Предназначение: для врачей смп, анестезиологов реаниматологов, кардиологов, терапевтов и семейных врачей

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

Национальное научно – практическое общество скорой медицинской помощи
Клинические рекомендации

Сердечно-легочная реанимация на догоспитальном этапе

Москва 2004

Учреждение – разработчик:
ННПОСМП и кафедра клинической фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Составители:
Профессор Верткин А.Л., к.м.н. Талибов О.Б, к.м.н. Фищенко А.Д. ассистент Мошина В.А., ассистент Наумов А.В.

Предназначение:
для врачей СМП, анестезиологов – реаниматологов, кардиологов, терапевтов и семейных врачей.

Введение:

История реанимации насчитывает века. Еще в 1543 году Vesalius описывал искусственную вентиляцию легких с перемежающимся положительным давлением, однако тот комплекс мероприятий, который может называться сердечно-легочной реанимацией (СЛР), сформировался в середине ХХ века и до настоящего времени не претерпел принципиальных изменений. Согласно определению СЛР - это комплекс мероприятий, направленных на оживление в случае остановки кровообращения или дыхания.

В соответствии с письмом МЗ РФ от 30.04.97 № 10-19/148 «определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, то есть состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга.

Биологическая смерть может быть констатирована на основании:
прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов».
Какие необходимы доказательства, свидетельствующие о биологической смерти?

4 признака биологической смерти:

«исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;
отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным электрокардиографии;
прекращение дыхания;
исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет».

Среди основных причин смерти, требующих СЛР ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обтурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Только своевременное (в течение первых минут) начало реанимационных мероприятий может предотвратить необратимое повреждение мозга и биологическую смерть.

Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.

отсутствия сознания;
отсутствия дыхания;
отсутствия пульсации на сонных артериях;
расширении зрачков без реакции их на свет.

Дополнительными диагностическими признаками могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца.

Отсутствие сознания диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций.

Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

При отсутствии пульса на сонных артериях не будет прощупываться пульсовая волна в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи (указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и легко прижимая их, продвигают вбок).

Реакция зрачков на свет (при кратковременном закрытии глаз ладонью), расширение зрачков.

Сердечно-легочная реанимация состоит из основных догоспитальных и специализированных госпитальных реанимационных мероприятий. В 1961 году Сафар предложил разделение СЛР на 3 стадии и 9 этапов (таблица №1).

Основной задачей во время проведения СЛР является элементарное поддержание жизни (стадия 1).
При этом выделяются три этапа – А, В, С во время которых последовательно осуществляется восстановление проходимости дыхательных путей с дальнейшим поддержанием дыхания и кровообращения (схема 1, 2).

Стадия	Этап	Проводимые мероприятия
		Без оборудования	С оборудованием
Догоспитальный этап
Элементарное поддержание жизни Срочная оксигенация	ЭТАП А Восстановление проходимости дыхательных путей	1. Запрокинуть голову больного, 2. Уложить больного на спину; 3. Занять положение сбору от больного, 4. Попытаться провести вентиляцию легких 5. Провести тройную манипуляцию на дыхательных путях (выдвигание нижней челюсти вперед, раскрытие рта) 6. Пальцем очистить полость рта и глотки. Постучать по спине -толчки рукой	7. Очистить глотку отсосом, 8. Ввести воздуховод; 9. Ввести пищеводный обтуратор; 10. Интубация трахеи. Отсасывание содержимого из трахеобронхиальниго дерева; 11. Крикотиротомия. Чрезгортанная инжекционная вентиляция, 12. Трахеотомия, 13. Бронхоскопия, 14. Бронходилатация 15. Плевральный дренаж

	ЭТАП В Поддержание дыхания	Вентиляция методом изо рта в рот (нос)	Изо рта в приставку с кислородом или без него Комплект мешок-маска (трубка) с кислородом или без него Ручная вентиляция с триггерной подачей кислорода Механическая вентиляция легких
	ЭТАП С Поддержание кровообращения	Остановка наружного кровотечения Положение тоже, что и при шоке Контроль за пульсом Ручной закрытый массаж сердца	Аппаратный массаж сердца Противошоковые костюмы
Дальнейшее поддержание жизни восстановление спонтанного кровообраще-ния	Введение медикаменто-зных средств и жидкостей		Только внутривенно
	Электрокардиография		Мониторинг- ЭКГ
	Лечение фибрилляции		Дефибрилляция

Рис.1 Методика восстановления проходимости дыхательных путей.

