Применение современных ингаляционных анестетиков при «малых» оперативных вмешательствах у детей 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание САЛТАНОВ Александр Иосифович Ученый секретарь диссертационного совета Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Внедрение результатов в практику Материалы диссертации доложены Объем и структура диссертации Материал и методы исследования Распределение больных по нозологии и возрасту Схема проведения общей анестезии. Таблица 2 Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе 1─3 года Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе 3-7 лет Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе 7-15 лет Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном Практические рекомендации Список опубликованных работ Толасов К.Р. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Период пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств, 232.47kb.
• Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
• Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
• Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
• " Применение дыхательных аналептиков для профилактики послеоперационных легочных осложнений, 94.4kb.
• Оценка эффективности малых доз гидрокортизона в лечении септического шока 14. 00., 352.28kb.
• Тесты для сертификационного экзамена по специальности «анестезиология и реаниматология», 3656.01kb.
• Тесты по специальности «Анестезиология и реаниматология», 525.85kb.
• Темы рефератов. Часть 1 Глобализация и безопасность. Современные военные опасности, 10.98kb.
• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.

На правах рукописи


Толасов Константин Романович


ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ ПРИ «МАЛЫХ» ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ДЕТЕЙ


14.00.37 – анестезиология и реаниматология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009 г.


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

доктор медицинских наук БАБАЕВ Бобо Домуллаевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

САЛТАНОВ Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

ЛАЗАРЕВ Владимир Викторович


Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт педиатрии Научный Центр Здоровья Детей Российской академии медицинских наук


Защита состоится “____”____________ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка д. 25, строение 2)


Автореферат диссертации разослан “_____”______________ 2009г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.


Актуальность проблемы. Кратковременные и малотравматичные оперативные вмешательства, составляющие наибольшее число в детской хирургии, выполняются без создания идеальной мышечной релаксации, но, вместе с тем, требуют оптимальных условиях для работы хирурга и обеспечения комфорта и безопасности больного на всех этапах оперативного вмешательства [В.А. Михельсон, И.Ф. Острейков, 1978]. Этим принципам отвечают современные виды ингаляционной и неингаляционной анестезии. Следует отметить, что идеальный анестетик для малой хирургии должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную амнезию и анальгезию, а также обладать коротким периодом полувыведения [J. Lerman, 1996]. В детской анестезиологии предпочтение отдается ингаляционной анестезии в силу хорошей управляемости, выраженного седативного эффекта, удовлетворительной переносимости и возможности избежать психического травмирования ребенка болезненными манипуляциями (венозный доступ) и главное – быстрого восстановления сознания после завершения подачи препарата [В.А.

Михельсон, В. А. Гребенников, 2001].

Внедрение новых галогенсодержащих препаратов, быстро метаболизирующихся в организме без развития нежелательных последствий, с коротким периодом индукции анестезии и пробуждения, минимально влияющих на сердечную деятельность – все это послужило стимулом для развития ингаляционной анестезии [А. И. Салтанов, А.У. Лекманов, 2003]. К таким препаратам относятся севофлуран и изофлуран, хорошо себя зарекомендовавшие в анестезиологичечской практике, но, вместе с тем, не лишенные некоторых недостатков.

Так, при использовании изофлурана для индукции отмечается наибольшее число осложнений (двигательная активность, кашель, ларингоспазм, бронхоспазм), обусловленных резким запахом анестетика [H.G. Kingston, 1986., В.А. Сидоров, 2006]. Индукция севофлураном протекает гладко и быстро, с наименьшим числом осложнений благодаря отсутствию резкого запаха, но обладает слабым анальгетическим эффектом, а необходимые высокие концентрации анестетика, неизбежно приводят к выраженной гипотензии [Holaday D.A., Smith F.R., 1981., Kenna J.G. et al., 1995].

В связи с этим весьма актуальным является изучение влияния различных галогенсодержащих анестетиков при их сочетанном применении на важнейшие витальные показатели, такие как состояние центральной гемодинамики, функцию внешнего дыхания, “уровень сна по данным биспектрального анализа” и параметры пробуждения.

Цель работы – улучшить эффективность ингаляционной анестезии разработкой методики последовательного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

Задачи исследования

1. Провести оценку клинического течения ингаляционной анестезии при применении фторотана, севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.
   
