Период пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств у детей 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Внедрение в практику Апробация работы Структура и объем работы Материал и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение Период пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота Период пробуждения при использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом Практические рекомендации Список научных работ

Подобный материал:

• Применение современных ингаляционных анестетиков при «малых» оперативных вмешательствах, 422.88kb.
• Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
• Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
• Методические рекомендации по подготовке аттестационного дела на соискание квалификационной, 493.63kb.
• Оценка эффективности малых доз гидрокортизона в лечении септического шока 14. 00., 352.28kb.
• Тесты для сертификационного экзамена по специальности «анестезиология и реаниматология», 3656.01kb.
• Тесты по специальности «Анестезиология и реаниматология», 525.85kb.
• Предупреждение и лечение острой почечной недостаточности при критических состояниях, 678.3kb.
• Темы рефератов. Часть 1 Глобализация и безопасность. Современные военные опасности, 10.98kb.
• Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.

На правах рукописи


Михайлов Эдуард Валентинович


ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ МАЛЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙ


14.00.37 – анестезиология и реаниматология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2007

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования на базе Городской детской больницы №3 г. Чебоксары


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевна

Московский государственный медико-стоматологический университет


доктор медицинских наук, профессор Лазарев Владимир Викторович

Российский государственный медицинский университет


Ведущая организация:

НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН


Защита диссертации состоится «___» _________ 200 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр.2.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр.2.


Автореферат разослан «___» ________ 200 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Решетняк В.И.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования

Большое количество оперативных вмешательств в детской хирургии представляют операции малой продолжительности и травматичности. При операциях такого характера нет необходимости в идеальной мышечной релаксации, но, в то же время, должны быть созданы оптимальные условия для хирурга, комфорт и безопасность для больного (Барри А.У., 1986; Лихванцев В.В., 2006).

Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, различны. Их выполнение обеспечивается использованием различных видов ингаляционной и неингаляционной общей анестезии (Михельсон В.А., 1995; Бунятян А.А., 1997; Лекманов А.У. и др., 2002; Schuttler J. et al., 1991).

При изучении литературы обращает на себя внимание наиболее полное отражение лишь двух основных периодов процесса анестезиологического обеспечения (введение в наркоз и поддержание анестезии), в то время как стадия пробуждения, в основном, ограничивается описанием восстановления психических функций (Денлингер Дж., 1985; Жданов Г.Г. и др., 2001; Хороненко В.Э. и др., 2001; Шмаков В.А., 2006; Bigatello L., 1993; Cockshott I.D. et al., 1997; Zeen N.K. et al., 2001). Этих данных явно недостаточно для характеристики течения периода пробуждения.

В современной анестезиологии наблюдается стремление к раннему пробуждению больного. В большинстве случаев больной просыпается на операционном столе тотчас после окончания операции. Однако, пробуждение в этот момент означает не более чем установление контакта с окружающим миром и появление способности реагировать на болевые раздражения. Такое состояние не может соответствовать полному пробуждению от наркоза, так как еще в течение более или менее длительного периода времени наблюдается депрессия центральной нервной системы и могут возникнуть различные осложнения.

После завершения операции действие факторов операционного стресса не заканчивается, поэтому необходимо осуществление систематического наблюдения за состоянием больного. Однако, в большинстве хирургических стационарах нашей страны служба наблюдения за больными в стадии постнаркозного восстановления практически отсутствует. Сравнительно небольшой коечный фонд отделений реанимации и интенсивной терапии позволяет принимать лишь незначительную часть оперированных больных. Основная же масса больных, как правило, транспортируется непосредственно в профильные отделения, что увеличивает риск постнаркозных осложнений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями (Салтанов А.И. и др., 2000).

В последние годы проблема выхода из наркоза приобретает особую актуальность и в связи с развитием хирургии «одного дня», поскольку одним из основных требований, предъявляемых к методам общего обезболивания в амбулаторных условиях, является быстрое и гладкое пробуждение (Острейков И.Ф. и др., 1996). В литературе широко обсуждаются вопросы организации палат пробуждения, включая обоснование рациональной продолжительности наблюдения за больным. Очевидно, что, если пациент вышел из анестезии комфортно, то он имеет тенденцию оставаться в таком состоянии и дальше в отличие от тех, кто испытал в процессе восстановления боль и дискомфорт. Не случайно в развитых странах до 75% больных готовы платить за комфортное состояние после операции (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2004). В свою очередь, не вызывает сомнения, что течение периода пробуждения зависит от адекватности интраоперационной анестезии.