Как видно из рис.1 для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо максимально запрокинуть голову с подтягиванием подбородка вверх. Можно использовать метод приподнимания шеи для чего одной рукой необходимо надавить на лоб больного, тогда как другой поддерживать подбородок, обеспечивая натяжение передних мышц шеи, либо подвести одну руку под шею и приподнять ее, а другую поместить на лоб больного.

Если пострадавший без сознания и запрокидывание головы не обеспечивает адекватного дыхания необходимо:

выдвинуть нижнюю челюсть вперед и слегка открывают рот;
пальцами II-IV обеих рук захватить нижнюю челюсть около ушной раковины, выдвинуть ее с силой вперед и вверх, таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних (“выдвижение челюсти”). Большие пальцы при этом оттягивают нижнюю губу;
Если пострадавший дышит самостоятельно, реаниматор встает у головы больного.

При отсутствии у больного самостоятельного дыхания и необходимости проведения вентиляции «рот в рот» реаниматор занимает положение сбоку от головы больного, располагая свои локти на твердой поверхности, а губами широко обхватывая нос больного, закрывая рот больного своей щекой или большим пальцем.

При обструкции верхних дыхательных путей инородным телом
необходимо открыть рот пострадавшего пальцами и попытаться удалить инородное тело указательным пальцем, или применить тройной прием.

Схема 2.

Алгоритм первой помощи при самостоятельном дыхании

Установить S-образную трубку или воздуховод (см. рис 2).
С помощью орофарингеальных и назофарингеальных трубок (воздуховод) отодвигают корень языка вперед для предупреждения обструкции дыхательных путей губами и зубами.
При обструкции верхних дыхательных путей инородными телами применяют так же 2-3 резких удара по спине пострадавшего между лопаточными костями нижней частью ладони, либо прием Геймлиха (см. рис 3).
При неэффективности вышеперечисленного инородное тело удаляется с помощью ларингоскопа и щипцов Магила.
Коникотомию проводят только в крайнем случае

Рис.2 Применение воздуховодов и S-образной трубки

Трахеостомию (вскрытие просвета трахеи через кожу) на догоспитальном этапе применяют, в крайнем случае, для устранения обструкции дыхательных путей на уровне гортани и выше, неустранимой более щадящими способами.

Рис.3 Удаление инородного тела, в положении пострадавшего стоя (сознание сохранено) и лежа (сознание утрачено)

     При этом успех проводимых реанимационных пособий во многом зависит от инструментальных методов, имеющихся в распоряжении бригады СМП. К сожалению медико-техническое оснащение выездной бригады СМП регламентировано приказом МЗ РФ от 26.03.99 № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». В настоящее время на рынке медицинского оборудования присутствуют более современные, удобные в большей мере портативные и не дорогие приборы. Поэтому в прилагаемых Клинических рекомендациях будут приведены как альтернатива «устаревшим», новые модели оборудования для СМП.

     Как представлено в таблице №1 СЛР с использованием инструментального оборудования начинается с туалета дыхательных путей с помощью отсоса.

      Требованием к современным аспирационным приборам для этой цели является портативность, мощность позволяющая отсасывать полутвердые инородные вещества, возможность создания отрицательное давление как минимум 300 мм.рт.ст. при закрытой системе и поток воздуха 30/мин при открытой системе, создаваемое им разряжение должны быть управляемыми во избежание повреждения легких и развития асфиксии из-за коллапса легких. На рис 4 в качестве примера внешний вид подобного аспирационного прибора и методика отсасывания содержимого из ротоглотки.

Рис.4 Портативный аспирационный прибор и методика отсасывания содержимого из ротоглотки.

