Оптимизация лечебно-диагностической и профилактической деятельности на основе системного анализа состояния органа зрения работников металлургического предприятия
| Вид материала | Автореферат |
- Оптимизация производственной программы предприятия Выбор портфеля финансовых активов, 75.23kb.
- План Введение Содержание, значение и задачи анализа финансового состояния предприятия, 619.35kb.
- Аннотация научно-образовательного материала, 30.69kb.
- I. Сущность и методика анализа финансового состояния субъекта хозяйствования, 308.04kb.
- Задачи анализа и диагностики финансово-хозяйственной деятельности предприятия в условиях, 54.11kb.
- Задачи анализа и диагностики финансово-хозяйственной деятельности предприятия в условиях, 51.87kb.
- Экономический анализ хозяйственной деятельности в условиях рыночной экономики все более, 103.22kb.
- Методика анализа финансового состояния предприятия. Экспресс-анализ. Анализ экономической, 26.41kb.
- 1. Теоретические основы анализа финансово-экономической деятельности предприятия, 24.58kb.
- Бухгалтерская отчетность предприятия служит основным источником информации о его деятельности., 1560.57kb.
Исследование сенсорного зрительного утомления
При исследовании критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) в контрольной группе до начала рабочей смены показатели варьировали: в 1 группе – с 40 до 46 Гц; во 2 группе – с 39 до 43 Гц; в 3 группе – с 38 до 41 Гц; в 4 группе с 37 до 40 Гц. КЧСМ рассматривается не только как показатель функционирования зрительной системы, но и общего функционального состояния центральной нервной системы. КЧСМ в контрольной группе имеет тенденцию к снижению с возрастом. Разница между показателями КЧСМ в группе 20-30 лет и 51-60 лет достигала 6,0 Гц (р<0,01). Выполненная в течение трудового дня работа также приводит к снижению показателей КЧСМ во всех возрастных группах, в отдельных случаях она достигала 3,0 Гц, но статистическая обработка показала отсутствие достоверности этих различий.
При анализе КЧСМ у операторов выявлено колебание показателей: в 1 группе - с 40,0 до 44 Гц; во 2 группе – с 40,0 до 43 Гц; в 3 группе – с 38,0 до 41 Гц; в 4 группе – с 37,0 до 39 Гц. Отмечено также снижение КЧСМ с возрастом с высокой степенью достоверных различий (7,0 Гц р<0,01). Зрительно напряженная работа в течение смены приводила к развитию утомления и снижению функциональной активности зрительного анализатора, что проявлялось снижением КЧСМ в конце рабочей смены достоверно по всем группам. Снижение КЧСМ в группе операторов, связанных с ВДТ и в контрольной группе, не связанной с выполнением зрительно напряженной работы, свидетельствует о том, что КЧСМ можно рассматривать не только как показатель функционирования зрительной системы и тест на выявление переутомления, но и как показатель, характеризующий общее функциональное состояние центральной нервной системы, что подтверждается и данными литературы.
Для изучения пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) использовали метод компьютерной визоконтрастометрии (ВКМ). Показано, что выполнение трудовых операций, связанных со зрительной нагрузкой при работе с ВДТ приводит к развитию зрительного утомления, так как в контрольной группе такого снижения контрастной чувствительности на низких и высоких частотах мы не наблюдали, а исходные показатели до начала работы в сравниваемых группах достоверно не отличались друг от друга.
Для изучения чувствительности и функциональной активности сетчатки и выявления не только зрительного, но и общего утомления, провели обследование с помощью компьютерного периметра «Pericom». Сравнительный анализ показателей контрольной группы и операторов до начала рабочей смены в различных возрастных группах с различным стажем работы показал, что исходные показатели работы в контрольной группе и у операторов не имели достоверных различий за исключением процента ошибок во второй и третьей группах.
Учитывая, что общее время исследования, минимальное время реакции, истинное время исследования, количество предъявляемых объектов и чувствительность центральной зоны были сопоставимы до начала работы и у работников с трехлетнем стажем и стажем работы более 10 лет, можно сделать вывод, что сенсомоторные функции нарушаются при работе с ВДТ в результате развития сенсорного зрительного утомления, но и общего при исследовании на следующий день до начала работы у 30 операторов мы получили прежние показатели, то можно сделать вывод, что сенсорное зрительное утомление полностью восстанавливается в процессе отдыха, а не имеет склонности к накоплению в отличие от моторного зрительного утомления.
Таким образом, проведенные офтальмоэргономические исследования у работников металлургического комбината, которые в процессе рабочей смены постоянно наблюдают за ВДТ, испытывают психо-эмоциональное напряжение, а также воздействие повышенных температур, шума, работают в условиях пониженной освещенности, показали, что у них развивается моторная и сенсорная форма зрительного утомления.