2. Оценить адекватность анестезиологического пособия по данным мониторинга биспектрального индекса.
   
3. Изучить влияние ингаляционных анестетиков (фторотана, севофлурана и изофлурана) на показатели центральной гемодинамики и функцию внешнего дыхания.
   
4. Оценить период пробуждения после ингаляционной анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана в различных возрастных группах.
   

Научная новизна

Впервые установлено, что оптимальным методом обезболивания при малых оперативных вмешательствах у детей является последовательное применение севофлурана и изофлурана.

Предложен режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии.

Обоснована целесообразность проведения вводного наркоза севофлураном и поддержания анестезии изофлураном у детей с позиций безопасности и комфортности ингаляционной анестезии.

Проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга с помощью биспектрального мониторинга после проведения ингаляционной анестезии методом последовательного применения севофлурана и изофлурана с кислородно-закисной смесью, а также анестезии фторотаном в смеси с закисью азота.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили определить преимущества последовательного применения севофлурана и изофлурана по сравнению с ингаляционной анестезией фторотаном при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

Предложенный режим дозирования севофлурана на этапе индукции и изофлурана во время поддержания анестезии позволяет обеспечить комфортность и безопасность пациента на всех этапах оперативного вмешательства, что дает возможность использовать её в повседневной детской анестезиологической практике.

Результаты проведенной работы дают основание для преимущественного применения севофлурана и изофлурана при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.

Материалы диссертации доложены: на Пленуме Федерации анестезиологов реаниматологов России и VIII сессии МНОАР (Голицыно, 2007г.), на IV Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии Москва, 2007 г. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах “Анестезиология и реаниматология” (№ 1, 2007; №1, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 27 отечественных и 115 зарубежных источников. Текст диссертации содержит 16 таблиц и 50 диаграмм.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, в отделении анестезиологии-реанимации Тушинской детской городской больницы за период с 2006 по 2009 гг. Проведен анализ анестезиологических пособий у 120 детей в возрасте от 1 до 15 лет с риском анестезии I-II ASA. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке по поводу варикоцеле, фимоза, гидроцеле, крипторхизма и грыж различной локализации.

Таблица 1

Распределение больных по нозологии и возрасту

№ п/п	Нозология	1-3 года	3-7 лет	7-15 лет	Количество больных
					п	%
1.	Грыжи различной локализации	29	31	16	76	63,3
2.	Фимоз	5	3	3	11	9,2
3.	Варикоцеле	-	-	19	19	15,8
4.	Крипторхизм	3	1	-	4	3,4
5.	Водянка яичка	3	5	2	10	8,3
6.	Всего	40	40	40	120	100

Все пациенты были разделены на две группы. В первой группе проводилась анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана в сочетании с кислородно-закисной смесью, причем севофлуран применялся на этапе индукции, а изофлуран на этапе поддержания анестезии (n=60). Во второй группе проводилась анестезия с использованием фторотана в сочетании с кислородно-закисной смесью (n=60).

Оценка адекватности анестезии проводилась на основании клинической картины обезболивания, изменения показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и данных биспектрального индекса. Клиническое течение анестезии оценивалось по следующим показателям: время от начала анестезии до потери ресничного рефлекса и время индукции анестезии; время анестезии; время с момента окончания операции до открытия глаз на команду; перевода из операционной в палату и вступления в контакт с врачом.

Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret и Kroulik (1970 г.). Показатели записывались на 5, 10, 15 и 20 минутах после окончания операции. Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей во всех возрастных группах была использована шкала Hannallah (1982), данные фиксировались на 10, 30 и 60 минуте после операции. В раннем послеоперационном периоде фиксировались все осложнения, а также субъективные ощущения пациентов.