После туалета верхних дыхательных путей для предупреждения обструкции дыхательных путей губами и зубами устанавливают S-образные трубки или воздуховод

При депрессии или остановке дыхания проводят оротрахеальную или назотрахеальную интубацию трахеи по предлагаемой методике (схема 3).

Схема 3.

Методика оротрахеальной интубации:

Подобрать соответствующий размер трахеальной трубки и запасные трубки по одной меньшего и большего размера, соответствующий размер и вид ларингоскопа, проверить его исправность, наличие света; смазать трахеальную трубку водным раствором анестетика, проверить манжетку, надув ее воздухом с помощью шприца;
Положить больного на спину с приподнятым затылком и запрокинутой головой в атлантоокципитальном сочленении для того, чтобы расположить клинок ларингоскопа и трахею по одной прямой линии;
Обеспечить подачу больному 100% кислорода как минимум в течение 2 мин (например, с помощью комплекта мешок-клапан-маска-кислород);
Быстро открыть рот больного правой рукой (например, скрещенными пальцами);
взять ларингоскоп (рис 5) в левую руку и ввести клинок в ротовую полость с правого угла рта, сместив его язык влево таким образом, чтобы можно было осмотреть полость рта, и следить, чтобы губы не попали между зубами и клинком ларингоскопа;
Осторожно продвигая клинок ларингоскопа вперед по средней линии, осмотреть рот больного, язычок, глотку и надгортанник, одновременно поместив правую руку на лоб больного или на затылок, поддерживая его голову в запрокинутом положении;
Поднять надгортанник (рис.6), подхватив край его клинком прямого ларингоскопа или отдавливая
основание надгортанника кривым клинком. Осмотреть черпаловидные хрящи и вход в гортань и в заключении голосовые связки;
Для обнаружения голосовой щели рукоятку ларингоскопа необходимо подтянуть вверх под прямым углом к клинку.
Правой рукой ввести трахеальную трубку через правый угол рта под контролем зрения. Нужно следить за прохождением дистального конца трубки и манжетки через голосовую щель. Трубку нужно провести таким образом, чтобы манжетка расположилась тотчас ниже голосовых связок;
удалить клинок ларингоскопа;
Раздуть манжетку для достижения герметичности во время проведения последующей ИВЛ и профилактики аспирации;
Прослушать оба легких для исключения эндобронхиальной интубации (обычно правого бронха) и определить необходимость отсасывания содержимого.
Лейкопластырем или с помощью широкой повязки закрепить трубку на лице больного.

Рис.6 Техника оротрахеальной интубации (Ларингоскопы, клинки, интубационная трубка).

Рис.6 Анатомическая картина при интубации трахеи

Поддержание дыхания.

Отсутствие спонтанной вентиляции после восстановления проходимости дыхательных путей свидетельствует об остановке дыхания и требует проведения ИВЛ доступным в данной ситуации способом: искусственным дыханием «изо рта в рот», «изо рта в нос», через S-образную трубку (рис 7), через интубационную трубку, маску (рис 7.1.), аппаратом (мешком) (рис 8).

Задачей искусственной вентиляции легких является ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности легких и грудной клетки, т. е. пассивно. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания "рот в рот" (схема 4, 4.1, 4.2). При этом в легкие пациента можно вдувать двойную "физиологическую норму" - до 1200 мл воздуха. Этого вполне достаточно, так как дыхательный объем здорового человека при спокойном дыхании составляет 600-700 мл. Воздух, вдуваемый врачом, оказывающим помощь, вполне пригоден для ИВЛ, так как содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).