В третьей главе разработаны и апробированы алгоритм комплексного исследования влияния видеодисплейного терминала и психо-эмоционального стресса на офтальмотонус и состояние гидродинамики. В доступной литературе нам не встретилось сообщения о состоянии офтальмотонуса, гидродинамики и заболеваемости первичной глаукомой операторов постов управления на металлургических предприятиях. Имеются единичные сообщения о влиянии работы с ВДТ на офтальмотонус, но данные носят противоречивый характер. Одни авторы отмечают, что внутриглазное давление (ВГД) при работе с видеодисплейными терминалами повышается, другие не находят этой закономерности (Ланцбург М.Е., Розенблюм Ю.З., 1988; Sponsel W E. et al., 2001, Wong E Y. et al., 2004). Отсутствие в литературе сведений по изучаемой проблеме, послужило основанием для разработки структурной схемы исследования влияния ВДТ на гидродинамику и микроциркуляцию переднего отдела глаза в условиях металлургического производства. Имеющиеся на сегодня рекомендации Европейского глаукомного общества предусматривают использование дорогостоящего оборудования, такого как офтальмологический когерентный томограф и Гейдельбергский ретинальный томограф, но в наших условиях это невозможно осуществить из-за отсутствия данного оборудования в регионе, по этому при обследовании работников ОАО «НЛМК», мы разработали следующую структурную схему (рис. 5).
Из осмотренных в 2003 – 2004 гг. работников было выделено несколько групп:
- первая группа – работники не связанные с ВДТ и психо-эмоциональным напряжением (100 чел);
- вторая группа – операторы постов управления, работающие в течение смены с ВДТ (150 чел);
- третья группа – руководители различного ранга, работа которых связана с психо-эмоциональным стрессом (168 чел). Каждая из них по возрасту была разделена на 4 группы: А группа – 40-45 лет; В группа – 46-50 лет; С группа – 51-55 лет; D группа – 56-60 лет
Рис. 5. Структурная схема исследования влияния ВДТ у операторов
на офтальмотонус
При ежегодных профилактических осмотрах всем работникам 40 лет и старше проводилось измерение внутриглазного давления (ВГД) с целью изолированного влияния видеодисплейных терминалов и психо-эмоциональных факторов на гидродинамику и микроциркуляцию в переднем отделе глаза.
Таблица 3
Показатели ВГД в различных группах до и после рабочей смены
| Группы обследованных | Группы по возрасту | До работы | После работы | Достоверность различий | |||
| OD | OS | OD | OS | P1 | P2 | ||
| 1 группа n=100 | А | 16,0± 0,3 | 16,5±0,3 | 16,9±0,2 | 17,0±0,3 | >0,05 | >0,05 |
| В | 17,7± 0,2 | 17,5±0,3 | 18,5±0,3 | 18,8±0,3 | >0,05 | >0,05 | |
| С | 18,5± 0,2 | 19,0±0,3 | 19,5±0,5 | 20,0±0,5 | >0,05 | >0,05 | |
| D | 19,8± 0,5 | 20,0±0,4 | 20,8±0,4 | 21,0±0,4 | >0,05 | >0,05 | |
| 2 группа n=150 | А | 17,0±0,4 | 17,5±0,5 | 18,2±0,5 | 18,6±0,5 | >0,05 | >0,05 |
| В | 18,5±0,2 | 18,7±0,3 | 19,4±0,3 | 19,0±0,3 | >0,05 | >0,05 | |
| С | 19,4±0,3 | 20,0±0,5 | 20,7±0,5 | 21,0±0,5 | >0,05 | >0,05 | |
| D | 20,5±0,3 | 20,0±0,3 | 22,0±0,3 | 22±0,4 | <0,05 | <0,05 | |
| Группы обследованных | Группы по возрасту | До работы | После работы | Достоверность различий | |||
| OD | OS | OD | OS | P1 | P2 | ||
| 3 группа n=168 | А | 16,5±0,3 | 16,0±0,3 | 17,2±0,3 | 17,0±0,4 | >0,05 | >0,05 |
| В | 18,0±0,2 | 18,2±0,2 | 19,0±0,3 | 19,0±0,3 | >0,05 | >0,05 | |
| С | 19,2±0,3 | 19,0±0,3 | 21,3±0,4 | 21,0±0,4 | <0,05 | <0,05 | |
| D | 21,0±0,3 | 21,3±0,3 | 22,5±0,3 | 23,0±0,2 | <0,05 | >0,05 | |
| Примечание: | Р3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | |
| Р3-Р6 достоверность различий между группами Р7-Р10 – достоверность различий между группами 1 и 2 | Р4 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | |
| Р5 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | | |
| Р6 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | | |
| Р7 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | | |
| Р8 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | | |
| Р9 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | | | |
| Р10 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,05 | | | |
Данные тонометрии в обследованных группах представлены в табл. 3. Анализ полученных результатов показал, что у всех работников с возрастом офтальмотонус имеет тенденцию к повышению от 41 к 60 годам (р<0,05). Но когда мы провели сравнительный анализ до начала рабочей смены в одинаковых возрастных групах среди сотрудников, работающих в различных условиях, то достоверной разницы не получили. При оценке действия условий работы на ВГД установлено, что работа, не связанная со зрительным напряжением (1 группа) не оказывает достоверного влияния на состояние офтальмотонуса.