Функцию сердечно-сосудистой системы оценивали с помощью исследования показателей центральной гемодинамики. Проводилась постоянная регистрация ЧСС методом непрерывного кардиомониторинга; измерение АД проводили по методу Короткова с автоматическим вычислением среднего АД. Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата Bomed NCCOM3 USA, в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса. Ударный обьем (УО) определялся по изменению величины и продолжительности импеданса грудной клетки автоматически. Минутный объем кровообращения (МОК) вычисляли с помощью встроенного микропроцессора. Величину работы левого желудочка, индекса контрактильности, общего периферического сопротивления рассчитывали по общепринятым формулам. Функцию внешнего дыхания изучали измерением ДО и ЧД с помощью наркозного аппарата Primus (Dragger), обладающим такими возможностями, а МОД рассчитывали по формуле (ДО х ЧД). BIS - монитором (фирмы Аspect-2000 XP) определяли степень глубины анестезии. Проводили постоянный контроль концентрации ингаляционных анестетиков и pCO2 на вдохе и выдохе. Также определяли насыщение гемоглобина кислородом (SatO2) на всех этапах операции. Неинвазивные показатели гемодинамики и насыщение гемоглобина кислородом определяли с использованием монитора Philips М3046А (Германия).

При обработке полученных данных применяли общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической – М, ошибки средней арифметической – m, t – критерий Стьюдента. Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводили по всем перечисленным методикам. Различия между выборками считались достоверными при p<0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ: «Microsoft Excel 97.0» и «Statistica for Windows, Releas 6.0. StatSoft, Inc. ».

Пациенты в обеих исследуемых группах были разделены на три возрастные группы: 1-3 года – младшая, 3-7 лет – средняя и 7-15 лет - старшая (табл.1). Среднее время анестезии составило 20-25 минут.

Схема проведения общей анестезии. Премедикацию в обеих группах проводили однотипно: за 30 минут до начала операции в предоперационной внутримышечно вводили атропин (0,01 мг/кг в/м) и мидазолам (0,2мг/кг в/м).

Всем пациентам проводили аппаратно-масочную анестезию с высоким газотоком (5-6 л/мин) по полузакрытому контуру, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах оперативного вмешательства.

Индукцию анестезии в обеих группах после предварительной денитрогенизации чистым кислородом начинали с подачи газонаркотической смеси (закиси азота и кислорода в соотношении 1:1). Далее, в первой группе, добавляли севофлуран − 8 об%. Затем устанавливали периферический катетер и переходили с севофлурана на изофлуран в концентрации 2,0–2,5 об% при соотношении закиси азота к кислороду 2:1. По достижении хирургической стадии, что контролировалось клиническими и объективными данными (ЧСС, ЧД, АД BIS-мониторинг), начиналось оперативное вмешательство при концентрации изофлурана 1,3 МАК с кислородно-закисной смесью в соотношении 2:1. На травматичных этапах оперативного вмешательства концентрацию ингаляционного анестетика увеличивали до 2,5–3,0 об%.

Во второй группе концентрацию фторотана увеличивали пошагово до 3,5 об%. Также устанавливали периферический венозный катетер, и по достижении хирургической стадии наркоза начиналось оперативное вмешательство с последующим переходом на поддерживающие дозы фторотана 1,5–2 об% при соотношении закиси азота к кислороду 2:1. В дальнейшем анестезия поддерживалась на уровне, необходимой для проведения операции, с кратковременным добавлением фторотана до 2,5–3 об% в травматичные моменты операции.

В обеих группах за 5 минут до окончания операции подачу анестетика прекращали, и при наложении последнего шва на кожу ингаляция закиси азота прекращалась. В течение 2–3 минут подавался кислород с воздухом в соотношении 1:1, а после восстановления сознания пациенты переводились в палату.

Индукция севофлураном во всех возрастных группах была наиболее быстрой и комфортной, с наименьшим количеством осложнений при сравнении с индукцией фторотаном. Среднее время до потери ресничного рефлекса составило – 87  11,1 сек., а общее время индукции анестезии – 120  12,4 сек. В группе с использованием фторотана время индукции составило 246,6  12,4 сек., а время от начала вводного наркоза до потери ресничного рефлекса − 170,2 11,02 сек. (диаграмма 1).