Рис.7 Методы искусственной вентиляции легких

Методика проведения искусственного дыхания рот в рот

Если пострадавший без сознания, необходимо запрокинуть его голову. Поддерживая подбородок – положив одну руку на лоб, другой удерживать подбородок, предупреждая его отвисание при слегка открытом рте. Запрокидывание головы больного можно осуществить, подняв шею;
Если больной не дышит (не наблюдается экскурсия грудной клетки), необходимо зажать его нос одной рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы вокруг рта больного (к губам и носу новорожденных и грудных детей) и вдувать воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следить за грудной клеткой больного; она должна подниматься при вдувании воздуха.
Если грудная клетка больного поднялась, необходимо прекратить вдувание, опустить рот больного и отвернуть свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох; когда выдох закончится, сделать следующее глубокое вдувание.
Вначале делают два раздувания легких, каждое длительностью 1-2 с.
Затем определяют пульс на сонной артерии; если пульс есть, повторяют раздувания легких - у взрослых примерно одно раздувание через каждые 5с (12 в мин); у детей - одно через каждые 4с (15 в мин); у младенцев - через каждые 3с (20 в мин)- до тех пор, пока не восстановится адекватное самостоятельное дыхание
Искусственное дыхание выполняют с частотой 10-12 раз в мин (один раз каждые 5-6 с).

Методика проведения вентиляции изо рта в маску с кислородом

у больного, находящегося в коматозном состоянии, запрокидывают голову, открывают рот и накладывают часть маски на подбородок, при этом оставляя рот открытым;
оставшейся частью маски закрывают рот и нос пострадавшего;
реаниматор делает глубокий вдох и вдувает воздух до тех пор, пока не увидит, что грудная клетка пострадавшего поднимается;
cнимают маску и дают возможность пострадавшему возможность пассивно выдохнуть через клапан.
Продолжают это до тех пор, пока больной остается без сознания или до возможности введения эндотрахеальной трубки.
У новорожденных маску накладывают сверху вниз и закрывают все лицо, воздух вдувают очень осторожно только движениями щек.

Рисунок 7.1. Карманная маска с кислородным ниппелем на вдохе для вентиляции изо рта в маску с кислородом и для спонтанного вдыхания кислорода

Требования к маскам с кислородным ниппелем:

Маска должна быть прозрачной, чтобы своевременно распознать цианоз, заметить появление рвоты, слизи или крови,
Контролировать наличие спонтанного дыхания по запотеванию маски во время выдоха,
Маски должны быть различных размеров для взрослых, детей и младенцев.
Кислородный ниппель на входе должен обеспечивать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 50-80%.

Методика вентиляции кислородом с помощью комплекта клапанный мешок-маска с кислородом (рис 7.2.)

Схема 4.2.

реаниматор располагается у головы больного со стороны затылка, запрокидывает его голову. Если больной находится в коматозном состоянии, ему вводят рото - или носоглоточный воздуховод;
маску накладывают на лицо больного, закрывая его рот и нос, одной рукой плотно прижимают маску к лицу больного, запрокидывают его голову и сдавливают мешок до тех пор, пока не поднимется грудная клетка больного;
освобождают мешок для обеспечения полного пассивного выдоха. Для правильной работы клапана сжатие мешка прекращают резко.

Рисунок 7.2. Самонаполняющийся кислородом клапанный мешок-маска

Вентиляция ручным аппаратом ИВЛ.

Основными недостатками ручных вентиляторов по сравнению с другими методиками (клапанный мешком-маской или методом изо рта в рот) является их зависимость от сжатого газа, невозможность реаниматора почувствовать сопротивление при проведении вентиляции, неконтролируемое давление на вдохе, способное вызвать инсуффляцию в желудок, регургитацию, разрыв легких и напряженный пневмоторакс, невозможность подачи увлажненного кислорода. Ручные дыхательные аппараты с триггерной подачей кислорода (рис 9) позволяют немедленно вручную начать и закончить раздувание легких кислородом под положительным давлением через маску, эндотрахеальную трубку.

Рис 8 . Ручной аппарат ИВЛ для взрослых и детей.

Эти системы должны обеспечивать:

подачу 100% кислорода;
постоянный ток газа равный 40 л/мин для взрослых (с возможностью уменьшения потока для младенцев и детей);
иметь аварийный клапан, срабатывающий при давлении около 60 см вд. ст. для взрослых (с возможностью переключения на 30 см. вод. ст. для младенцев и детей), снабженный звуковым сигналом тревоги, включающимся при высоком сопротивлении на вдохе;
устойчивое функционирование при различных температурах окружающей среды.