У операторов, работающих с ВДТ, внутриглазное давление у 11,8% повысилось на 3 мм рт.ст., у остальных на 1-2 мм р.ст., но достоверная разница оказалась только в последних двух группах (старше 51 лет). Повторная тонометрия, проведенная на следующий день перед началом смены показала, что ВГД у них восстановилось на прежнем (до начала работы уровня), что свидетельствует о кратковременности колебаний ВГД под влиянием работы с ВДТ, и полное возвращение к исходным показателям после отдыха.
У лиц, работающих в условиях повышенного психо-эмоционального стресса в первых двух возрастных группах достоверных различий в уровнях ВГД до и после работы не выявлено, а в возрасте 50 лет и старше в конце рабочего дня ВГД повышалось. В этой группе у 12 человек (7,4%) выявлена разница в офтальмотонусе между показателями, превышающая предельно допустимую норму (3 мм рт.ст.). После рабочей смены у 32 обследованных (19%) ВГД повысилось на 3 мм рт.ст.
Исследования гидродинамики проводились по общепринятой методике А.П. Нестерова. В каждой группе обследовано по 40 человек (по 10 человек в каждой возрастной группе). С возрастом во всех группах имеется тенденция к увеличению сопротивления оттоку внутриглазной жидкости и снижению секреции, но при статистической обработке достоверность этих различий не подтверждалась. Не выявлено также влияния работы в контрольной группе, у операторов и в группе с повышенным психо-эмоциональным напряжением ни на один из показателей, хотя истинное ВГД было выше именно в этой группе в сравнении с контролем.
Показатели офтальмотонуса по группам варьировали в различных пределах. Так в контрольной группе в зависимости от возраста уровень ВГД колебался:
- в 40-45 лет – с 15 до 21 мм рт.ст. (М=16±0,3)
- в 46-50 лет – с 16 до 22 мм рт.ст. (М=17,7±0,7)
- в 51-56 лет – с 17 до 23 мм рт.ст. (М=18,5±0,5)
- в 56-60 лет – с 17 до 22 мм рт.ст. (М=19,8±0,5)
В группе операторов постов управления ВГД колебалось:
- в 40-45 лет – с 16 до 22 мм рт.ст. (М=17±0,4)
- в 46-50 лет – с 17 до 21 мм рт.ст. (М=18,5±0,3)
- в 51-56 лет – с 16 до 22 мм рт.ст. (М=19,4±0,3)
- в 56-60 лет – с 17 до 22 мм рт.ст. (М=20,5±0,3)
У работников, испытывающих повышенную психо-эмоциональную нагрузку, показатели ВГД варьировали:
- в 40-45 лет – с 16 до 22 мм рт.ст. (М=16,5±0,3)
- в 46-50 лет – с 17 до 24 мм рт.ст. (М=18,0±0,2)
- в 51-56 лет – с 18 до 25 мм рт.ст. (М=19,2±0,5)
- в 56-60 лет – с 18 до 23 мм рт.ст. (М=21,0±0,3)
Учитывая, что у 78,5% ВГД не превышало уровень 23 мм рт.ст. то этот показатель мы принимали за верхнюю границу нормы. Анализ внутри группы показал, что у гипотоников ВГД ниже. При миопии также ниже, чем при эмметропии и гиперметропии. Выше 23,0 мм рт.ст. только при сопутствующей артериальной гипертонии. Это подтверждается и данными литературы. Дискутабельными являются показатели верхней границы нормы. В каких случаях возникает подозрение на глаукому, кого выделить в группу риска?
Рис. 6. Алгоритм выделения групп риска при обследовании на глаукому работников НЛМК
Исходя из полученных нами данных и имеющихся в литературе сведений, мы предложили следующий алгоритм выделения групп риска с подозрением на глаукому (рис. 6). Используя указанный алгоритм, при проведении профилактических осмотров у 2700 работников НЛМК старше 40 лет (в их число входила и контрольная группа), мы выявили с подозрением на глаукому 36 человек (1,3%). Среди операторов подозрение на глаукому выявлено у 2-х чел (1,4%), и в 3 группе с подозрением на глаукому выявлено 12 человек (7,2%). Все работники с подозрением на глаукому были обследованы в стационаре, где им проводили дополнительные исследования согласно алгоритму (рис. 6): эластатонометрию, гониоскопию, циркадианные ритмы ВГД, разгрузочные пробы. А также повторяли тонографию и компьютерную периметрию.