Диаграмма 1. Клиническое течение индукции


Таблица 2

Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе 1─3 года

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	121,80,62	1300,76*	133,70,9*	134.21*	136,6 0,8*	126,50,9**
АД ср. мм рт. ст.	65,6 0,63	64,10,93*	52,90,39**	71,60,46**	70,20,85*	69,10,82*
УОС Мл	15,050,64	13,70,39	13,050,15*	14,9 0,6**	15,3 0,42	15,60,5
МОК л/мин	1,830,08	1,7 0,05*	1,640,03*	2,20,08**	1,940,05	1,90,06
ОПСС динс-1 см-5	2852150	2757 95	230039*	2798137**	2751 83	2730 97
РЛЖ кг. м/мин	1,60,07	1,55 0,05	1,20,02*	1,930,07**	1,790,06**	1,710,07
ЧД в мин	28,40,35	26,20,34	31.50,58*	32,40,81*	32,10,57*	29,10,43
ДО мл	108,41,42	105,4095	78,51,123*	87,01,29**	91,52,2*	102,3 1,6*
МОД л/мин	308761	2764 53,9	245062,4*	282687,6**	2945104,6*	298063,7*
PetCO2, мм Hg	37,41,5	39,81,3	44,11,8*	44,92,0*	45,7 2,1*	38,41,4
SatO2Hb, %	98,6 0,4	98,7 0,2	98,4 0,3	98,60,6	98,8 0,9	99,40,4
BIS %	-	-	32,60,7	47,80,6	47,70,68	79,60,45

* – достоверно по сравнению с 1 этапом. ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

Индукция севофлураном характеризовалась более быстрым снижением биспектрального индекса до уровня, соответствующего клинически хирургической стадии наркоза. Наши исследования показали, что УОС достоверно снизился (р<0,05) на этапе вводного наркоза севофлураном и особенно в старшей возрастной группе (7-15 лет), что представлено в таблицах 2, 3, 4 и диаграммах 2, 3, 4. Противоположные изменения УОС выявлены во время индукции фторотаном.



Диаграмма 2. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 1-3 года


Наибольшее достоверное увеличение этого показателя отмечалось в возрастной группе 7-15 лет (табл. 5, 6, 7). Во время перехода с севофлурана на изофлуран и с началом оперативного вмешательства УОС увеличился достоверно (р<0,05). Необходимо отметить, что наибольшее увеличение УОС наблюдалось в возрастной группе 7-15 лет (диаграмма 4).

Начало оперативного вмешательства во второй группе характеризовалось недостоверным снижением УОС по сравнению с этапом индукции (р>0,05), оставаясь выше исходных значений. Во время травматичного момента операции показатели УОС в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана сохранялись достоверно увеличенными от исходных значений (р<0,05), в то время как во второй группе показатели УОС были с тенденцией к снижению (р>0,05).

К окончанию оперативного вмешательства схожие изменения УОС отмечены при обеих методиках анестезии во всех возрастных группах, но с разной степенью достоверности.

Таблица 3

Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе 3-7 лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	109,91,3	121 2,1*	122,81,9*	123,61,4*	118,60,9**	114,91,1*
АД ср. мм рт. ст.	77,1 0,7	74,8 1,2*	60,21,2*	84,3 5,8**	81,41,9*	79,51,3
УОС мл	31,71,1	29,61,1	26,81,7*	31,11,6**	32,1 1,8	32,02,0
МОК л/мин	3,50,19	3,580,12	3,2 0,2*	3,70,2	3,640,2	3,60,3
ОПСС динс-1 см-5	174674	1621 64*	151590*	172594**	1700 109*	1717118
РЛЖ кг. м/мин	3,640,2	3,600,14	2,60,13*	4,1 0,2**	3,83 0,19	3,96 0,2*
ДО мл	25,30,3	220,3	27,7 0,8*	29,40,7**	29,3 0,8*	27,40,7*
ЧД в мин	154,21,7	151,41,5	106,11,7*	126,52,0**	130,32,3*	140,51,4*
МОД л/мин	390062	333157	2951116*	3725108**	3826121*	385393
PetCO2, мм Hg	36,4 1,3	39,4 1,8	43,2 2,3*	44,6 1,6*	45,4 2,1*	39,4 0,5
SatO2Hb, %	98,9 0,4	98,6 0,7	98,5 0,3	98,9 0,4	98,7 0,9	99,3 0,5
BIS %	99,10,2	95,80,3	36,5 0,8*	47,5 0,6**	47,20,6*	80,7 0,4*

*– достоверно по сравнению с 1 этапом. ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

При анализе ЧСС выявлены следующие закономерности. На этапе индукции отмечалось достоверное увеличение ЧСС (р<0,05) во всех возрастных группах при применении севофлурана, в то время как вводный наркоз фторотаном вызвал достоверное снижение ЧСС во всех возрастных группах (р<0,05). Начало оперативного вмешательства характеризовалось увеличением ЧСС в обеих исследуемых группах. В возрастных группах 3-7 и 7-15 лет при применении фторотана ЧСС оставалась сниженной.



