Речь идет о Вашем субъективном

отношении).

_ Чувство, что Вы можете помочь пациенту: в какой мере пациент вызывает у Вас чувство,

что Вы можете помочь ему? (Такие внешние факторы, как ограниченность времени, отсутствие

интереса и т.д., здесь никакой роли не играют.)

Проанализируем некоторые из возможных сочетаний трех названных выше эмоциональных

качеств психотерапевта.

_ Вы как психотерапевт с самого начала не испытываете к пациенту ни интереса, ни

симпатии, и к тому же чувствуете себя беспомощным в профессиональном отношении.

Совершенно очевидно, что такого пациента Вам следует направить к другому специалисту.

_ Вы испытываете к пациенту лишь симпатию, но профессионального интереса к нему (как

и чувства профессиональной компетенции) у Вас нет. Следовательно, Ваши отношения с

пациентом будут складываться преимущественно на эмоциональном уровне, что затруднит

психотерапию.

_ Пациент Вам симпатичен, и Вы чувствуете, что как профессионал можете ему помочь, но

устойчивого интереса он у Вас не вызывает. Это значит, что отсутствует важная предпосылка

успеха.

_ Вы испытываете к пациенту интерес и считаете, что достаточно подготовлены как

профессионал, чтобы помочь ему. Однако пациент вызывает у Вас антипатию. Вам следует

иметь в виду, что краткосрочная психотерапия оставляет слишком мало времени для

преодоления этой антипатии. В этом случае пациента лучше направить к другому

психотерапевту.

Рассмотренные четыре из восьми возможных сочетаний наглядно показывают важность

каждого из трех этих чувств психотерапевта:

интерес к данному случаю, симпатия к пациенту, чувство, что Вы можете ему помочь. В

идеале заниматься психотерапией следовало бы только с теми пациентами, которые вызывают у

Вас указанные три чувства.

Психотерапевт должен учитывать, что его интерес к пациенту, чувство, что он может ему

помочь и симпатия к пациенту - очень важные моменты при решении вопроса о

психотерапевтической работе с данным пациентом. В идеальном случае должны присутствовать

все три момента.


6.3. Дополнительные замечания.

Если одним полюсом психотерапевтической работы считать действия во время кризиса, а

другим - долгосрочную психотерапию (психоаналитическую), то ПО-терапия с ее 15-20

сессиями займет место где-то между этими полюсами. Структура и продолжительность ПО-

терапии приближают ее скорее к психотерапии в кризисных ситуациях, чем к долгосрочной.

Приводимые ниже описания показаний для психотерапии в кризисных ситуациях и

долгосрочной психотерапии, сроки завершения которой заранее не оговариваются, позволяют

лучше понять показания для ПО-терапии, которая, как указывалось, занимает промежуточное

место между двумя этими формами психотерапии.

О показаниях для психотерапии кризисных ситуаций (см. гл. 10) можно говорить, когда:

_ психическое состояние пациента в результате испытываемого им кризиса может быть

охарактеризовано как острая декомпенсация, и пациент испытывает сильные и болезненные

переживания (например, состояние паники, острое отчаяние, тяжелая тоска, такие

психофизиологические нарушения, как гипервентиляция, вегетативный сердечно-сосудистый

синдром и т.п.);

_ имеют место некоторые особые признаки острого кризиса. Они могут быть вызваны

определенными ситуациями (например, попытка суицида, тяжелый кризис в супружеских

отношениях, внешняя или внутренняя опасность - страх перед экзаменами, потеря работы,

изнасилование, автокатастрофа или авария в шахте и т.д.). Но острый кризис может также быть

связан с возрастными процессами, происходящими в человеке (например, половое созревание,

климакс, старение). При определенных условиях или предрасположенностях указанные

процессы могут вызывать экзистенциальный или так называемый жизненный кризис;

_ за несколько (от трех до шести) психотерапевтических сессий можно добиться

достижения определенной цели. Ею может быть хотя бы восстановление предшествовавшего

кризису равновесия или, если возможно, улучшение психосоциальной адаптированности.

Часто в результате кризиса окружение пациента подвергается не меньшей нагрузке, чем он

сам. Может оказаться необходимым распространить психотерапевтические мероприятия также

на лиц, наиболее тесно связанных с пациентом.

Показаниями для долгосрочной психотерапии служат прежде всего те нарушения,

которые наиболее сильны или продолжаются так долго, что вызывают в пациенте

психопатологические изменения ("нарциссизм", "пограничные состояния", "неврозы характера",

т.е. нарушения, для которых характерны не столько определенные, хорошо заметные изменения

в поведении, сколько продолжающиеся длительное время трудности адаптации).