При эластотонометрии (измерение ВГД грузами 5,0; 7,5; 10 и 15 гр.) у 79,5% выявлен первый тип нормальной эластокривой, характеризующейся нормальным подъемом. У остальных 20,5% кривая отличалась нормальным подъемом и началом, но наличием плато (на разные грузы одинаковые показатели ВГД) или излома ( когда на груз 7,5 гр ВГД было выше чем на 10 гр). При гониоскопии выявлено снижение прозрачности трабекул, в 33 глазах из 100. В 72% случаев угол передней камеры был средней ширины, гребенчатая связка присутствовала в 3%, наличие пигментации в области трабекул и Шлеммова канала в виде отдельных гранул – в 38% и в 19,3% - в виде мелкодисперсных распылений. Внутриглазное давление у 12 человек было выше 23 мм рт.ст., размахи превышали 3 мм, гидродинамические показатели свидетельствовали о затруднении оттока и повышении истинного ВГД. Компьютерная периметрия показала наличие микроскотом и назальной ступеньки в поле зрения. Указанные клинические изменения свидетельствовали о наличии у них первичной глаукомы. Диагноз глаукомы подтвердился в первой группе из 36 с подозрением в 0,6%, среди операторов глаукомы не выявлено, а в 3 группе из 12 лиц с подозрением на глаукому диагноз подтвердился у 8 человек, что составило 4,8% (от всей группы). Проведенное анкетирование показало, что в 1 группе стрессовые ситуации на работе, связанные с производственной деятельностью имели место в 2% случаев, в быту – в 9%. Во 2 группе конфликтные ситуации на работе имели место тоже у 2% респондентов, а бытового плана - у 4,6%.
Все работники руководящего звена постоянно испытывали стрессовые ситуации, связанные с производственной деятельностью, у 38 (21,4%) из них были дополнительные конфликтные ситуации бытового плана. У 89 (52,3%) имелся несколько сниженный фон настроения, ощущение подавленности, небольшое снижение активности.
Таким образом, психо-эмоциональный стресс, как гигиенический фактор, оказывает негативное влияние на состояние циркуляции внутриглазной жидкости и способствует развитию первичной глаукомы – заболеванию, которое до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, остается одной из причин неизлечимой слепоты. В сравнении с контрольной группой риск развития первичной глаукомы в третьей группе увеличивается в 8 раз, что свидетельствует о необходимости при профилактических осмотрах комплексного целенаправленного обследования работников, испытывающих психо-эмоциональные нагрузки, по предложенной нами схеме, так как только диагностика заболевания на ранних стадиях и своевременно начатая адекватная терапия позволяет предупредить развитие слепоты и инвалидности.
Формирование информации о состоянии локальной гемодинамики на основе анализа биомикроскопии и офтальмоскопии
Учитывая, что исследование бульбарной конъюнктивы и глазного дна у операторов постов управления не проводились, а данные литературы свидетельствуют о том, что у работников трубопрокатного производства имеет место повышение максимального и пульсового давления, ударного и минутного объема сердца, нарушение кровообращения сердечной мышцы, а на работающих с ВДТ оказывает действие электромагнитное поле, вызывая нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нейроциркуляторной дистонии, мы решили изучить состояние микроциркуляторного русла с целью последующей разработки алгоритмов диагностики сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии. Оценку состояния сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки проводили до начала рабочей смены и после завершения работы в трех группах в возрасте от 20 до 60 лет. Микроциркуляторное русло конъюнктивы оценивали согласно рекомендации А.Я.Бунина (1971).
Таблица 4
Частота изменения микрососудов конъюнктивы в различных группах
| симптомы | Группы обследованных (возраст 41 – 60 лет) | | |||||
| 1 (n=151) | 2 (n=250) | 3 (n=155) | | ||||
| Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч | % | ||
| Расширение венул | 14 | 9,3 | 60 | 24,0 | 61 | 39,3 | |
| Сужение артериол | 2 | 1,4 | 11 | 4,4 | 43 | 27,7 | |
| Неравномерность калибра | -- | -- | 6 | 2,4 | 14 | 9,0 | |
| Бессосудистые зоны | 7 | 4,7 | 40 | 16,0 | 30 | 19,3 | |
| Микроаневризмы | 2 | 1,4 | 5 | 2,0 | 7 | 4,5 | |
| Ампулообразное расширение | -- | -- | -- | -- | 2 | 1,3 | |
| Меандритическая извитость | -- | -- | -- | -- | -- | -- | |
| Изменения направления кровотока | -- | -- | -- | -- | -- | -- | |
| Замедление тока крови | -- | -- | 5 | 2,0 | 7 | 4,5 | |
| Сладж-феномен | -- | -- | -- | -- | 2 | 1,3 | |
| Агрегация эритроцитов | 5 | 3,4 | 48 | 19,2 | 36 | 23,2 | |
| Стазы | -- | -- | -- | -- | 3 | 1,9 | |
| Экстравазаты | -- | -- | -- | -- | 3 | 1,9 | |
| Периваскулярный отек | -- | -- | -- | -- | -- | -- | |
Первая группа – контролеры ОТК и подсобные рабочие, работа которых не связана со зрительными и психо-эмоциональным напряжением (всего 151 чел.). Во вторую группу вошли 250 чел. − операторы постов управления и третью группу составили 155 чел. − руководителей различного ранга, работа которых связана с психо-эмоциональным стрессом.