Диаграмма 3. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 3-7 лет


Показатели МОК на этапе индукции достоверно уменьшились в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет при использовании методики, где для индукции анестезии применялся севофлуран (р<0,05); в младшей возрастной группе изменения носили недостоверный характер. (р>0,05). В группе с применением фторотана МОК недостоверно увеличился в младшей возрастной группе (р>0,05), а в группах 3-7 и 7-15 лет показатели снизились по сравнению с исходными значениями недостоверно (р>0,05).

Начало оперативного вмешательства вызвало достоверное увеличение МОК во всех возрастных группах при применении обеих методик анестезии (р<0,05). На травматичном этапе операции показатели МОК сохранялись достоверно увеличенными по сравнению с исходными значениями во всех возрастных группах при обеих методиках (р<0,05). К моменту окончания оперативного вмешательства МОК имел тенденцию к снижению, оставаясь достоверно высоким в младшей и средней возрастных группах. В возрастной группе 7-15 лет в обеих группах изменения МОК на этапе пробуждения были недостоверными (р>0,05).


На этапе индукции показатели АДср в различных возрастных группах носили следующие изменения. В возрастных группах 1-3 и 3-7 лет во время индукции отмечено более выраженное достоверное снижение АДср при анестезии севофлураном (р<0,05). Наибольшее достоверное снижение АДср (р<0,05) произошло в возрастной группе 7-15 лет.

Таблица 4

Показатели гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана в возрастной группе 7-15 лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	90,21,43	105,81,3*	107,11,8*	109,32,0*	101,72,1**	96,82,0*
АД ср. мм рт. ст.	84,91,3	83,51,2	63,61,1*	90.41,4**	89,31,2*	86,61,3
УОС мл	49,11,7	46,51,8	41,11,6*	46,31,4**	48,41,5**	49,51,5
МОК л/мин	4,40,14	4,90,19*	3,80,22*	4,830,2**	4,70,19*	4,550,2**
ОПСС динс-1 см-5	151856	134358*	113354*	149447**	143251*	146448*
РЛЖ кг. м/мин	5,10,2	5,50,22	3,80,2*	6,10,2**	5,90,25*	5,70,25
ДО мл	19,40,6	17,10,5*	21,90,3*	230,4**	22,60,4*	21,50,5*
ЧД в мин	2835,2	2738,5	1838*	2217,2**	2298,8*	24711*
МОД л/мин	5487184	4688206*	4013186*	5066180**	519326*	5335300
PetCO2, мм Hg	34,41,8	37,41,5	44,2 2,4*	44,9 2,0*	45,7 2,6*	35,41,8
SatO2Hb, %	98,9 0,6	98,3 0,4	98,1 0,3	98,6 0,4	98,7 0,6	99,0 0,8
BIS %	98,90,3	96,60,2*	36,80,61*	47,40,68**	47,80,63*	81,40,75*

* – достоверно по сравнению с 1 этапом. ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

Начало оперативного вмешательства и травматичный период при использовании обеих методик анестезии во всех возрастных группах характеризовались достоверным увеличением показателей АД ср (р<0,05) по сравнению с исходными значениями.


К моменту окончания оперативного вмешательства показатели АДср в группе с фторотаном оставались увеличенными от исходных значений (р<0,05). Подобные изменения отмечались и при последовательном применении севофлурана и изофлурана, но в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет показатели АДср приближались к исходным значениям.

Наибольшее достоверное снижение ОПСС отмечено во время вводного наркоза севофлураном и особенно в возрастной группе 7-15 лет (р<0,05) (табл.4).

Индукция фторотаном также сопровождалась достоверным снижением ОПСС во всех возрастных группах (р<0,05).