В своей рабочей концепции психотерапевт чаще всего исходит из того, что такие

нарушения обусловлены историей жизни пациента и соответственно носят хронический

характер. Как правило, здесь поводом для психотерапии бывают не какие-либо острые события

или связанное с кризисом эмоциональное напряжение. Чаще всего психотерапевт и пациент

сходятся во мнении, что здесь уместен продолжительный "процесс научения", который должен

вести к коренным изменениям поведения пациента. Пациент вкладывает в устанавливающиеся

отношения свои согласие, время и деньги, а психотерапевт - достаточную профессиональную

заинтересованность.

Показания к проблемно-ориентированной психотерапии занимают часто промежуточное

положение между двумя описанными полюсами: психотерапией кризисных ситуаций и

долгосрочной психотерапией. Отсюда следует, что большинству пациентов, которым показана

ПО-терапия, присущ широкий диапазон признаков.

Подводя итоги, можно сказать, что пациенту рекомендуется ПО-терапия в тех случаях,

когда:

_ при первом контакте с психотерапевтом он не проявляет никаких признаков острого

кризиса;

_ он испытывает эмоции, заставляющие его страдать, но страдание это не чрезмерно;

_ причины, по которым пациент обращается за психотерапевтической помощью, хорошо

распознаваемы, поддаются формулировке, позволяют сделать соответствующие конкретные

психотерапевтические шаги, понятные и одобряемые не только психотерапевтом, но и

пациентом.

Проблемы, попадающие в эту категорию, могут быть рационально проработаны за 15-20

сессий.


7. ПАЦИЕНТЫ В ПО-ТЕРАПИИ

7.1. Определение проблемы

вместо нозологических категорий

Психиатрия как часть медицины по традиции заимствовала у нее положение: "Без диагноза

нет лечения". Внимательные наблюдения, однако, снова и снова показывают, что установление

диагнозов ничего по существу не меняет, что диагноз сам по себе не содержит указаний

относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Непреложным яваяется тот

факт, что картина болезни (а тем самым и диагноз) может обусловливаться различными

факторами, а при выборе психотерапевтических средств следует руководствоваться причинами

болезни. Если, например, кому-то ставят диагноз "невротическая депрессия", то психотерапевт

будет лечить этого пациента, используя различные методы психотерапии. Правильно в

нозологическом отношении диагностированная депрессия может быть вызвана различными

причинами, о которых диагноз ничего не говорит.

Если же охарактеризовать этого же человека как "имеющего низкую самооценку" или как

"неспособного добиться чего-либо, неспособного защитить себя", или представить его

проблему, сформулировав ее, как это предлагалось в разд. 5.2-5.4, мы получим значительно

более важную информацию. Совершенно очевидно, что в случае человека с низкой

самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать

такие психотерапевтические стратегии, которые будут направлены именно на устранение этих

недостатков.

11 Решая вопрос о показаниях, мы руководствуемся в ПО-терапии определением

проблемы и не придаем значения диагнозу.

Стратегию психотерапии мы выбираем, определяя проблему, как об этом говорилось в разд.

2.1. Она, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в

себя различные психотерапевтические интервенции.

Пример. Пациенту, мужчине 62 лет, был поставлен диагноз "депрессия". Он жалуется на

безразличие ко всему и нежелание работать. Охотнее всего он перестал бы ходить на работу и до

срока вышел бы на пенсию. В результате анализа проблемы была получена формулировка: "Я

стою на пороге пенсии, а цели, поставленной перед собой, не добился. Это доказывает, что я

ничего не стою. В роли отца я тоже оказался неудачником. Поэтому больше всего я хотел бы

выйти из этой игры. В чем я нуждаюсь, так это в переживании какого-нибудь успеха до того, как

я уйду на пенсию".

С согласия пациента в определение проблемы не были включены его плохие отношения с

женой, поскольку они не были непосредственной причиной депрессивной декомпенсации.

В данном случае психотерапевтическая стратегия может быть такой: пациент желает

добиться большого успеха, чтобы с честью уйти на пенсию. Один из молодых сотрудников

обошел его в движении по служебной лестнице. Это подсознательно возродило и

активизировало его старое соперничество и конфликты с сыном, которые пациент переживает

теперь в виде чувства "я плохой отец", а также обостренного депрессией чувства вины.

Задача заключается в том, чтобы помочь пациенту добиться желанного успеха на

поведенческом уровне (руководитель рабочей группы). Кроме того, можно попытаться,

насколько это позволяют отношения и способности пациента, помочь ему осознать

проблематику его отношений с сыном.

