Существуют различные системы и подходы к оценке эффективности проведенных мероприятий. А. Donabedian предлагает использовать для этого следующие показатели (индикаторы) [9]:
Структуры — в отношении учреждений, оборудования и персонала.
Процесса — в отношении производственной деятельности и микроклимата внутри коллектива.
Отдачи — для оценки достижений.
Результативности (итогов) — для оценки воздействия проведенных мероприятий на потребителя (например, на пациента, общество).
Индикаторы структуры — примеры
Предоставление в распоряжение посетителей аптеки листовок с информацией по вопросам здоровья
Наличие подходящего места/помещения для проведения тестов
Использование только надежных, проверенных материалов
Компетентность сотрудников в вопросах проведения тестов
Наличие письменных инструкций по использованию и обслуживанию оборудования для выполнения тестов
Индикаторы процесса — примеры
Выполнение рекомендаций и инструкций
Соблюдение порядка направления к специалистам
Количество жалоб на предоставляемые аптекой услуги по сравнению с количеством услуг
Количество жалоб на несовпадения в консультировании врачом и фармацевтом.
Индикаторы отдачи — примеры
Количество мероприятий по укреплению здоровья с участием аптеки на местном уровне
Количество мероприятий по укреплению здоровья с участием аптеки на государственном уровне
Количество распространенных листовок
Количество участников индивидуальных программ, целью которых является отвыкание от курения
Количество выполненных в аптеке тестов
Количество клиентов, которым предлагается тестирование
Количество отзывов пациентов, участвовавших в деятельности по укреплению здоровья и предупреждению заболеваний
Приложение I содержит несколько примеров форм для ведения такой документации.
Индикаторы исхода (результативности) — примеры
Процент участников кампаний по отвыканию от курения, бросивших курить
Количество пациентов, направленных к врачам общей практики по результатам тестов, проведенных в аптеке.
Деятельность
Ниже приведены примеры видов деятельности по данному направлению НАП, которые могут осуществляться в аптеке. Виды деятельности сгруппированы таким образом, чтобы дать наглядное представление о данном направлении НАП.
Некоторые из вышеупомянутых видов деятельности, возможно, неактуальны для ННГ в настоящее время, но они могут стать стимулом к разработке новой или совершенствованию сложившейся практики.
В табл. В1 также приведены примеры минимальных требований к этим видам деятельности. Каждая страна должна определить свои собственные минимальные требования с учетом местных условий.
Таблица В1
Примеры минимальных требований
Примеры видов деятельности
Примеры минимальных требований
Информация о здоровье:
• Участие в деятельности по укреплению здоровья на местном уровне.
• Участие в деятельности по укреплению здоровья на национальном уровне.
• Аптека должна участвовать за год как минимум в одном мероприятии по укреплению здоровья на местном уровне [13].
• Аптека должна участвовать за год как минимум в одном мероприятии по укреплению здоровья на национальном уровне [13].
Консультирование (медико-санитарное просвещение):
• Индивидуальные консультации.
• Программы отказа от курения (на индивидуальном уровне или в группе).
• Обучение школьников.
• Аптека должна консультировать отдельных посетителей/больных по их просьбе [13].
Сотрудничество и координация на местах:
• Консультативные задачи аптеки.
• Обмен информацией и сотрудничество с местными организациями пациентов.
• Участие в борьбе со СПИДом, например сбор и обмен шприцов и игл.
• Аптека должна по мере надобности участвовать на местном уровне в деятельности по укреплению здоровья и предотвращению заболеваний [13].
Скрининг и тесты (вторичная профилактика)*:
• Измерение артериального давления.
• Определение уровня глюкозы в крови.
• Тест на беременность.
• Измерение уровня холестерина.
• Измерение уровня оксида углерода.
• Проведением скрининга и тестов должны заниматься сотрудники, прошедшие соответствующую подготовку [13].