Диаграмма 4. Показатели центральной гемодинамики при последовательном применении севофлурана и изофлурана (в процентах к исходным данным) в возрастной группе 7-15 лет


Начало оперативного вмешательства характеризовалось достоверным увеличением показателей ОПСС по сравнению с этапом индукции, которые оставались ниже исходных значений в возрастных группах 1-3 и 3-7 лет, при обеих использовании методик анестезии (р<0,05).

В возрастной группе 7-15 лет при применении фторотана наблюдалось недостоверное увеличение ОПСС по сравнению с исходными значениями (р>0,05). На травматичном этапе операции показатели ОПСС при анестезии фторотаном приближались к исходным значениям, в то время как при использовании первой методики ОПСС оставалось сниженным по сравнению с исходными данными во всех возрастных группах. На этапе пробуждения показатели ОПСС при применении обеих методик анестезии и во всех возрастных группах приближались к исходным значениям (достоверных различий в разных возрастных группах не отмечено).

Таблица 5

Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном

в возрастной группе 1 – 3 года

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	121,80,63	130,50,63*	117,81,7*	133,41,67**	134,41,15*	129,11,0**
АД ср. мм рт. ст.	65,60,55	64,10,73*	59,90,53*	70,60,72**	69,10,6*	68,30,86*
УОС мл	15,050,41	13,750,15*	15,60,43**	14,80,72**	14,00,62*	14,90,76
МОК л/мин	1,80,05	1,70,02*	1,860,06**	2,50,1**	2,3 0,09	2,160,11*
ОПСС динс-1 см-5	278088,3	273847,46	251991,8*	2790124**	2785116	2726142
РЛЖ кг. м/мин	1,60,05	1,50,02	1,30,05**	2,00,1**	1,90,08*	1,850,1*
ДО мл	108,41,16	105,40,97*	82,40,95*	83,20,98*	85,50,86*	92,71,6*
ЧД в мин	28,40,62	26,20,58*	31,70,68**	33,40,67*	33,50,6*	30,30,41*
МОД л/мин	307774,2	276172,07*	261465,5*	278668,62*	287354,93*	280760,25*
PetCO2, мм Hg	37,4 1,5	39,8 1,3*	43,4 2,1*	44,0 2,3*	44,9 1,9*	39,0 1,7*
SatO2Hb, %	98,6 0,4	98,7 0,2	98,9 0,5	98,6 0,6	98,4 1,1	98,9 0,5
BIS %	-	-	36,00,9	44,90,72	46,20,33	78,60,52

* – достоверно по сравнению с 1 этапом. ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

Показатели функции внешнего дыхания при использовании обеих методик анестезии достоверно снизились. Во время индукции севофлураном в возрастной группе 7-15 лет ДО и МОД уменьшились с наибольшей достоверностью (р<0,05). В возрастных группах 1-3 и 3-7 лет также отмечалось снижение ФВД за счет снижения ДО с наибольшей выраженностью при вводном наркозе севофлураном (р<0,05).


Начало оперативного вмешательства характеризовалось увеличением показателей ФВД во всех возрастных группах в обеих группах анестезии по сравнению с этапом индукции, но сохраняясь достоверно сниженными от исходных значений за счет низкого ДО и МОД (р<0,05). На травматичном этапе операции параметры внешнего дыхания сохранялись сниженными и с большей достоверностью при применении фторотана во всех возрастных группах (р<0,05). К окончанию оперативного вмешательства в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана наблюдалось более быстрое восстановление показателей ФВД (ДО и МОД) к исходным значениям (р<0,05).



Диаграмма 5. Изменения центральной гемодинамики при

анестезии фторотаном (в процентах к исходным данным)

в возрастной группе 1-3 года.


При изучении динамики BIS-индекса во время индукции севофлураном в возрастных группах 3-7 и 7-15 лет наблюдалось более быстрое и достоверное его снижение до стадии общей анестезии (р<0,05), чем при применении фторотана, что подтверждалось клиническими показателями. Во время начала оперативного вмешательства и на этапе поддержания анестезии показатели BIS-мониторинга при обеих методиках соответствовали хирургической стадии наркоза, подтверждая адекватность глубины анестезии клинически и по изменениям показателей ЦГ во всех возрастных группах.