Анализ отечественной и иностранной литературы показал, что на современном этапе развития многие привычные анестетики по-прежнему недостаточно хорошо изучены и требуют к себе более пристального внимания. Немногочисленные сравнительные данные состояния ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и некоторых других систем организма, а также сведения о частоте и характере осложнений в периоде пробуждения нередко носят противоречивый характер. Практически нет информации о скорости восстановления основных параметров гомеостаза после малых оперативных вмешательств у детей. Мало изучены вопросы, касающиеся ведения детей в послеоперационном периоде.

До настоящего времени мы не встречали сообщений, посвященных детальному изучению состояния детей в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств.

Все это побудило нас провести настоящее исследование.


Цель исследования

Улучшение комфортности и снижение риска осложнений в послеоперационном периоде на основе изучения периода пробуждения при различных методиках анестезии у детей.


Задачи исследования

1. Изучить скорость восстановления сознания и, исходя из этого, определить продолжительность периода пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

2. Уточнить характер изменений и определить время восстановления биоэлектрической активности головного мозга до исходного уровня по данным электроэнцефалографии.

3. Изучить изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, функции вегетативной нервной системы, кислотно-основного состояния и газового состава крови в периоде пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

4. Уточнить характер и изучить частоту осложнений и нежелательных проявлений периода пробуждения при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии.

5. Определить оптимальную методику анестезиологического обеспечения малых оперативных вмешательств, обеспечивающую наиболее комфортное протекание раннего послеоперационного периода.


Положения, выносимые на защиту

1. Применение кетамино-пропофоловой анестезии требует наиболее длительного наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

2. Скорость восстановления биоэлектрической активности головного мозга зависит от выбранного метода общей анестезии.

3. Период пробуждения у детей от 4 до 7 лет протекает с наименьшими изменениями параметров гемодинамического гомеостаза.

4. В периоде пробуждения отмечается напряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, обусловленное повышением тонуса симпатического и уменьшением активности парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.


Научная новизна

Впервые проведено комплексное динамическое изучение периода пробуждения при анестезиологическом обеспечении малых оперативных вмешательств у детей с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

Изучены изменения показателей центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной системы, газообмена и кислотно-основного состояния в периоде пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей.

Впервые проведено изучение характера изменений и времени восстановления биоэлектрической активности головного мозга после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

Изучены длительность и комфортность протекания периода пробуждения после малых оперативных вмешательств у детей, определены характер и частота возникновения осложнений и нежелательных проявлений в периоде пробуждения при использовании масочной фторотано-закисной и внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии.


Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет дифференцировать сроки и тактику наблюдения за больными после малых оперативных вмешательств в зависимости от выбранного метода общей анестезии.

Доказано, что масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения.

Результаты работы дают основание к преимущественному применению фторотано-закисной анестезии при малых оперативных вмешательствах у детей.


Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику хирургического стационара дневного пребывания и анестезиолого-реанимационного отделения МУЗ «Городская детская больница №3» г. Чебоксары, отделения анестезиологии и реанимации Тушинской детской городской больницы г. Москвы, а также были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО.


Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ГОУ ДПО РМАПО: анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, детской хирургии, лучевой диагностики, отдела детской хирургии НИЦ РМАПО 29 октября 2007 г. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов г. Москвы «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии в педиатрии» 13 ноября 2007 г.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 2 работы опубликованы в ведущем рецензируемом научном журнале «Анестезиология и реаниматология».


Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 129 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, из них 89 отечественных и 119 зарубежных.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Работа основана на анализе результатов обследования 89 больных в возрасте от 4 до 15 лет, находившихся на хирургическом лечении в Городской детской больнице №3 г. Чебоксары, которым проводились плановые оперативные вмешательства по поводу варикоцеле, фимоза, гидроцеле, грыж различной локализации, небольших опухолей костей и мягких тканей и некоторых других заболеваний. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось двумя методами: у 41 ребенка применялась ингаляционная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота аппаратно-масочным способом и у 48 – внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом. Все дети были распределены на две возрастные группы: с 4 до 7 лет (младшая группа) и с 8 до 15 лет (старшая группа), что видно из таблицы 1.

