В. М. Цыркунов Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней: Учебное пособие / Под ред. Г. Н. Чистенко / Мн.: Бгму, 2006. 324 с
Вид материала | Учебное пособие |
- Учебное пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 943.15kb.
- План практических занятий и лекций для студентов 4 курса стоматологического факультета, 6.79kb.
- С оставителИ, 261.01kb.
- Учебное пособие Санкт-Петербург Издательство спбгэту «лэти» 2006, 648.91kb.
- Сравнительный менеджмент / Под ред. С. Э. Пивоварова. Спб.: Питер, 2006. 368 с: ил., 91.97kb.
- Учебное пособие Сыктывкар 2002 Корпоративное управление Учебное пособие, 1940.74kb.
- Учебное пособие, 5144.61kb.
- Учебное пособие рпк «Политехник» Волгоград, 1194.54kb.
- Ильчук В. М. Цены на информационные продукты и услуги / Под ред. К. И. Курбанова, 21.82kb.
- Учебное пособие \ Под ред д. ф н., проф. Е. П. Агапова. М.: Издательско-торговая кооперация, 25.29kb.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез – хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся длительным волнообразным течением с поражением органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых и некоторых других органов и проявляющаяся симптомами со стороны органов, в которых локализуется патологический процесс.
Этиология. Возбудитель туберкулеза входит в состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae. Микобактерии широко распространены в окружающей среде и по признаку патогенности среди них различают собственно патогенные и атипичные. Патогенные микобактерии представлены несколькими видами: человеческим (Mycobacterium tuberculosis), бычьим (Mycobocterium bovis) и африканским (Mycobocterium africanum). Микобактерии птичьего типа (Mycobacterium avium-intracellulare), которые раньше вызывали туберкулезный процесс у человека, в последнее время сапрофитизируются и становятся малоопасными для людей. Возбудителем туберкулеза у человека чаще всего являются микобактерии человеческого типа M.tuberculosis (более 90%). Микобактерии бычьего типа (M.bovis) вызывают развитие туберкулезного процесса в 3-5%. В некоторых регионах мира (тропическая Африка) значение африканского типа (M.africanum) в возникновении туберкулеза постоянно увеличивается.
Микобактерии имеют форму тонких, прямых или слегка изогнутых палочек длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, являются аэробами. Они неподвижны, спор и капсул не образуют. Для микобактерий туберкулеза характерны полиморфизм и изменчивость. Помимо палочковидной формы, могут быть ветвистые, зернистые и другие формы, что затрудняет их обнаружение при микроскопии. Возбудитель туберкулеза может видоизменять свою структуру вплоть до образования L-форм. В настоящее время L-формы рассматриваются как закономерный этап размножения и существования микобактерий в организме человека. Кроме двух структурных образований микобактерий (бактериальной и L-формы), в настоящее время установлено существование ультрамелких (фильтрующихся) вариантов этих микроорганизмов. Их размеры почти в 20 раз меньше, чем размеры типичных микобактерий. Ультрамелкие варианты микобактерий вегетируют в полостях легких больных туберкулезом и сохраняют вирулентность, а также способность реверсировать в типичные бактериальные формы. Одним из видов изменчивости микобактерий является развитие у них устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется в последующих поколениях микроорганизмов. Отличительная особенность микобактерий – устойчивость их к фактором внешней среды. В естественных условиях, при отсутствии солнечного света они могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. В воде микобактерии сохраняются до 3-х месяцев, при высушивании выживают в течение нескольких недель. Важное значение имеет способность микобактерий длительно сохраняться в пищевых продуктах. Установлено переживание микобактерий в масле до 10 месяцев, в мягком сыре – до 19 месяцев, в твердом сыре – более 8 месяцев, замороженном мясе – до года. Микобактерии хорошо переносят низкую температуру, рентгеновское и радиационное излучение. Они устойчивы к действию кислот, спиртов, щелочей, многих антибиотиков, химических веществ и физических факторов. При температуре 60С в молоке микобактерии погибают через 15-20 мин; при аналогичной температуре в мокроте сохраняются до одного часа; при кипячении погибают через 5 мин. Прямой солнечный свет убивает палочку туберкулеза через 45-55 мин, рассеянный свет – через 8-10 суток. При воздействии 3-5% раствора хлорамина гибель микобактерий происходит через 3-5 час.