Анализ полученных результатов показал, что в возрасте до 30 лет в первых двух группах изменений в состоянии микроциркуляции не обнаружено. В третьей группе обследованных такого возраста не было. В первой группе у работников с 31 до 40 лет уже появились изменения в виде расширения венул, мелких микроагрегатов эритроцитов, разделенных светлыми участками, содержащими только плазму, бессосудистые зоны у двух из 17 обследованных. После работы состояние не изменилось. Анализ состояния микрососудов конъюнктивы в контрольной группе в возрасте старше 40 лет (табл. 4) показал, что изменения с возрастом усиливаются. Расширение венул выявлено у 14 (9,3%). В 1,4% случаев появилось сужение артериол. Количество бессосудистых зон нарастало, и частота выявляемости увеличилась до 4,7% (7 чел.). Агрегация эритроцитов имела место в 3,4 % (5 чел.) и в двух случаях выявлено наличие микроаневризм. Выявленные изменения не зависят от стажа работы на данном рабочем месте, но находятся в прямой зависимости от возраста (r=0,6).
В группе операторов постов управления в возрасте с 31 до 40 лет в 15,6% случаев имелись изменения в виде расширении венул, сужения артериол, агрегации эритроцитов. У двух из них имело место замедление тока крови. Микроаневризмы отмечены у 3 (1,8%) работников, бессосудистые зоны у 17 (10,5%). Среди операторов в возрасте старше 40 лет (табл.11) изменения нарастали, число обследованных с расширением венул в сравнении с контрольной группой аналогичного возраста увеличилось на 14,7%, с сужением артериол – на 8%, с наличием бессосудистых зон у лимба – на 11,3%, с микроаневризмами – на 0,6%, с агрегацией эритроцитов – на 14,8%. Появились симптомы, которые не встречались в контрольной группе: неравномерность калибра (2,4%) и замедление тока крови.
В группе работников руководящего звена в возрасте с 31 до 40 лет из 13 человек у 4 имелись изменения в виде расширения венул, агрегации эритроцитов, сужения артериол, бессосудистых зон у лимба и микроаневризм. В возрастной группе старше 40 лет в сравнении с контролем сосудистые изменения были больше выражены и встречались значительно чаще. Так, число работников с расширением венул возросло на 30%, с сужением артериол на 26,3%, с наличием бессосудистых зон у лимба на 14,6%, с микроаневризмами на 3.1 %, с агрегацией эритроцитов на 19,8%. Количество обследованных с наличием таких феноменов, которые отсутствовали в контрольной группе, но появились во второй – неравномерность калибра сосудов и изменения тока крови увеличилось соответственно на 6,6% и 2,5%. Кроме того, в этой группе появились симптомы, которые не встречались ни в контрольной группе, ни у операторов. Это ампулообразное расширение венул, сладж-феномен и экстравазаты, которые свидетельствуют о более выраженных нарушениях сосудистого русла и гемодинамики. Зависимости от стажа работы не установлено. После работы в контрольной группе показатели достоверно не изменились.
В группе операторов у 12 человек появились в возрасте с 40 до 45 лет признаки гиперемии, в процессе обследования выявлено расширение как артерий, так и венул, но через 30 минут отдыха состояние вернулось к исходному (до работы). Вероятно, эти временные изменения связаны с развитием зрительного утомления, так как работники не имели пресбиоптических очков, а рефракция была гиперметропическая. У них выявлены изменения аккомодации и напряжения аккомодационной мышцы привело к расширению передних циллиарных и конъюнктивальных сосудов. Число обследованных с сужением артериол увеличилось на 11 человек, с расширением вен на 25 человек. Установлена прямая корреляционная связь между стажем работы и наличием изменений в сосудистом русле (r=0,5). Учитывая, что изменения выражены значительно больше, чем в контрольной группе имеется связь со стажем работы, то можно сделать вывод, что эффект накапливается постепенно и работа с ВДТ оказывает негативное влияние на состояние микроциркуляции в сосудах конъюнктивы.