Оценка скорости пробуждения проводилась по следующим показателям: 1) время от окончания операции до открывания глаз по команде; 2) время от окончания операции до осознанного ответа на вопрос по типу «да или нет»; 3) время от окончания операции до осознанных ответов на сложные вопросы (имя, адрес и др.).


Таблица 1

Распределение больных по возрасту и методам анестезии

Метод анестезии	4-7 лет	8-15 лет	Всего
Масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота	18	23	41
Внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом	20	28	48
Всего	38	51	89

Для объективизации состояния психических функций при пробуждении больных была использована система оценки степени исчезновения послеоперационной сонливости и восстановления ориентированности посредством теста Bidway (1977): 4 балла – больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию; 3 балла – больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт; 2 балла – больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и во времени; 1 балл – больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется в пространстве и во времени, но чувствует сонливость; 0 баллов – больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.

Для оценки уровня послеоперационной боли и дискомфорта у детей была использована шкала Hannallah et al., 1982 (табл. 2). При оценке уровня боли и дискомфорта в 3 балла и выше проводилось послеоперационное обезболивание путем внутримышечного введения 50% раствора анальгина в дозе 5-10 мг/кг.


Таблица 2

Определение уровня боли и дискомфорта по шкале Hannallah

Количество баллов Показатель	0	1	2
Эмоциональное беспокойство	Отсутствует	Слабо выражено	Значительно выражено
Двигательное беспокойство	Отсутствует	Слабо выражено	Значительно выражено
Слезы	Отсутствуют	Успокаивается при разговоре	Безутешен

Функцию сердечно-сосудистой системы оценивали по показателям центральной и периферической гемодинамики.

Основные показатели центральной гемодинамики были получены с помощью аппарата NCCOM3-R7 фирмы «BoMed» (США), в основу действия которого заложен принцип биоимпеданса. Ударный объем сердца (УОС) определялся по изменению величины и продолжительности импеданса грудной клетки автоматически. Минутный объем кровообращения (МОК) вычислялся с помощью встроенного микропроцессора. Величину работы левого желудочка (РЛЖ), индекса контрактильности (ИК), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса потребления кислорода миокардом (ИПКМ) рассчитывали по общепринятым формулам.

Артериальное давление измерялось в автоматическом режиме с помощью аппарата Nihon Kohden BSM-2301K (Япония).

Изучение механизмов регуляции ритма сердца, как одного из показателей реакции организма на любую нагрузку, проводилось с помощью математического анализа ритма по методу Р.М. Баевского (1984). Проводился анализ следующих показателей: Mo, ∆X, AMo, ИН и ИВР.

Состояние дыхательной системы оценивалось с помощью подсчета частоты дыхания и определения насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂).

БАГМ оценивалась электроэнцефалографическим методом при помощи 16-канального электроэнцефалографа МИЦАР-ЭЭГ-201 с компьютерной регистрацией на дисплее с использованием программы «ЭЭГ-2000».

Кислотно-основное состояние капиллярной крови определяли аппаратом ESCHWEILER COMBISYS (Германия).

Исследование показателей центральной и периферической гемодинамики, кардиоинтервалографии, биоэлектрической активности головного мозга и оценка состояния психических функций проводили на следующих этапах: 1-й – до операции, в положении лежа, до премедикации; 2-й – в первые минуты после окончания операции; 3-й – через 30 минут после операции; 4-й – через 1 час после операции; 5-й – через 2 часа после операции; 6-й – через 4 часа после операции. Показатели кислотно-основного состояния крови определяли до операции, сразу после окончания оперативного вмешательства и через 1 час после операции.

В течение всего периода пробуждения фиксировались все осложнения и нежелательные проявления, а также субъективные ощущения пациентов.

При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статистического анализа: вычисление средней арифметической – М, ошибки средней арифметической – m, t – критерий Стьюдента. Сравнение между этапами исследования внутри групп и между группами проводились по всем перечисленным методикам. Различия между выборками считались достоверными при p < 0,05. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ: «Microsoft Excel 97.0» и «Statistica for Windows, Releas 6.0. StatSoft, Inc.».