Источник инфекции. Основным источником и резервуаром туберкулезной инфекции является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Наибольшую опасность представляют больные хроническими формами туберкулеза (кавернозным, фиброзно-кавернозным, цирротическим), сопровождающимися обильным, постоянным и длительным бактериовыделением. Каждый больной с активным бациллярным туберкулезом во время болезни заражает в среднем 10-15 человек. Из животных для человека эпидемическую опасность представляет в основном крупный рогатый скот, больной туберкулезом (M.bovis). Описаны случаи заражения людей и от мелкого рогатого скота (козы).
Инкубационный период – составляет от 3 до 12 недель, в среднем – 4–8 недель.
Механизм передачи – аэрозольный, вертикальный, алиментарный (путь инфицирования).
Пути и факторы передачи. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Мелкие частицы (размером до 100 мкм) долго (до одного часа) находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Таким образом, капельно-ядрышковой фазой аэрозоля, содержащего микобактерии, заражаются люди, находящиеся в непосредственном окружении больного. Более крупные капельки оседают на различные поверхности, подсыхают и в составе пыли поднимаются в воздух, формируя пылевую фазу аэрозоля. Заражение через пылевую фазу аэрозоля, содержащего микобактерии, не требует непосредственного общения с источником инфекции и его реализация возможна в тех помещениях, откуда больной уже удален (общее жилье, перевязочные, палаты и коридоры туберкулезных стационаров и т.д.). Пылевая фаза аэрозоля, содержащего микобактерии, менее опасна для заражения, так как пылинки имеют крупные размеры и, не достигнув альвеол, выводятся вместе с выдыхаемым воздухом.
При алиментарном пути инфицирования возбудитель попадает в организм человека с пищевыми продуктами (молоком, мясом), которые были произведены с нарушениями технологии термической обработки сырья, полученного от крупного рогатого скота, больного туберкулезом. В этих случаях первичные очаги могут быть выявлены в миндалинах, шейных или брыжеечных лимфатических узлах. Крайне редко встречается вертикальный механизм передачи инфекции от больной туберкулезом матери плоду при проникновении микобактерий через плаценту. Очень редко может быть заражение микобактериями контактным путем в результате непосредственного контакта с контаминированным материалом (у представителей определенных профессий, в частности – патологоанатомов, ветеринаров, или в очагах, в которых находятся больные, не соблюдающие требования санитарно-противоэпидемического режима). При этом следует подчеркнуть, что микобактерии, попавшие на здоровые неповрежденные слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани.
Восприимчивость и иммунитет. Попадание микобактерий в организм человека не всегда ведет к развитию туберкулезного процесса. Небольшое количество микобактерий туберкулеза, проникших в дыхательные пути, током слизи, движением ресничек мерцательного эпителия может выводиться из бронхов, освобождая организм от попавшей инфекции. Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение доза микобактерий и состояние защитных сил организма. В огромном большинстве случаев, благодаря защитным силам организма, часть микобактерий подвергается фагоцитозу макрофагами и лизису, другие вызывают незначительные изменения специфического характера, на клеточном уровне. В таких случаях в организме человека туберкулезный процесс не развивается, микобактерии переходят в L-формы, длительно персистируют, обеспечивая противотуберкулезный иммунитет. Такое состояние получило название инфицирования. Когда имеется значительное ослабление резистентности организма в сочетании с массивной и повторяющейся инфекцией, создаются условия для интенсивного размножения микобактерий туберкулеза, в том числе находящихся внутри макрофагов, которые их фагоцитировали. При этом выделяются токсические продукты и развивается туберкулезный процесс различного характера и клинического проявления.
Туберкулез не относят к высоко контагиозным заболеваниям, но при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Из общего числа инфицированных туберкулезом заболевают 5-15%, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет.
Проявления эпидемического процесса. Туберкулез является одной из самых распространенных инфекций в мире и представляет серьезную опасность для здоровья населения. В настоящее время около трети жителей планеты инфицированы туберкулезом, а больных насчитывается более 20 млн. человек. Ежегодно в мире заболевает туберкулезом 8-10 млн. человек и около 3-х млн. умирает от этого заболевания. В Беларуси заболеваемость туберкулезом составляет 40-50 случаев на 100000 населения. Группы риска – больные хроническим заболеваниями, связанными со снижением иммунитета (сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими заболеваниями легких, пневмокониозами, длительно принимающие кортикостероиды, ВИЧ-инфицированные и др.); страдающие алкоголизмом и наркоманией; беженцы и мигранты; лица, ведущие асоциальный образ жизни.