В третьей группе после работы сужение артериол появилось еще у 18 человек, расширение венул отмечено дополнительно у 21 работника. Из трех человек с экстравазатами у двух увеличилось количество петехиальных кровоизлияний, что свидетельствует о негативном влиянии психо-эмоционального напряжения на состояние микроциркуляторного русла конъюнктивы. При изучении состояния сосудов сетчатки в контрольной группе выявлена ангиопатия в виде сужения артерий и расширения венул только в возрасте старше 40 лет у 6 работников из 151 (4%).
В группе операторов ангиопатия ретинальных сосудов в возрасте до 30 лет до работы не установлена, но после окончания рабочей смены полнокровие вен выявлено у 17 работников из 80. Оно проявлялось изменением артерио-венозного коэффициента (А:В). Вместо 2:3 соотношение равнялось 2:4. Никаких жалоб они не предъявляли. При повторном осмотре перед следующей сменой эти явления отсутствовали и соотношение артерий и вен было нормальным. В возрасте с 31 до 40 лет ангиопатия имела место у 19 (11,6%) и носила стойкий характер, а у работников старше 40 лет изменения сосудов сетчатки были более выражены. Имело место уплотнение стенки артерий, что проявлялось сужением кровяного столба и усилением светового рефлекса у 43 (16%). Нарушения А:В = 1:3 отмечены в 44%, положительный венный пульс отмечен у 10 человек (4%).
После завершения рабочей смены изменения в состоянии сосудов оставались такими же, как и до начала работы. Среди работников руководящего звена в возрасте с 31 до 40 лет из 13 обследованных у трех выявлены изменения в виде ангиопатии. возрасте с 41 до 60 лет ангиопатия имела место у 65,2%, а в 10,5% случаев из них установлено сужение кровяного столба и уплотнение сосудистой стенки артерий, соотношение А:В= 1:2, 1:4. Появилась патологическая извитость сосудов. Положительный венный пульс выявлен у 7,1%. Симптом Салюса-Гуна 1 ст. – у 12 работников (11,7%).
При соотношении частоты изменений сосудов конъюнктивы и глазного дна (табл. 5) видно, что нет строгой зависимости между изменениями на глазном дне и в микроциркуляторном русле конъюнктивы. Анализ результатов свидетельствует о том, что сосуды конъюнктивы поражаются чаще, чем сосуды сетчатки, специалисты (офтальмологи, кардиологи) оценивают состояние сосудов глазного дна, и не обращают внимание на микроциркуляторное русло конъюнктивы.
Таблица 5
Частота изменений конъюнктивальных и ретинальных сосудов в различных группах
| Сосуды | Частота изменений в % | |||||
| Группы обследованных | ||||||
| 1 | 2 | 3 | ||||
| 31-40 | 41-60 | 31-40 | 41-60 | 31-40 | 41-60 | |
| Конъюнктивальные | 2 из 17 | 9,3 | 15,6 | 24 | 4 из 13 | 79 |
| Ретинальные | -- | 4 | 11,6 | 16 | 3 из 13 | 65,2 |
Работа, связанная в течение длительного времени со зрительным и психо-эмоциональным напряжением, а у операторов и с вынужденным положением головы и туловища при шуме 65м дБ в условиях, не превышающих норму, но постоянно действующего электромагнитного поля, приводит к дестабилизации адаптационно-компенсаторных механизмов и проявляется в нарушениях деятельности различных функциональных систем организма.
Рис. 7. Логическая модель патогенеза изменения сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки при психо-эмоциональном напряжении и зрительном утомлении
Логическую модель патогенеза нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и сетчатки при психо-эмоциональном напряжении и зрительном утомлении у работников металлургического предприятия, исходя из полученных нами данных и имеющихся в литературы сведений, на наш взгляд, можно представить следующим образом (рис. 7).