*Скрининг и тесты могут не соответствовать современной аптечной практике. Приведенные ниже примеры можно использовать в качестве образцов.
Требования
В табл. В2 приведены примеры используемых методов и необходимых инструментов для осуществления деятельности по укреплению здоровья и профилактике заболеваний.
Таблица В2
Методы, которые могут быть использованы в работе аптек
Примеры используемых методов
Примеры минимальных требований
• Распространение просветительных листовок медико-санитарного содержания.
• Участие в местных и общегосударственных кампаниях.
• Передачи по радио и телевидению.
• Продажа книг, видео- и аудиокассет.
• Выставки в помещении аптеки (например, вывешивание плакатов).
• Газетные статьи и пр.
• Лекции (в школах, организациях пациентов и пр.).
• Контроль качества тестов и скрининга.
• Аптека должна использовать как минимум один из методов, упоминаемых в связи с деятельностью по укреплению здоровья [13].
• В аптеке должны быть рекламные материалы с рекомендациями о том, как бросить курить [14].
• Аптека должна документировать качество инструментов, которые используются [13].
• Письменный информационный материал.
• Проверенный и одобренный образовательный материал.
• Оборудование для выполнения анализов и скрининга.
• Руководство, содержащее протоколы для выполнения тестов.
• Скрининг и тестирование должны проводиться персоналом, прошедшим специальную подготовку [13].
* Продолжение. Начало см.ссылка скрытаСписок литературы см. там же.
1Табл. 1 и рис. 1–3 относятся к теории качества в целом и могут применяться к любой сфере человеческой деятельности.
Представлен классический цикл, а вернее, классическая спираль повышения качества. Качество любой деятельности можно повысить, используя данный подход. Ставится задача и планируются действия, которые необходимо совершить, чтобы выполнить поставленную задачу (Планировать); деятельность осуществляется по намеченному плану (Делать); производится проверка достигнутых результатов (Проверять); осуществляется оценка достигнутых результатов (Действовать). Затем, если поставлена задача систематического улучшения качества, начинается следующий виток спирали: на основании оценки предыдущих результатов составляется новый план (Планировать) и весь цикл повторяется и т.д..
На рис. 2 изображен традиционный подход к решению проблем качества. Такой подход не обеспечивает систематического совершенствования качества, так как предусматривает лишь одноразовое вмешательство. Поясним это на примере: в безрецептурном отделе аптеки работал фармацевт, который хорошо справлялся со своими обязанностями и к нему не было никаких претензий (т.е. удовлетворял требованиям, которые к нему предъявляли пациенты и руководство аптеки). Качество его работы варьировало в пределах интервала безопасности (ни один человек не может работать одинаково хорошо утром и вечером, когда его что-то беспокоит или он совершенно здоров, т.е. субъективные отклонения всегда есть, но они не должны выходить за определенные рамки). Этот человек был переведен на другую работу, и на его место взяли нового работника. Новый работник не знаком с теми стандартами качества, которые нужны для выполнения данной работы, и работает хуже, чем его предшественник. Относительное качество работы нового сотрудника снижается. К заведующему аптекой поступают жалобы на плохую работу нового сотрудника и он понимает, что нужно что-то предпринять. Нового сотрудника отправляют на курсы повышения квалификации, и после этого качество работы существенно возрастает. Далее события могут развиваться по-разному: либо этот сотрудник переходит на другую работу, на его место приходит другой и история повторяется, либо (нас больше интересует именно такое развитие событий) со временем требования к качеству работы повышаются, и наш сотрудник перестает им соответствовать. Например, пациентов больше не устраивает, что им просто выдают лекарство, не сопровождая это квалифицированной консультацией. Фармацевт не стал работать хуже, он работает так же, как и раньше, но относительное качество его работы постепенно снижается. Чтобы избежать таких ситуаций, используют подход, приведенный на рис. 2. Качество работы постоянно контролируют, разрабатывают план его совершенствования и осуществляют его. Затем план пересматривают и вновь совершенствуют в соответствии с требованиями времени. Фактически на рис. 3 продемонстрировано, как совершенствуется качество работы, если применяется классический цикл совершенствования качества, представленный в табл. 1 на рис. 1.