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


При наблюдении за восстановлением сознания, как основного показателя пробуждения, было отмечено, что появление у больных способности реагировать на оклик и выполнять некоторые несложные задания (первые признаки сознания) следует расценивать лишь как начало пробуждения от наркоза. Дети в течение некоторого времени после этого оставались в той или иной степени дезориентированы в собственной личности и окружающей действительности. Вскоре после появления первых признаков сознания у больных восстанавливалась ориентированность в собственной личности. Но и на этом этапе восстановления сознания дети не могли считаться проснувшимися от наркоза. У некоторых больных в это время наблюдалось умеренное двигательное беспокойство, причину которого часто больные не могли объяснить, хотя и были способны отвечать на некоторые вопросы. Постепенно дети начинали ориентироваться во времени, месте нахождения и происходящих с ними событиях. С этого времени, т.е. когда у больных восстанавливалось ясное сознание, стадию пробуждения можно было считать законченной. У многих детей сохранялась сонливость, но сон по своему характеру становился близким к физиологическому, т.е. он легко прерывался, и у больных при этом отмечалось ясное сознание.


Период пробуждения при использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота


У детей после масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота восстановление сознания протекало достаточно быстро. В группе от 4 до 7 лет среднее время от момента окончания операции до открывания глаз по команде составило 12,21±0,8 мин, ответы на простые и сложные вопросы были получены через 14,83±0,93 и 17,76±0,88 мин соответственно. По данным теста Bidway, к концу первого часа течения периода пробуждения почти все дети (94,4%) правильно ориентировались в пространстве и времени, но чувствовали сонливость. У детей в возрасте от 8 до 15 лет скорость пробуждения была идентичной (p>0,05): открывание глаз по команде зафиксировано в среднем через 12,73±0,79 мин; ответы на простые вопросы были получены через 14,26±0,68 мин, а ответы на сложные вопросы – через 17,3±0,86 мин. Ориентированность в пространстве и времени также восстанавливалась в течение одного часа после окончания операции (рис.1).



Рис. 1. Состояние психических функций по Bidway на этапах исследования при использовании масочной анестезии




Рис. 2. Уровень послеоперационного беспокойства по шкале Hannallah при использовании масочной анестезии


Пробуждение детей в обеих возрастных группах проходило на фоне значительного беспокойства, связанного с наличием выраженного болевого синдрома, требующего проведения послеоперационного обезболивания (рис. 2). Однократного введения анальгина в дозе 5-10 мг/кг было достаточно для поддержания анальгезии на адекватном уровне на всех последующих этапах исследования.

По данным исследования центральной гемодинамики, в группе детей от 4 до 7 лет (рис. 3) этап окончания оперативного вмешательства характеризовался уменьшением диастолического АД на 16,8% (p<0,05) и стабильными показателями ОПСС, МОК и РЛЖ по сравнению с исходными данными. УОС снизился на 34,3% (p<0,05) при увеличении ЧСС на 39,1% (p<0,05). У более старших детей (рис. 4) колебания АД были незначительными, однако отмечалось уменьшение МОК на 18,9% (p<0,05). На 30-й минуте течения периода пробуждения (3-й этап) в младшей возрастной группе наблюдалось увеличение ОПСС на 62,2% (p<0,05) от предшествующего этапа. Подъем систолического и диастолического АД был незначительным, а их значения не отличались от первоначальных. В группе детей от 8 до 15 лет увеличение ОПСС составило 47,8% (p<0,05). Рост АД был более выраженным по сравнению с группой от 4 до 7 лет: систолическое АД выросло на 10,2% (p<0,05), а диастолическое АД – на 39,9% (p<0,05), что составило 104,1% (p>0,05) и 117,9% (p<0,05), соответственно, от исходного уровня. Начиная с 4-го этапа исследования, наблюдалась тенденция к стабилизации показателей центральной гемодинамики. У детей в возрасте от 4 до 7 лет достоверных изменений на данном этапе не произошло. В группе от 8 до 15 лет отмечено увеличение УОС на 22,5 % (p<0,05) и уменьшение ЧСС на 13% (p<0,05), в связи с чем МОК остался на прежнем уровне. Показатели АД и ОПСС вернулись к своим исходным значениям. Через 2 ч после операции (5-й этап), на фоне наступления вторичного сна, в обеих группах наблюдалось некоторое снижение АД: в младшей возрастной группе систолическое и диастолическое АД составили 86,3% и 85,4% от исходных значений, а в старшей возрастной группе – 87,3% и 85,1% соответственно. УОС, ЧСС и ОПСС в группе от 4 до 7 лет восстановились до первоначального уровня. В группе детей от 8 до 15 лет УОС вырос на 19,8% (p<0,05) от предыдущего значения, а ЧСС уменьшилась и достигла исходного уровня; МОК несколько увеличился, но был ниже первоначального показателя. Через 4 ч после операции (6-й этап) состояние центральной гемодинамики соответствовало дооперационному уровню.