В четвертой главе осуществлено моделирование процесса идентификации причины ангиопатии и разработка системы ранней диагностики сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных заболеваний. Учитывая, что при плановом профилактическом осмотре у 65,2% работников обнаружено изменение сосудов сетчатки в виде ангиопатии и у 79% нарушения микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы, мы решили выявить причину этих изменений, так как обследованные при профосмотре никаких жалоб не предъявляли, мы направляли их к цеховым врачам. Цеховые врачи после предварительного поликлинического обследования выделили группу работников металлургического производства общей численностью 250 человек, которых в зависимости от основной патологии направили на профилактическое комплексное обследование к узким специалистам. На основании проведенного комплексного обследования диагноз гипертонической болезни был установлен у 124 человек (49,6%), дисциркуляторной энцефалопатии – у 88 человек (35,2%), ИБС, стабильной стенокардии напряжения (ССН) – у 18 (7,2%), остеохондроз шейного отдела позвоночника с цервикобрахиалгией в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатией – у 28 случаях (11,2%). Использование корреляционного анализа позволило выявить статистически значимые связи (p<0,05) между:
1) возрастом пациентов и выраженностью ангиопатии, наличием ангиосклероза, ИБС, стабильной стенокардии напряжения и уровнем систолического АД;
2) выраженностью ангиопатии и наличием гипертонической болезни, ИБС, стабильной стенокардии напряжения, остеохондрозом шейного отдела позвоночника, наличием дисциркуляторной энцефалопатии;
3) образованием и неудовлетворенностью социальным положением;
4) семейным положением и неудовлетворенностью социальным положением;
5) курением и наличием гипертонической болезни, ИБС, стабильной стенокардии напряжения, уровнем систолического АД, общего холестерина сыворотки крови, индексом депрессии;
65) злоупотреблением алкоголем и индексом депрессии;
7) ангиосклерозом и наличием ИБС, стабильной стенокардии напряжения, уровнем общего ХС сыворотки крови, индексом атерогенности;
8) гипертонической болезнью и стадией дисциркуляторной энцефалопатии, метаболическим синдромом, толщиной задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), увеличением индекса массы миокарда левого желудочка, наличием 3-х вредных производственных факторов;
6) стадией ГБ и возрастом работников, метаболическим синдромом и ангиосклерозом;
7) дисциркуляторной энцефалопатией и наличием метаболического синдрома, остеохондроза шейного отдела позвоночника, индексом депрессии;
8) шумом на рабочем месте и гипертонической болезнью;
9) воздействием электромагнитного поля (ЭМП) и индексом депрессии;
10) наличием 3-х производственных факторов и неудовлетворенностью социальным положением, уровнем систолического АД.
На основании результатов собственных исследований и имеющихся в литературе сведений, мы разработали алгоритм идентификации причин ангиопатии и систему ранней диагностики сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии (рис. 8), которая позволяет цеховым врачам и врачам поликлиник выявить заболевания на ранних стадиях, снизить количество дней временной нетрудоспособности и первичный выход на инвалидность.
Использование оптимизационных процедур селективной обработки информации для задач решения задачи ранней диагностики цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии позволит разработать систему профотбора.
В пятой главе разработана система профессионального отбора по состоянию органа зрения на предприятии металлургического профиля. Внедрение новых технологий, автоматизированных систем управления и компьютеризации производства предъявляют повышенные требования к органу зрения. Учитывая, что ВДТ оказывают негативное влияние не только на орган зрения, но и организм в целом, а работа на металлургическом предприятии связана с воздействием целого ряда производственных факторов, которые не только вызывают зрительное утомление, но и, способствют развитию таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, считаем, что возникла необходимость пересмотра существующих требований к профессиональному отбору на предприятиях металлургического профиля.
В настоящее время при устройстве на работу, осматривая претендента, врач руководствуется приказом № 90 от 14.03.1996 г. Минздравмедпрома, в котором на работы, связанные со зрительным напряжением, с непрерывным слежением за экраном видеотерминалов (дисплеев) менее 4 часов за 8-часовую смену, рекомендуется принимать с остротой зрения не менее 0,5 на одном глазу и 0,2 на другом глазу и аномалией рефракции: миопия не больше 8,0 D, астигматизм не больше 3,0 D, гиперметропия не больше 8,0 D. Учитывается снижение аккомодации ниже возрастных норм, нарушение цветоощущения, если цвет несет информационную нагрузку. Противопоказанием является лагофтальм, хронические воспалительные или аллергические заболевания защитного аппарата и оболочек глазного яблока, заболевания зрительного нерва и сетчатки, нарастающий офтальмотонус, глаукома.
Р
Кардио-лога
ис. 9. Система профотбора на работу, связанную со зрительным и психо-эмоциональным напряжением на предприятиях металлургической промышленности
Основываясь на специфике работы операторов поста управления, результатах проведенных нами офтальмоэргономических исследований и профилактических комплексных обследований в условиях стационара мы предлагаем при оформлении на работу на предприятия металлургического профиля, связанную со зрительным напряжением и слежением за экраном ВДТ принимать лиц с остротой зрения не ниже 0,8 на каждый глаз, аномалией рефракции (миопией и гиперметропией) не более 0,5 D и астигматизмом не более 0,5D. Необходимо также учитывать данные визоконтрастометрии. Процент сохранности должен быть не ниже 110 на низких и высоких пространственных частотах.