2 В данном руководстве используется термин «минимальные требования». В других случаях можно применять термин «стандарт». Это зависит от выбранной терминологии.
3ЕвроФармФорум — орган пан-европейского сотрудничества между национальными фармацевтическими ассоциациями и Европейским региональным бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Надлежащая аптечная практика в новых независимых государствах*
Аптека № 32, 2002 год
«Еженедельник АПТЕКА» предлагает вниманию читателей очередной материал о Надлежащей аптечной практике (НАП) в Новых независимых государствах (ННГ) — Приложения C и D к руководству, которые могут быть использованы как при разработке национальной модели НАП, так и руководителями аптек и аптечных сетей в их работе.
ПРИЛОЖЕНИЕ С. СНАБЖЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ РЕЦЕПТУРНЫХ ЛС
В Приложении содержится информация о стандартах в области снабжения и применения прописанных ЛС в соответствии с НАП. Приведены примеры индикаторов, которые документируются согласно НАП. В приложении также приведены примеры видов деятельности из аптечной практики по данному разделу, а также примерные требования, необходимые для их осуществления.
НАДЛЕЖАЩАЯ АПТЕЧНАЯ ПРАКТИКА
Наиболее всеобъемлющей из основных направлений НАП является деятельность, связанная с поставками, хранением, и применением медикаментов и изделий, предназначенных для введения медикаментов или иным образом относящихся к лечению. Эта деятельность осуществляется в аптеке, в лечебных учреждениях, в домашних условиях.
Согласно документу ВОЗ/НАП [6] национальные стандарты необходимы для:
Приема рецептов и обеспечения взаимопонимания между врачом и фармацевтом.
Оценки рецепта фармацевтом.
Процедур, необходимых для подготовки выписанных лекарств.
Рекомендаций по применению препаратов, предоставлению больному или лицу, осуществляющему уход за больным, необходимой письменной и устной информации, изложенной в доступной форме, с тем, чтобы добиться максимальной пользы от лечения.
Отслеживания результатов назначенного лечения.
Документирования профессиональной деятельности.
Прием рецепта и подтверждение взаимопонимания
Согласно документу ВОЗ/НАП [6] национальные стандарты необходимы для:
Помещений.
Процедур.
Квалификации персонала.
Требования ВОЗ/НАП [6] конкретизированы в Европейской НАП [4] следующим образом:
В каждой аптеке должен быть определенный порядок обслуживания рецептов. В рамках этого порядка должны быть выделены физические и людские ресурсы, чтобы обеспечить безопасный и эффективный отпуск лекарств по рецептам при эффективном личном общении с пациентом, когда в этом возникнет необходимость.
Должен существовать соответствующий порядок для:
Идентификации пациента, медработника, выдавшего рецепт, и организации, отвечающей за оплату.
Проверки подлинности рецепта.
Оказания помощи пациенту в решении проблемы, когда нет в наличии лекарства, указанного в рецепте.
Верного понимания назначения врача.
Идентификации медикамента и проверки фармацевтом лекарственной формы, активности, дозировки, формы выпуска, способа введения и продолжительности лечения.
Оценка рецепта фармацевтом
Согласно документу ВОЗ/НАП [6] национальные стандарты необходимы для:
Источников информации.
Компетентности фармацевта.
Регистрации медикаментов.
Требования ВОЗ/НАП [6] конкретизированы в Европейской НАП [4] следующим образом:
Фармацевту надлежит применять профессиональные фармацевтические знания для оценки каждого рецепта по таким аспектам:
Терапевтическим (фармация и фармакология).
Уместности для данного пациента.