Механическая вентиляция легких.

При наличии острых нарушений дыхания, приводящих к гипоксемии, гиперкапнии и дыхательному ацидозу, при показателях РаО2 < 50 мм. рт.ст., SaO2 < 75 , РаСО2 > 45мм.рт.ст., рН крови < 7,30 необходим перевод больного на ИВЛ.

Для проведения экстренной ИВЛ на догоспитальном этапе большинство кислородных циклических с ограниченным давлением аппаратов, которые использовались в прошлом в системе оказания неотложной помощи, в настоящее время не рекомендуются. Причины, по которым использование этих аппаратов нежелательно, заключаются в том, что фиксированное циклическое давление не позволяет изменять объем вдыхаемого воздуха, давление, поток и ритм в зависимости от утечки газа через маску, податливости легких грудной клетки, сопротивления дыхательных путей и попыток самостоятельного дыхания. Во время наружной компрессии грудной клетки из-за большого колебания давления в дыхательных путях применение этих устройств приводит к появлению цикла, предшествующего выдоху.

Большой вес аппаратуры, сложность также являются недостатками.

Некоторые новые автоматические аппараты ИВЛ (рис 10) с регулируемым давлением представляют собой исключение. Автоматическая система вентиляции – прибор для создания искусственного дыхания в режиме контролируемой вентиляции в экстренных случаях. Прибор должен обеспечивать высочайшую степень безопасности пациента и оператора. Во время искусственного дыхания, пневматические логические ячейки должны работать от одного источника питания и потреблять минимальное количество кислорода. Желательно использование контролируемой вентиляции с возможностью настройки частоты и концентрации F1O2 в диапазоне 55-100% для обеспечения полноценной вентиляции как для взрослых, так и для младенцев.

Рис.11 Автоматическая система вентиляции

Требования к безопасности:

возможность настройки максимального давления при вдувании (с помощью клапана безопасности);
наличие дополнительной заслонки впускного отверстия, для обеспечения свободного дыхания пациента;
дополнительная фильтрация воздуха;
антибактериальная защита системы тревоги;
применение разных цветов для облегчения различий настроек для взрослого и ребенка.

Требования к системе тревоги:

На каждом цикле вдох-выдох, система должна отслеживать границы высокого и низкого давления при вдувании;
Прекращение подачи электропитания должно определяется с помощью электронного оборудования
Другим требованием к аппарату ИВЛ является возможность автоклавирования дыхательного контура и клапана пациента.

Экстренная реанимация должна быть начата с гипервентиляции за счет 100% кислорода. После реоксигенации дыхательный объем, и требуемая скорость вентиляции значительно различаются в зависимости от состояния больного, возраста и его заболевания.

Доказательством адекватной альвеолярной вентиляции считают уровень РСО2 в артериальной крови, равный 35-45 мм.рт.ст.

Доказательством адекватности оксигенации является уровень РО2 в артериальной крови, равный как минимум 80 мм.рт.ст.

Кислотно-основное состояние оценивается по рН артериальной крови и избытку оснований с использованием анализаторов газов крови и электролитов, которые на догоспитальном этапе д.б. портативными (рис 11).

Рис. 11 Портативный анализатор газов крови и электролитов.

В системе анализа газов крови в указанных портативных системах используются ионоселективные электроды для точного измерения рН, РСО2, РО2 в неразбавленной цельной крови. Кроме того, прибор позволяет судить об электролитном дисбалансе путем определения концентрации ионов Na+, К+, Са2+, а так же определять концентрацию глюкозы и гематокрита крови. Это позволяет измерять и рассчитывать основные показатели кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и помогает врачу СМП проводить их медикаментозную коррекцию.

Все вышеперечисленное свидетельствует о насущной необходимости оснащения бригад СМП портативными газовыми анализаторами

Поддержание кровообращения.

Эффективный массаж сердца (рис 12,13) обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насыщение крови кислородом.

Рис.12 Реанимация, проводимая одним реаниматором

Рис.13 Реанимация, проводимая двумя реаниматорами

На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки) (Схема 6, 7). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения.