В приказе рекомендуется руководствоваться возрастными нормами аккомодации, но, к сожалению, этот показатель не характеризует работоспособность цилиарной мышцы. Более целесообразно учитывать не возрастную норму, а запас относительной аккомодации, который определяется отрицательными и положительными линзами и не требует больших трудозатрат. При этом положительная часть должна составлять 50% и больше от общего объема относительной аккомодации. В указанных в приказе № 90 противопоказаниях совершенно не учитывается состояние сосудов. Результаты нашего исследования показали, что наиболее частой причиной изменений сосудов органа зрения являются сосудистые поражения ЦНС и сердца, и частота их с возрастом и стажем работы увеличивается, следовательно при предварительном осмотре и периодических профилактических осмотрах необходимо учитывать состояние сосудов бульбарной конъюнктивы и сетчатки, так как их изменения свидетельствуют об имеющейся, еще клинически не проявившейся патологии, и работа, связанная с комплексным воздействием ряда факторов (ВДТ, повышенная температура окружающей среды, шум, освещенность, психо-эмоциональный стресс) приведет к проявлению указанных заболеваний с развитием временной или постоянной утраты трудоспособности.
Поэтому в действующий приказ необходимо добавить изменение сосудов бульбарной конъюнктивы и ангиопатии сетчатки. С учетом дополнений нами разработана система профессионального отбора на предприятия металлургического профиля на работу, связанную с зрительно-напряженной и психо-эмоциональной нагрузкой (рис. 9).
Предложенная система профотбора была внедрена на Новолипецком металлургическом комбинате с 2004 г., оценка ее эффективности представлена ниже.
Оценка эффективности предложенных методов в условиях ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат»
Одним из важных направлений профилактики неблагоприятного действия производственной среды на организм работников являются физиологически обоснованные режимы труда и отдыха, позволяющие достигать высокой производительности труда без ущерба для здоровья человека. По результатам проведенных профилактических осмотров и офтальмоэргономических исследований разработаны технические и санитарно-гигиенические мероприятия по улучшению условий труда.
На основе результатов проведенного углубленного профилактического осмотра офтальмологами были внесены предложения по улучшению условий труда и организации отдыха во время обеденного перерыва с целью профилактики зрительного и общего утомления. Основываясь на разработанной правительством программе, администрация комбината приняла меры по модернизации листопрокатного, сталелитейного и др. цехов предприятия с использованием технологий, отвечающих современным требованиям. Произведена замена устаревших мониторов на жидко-кристаллические, в кабинах операторов для нормализации температурного режима, который превышал допустимые нормы, особенно в летнее время года, установлены кондиционеры, созданы комнаты отдыха и психологической разгрузки, организован активный отдых во время регламентированного обеденного перерыва.
В целях профилактики развития зрительного утомления и снижения работоспособности, в комнате отдыха рабочие проводили глазную гимнастику, которая включала упражнения для век (зажмуривание, моргание), глазодвигательные упражнения по схеме Э.С.Аветисова, тренировку аккомодационного аппарата (упражнение «метка на стекле») и на конвергенцию. Проводился самомассаж шеи, головы и активной точки на руке.
При проведении повторных исследований через 3 месяца 112 работников, у которых при первом обследовании было выявлено снижение зрения в конце рабочей смены, установлено, что острота зрения снизилась всего лишь у 26 работников.
Анализ рефракции у операторов постов управления после введения комплекса мероприятий по улучшению условий труда и отдыха, медицинской профилактики и реабилитации показал (табл. 6), что до работы и после работы достоверных различий по группам не выявлено, но у работников в возрасте 31 – 40 лет усиление рефракции отмечено в группе миопов только у 12 человек на 0,25 дптр, у эмметропов – в трех случаях. Это были работники, которые не постоянно выполняли рекомендуемые упражнения.
Таблица 6
Состояние рефракции до и после рабой смены при улучшении условий труда
| Вид рефракции | Показатели рефракции в дптр. | |||||||
| До работы | После работы | |||||||
| 2 гр | 3 гр | 2 гр | 3 гр | |||||
| n=104 | n=45 | n=104 | n=45 | |||||
| sph | cyl | sph | cyl | sph | cyl | sph | cyl | |
| Миопия | 0,35 ±0,01 | 0,25 ±0,01 | 0,75 ±0,02 | 0,45 ±0,01 | 0,37 ±0,01 | 0,25 ±0,01 | 0,78 ±0,02 | 0,25 ±0,01 |
| Гиперметропия | 0,7 ±0,01 | 0,5 ±0,01 | 1,25 ±0,01 | 0,5 ±0,01 | 0,7 ±0,02 | 0,5 ±0,01 | 1,25 ±0,01 | 0,5 ±0,01 |
| Эмметропия | 0,0 ±0,0 | 0,25 ±0,01 | 0,25 ±0,01 | 0,25 ±0,01 | 0,0 ±0,0 | 0,25 ±0,01 | 0,25 ±0,01 | 0,25 ±0,01 |
| Достоверность различий | | | | | | | | |
| Р1 – 3 во 2 гр | Р1>0,05 | Р2>0,05 | Р3>0,05 | Р4>0,05 | ||||
| Р4 – 6 в 3 гр | Р5>0,05 | Р6>0,05 | | | | | ||