Противопоказаниям и взаимодействию с другими лекарствами.
Социальным, правовым и, если необходимо, экономическим.
После такой оценки фармацевту надлежит побеседовать с тем, кто назначил лекарство, по поводу любых выявленных потенциальных проблем.
Для оценки рецепта могут быть использованы следующие источники информации:
Ответы на вопросы, задаваемые больному или лицу, осуществляющему уход за больным.
Ответы на вопросы, задаваемые лицу, назначившему лекарство, если возникают сомнения или необходимы дополнительные сведения.
Аптечная библиотека: фармакопеи, формуляры, техническая литература, электронные источники, профессиональные журналы, краткие резюме фармацевтического законодательства и соглашений по поставкам медикаментов со службами здравоохранения.
Информация из внешних источников — информационных центров по лекарствам, компетентных органов и фармацевтических фирм-изготовителей.
Ведение записей о проводимом медикаментозном лечении
Следует разработать систему регистрации назначений, предпочтительно с использованием компьютерной технологии.
Регистрацию и записи следует вести, предварительно получив информированное согласие пациента, с соблюдением его личных интересов.
Может производиться регистрация назначений, предписанных всем пациентам или определенной группе пациентов.
Фармацевту надлежит обеспечить наличие системы, которая гарантировала бы сохранение конфиденциальности сведений, касающихся отдельных пациентов.
Изготовление лекарства по рецепту (подбор позиций)
Согласно документу ВОЗ/НАП [6] национальные стандарты необходимы для:
Источников снабжения лекарствами и прочими изделиями; внутриаптечного изготовления медикаментов.
Хранения.
В каком виде лекарство должно предоставляться пациенту.
Квалификации персонала.
Аптечного оборудования.
Помещений и рабочих мест.
Обеспечения качества препаратов, изготовляемых в аптеке.
Утилизации неиспользованной фармацевтической продукции и отходов.
Требования ВОЗ/НАП [6] конкретизированы в Европейской НАП [4] следующим образом.
В отношении выбора лекарства фармацевтом
Если разрешена замена или если медработник, прописавший лекарство, указал, что может быть отпущен альтернативный препарат, фармацевты при необходимости могут, используя профессиональные знания, подобрать лекарства, аналогичные прописанным, т.е. лекарства с таким же качественным и количественным составом основных активных ингредиентов, в той же лекарственной форме, дозе и, по возможности, биоэквивалентные. Для этого в распоряжении фармацевта должна быть точная и надлежащая информация по качеству и биоэквивалентности медикаментов.
Перед тем как производить замену на условиях, указанных выше, фармацевту следует сообщить об этом пациенту. Протоколы, согласованные с врачами и фармацевтами, имеющиеся в отдельных странах, также могут предусматривать необходимость предоставления соответствующих сведений фармацевтом медработнику, прописывающему лекарства.
В экстренных случаях, если в аптеке нет прописанного препарата и фармацевт решает, что потребности пациента можно удовлетворить, отпустив ему альтернативный препарат, и при этом нельзя связаться с врачом, прописавшим препарат, до того, как препарат будет отпущен, то фармацевту надлежит сообщить врачу, прописавшему препарат, о произведенной замене сразу же, как представится такая возможность.
Источники поставок медикаментов и изделий медицинского назначения
Все фармацевтические аспекты закупок медикаментов, сырья, упаковки и прочей фармацевтической продукции входят в обязанности фармацевта.
Фармацевту надлежит знать и выбирать поставщиков с учетом ряда параметров качества в соответствии с европейскими стандартами Надлежащей дистрибьюторской практики.
Изготовление и обеспечение качества препаратов, изготовляемых в аптеке
Каждой аптеке следует иметь соответствующие возможности для изготовления и отпуска ЛС по индивидуальным рецептам.