Схема 6.

Методика проведения СЛР (элементарное поддержание жизни) с наружным массажем сердца одним реаниматором*

если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта, носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки);
если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха;
прощупывают пульс на сонной артерии (5-10с). При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (около 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев;
если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца;
осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80-100 в 1 мин. После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких;
грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых, 2,5-4 см у детей младшего возраста и 1-2 см у младенцев. Через каждые 1-3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.

* - Эта методика рекомендована Американской ассоциацией изучения болезней сердца в качестве единственной для использования непрофессионалами.

Схема 7.

Методика проведения СЛР с наружным массажем сердца двумя реаниматологами

Реаниматорам следует находиться с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая СЛР.

если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову;
если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких;
проверяет пульс на сонной артерии;
если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80-100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу
Затем продолжают чередование 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.

Аппараты для наружного массажа сердца.

Рисунок 14 Кардиопамп

Аппараты для проведения СЛР в комплекте с механическими вентиляторами (грудные массажеры, рис 14.) наиболее удобны для применения их во время трудной транспортировки в больнице и вне нее. Эти аппараты обеспечивают автоматическое проведение СЛР в отличие от ручного способа и создают примерно одинаковый уровень кровотока. Машины не обладают способностью ощущать, подобно рукам оператора, а поэтому при недостаточно точной установке и отсутствии постоянного контроля за их работой возможно повреждение внутренних органов.

СЛР вначале должна быть проведена ручным способом. «Массажеры» должен применять персонал, тщательно обученный приемам ручной и механической СЛР и знающий как перейти с ручной СЛР на механическое устройство.

“Грудной массажер” должен прижимать грудину на 4—5 см; при этом обеспечив возможность быстрого подключения его к больному без прерывания ручного массажа более чем на 5 с и поддержание головы больного в запрокинутом состоянии. При встроенном механическом устройстве для вентиляции легких вентилятор должен работать по объему, или по временному циклу, а не по давлению. Реаниматор должен все время находиться у изголовья больного, контролируя работу пресса и вентиляции и следя за пульсом больного.

Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм.рт.ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.

Дальнейшее поддержание жизни

Эта стадия СЛР обеспечивается специализированными пособиями, и включает:

использование лекарственных средств и реанимационного оборудования в зависимости от причин, вызвавших остановку кровообращения.

Эти мероприятия не заменяют, а дополняют основные реанимационные мероприятия.

Способы введения лекарственных препаратов при СЛР:

Внутривенный. При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.
Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2—2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2—3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.
Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

Инструментальные пособия должны начинаться с записи ЭКГ, которая должна быть проведена, как можно скорее, для того чтобы повести дифференциальный диагноз между основными причинами остановки кровообращения (фибрилляция желудочков-70-80%, асистолия желудочков-10-29%, электромеханическая диссоциация-3%).

Оптимальным для записи ЭКГ является трехканальный электрокардиограф в автоматическом или ручном режиме, программной интерпретации ЭКГ для взрослых и детей и передачей данных по модему или мобильному телефону (рис 15).

Рис.15 Трехканальный портативный электрокардиограф.

Тактика при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии.

При выявлении фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии при отсутствии дефибриллятора необходимо нанести энергичный удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар) и в случае отсутствия пульса на сонных артериях приступить к сердечно-легочной реанимации.

Самый быстрый, эффективный и общепринятый метод прекращения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция (Схема 8,9).

Схема 8.

Методика проведения электрической дефибрилляции:

включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора;
установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей);
зарядить электроды;
смазать пластины гелем;
установить пластины на грудной клетке (рис 16): одну-справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую – сразу же ниже и слева от соска;
пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление;
отойти всем от больного;
произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.

Дефибрилляцию начинают с разряда энергией 200 Дж. При сохранении фибрилляции повторяют разряд, но более высокой энергии — 200—300 Дж, затем 360 Дж. Начинать сразу с разряда максимальной энергии не надо, чтобы избежать повреждающего действия на миокард.