В число необходимых для этого психотерапевтических методов могут входить методы

изменения поведения, установок и схем мышления. Что касается отношений с сыном, то здесь

нужны методы, активизирующие сознание.

Как показывает этот пример, сила мультимодальной, эклектической психотерапии

заключается в свободном, гибком выборе психотерапевтических методов. Психотерапевт имеет

возможность использовать те психотерапевтические методы, которые обещают успех.

В этой связи часто подвергается критике полипрагматизм. Полипрагматизм означает, что

психотерапевт AD HOC применяет один метод за другим. Вместе с пациентом переходит от

проблемы к проблеме, выбирая те, которые наиболее злободневны в данное время, и игнорирует

теоретические или стратегические соображения. При таком подходе остается также мало места

для рефлексии и самокритики, поскольку в трудных ситуациях психотерапевт не может

использовать какую-либо модель, которая облегчила бы ему выбор нового направления.

Поэтому полипрагматизм можно сравнить с работой пожарников, которые направляют струи

воды туда, где языки пламени самые высокие, не задумываясь о причинах и взаимосвязях.

Эклектицизм в нашем понимании предполагает прагматическую ориентацию и тем самым

ориентацию на то, что приносит пользу, но мы не теряем из виду лежащую в основе

психотерапии модель, нашу модель ПО-терапии. При оптимальном эклектическом выборе

психотерапевтических методов принимаются во внимание такие.

_ проблема и понимание проблемы пациентом,

_ личность пациента,

_ способности пациента,

_ личность психотерапевта,

_ способности психотерапевта,

_ объем времени, отводимого для психотерапии.

Выбору методов работы в ПО-терапии предшествует вопрос:

"Что могу я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями предложить в качестве

психотерапевтической помощи этому пациенту как личности с его теперешними проблемами,

чтобы совместно добиться сформулированной цели?"

7.2. Соответствие психотерапевтических методов характеру проблемы

Определение проблемы - отправная точка всех размышлений, касающихся выбора

методов. На его основании разрабатывается стратегия психотерапии. Стратегия психотерапии -

это та руководящая линия, которая определяет применение определенного метода или

нескольких методов (см. гл. 8) для достижения психотерапевтической цели. Стратегия

описывает путь к цели.

Исследования пока еще не выявили, как изменяют поведение те или иные

психотерапевтические методы и вытекающие из них психотерапевтические действия. Мы

предполагаем, однако, что, например, тот или иной метод, способствующий активизации

сознания, оказывает не то же самое воздействие, как метод, вызывающий активизацию чувств.

Оба эти метода могут вести к изменениям поведения, улучшению самочувствия и т.п. Такие

предположения позволяют нам сделать упор на описании проблем, наиболее часто

встречающихся в амбулаторной практике. Затем, в зависимости от проблемы, подбираются

психотерапевтические методы. Подобный подход заменяет, как уже говорилось, нозологические

диагнозы, которые не могут служить основаниями для тех или иных действий психотерапевта.

Конструкция ПО-терапии позволяет одновременно работать с несколькими аспектами

проблемы, как это описано в разд. 5.4.

В качестве уступки тем, кто интересуется нозологией, мы приводим несколько примеров.

Мы хотим подчеркнуть, что диагнозы, основывающиеся на медицинской классификации (в

данных случаях на DSM) ничего не говорят о причинах нарушений. В противоположность

этому, в ПО-терапии поиску причин, осуществляемому в виде анализа проблемы и определения

проблемы, отводится центральное место.

1. Человек с низкой самооценкой. В результате определения проблемы удается прийти к

выводу, что пациент страдает от нарушений поведения, следствием чего бывает низкая

самооценка, порождающая недостаточную веру в собственные силы или агрессивную

заторможенность. Пациент демонстрирует негибкое, одностороннее мышление, а в

эмоциональном плане - агрессивность. В данном случае в рамках ПО-терапии могут быть

использованы описанные в разд. 8.2. стратегии, направленные на решение проблем и изменение

шаблонов мышления.

Если же при определении проблемы выясняется, что в данном случае главная роль

принадлежит нереализованному стремлению к самоутверждению и его последствиям, то

предлагается поведенческий тренинг, поддерживающий чувство собственного достоинства.

Если при определении проблемы оказывается, что сильная агрессивность осознается пациентом

или может им быть осознана, но он не способен проявить ее в отношении объекта в адекватной

форме, то показан какой-либо из методов, способствующих проявлению агрессии или

уменьшению влияния сдерживающих ее факторов. Такая проблема соответствует, как правило,

диагностическим категориям, приводимым ниже. Но мы еще раз подчеркиваем, что

формулируемые нами проблемные области не идентичны нозологическим диагнозам, поэтому

перечисление диагнозов мы приводим лишь для тех, кому присуще мышление в

диагностических категориях.