Рис. 3. Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1-го этапа при использовании масочной анестезии у детей 4-7 лет




Рис. 4. Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1-го этапа при использовании масочной анестезии у детей 8-15 лет


По данным КИГ, к концу оперативного вмешательства в группе от 4 до 7 лет наблюдалось увеличение ИН на 2015,8% (p<0,05), а ИВР – на 1457,1% (p<0,05) по сравнению с первоначальными значениями; в группе от 8 до 15 лет увеличение ИН составило 1594,4 % (p<0,05), а ИВР – 1469,6 % (p<0,05). По мере уменьшения уровня дискомфорта и боли отмечалось уменьшение ИН и ИВР. К концу второго часа течения периода пробуждения ИН (рис. 5) и ИВР не имели отличий от исходного уровня в обеих возрастных группах.




Рис. 5. Динамика ИН при использовании масочной анестезии


По данным электроэнцефалографии, характерным для обеих возрастных групп, на этапе окончания операции регистрировалась смешанная дельта- и бета-активность с единичными волнами альфа-диапазона, что обычно свидетельствовало о снижении глубины анестезии и начале периода пробуждения. По мере восстановления психических функций наблюдалось уменьшение медленноволновой активности и увеличение быстрых, преимущественно альфа-диапазона, ритмов. Полное восстановление электроэнцефалографической картины до исходного уровня в подавляющем большинстве случаев отмечалось к окончанию второго часа исследования.

Анализ дыхательного и метаболического звена КОС выявил лишь некоторую тенденцию (p>0,05) к респираторному ацидозу в обеих возрастных группах на этапе окончания оперативного вмешательства. Через 1 ч после операции состояние КОС соответствовало исходному уровню.

Среди осложнений и нежелательных проявлений фторотано-закисной анестезии, встречавшихся в периоде пробуждения, наряду с болевым синдромом, с различной частотой отмечались: синдром озноба и мышечной дрожи, повышение температуры тела, кратковременное снижение сатурации крови (SpO₂ ≤ 90%) и тошнота.


Период пробуждения при использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом


Пробуждение больных после внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом протекало медленнее. В группе детей от 4 до 7 лет открывание глаз по команде зафиксировано в среднем через 30,3±2,44 мин после окончания операции, а в группе от 8 до 15 лет – через 17,52±1,66 мин. В младшей возрастной группе ответы на простые и сложные вопросы получены через 37,7±3,02 и 50,35±3,72 мин соответственно, в то время как в старшей группе это время было намного короче и составляло 20,56±1,28 и 30,07±2,21 мин. Скорость восстановления ориентации в пространстве и времени также была выше в группе от 8 до 15 лет, где уже к концу первого часа течения периода пробуждения многие дети (92,9%) имели оценку в 1 балл по Bidway. В группе от 4 до 7 лет этот уровень в большинстве случаев (95%) был достигнут лишь к окончанию второго часа (рис. 6).




Рис. 6. Состояние психических функций по Bidway на этапах исследования при использовании внутривенной анестезии


Максимальный уровень послеоперационного беспокойства по шкале Hannallah et al. на этапах исследования в младшей возрастной группе составил 1,07±0,12 балла, а в возрастной группе от 8 до 15 лет – 1,0±0,16 балла (рис. 7). Основной причиной беспокойства было отсутствие родителей, боль в области послеоперационной раны носила вторичный характер. Послеоперационное обезболивание на этапе выхода из наркоза потребовалось в 10% случаев в группе детей от 4 до 7 лет и в 7,14% – в старшей возрастной группе.