На этапе пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана отмечалось наиболее быстрое восстановление показателей BIS-индекса до исходных цифр, что соответствовало клинике пробуждения пациентов.

Установлено, что у детей старшей возрастной группы вводный наркоз севофлураном способен привести к более выраженным изменениям гемодинамики.

Таблица 6

Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном

в возрастной группе 3 - 7лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	109,91,3	1212,1*	104,31,9*	118,41,4**	1210,9**	116,21,1*
АД ср. мм рт. ст.	77,10,7	74,81,2*	69,11,2*	84,65,8**	84,21,9**	83,41,3*
УОС мл	31,71,1	29,61,1	32,61,7**	30,01,6**	30,41,8*	31,92,0
МОК л/мин	3,50,19	3,590,12	3,30,2**	4,10,2**	4,00,2*	3,790,3
ОПСС динс-1 см-5	180195,2	169392,65*	164667,8*	180999,64**	178687,36	1814107,9
РЛЖ кг. м/мин	3,60,22	3,50,23	3,10,15*	4,30,23**	4,10,23*	4,170,26*
ДО мл	25,30,41	22,41	28,30,3*	29,60,37*	31,20,51*	29,00,62*
ЧД в мин	154,21,74	151,42,01*	111,41,09*	117,51,19**	120,31,24*	128,90,89*
МОД л/мин	390382,9	333190,6*	314953,9*	348557,41**	375860,4*	373480,54*
PetCO2, мм Hg	36,4 1,3	39,4 1,8	44,0 2,0*	44,3 1,7*	44,9 1,8*	39,8 0,6
SatO2Hb, %	98,9 0,4	98,6 0,7	98,2 0,9	98,7 0,6	98,3 1,1	99,20,3
BIS %	98,90,26	95,70,57	38,40,9*	44,90,72**	46,20,33*	77,60,52*

* – достоверно по сравнению с 1 этапом. ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

Учитывая, что гипотензивный эффект севофлурана является дозозависимым, и дальнейшее увеличение его концентрации может быть связано с усилением гипотензивного эффекта, целесообразно своевременно перейти на поддержание анестезии изофлураном и углубить наркоз до хирургической стадии с помощью этого ингаляционного анестетика. Такой подход позволяет исключить нарушения гемодинамики, связанные с углублением наркоза с помощью севофлурана.

К окончанию оперативного вмешательства сохраняющиеся изменения показателей центральной гемодинамики характеризовали выход из наркоза и не нуждались в фармакологической коррекции.

Диаграмма 7. Изменения центральной гемодинамики при

анестезии фторотаном (в процентах к исходным данным

в возрастной группе 3-7 лет.


Оперативное вмешательство и ранний послеоперационный период в группах с последовательным применением севофлурана и изофлурана протекали на фоне переходной нормодинамии кровообращения. Несмотря на снижение показателей ФВД на всех этапах оперативного вмешательства, во всех возрастных группах при использовании обеих методик, данные SрO2 были на удовлетворительном уровне, составив 96-99%., а показатели PetCO₂ не превышали 46 мм рт.ст.

Можно утверждать, что оксигенация во всех возрастных группах при использовании обеих методик с сохраненным самостоятельным дыханием была достаточной, и показатели не выходили за пределы возрастных норм.

Данные BIS-индекса характеризовали адекватность глубины анестезии на всех этапах оперативного вмешательства при использовании обеих методик.

На последнем этапе, по данным BIS-мониторинга, глубина анестезии соответствовала стадии легкой седации, что свидетельствовало о более быстром времени пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана. При сравнении изменений BIS-индекса в возрастных группах отмеченео, что в старшей возрастной группе этап пробуждения характеризовался более быстрым восстановлением показателей с приближением к исходным (диаграмма 8).