Диагностические категории, DSM-IIIR, относящиеся к данной проблеме, - это, например:

300.40 Невротическая депрессия

309.00 Продолжающаяся короткое время депрессивная реакция

309.10 Продолжающаяся длительное время депрессивная реакция

309.40 Трудности адаптации к социальным условиям с депрессивной симптоматикой

301.60 Астеническая личность

301.84 Пассивно-агрессивная личность

301.81 "Нарциссические нарушения"

311.00 Депрессивные нарушения

2. Человек, испытывающий нехватку энергии или чрезмерные трудности в общении. Если

человек испытывает чрезмерные трудности в общении, то это говорит о его недостаточной

социальной компетентности или чрезмерном контроле за своими импульсами. В этом случае

психотерапевту предстоит выбирать между, скажем, методами, изменяющими поведение, и

методами, активизирующими эмоции. При нехватке энергии может оказаться необходимым

повысить активность пациента, указать ему на возможности, которыми он располагает, и оказать

ему поддержку.

Диагностические категории, имеющие отношение к такой ситуации, - это, например:

300.81 Нарушения, вызывающие соматические симптомы

301.60 Астеническая личность или зависимая личность

3. Человек с телесными симптомами. Функциональные или психосоматические недуги

могут рассматриваться как недоступные сознанию психические конфликты, проявляющиеся в

теле. В психотерапии в таком случае упор делается на методах, активизирующих сознание, а

также на методах, способствующих расслаблению, лучшему восприятию своего тела. Часто

бывает целесообразно начать с методов, способствующих улучшению восприятия собственного

тела, поскольку именно телесные недуги привел!.. пациента к психотерапевту. С помощью

методов, активизирующих! сознание, во второй фазе можно установить связи между телесными

недугами и их причинами.

В числе диагностических категорий по DSM-IIIR:

300.10 Истерический невроз

301.50 Истерическая личность

306. Телесные функциональные нарушения психического происхождения

307.50 Другие нарушения и некоторые нарушения в привычках, касающихся питания

311 Нарушения, связанные с переходом в другую религию

308.10 Преимущественно нарушения сознания

309.82 Трудности адаптации к телесным недугам

4. Человек с проблемами в межличностных отношениях. Проблемы в межличностных

отношениях могут проявляться в виде острых конфликтов в отношениях или в виде хронических

нарушений способности устанавливать и поддерживать отношения. В последнем случае

краткосрочной психотерапии недостаточно. Здесь необходима продолжительная работа. В

легких случаях проблем с отношениями иногда на сессию можно пригласить партнера или же

психотерапевт может заняться партнером отдельно. Если же речь идет о конфликтах или

длительное время продолжающихся нарушениях в отношениях, рекомендуется так называемая

"психотерапия партнеров", осуществляемая вне рамок ПО-терапии. Проблемы отношений, в

которых преобладает сексуальная симптоматика, переносятся на специальные сессии. Проблемы

отношений присутствуют во многих нарушениях, но диагностические ключи не содержат их

точного описания. К ним могут быть отнесены также все картины параноидных состояний и

случаев повышенной чувствительности. И они мало подходят для ПО-терапии. Человек с

повышенной чувствительностью получает больше пользы от психотерапии когнитивного типа,

осуществляемой без чрезмерного обращения к эмоциям, чем от психотерапевтических

мероприятий, направленных на повышение его активности, в которых он может увидеть угрозу

для себя.

Значительно чаще имеют место нарушения, которые по традиции называют

"истерическими". Чрезмерная потребность в самоутверждении, в привлекательности, а также

демонстративное выражение своих эмоций и эгоцентрическая установка ведут к трудностям в

формировании отношений. В психотерапии в таких случаях часто бывает показан анализ

проблем, содержащий конфронтацию, и стратегия, направленная на изменение поведения.

Диагностические категории по DSM-IIIR:

300.23 Социальная фобия

301.50 Истерическая личность

5. Человек, испытывающий страх и напряжение. Наиболее частым клиническим

проявлением порожденного конфликтами напряжения является страх. Синдром страха, если

только речь не идет о фобиях, не обязательно порождается какой-то определенной причиной. В

этом случае целесообразно, пожалуй, поискать такую причину с помощью методов,

способствующих активизации сознания, и совместно с пациентом разработать теорию, с

помощью которой он мог бы объяснить происхождение своего состояния страха. В случае