В тех случаях, когда медикаменты изготовляются в аптеке:
следует соответствующим образом документально фиксировать метод их изготовления;
все манипуляции должны соответствовать НАП, принятой в данной стране;
следует создать формуляр, имеющий отношение к качеству, безопасности и эффективности;
следует установить срок годности для каждого продукта.
Условия на момент отпуска пациенту:
При отпуске пациенту медикаментов, изделий медицинского назначения фармацевт должен удостовериться в стабильности и годности препарата к отпуску, при этом следует проверить срок годности и упаковку.
Фармацевты должны гарантировать качество медикаментов и изделий медицинского назначения в момент их отпуска из аптеки.
Рекомендации, позволяющие больному или лицу, осуществляющему уход за ним, получить необходимую письменную и устную информацию, изложенную в доступной форме, для достижения максимальной пользы от лечения
Согласно документу ВОЗ/НАП [6] национальные стандарты необходимы для:
Обеспечения возможности проведения конфиденциальных бесед с пациентами.
Источников информации.
Процедур, которым нужно следовать, и соответствующего документирования этих процедур.
Компетентности задействованных сотрудников.
Требования ВОЗ/НАП [6] конкретизированы в Европейской НАП [4] следующим образом.
Процедуры:
Фармацевт, как член сообщества медработников, обязан обеспечить, чтобы информация, предоставляемая пациентам, соответствовала информации, предоставляемой другими медработниками, занимающимися лечением данного пациента.
Необходимо, чтобы фармацевт, учитывая индивидуальные потребности пациента, предоставлял полную информацию, необходимую для безопасного, правильного и эффективного применения лекарства.
В дополнение к беседе с пациентом рекомендации следует давать в письменной форме или подкреплять соответствующими вспомогательными материалами.
Сведения о противопоказаниях, взаимодействии или о возможных побочных эффектах, указанных в листке-вкладыше, предназначенном для пациента, следует дополнить, в соответствии с потребностями конкретного пациента.
Фармацевт должен убедиться, что у больного или лица, которое осуществляет уход за ним, не оставалось никаких сомнений относительно действия препарата, режима его приема (как, когда и сколько), длительности лечения, что он осведомлен о возможных неблагоприятных воздействиях, сочетаемости с другими препаратами и о мерах предосторожности.
Последующее наблюдение за результатами назначенного лечения
Согласно документу ВОЗ/НАП [6] национальные стандарты необходимы для:
Установления порядка, которому нужно следовать при проведении регулярной, систематической оценки результатов лечения применительно к отдельным больным или группам больных.
Обеспечения доступа к оборудованию и объектам, необходимым для выполнения такого наблюдения (мониторинга).
Обеспечения качества объектов, в отношении которых проводится мониторинг.
Требования ВОЗ/НАП [6] конкретизированы в Европейской НАП [4].
Порядок, которому нужно следовать при проведении регулярной, систематической оценки результатов лечения применительно к отдельным больным или группам больных:
Фармацевты наряду с врачами должны принимать участие в оценке результатов лечения как отдельных больных, так и групп пациентов.
В обоих случаях необходимо получить согласие пациента, который должен знать о методе проведения оценки и быть уверенным в сохранении врачебной тайны.
В обоих случаях необходимо стремиться к тому, чтобы врач анализировал результаты лечения в сотрудничестве с фармацевтом.
Доступ к оборудованию и объектам для мониторинга:
Если в процессе наблюдения за лечением будет выявлена подозреваемая побочная реакция, то нужно, чтобы фармацевт уведомил об этом лечащего врача и составил письменное сообщение — заполнил бланк и направил его в руководящие органы здравоохранения в соответствии с существующим в стране порядком фармакологического надзора.
Если в процессе мониторинга регулярно оцениваются результаты лечения, то их по мере возможности следует фиксировать с помощью поддерживающего программного обеспечения, к которому имеют доступ как фармацевт, так и лечащий врач.
Стандартизация объектов для мониторинга:
Важной задачей должна стать стандартизация языка и объектов для мониторинга.