При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ, вводят адреналин по 1 мг каждые 3—5 мин. Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1—5 мг каждые 3—5 мин или промежуточные дозы 2—5 мг каждые 3—5 мин. Вместо адреналина предлагают внутривенное введение вазопрессина 40 мг однократно.

Рис. 16 Наружная электрическая дефибрилляция сердца.

В настоящее время доступным стало использование на догоспитальном этапе портативных дефибрилляторов с новой бифазной технологией (рис 17), разработанной специально для повышения уровня выживаемости пациентов после внебольничной остановки сердца с помощью высокоэффективной пульсовой энергией с более щадящим воздействием на сердечные ткани. При использовании этой технологии эффективная дефибрилляция обеспечивается только третей частью энергии, затрачиваемой с использованием монофазных волн.

Рис.17 Наружный портативный дефибриллятор бифазный с голосовой подсказкой.

Другие преимущества при использовании в экстренной медицине: портативность с возможностью работы от аккумулятора Ni-Cd; удобные текстовые сообщения и голосовые инструкции, направляющие действия пользователя; возможность дополнительных опций (SpO2 с кривой плетизмограммы); ручной режим позволяет выбирать уровень энергии разряда от 1 до 180 Дж, пригодный для использования в педиатрии; возможность передачи данных через обычную телефонную линию.

Этот новый безопасный метод реанимации может существенно повысить шансы на спасение пациента в случаях внебольничной остановки сердца. Использование данного дефибриллятора не требует специальной подготовки. Может использоваться как специализированными (БИТ) так и линейными бригадами.

При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции:

лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторяют через 3— 5 мин, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2—4 мг/мин;
амиодарон 300 мг внутривенно за 2—3 мин; если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые б ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг);
прокаинамид 100 мг, при необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг);
сульфат магния (Кормагнезин) 1—2 г в течение 5 мин, при необходимости введение можно повторить через 5—10 мин при тахикардии типа «пируэт».

После введения лекарства в течение 30—60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют ЭДФ (за это время антиаритмик достигает цели).

Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: антиаритмик — ЭДФ (360 Дж) — адреналин — ЭДФ (360 Дж) — антиаритмик — ЭДФ (360 Дж) — адреналин и т.д. Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности. Число ЭДФ не ограничено!

Алгоритм действий при фибрилляции желудочков представлен
на схеме 9

Стандартно рекомендовавшееся ранее введение бикарбоната натрия (как средства борьбы с ацидозом) в настоящее время имеет ограниченные показания: затянувшиеся (более 15 мин) реанимационные мероприятия; отравление трициклическими антидепрессантами; выраженный ацидоз; гиперкалиемия. Бикарбонат натрия вводят внутривенно в дозе 1 мэкв/кг (в среднем 140—180 мл 4% раствора).

Тактика при электромеханической диссоциации.

Электромеханическая диссоциация — это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

Лечение электромеханической диссоциации включает общие реанимационные мероприятия, внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, атропина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия.

Необходимо попытаться устранить причину электромеханической диссоциации.

Тактика при асистолии.

Тактика устранения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от лечения электромеханической диссоциации. Необходимо обратить внимание, что ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может имитировать экстрасистолию, поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ. Электрическая дефибрилляция в этом случае не только не показана, но и вредна, так как усиливает ваготонию. Лечение (схема 10) включает общие реанимационные мероприятия, внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, атропина в дозе 1 мг каждые 3—5 мин, электрокардиостимуляцию, на 15-й минуте реанимации введение бикарбоната натрия. Необходимо попытаться устранить причину асистолии.

Схема 10
Алгоритм действий при асистолии

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

убедиться в адекватной вентиляции легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки), оценить цвет кожных покровов, при наличии пульсоксиметра
убедиться, что сатурация кислородом не менее 90%;
продолжить введение антиаритмиков с профилактической целью;
по возможности выявить патологическое состояние, приведшее к остановке кровообращения, и начать лечение основного заболевания.

Blog

Предназначение: для врачей смп, анестезиологов реаниматологов, кардиологов, терапевтов и семейных врачей

Содержание