Рис. 7. Уровень послеоперационного беспокойства по шкале Hannallah при использовании внутривенной анестезии


По данным изучения центральной гемодинамики, в первые минуты после окончания оперативного вмешательства выявлены значительные отличия некоторых показателей от дооперационного уровня. В группе детей от 4 до 7 лет (рис. 8) наблюдалось уменьшение УОС на 22% (p<0,05) на фоне роста ОПСС, которое составило 139,9% (p<0,05) от исходного значения. В возрастной группе от 8 до 15 лет (рис. 9) УОС снизился на 33,4% (p<0,05), РЛЖ – на 22,1% (p<0,05), а ОПСС не претерпело существенных изменений. Компенсаторного увеличения ЧСС в обеих группах было недостаточно для поддержания МОК на адекватном уровне, который был ниже исходного показателя на 12,1% (p<0,05) в младшей возрастной группе и на 24,8% (p<0,05) в старшей. Изменений систолического и диастолического АД на данном этапе исследования отмечено не было. На 30-й минуте после окончания оперативного вмешательства в группе детей от 4 до 7 лет наблюдалось увеличение УОС на 9,8% (p<0,05) по сравнению с предшествующим этапом исследования, что привело к восстановлению МОК до нормального уровня. ОПСС уменьшилось на 16,8% (p<0,05) и составило 116,3% (p<0,05) от первоначального значения. В возрастной группе от 8 до 15 лет лишь РЛЖ претерпела существенные изменения, которая выросла на 37,3% (p<0,05) и вернулась к исходному уровню. Начиная с 4-го этапа исследования, в старшей возрастной группе наблюдалась тенденция к нормализации измененных показателей центральной гемодинамики. К окончанию четвертого часа после операции состояние центральной гемодинамики у детей данной возрастной группы соответствовало дооперационному уровню. В группе детей от 4 до 7 лет на 4-м этапе изменений не выявлено. Через 2 ч после операции отмечено увеличение диастолического АД на 11,9% (p<0,05) с некоторым ростом ОПСС, которое составило 117,8% (p<0,05) от исходного уровня. К концу четвертого часа ОПСС не претерпело существенных изменений по сравнению с предыдущим этапом, а УОС вырос на 12,3% (p<0,05), но не достиг первоначального значения.




Рис. 8. Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1-го этапа при использовании внутривенной анестезии у детей 4-7 лет


По данным КИГ, на этапе окончания операции в младшей возрастной группе ИН составил 1603,7% (p<0,05) от исходного значения, а ИВР – 1610,9% (p<0,05); в группе больных от 8 до 15 лет ИН достиг 1273,7% (p<0,05), а ИВР – 1115,6% (p<0,05). Подобные изменения объясняются симпатомиметическим эффектом кетамина. От 2-го к 6-му этапу исследования наблюдалось постепенное уменьшение ИН и ИВР в обеих возрастных группах. Через 4 ч после операции ИН (рис. 10) и ИВР в старшей возрастной группе соответствовали исходному уровню, а в группе от 4 до 7 лет были несколько выше.




Рис. 9. Динамика показателей центральной гемодинамики в % от 1-го этапа при использовании внутривенной анестезии у детей 8-15 лет




Рис. 10. Динамика ИН при использовании внутривенной анестезии


По данным электроэнцефалографии, характерным для обеих возрастных групп, в первые минуты после окончания оперативного вмешательства на ЭЭГ регистрировалась смешанная дельта- и бета-активность с единичными участками волн альфа-диапазона. По мере уменьшения степени депрессии сознания и исчезновения сонливости наблюдалось уменьшение бета-, а затем и дельта-активности с одновременным увеличением количества альфа-волн. К концу четвертого часа исследования ЭЭГ-картина соответствовала исходному уровню.

Анализ КОС в периоде пробуждения не выявил достоверных изменений по сравнению с исходными данными в обеих возрастных группах.

Из осложнений и нежелательных проявлений внутривенной кетамино-пропофоловой анестезии в периоде пробуждения с различной частотой встречались: синдром озноба и мышечной дрожи, повышение температуры тела, головная боль, неприятные сновидения, тошнота, двигательное и эмоциональное беспокойство.


ВЫВОДЫ


1. Продолжительность периода пробуждения (по данным теста Bidway) при применении масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота составляет 1 час. При этом возрастные отличия не влияют на скорость пробуждения.

При использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом длительность периода пробуждения у детей от 4 до 7 лет составляет 2 часа, а в возрастной группе от 8 до 15 лет – 1 час.

2. Восстановление биоэлектрической активности головного мозга до исходного уровня наблюдается в течение 2-х часов после окончания оперативного вмешательства с использованием масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и 4-х часов – при применении внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом.