Факторы риска. Скученность, злоупотребление алкогольными напитками, наркомания, отсутствие условий для выполнения гигиенических требований; нарушение режимов лечения (формирование лекарственно устойчивых микобактерий).
Профилактика. Основу мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулезной инфекции, составляют меры по раннему и активному выявлению больных туберкулезом (флюорография, туберкулинодиагностика), их изоляции и рациональному лечению до прекращения бактериовыделения. Важное значение в профилактике туберкулеза имеют санитарно-оздоровительные мероприятия на промышленных предприятиях, детских дошкольных и школьных учреждениях, пропаганда здорового образа жизни, улучшение жилищных условий, а также санитарно-ветеринарные мероприятия на животноводческих комплексах. Определенное значение в комплексе профилактических мероприятий имеет иммунизация против туберкулеза. Показана эффективность первичной вакцинации живой туберкулезной вакциной в раннем детском возрасте. В отношении эффективности ревакцинации против туберкулеза однозначного мнения нет.
Противоэпидемические мероприятия – таблица 16.
Таблица 16
Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза
№ п/п | Наименование мероприятия | Содержание мероприятия |
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции | ||
1.1 | Выявление | Выявление больных туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических организаций системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания (симптомы воспалительного бронхолегочного заболевания продолжительностью 3 недели и более, интоксикационные симптомы длительностью более 3 недель). Алгоритм выявления туберкулеза у них включает клиническое обследование, трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (у детей – реакция Манту). |
1.2 | Диагностика | Основными методами диагностики туберкулеза являются:
Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические РФО. Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям. Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов. «Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом. Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:
«Угрожаемые» контингенты – это группы повышенного (в 3 раза и более) риска заболевания туберкулезом. Обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раз в год следующие группы:
Обследуются рентгенофлюорографически 2 раза в год следующие «угрожаемые» контингенты:
Микробиологическая диагностика включает:
Туберкулинодиагностика. Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для:
|
1.3 | Учет и регистрация | Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Каждый случай заболевания туберкулезом подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у) по месту выявления больного. |
1.4 | Экстренное извещение в ЦГЭ | Экстренное извещение (форма 058/у) о выявлении бактериовыделителя (в том числе прибывшего из другой местности) или факта бактериовыделения, установленного посмертно, направляет фтизиатр в районный (городской) ЦГЭ в первые 24 часа с момента обнаружения микобактерий туберкулеза. При выявлении туберкулеза у животных в частном домовладении ветеринарная служба направляет извещение в районный ЦГЭ, который информирует об этом районного фтизиатра не позже, чем через 72 часа после регистрации этой информации. |
1.5 | Изоляция | С момента выявления больного открытой формой туберкулеза противотуберкулезный диспансер должен принять меры по его лечению и изоляции (при необходимости). В таких случаях обязательной госпитализации подлежат лица сферы обслуживания, профессия которых обязывает к тесному контакту с населением и тем самым создает условия для быстрого распространения инфекции (работники детских и лечебно-профилактических учреждений предприятий общественного питания, пищевой промышленности, торговли, транспорта, библиотек, парикмахерских), лица, проживающие в общежитиях и интернатах, в коммунальных квартирах, больные из очага, в который поступает родильница с новорожденным. Если больной-бактериовыделитель отказывается от госпитализации и лечения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему противотуберкулезные препараты, его направляют на принудительное лечение в спецбольницу. |
1.6 | Лечение | В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных туберкулезом, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей. |
1.7 | Критерии выписки | Выписка осуществляется на основании данных о клиническом выздоровлении и отрицательных результатов бактериологического обследования. |
1.8 | Критерии допуска в коллектив | Вопрос о возможности возвращения на работу или продолжения учебы лиц, отстраненных по эпидемическим причинам, решается ВКК по окончании полноценного основного курса химиотерапии и перевода в III или V«B» группу диспансерного наблюдения. Решение комиссии основывается на комплексе следующих клинических критериев:
При решении вопроса о возвращении на прежнее место работы или переводе на другую работу ВКК учитывает наличие (или отсутствие) у данного пациента риска возникновения рецидива заболевания и степень потенциальной эпидемической опасности его для окружающих. К факторам, определяющим риск возникновения рецидива туберкулеза, относятся: распространенность и генез остаточных посттуберкулезных изменений в легких или других органах; сопутствующая патология; контакт с больным туберкулезом (в семье или по месту проживания); социальный статус; условия работы, на которую будет допущен работник. При наличии признаков профессиональной непригодности ВКК выдает больному медицинское заключение о необходимости перевода его на другую работу. |
1.9 | Диспансерное наблюдение | Основой диспансерного метода является организация постоянного, непрерывного и активного наблюдения за больными туберкулезом, а также за здоровыми лицами, имеющими тесный контакт с бактериовыделителями. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 106 от 04.06.2002 г. выделяют следующие группы диспансерного учета:
Сроки диспансерного наблюдения и объем лечебно-диагностических мероприятий регламентированы соответствующими инструктивно-нормативными документами. |
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи | ||
2.1 | Текущая дезинфекция | Организуется сотрудниками противотуберкулезных учреждений. Медицинский персонал противотуберкулезного диспансера (кабинета) обучает больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены, методам текущей дезинфекции. Текущую дезинфекцию в домашнем очаге постоянно проводит сам больной или взрослый член семьи. Для проведения текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулеза разрешается использовать только дезинфицирующие препараты, зарегистрированные Министерством здравоохранения Республики Беларусь в установленном порядке, согласно инструкциям по их применению. В случае отсутствия дезинфектантов обеззараживание отдельных предметов в эпидемическом очаге осуществляется путем их кипячения в 2 %-ном растворе соды в течение 15 минут с момента закипания. Контроль качества текущей и заключительной дезинфекции проводится визуально при посещении очага фтизиатром и эпидемиологом. Необходимость лабораторного контроля качества дезинфекции определяется врачом-эпидемиологом территориального ЦГЭ. При посещении очага особое внимание следует обращать на соблюдение больным и членами его семьи правил личной гигиены (чистота рук, своевременная смена белья и т.д.). В целях максимальной изоляции больному выделяются отдельную комнату или ее часть, отгороженную ширмой, а также кровать, вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного убирают ковры, максимально ограничивают число предметов повседневного пользования, оставляют вещи и предметы, легко поддающиеся мытью, чистке и обеззараживанию; мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0,5 м от стены, а от кроватей других членов семьи - не менее 1,5 м. Во время ухода за больным и обеззараживания объектов надевают резиновые перчатки, халат, косынку или колпак, а при сборе белья – 4-слойную марлевую повязку. Мокроту больной собирает поочередно в две плевательницы: одной он пользуется, вторая обеззараживается. Остатки пищи собирают в емкости, закрывают крышкой и обеззараживают. Посуду с остатками пищи без предварительного мыться обеззараживают после каждого приема пищи, затем моют в проточной воде. Грязное белье больного, спецодежду (халат, косынка или колпак) помещают в бак с плотной крышкой или в матерчатый мешок из прочной ткани (отдельно от белья членов семьи) и обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении). Затем это белье прополаскивают и стирают. Уборку в квартире больного проводит ежедневно при открытых окнах и дверях, используя ветошь, смоченную в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия. Предметы ухода за больным и уборочный инвентарь обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использования. При наличии в эпидемическом очаге скота запрещается продажа из этого подворья молочных и мясных продуктов. Ветеринарная служба должная оформить соответствующий документ на этот запрет и сообщить о данном факте руководителю хозяйства. |
2.2 | Заключительная дезинфекция | Заключительную дезинфекцию в бытовых очагах туберкулеза проводят сотрудники дезинфекционного отдела ЦГЭ или ЦДС в течение первых суток после получения заявки из противотуберкулезного диспансера (кабинета). В заявке указывается дата и время ее проведения. Камерной дезинфекции подлежат постельные принадлежности, носильные вещи заболевшего и мягкие игрушки. Объем заключительной дезинфекции определяется эпидемиологом территориального ЦГЭ. Заключительную дезинфекцию проводят:
Перед началом работы в очаге персонал надевает специальную одежду, проводит дезинсекционные мероприятия, дезинфицирующими растворами обеззараживает плевательницы с мокротой, посуду, белье, осуществляет сбор вещей, подлежащих камерному обеззараживанию, оформляет документы на обработку их в дезинфекционной камере. При обработке помещений обращают внимание на места скопления пыли (плинтусы, карнизы, отопительные батареи и др.). Обеззараживание проводится путем орошения из распылительной аппаратуры стен, пола, с переходом от двери объектов к выходу. По окончании работы снимают спецодежду, собирают ее в отдельные мешки и подвергают их камерной обработке. |
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции | ||
3.1 | Выявление | К контактным лицам относятся: взрослые, дети и подростки, состоящие в семейном контакте или проживающие в общей квартире с бактериовыделителем; дети и подростки, проживающие в одной квартире с больным активным туберкулезом; взрослые, подростки и дети из семей, где выявлены сельскохозяйственные животные, больные туберкулезом. |
3.2 | Постановка на учет в противотуберкулезном диспансере | Постановка на учет в противотуберкулезном диспансере и первое обследование осуществляется в течение 14 дней после выявления у взрослых открытой формы туберкулеза, а у детей и подростков – активной формы туберкулеза, независимо от наличия или отсутствия у них бактериовыделения. При этом должны соблюдаться частота и объем обследований контактных лиц в соответствии с инструкцией по диспансерной группировке контингентов противотуберкулезных диспансеров. |
3.3 | Изоляция | Изоляция осуществляется с целью предупреждения заражения и заболевания туберкулезом контактов. Дети и подростки, не инфицированные МБТ, подлежат изоляции в общие, а тубинфицированные – в специализированные санаторные учреждения, куда они принимаются вне очереди. |
3.4 | Оздоровление | Оздоровление предусматривает меры, направленные на повышение естественной сопротивляемости организма к туберкулезу (правильный режим труда и отдыха, лечение сопутствующих заболеваний, проведение прививок БЦЖ неинфицированным, иммунокоррекция). Фтизиатры ежегодно составляют списки детей и подростков, проживающих в условиях контакта с больными хроническими формами туберкулеза и нуждающихся в первоочередном оздоровлении, подают их в территориальные отделы образования и контролируют выделение соответствующего количества путевок. |
3.5 | Контроль качества иммунизации против туберкулеза | Осуществляется путем учета поствакцинального знака и характера поствакцинальной аллергии. Если после прививки БЦЖ поствакцинальный рубчик не сформировался (отсутствует), проводится повторная вакцинация БЦЖ через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации при отрицательной туберкулиновой реакции. Новорожденные, а также не инфицированные туберкулезом контакты всех возрастов, подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 месяца. Новорожденным из очагов, не вакцинированным БЦЖ в роддоме, химиопрофилактика проводится в течение 2-3 месяцев, затем ставится проба Манту с 2 ТЕ и при отрицательной реакции проводится вакцинация. |
3.6 | Химиопрофилактика | Выполняется одним или двумя противотуберкулезными препаратами с учетом спектра чувствительности к ним МБТ. Это осуществляется при взятии на учет контактов, проживающих в очагах разных групп эпидемической опасности, и в последующие годы. В частности – детям и подросткам из очага I группы – в течение 1-2 лет 2 раза в год по 2-3 месяца; из очага III группы – в течение 1 года 2 раза в год по 2-3 месяца; контактам из очага IV группы – в первый год взятия на учет однократно в течение 3 месяцев. Сроки наблюдения и химиопрофилактики могут увеличиваться по показаниям. Взрослым химиопрофилактика проводится при взятии на учет, а в дальнейшем – по показаниям. |
3.7 | Диспансерное наблюдение | Диспансерное наблюдение за детьми, подростками и взрослыми осуществляется в течение всего срока контакта с бактериовыделителем и еще в течение 1 года после снятия очага с эпидемического учета, выезда. В случае смерти бактериовыделителя сроки наблюдения детей и подростков продлеваются до 2 лет. Лица, контактирующие с больными туберкулезом животными, наблюдаются в течение года после забоя этого животного. Запрещается прописка и проживание посторонних лиц в очаге, сдача на реализацию и продажа частным лицам молока, овощей, фруктов и другой сельскохозяйственной продукции. |
3.8 | Санитарно-просветительная работа | Проводится беседа о туберкулезе и мероприятиях по его профилактике. |