Таблица 7

Показатели гемодинамики при наркозе фторотаном

в возрастной группе 7-15 лет

Показатели	1-й этап	2-й этап	3-й этап	4-й этап	5-й этап	6-й этап
ЧСС уд. в мин	90,21,5	105,81,5*	82,41,62*	99,71,15**	102,11,49**	97,41,25*
АД ср. мм рт. ст.	84,91,14	83,60,88	71,31,08*	94,31,28**	93,51,3*	90,71,29*
УОС мл	49,11,7	46,52,12	51,81,98*	47,01,72**	47,52,09*	48,41,91
МОК л/мин	4,40,15	4,90,21*	4,10,12**	4,70,19**	4,550,26*	4,00,2*
ОПСС динс-1 см-5	151757,4	136677,7*	135037,2*	159757,67**	1522+/-67,6	151060,6
РЛЖ кг. м/мин	5,00,17	5,50,23	3,90,15**	6,20,28**	5,80,35*	5,70,27*
ЧД в мин	19,40,5	17,10,46	21,20,47*	22,60,48*	23,20,49*	22,10,46*
ДО мл	283,46,92	273,39,11	197,83,13*	2122,77**	216,51,56*	228,62,46*
МОД л/мин	5502203,6	4659186,1	4190124*	4787111**	5018123 **	5052110,5*
PetCO2, мм Hg	34,41,8	37,41,5	44,0 2,0*	44,5 1,8*	45,1 1,6*	38,12,5*
SatO2Hb, %	98,9 0,6	98,3 0,4	98,6 0,7	98,9 0,4	98,7 1,1	99,5 0,3
BIS %	99,10,21	96,10,4*	32,50,81*	45,90,84**	46,1 0,7*	76 0,43*

* – достоверно по сравнению с 1 этапом. ** – достоверно по сравнению с предыдущим этапом.

Период пробуждения в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана протекал быстро и гладко, характеризуясь более быстрым восстановлением сознания, с наибольшей достоверностью в возрастной группе 7-15 лет, чем при применении фторотана.



Диаграмма 7. Изменения центральной гемодинамики при

анестезии фторотаном (в процентах к исходным данным)

в возрастной группе 7-15 лет


Выполнение пациентом простой команды врача было отмечено достоверно позже в группе с использованием фторотана. Наиболее высокий уровень пробуждения по шкале Aldret et al наблюдался после анестезии с последовательным применением севофлурана и изофлурана с наибольшей достоверностью в возрастной группе 7-15 лет. В этой возрастной группе также отмечено наименьшее время от окончания операции до перевода пациента в палату.



Диаграмма 8. Изменение показателей биспектрального индекса в возрастной группе детей 7-15 лет

Восстановление адекватного дыхания, мышечного тонуса и высших мозговых функций было достигнуто к 10-й минуте послеоперационного периода. Таким образом, показатели пробуждения были лучше в группе с последовательным применением севофлурана и изофлурана, а уровень послеоперационного беспокойства у пациентов этой группы был наименьшим.

Наиболее низкий уровень послеоперационного дискомфорта и боли по шкале Hannallah et al, наблюдался в старшей возрастной группе, после анестезии с применением севофлурана и изофлурана. Средний уровень беспокойства не превысил значения 0.64 балла из 6 возможных в течение часа после операции.

Во время проведения анестезиологических пособий нами отмечены следующие осложнения: во время индукции севофлураном встречалось кратковременное апноэ – в 5%; кашлевой рефлекс – 1,67%; в 5% случаев наблюдалось двигательное возбуждение.

Во время индукции фторотаном в 6% наблюдалось двигательное возбуждение; раздражение верхних дыхательных путей в виде кашля – в 8,3%. В группе с применением фторотана наблюдалось осложнение в виде нарушения сердечной деятельности (аритмии) – в 11,6%. В период пробуждения из осложнений в группе фторотана необходимо отметить частоту послеоперационной тошноты и рвоты – 6,6% и 3,3%, в то время как в основной группе тошнота составила 3,3% (случаев рвоты не было). Большой процент составили озноб и дрожь после анестезии фторотаном − в 16,6%, при другой методике − 5%. Психомоторное возбуждение и гипертонус скелетной мускулатуры в период пробуждения после анестезии с применением севофлурана и изофлурана составили 3,3% и 3,3%, а после анестезии фторотаном – 10% и 13,3%.

Таким образом, анестезия с последовательным применением севофлурана и изофлурана на фоне кислородно-закисной смеси является эффективным методом общего обезболивания при «малых» оперативных вмешательствах у детей.

Адекватность данного метода подтверждена клиническими признаками анестезии, раннего послеоперационного периода, стабильностью показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и данных биспектрального индекса.