3. В периоде пробуждения у детей младшего возраста (4-7 лет) отмечается переходный нормодинамический тип кровообращения, а в старшей возрастной группе (8-15 лет) состояние гемодинамики соответствует картине умеренной гиподинамии.

4. Пробуждение детей протекает на фоне значительного напряжения регуляторных механизмов адаптации, обусловленного повышением активности симпатического и снижением тонуса парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Нормализация функции вегетативной нервной системы происходит в течение 2-х часов после окончания операции при использовании фторотано-закисной анестезии и 4-х часов – при применении кетамино-пропофоловой анестезии.

5. При использовании масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом отмечаются нормальные показатели газообмена и кислотно-основного состояния в ближайшем послеоперационном периоде.

6. По окончании оперативного вмешательства с применением фторотано-закисной анестезии во всех случаях развивается болевой синдром, купирующийся введением анальгина. При использовании кетамино-пропофоловой анестезии в 90% случаев у детей 4-7 лет и в 92,9% случаев у детей 8-15 лет сохраняется достаточный уровень послеоперационного обезболивания.

7. Масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота и внутривенная анестезия кетамином в сочетании с пропофолом обеспечивают удовлетворительное протекание периода пробуждения. Однако, с позиции клинического течения, состояния гемодинамического и вегетативного гомеостаза наиболее оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения малых оперативных вмешательств является фторотано-закисная анестезия.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. В течение 1 часа после окончания малых оперативных вмешательств с применением масочной анестезии фторотаном в смеси с закисью азота необходимо осуществлять постоянное наблюдение за больными. При использовании внутривенной анестезии кетамином в сочетании с пропофолом продолжительность послеоперационного наблюдения за детьми 4-7 лет должна составлять 2 часа, а в возрасте от 8 до 15 лет – 1 час. Лишь по окончании этого времени больные способны объективно оценить свои ощущения и, в случае необходимости, обратиться за помощью.

2. Начальный этап периода пробуждения при использовании фторотано-закисной анестезии должен проходить в условиях обязательного мониторинга насыщения крови кислородом и в помещении, имеющем кислородную подводку, что позволяет, при необходимости, обеспечить дополнительную оксигенацию вдыхаемого воздуха.

3. С целью предотвращения развития болевого синдрома, отмечающегося в периоде пробуждения при использовании анестезии фторотаном в смеси с закисью азота, необходимо введение анальгина в дозе 5-10 мг/кг непосредственно после окончания оперативного вмешательства.

4. Методом выбора общей анестезии при малых оперативных вмешательствах у детей является масочная анестезия фторотаном в смеси с закисью азота.


СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. 
   Михайлов Э.В., Ильина Н.Г., Острейков И.Ф. Ранний посленаркозный период у детей // Анестезиология и реаниматология, 2006, № 1. – С. 30-33.
   
2. Михайлов Э.В., Спиридонова Н.М. Изменение показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови в раннем послеоперационном периоде у детей // Казанский медицинский журнал, 2006, том 87, приложение. – С. 41-42.
   
3. Михайлов Э.В., Ильина Н.Г., Острейков И.Ф. Период пробуждения при анестезии с использованием кетамина и пропофола в «малой» хирургии у детей // Анестезиология и реаниматология, 2007, № 1. – С. 24-26.
   
4. Михайлов Э.В. Влияние общей анестезии на течение послеоперационного периода у детей // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». – Тверь: ООО «Издательство ″Триада″», 2007. – С. 164-165.
   
5. Михайлов Э.В. Состояние детей в раннем послеоперационном периоде // Материалы шестого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2007. – С. 280.
   

Список сокращений

1. АД – артериальное давление
   
2. АМо – амплитуда моды
   
3. БАГМ – биоэлектрическая активность головного мозга
   
4. ВНС – вегетативная нервная система
   
5. ИВР – индекс вегетативного равновесия
   
6. ИН – индекс напряжения
   
7. КИГ – кардиоинтервалография
   
8. КОС – кислотно-основное состояние
   
9. МОК – минутный объем кровообращения
   

10. Мо – мода

11. ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов
    
12. РЛЖ – работа левого желудочка
    
13. САД – среднее артериальное давление
    
14. УОС – ударный объем сердца
    
15. ЧСС – частота сердечных сокращений
    
16. ЭЭГ – электроэнцефалограмма
    
17. SpO₂ – сатурация крови
    
18. ∆X – вариационный размах