Клініка репродуктивного здоров’я «Боголюби»

Вид материала

Содержание

Що необхідно принести з собою на першу консультацію?
Як необхідно приготуватись до першої консультації ?
Коли мені призначать час консультації ?
Орієнтовний час для заповнення опитувальника
Ваше прізвище, ім’я, по-батькові
Ваш контактний номер телефону
Електронна адреса (e-mail)
A. Загальна інформація
В. Спроби завести дитину
C. Характеристика менструального циклу
D. Історія сексуального здоров’я
E. Історія планування сім’ї
F. Історія вагітності
G. Попередні намагання завагітніти
H. Попередні дослідження причин безпліддя
J. Попереднє хірургічне лікування безпліддя.
K. Попереднє медикаментозне лікування безпліддя
L. Попереднє використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ)
N. Усиновлення
Р. Історія здоров’я
...
Полное содержание

Подобный материал:

Клініка репродуктивного

здоров’я «Боголюби»

Опитувальник

Для чого мені потрібно заповнити цю анкету?

Ви отримали цей опитувальник, тому що Вам призначено первинну консультацію в клініці репродуктивного здоров’я «Боголюби». Всі запитання в цій анкеті складені лікарями нашого закладу та направлені на всебічний розгляд питань, які впливають на діагностику та лікування безпліддя.

Як буде використовуватись цей опитувальник ?

Вся інформація буде використовуватись лікарями нашого закладу під час Вашого першого та послідуючих візитів. Вся інформація залишається конфіденційною. Ми переконливо просимо Вас дати максимально правдиві та чіткі відповіді на запитання.

Що необхідно принести з собою на першу консультацію?

Будь-ласка принесіть цю анкету, навіть якщо Ви не закінчили її заповнювати. Документ, що засвідчує особу (паспорт) та його копію, копії всіх медичних довідок, результатів аналізів та обстежень, які Ви могли робити напередодні. Для Вашої зручності Ви можете відіслати їх поштою на адресу:

Волинська область, Луцький район, село Боголюби, корпус Волинської обласної клінічної лікарні, 5-й поверх, центр репродуктивного здоровя «Боголюби»

Всім Нашим пацієнтам ми рекомендуємо прийти на першу консультацію разом з партнером.

Як необхідно приготуватись до першої консультації ?

Зазвичай, спеціальної підготовки не потрібно, у разі необхідності такої, Вас буде повідомлено заздалегідь.

Коли мені призначать час консультації ?

Ми хочемо зробити Ваше перебування в клініці максимально комфортним. Наполегливо рекомендуємо Вам зібрати всі необхідні документи та результати медичних обстежень (якщо такі були), а також підготуватись до візиту, це все допоможе попередити часті відвідування клініки та якісно провести діагностичні та лікувальні заходи.

«Делікатні» питання

Ви можете пропустити будь-яке питання з анкети провівши лінію навпроти відповіді. Будь-ласка не залишайте незаповнених полів. В деяких ситуаціях, коли Вам незручно давати відповіді при Вашому партнерові, обведіть, або поставте будь-яку іншу відмітку в анкеті навпроти «делікатного» питання, щоб мати змогу обговорити їх конфіденційно з Вашим лікуючим лікарем.

Орієнтовний час для заповнення опитувальника 45 хвилин

Пара ID# │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

Ваш лікар │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│__│___│___│___│___│___│___│___│___│

Ваше прізвище, ім’я, по-батькові │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

Ваше дівоче прізвище │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

Ваш контактний номер телефону │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

Місце роботи │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│ __│___│___│___│___│___│___│___│

Професія │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

Електронна адреса (e-mail) │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

Місце проживання (адреса) │___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

A. Загальна інформація

(A-01) Дата заповнення(день/місяць/рік) |___│___| / ___│___│___| / ___│___│___│___|

(A-02) Дата народження(день/місяць/рік) |___│___| / ___│___│___| / ___│___│___│___|

(A-03) Громадянський стан:

 ніколи не була одружена  одружена  цивільний шлюб  розлучена  вдова

→ Якщо Ви ніколи не були одруженою, перейдіть до запитання А-06; якщо інша відповідь,

продовжуйте відповідати

(A-04) Вкажіть будь-ласка дату одруження(місяць/рік)? |___│___│___| / |___│___│___│___|

(A-05) Це Ваш перший шлюб?

 Так  Ні

(A-06) Як Ви дізнались про клініку репродуктивного здоров’я «Боголюби»

 направлені іншим спеціалістом  інтернет  газета  телебачення  знайомі інше (вкажіть)_________________________________________________________

→ Якщо Вас направив інший спеціаліст, вкажіть його прізвище, ім’я, по-батькові; посаду та

місце роботи; контактний номер телефону___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│

│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│__│___│___│___│___│___│___│___│__│___│___│___│___│___│___│___│

│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│__│___│___│___│___│___│___│___│__│___│___│___│___│___│___│___│

(A-07) Чому Ви вирішили звернутись в клініку репродуктивного здоров’я «Боголюби»?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(A-08) Щоб завагітніти чи Ви раніше звертались в клініку репродуктивного здоров’я «Боголюби»

 Так  Ні

→ Якщо так, вкажіть будь-ласка місяць та рік |___│___│___| / |___│___│___│___|

В. Спроби завести дитину

Спроби завести дитину означають , що Ви маєте регулярні статеві відносини з Вашим партнером не використовуючи при цьому будь-яких засобів контрацепції (перерваний статевий акт, оральні контрацептиви, сперміцидні гелі, презервативи, гормональні пластирі або будь-які інші)

(B-01) Згідно з вищевказаним визначенням «спроби завести дитину», з якого часу Ви

намагаєтесь завести дитину, вкажіть місяць та рік: |___│___│___| / |___│___│___│___|

(B-02) Протягом часу, що Ви намагаєтесь зачати дитину чи був у Вас період, коли Ви або Ваш

партнер використовували будь-які відомі Вам засоби контрацепції більше 1-го місяця?

 Так  Ні

Якщо так вкажіть кількість місяців_______________

(B-03) Протягом часу, що Ви намагаєтесь зачати дитину чи був у Вас період, коли Ви з Вашим

партнером не мали статевих контактів більше 1-го місяця?

 Так  Ні

Якщо так вкажіть кількість місяців_______________

(B-04) Протягом часу, що Ви намагаєтесь зачати дитину як часто Ви мали статевий контакт з

Вашим партнером?

Вкажіть будь-ласка кількість разів на місяць_____________ або в тиждень __________

(B-05) Як часто Ви використовуєте любриканти (засоби для змащування піхви) під час статевого

контакту?

 завжди  часто  інколи  рідко  ніколи

(B-06) Як часто статевий контакт з Вашим партнером є для Вас болючим?

 завжди  часто  інколи  рідко  ніколи

C. Характеристика менструального циклу

(C-01) В якому віці у Вас розпочались місячні? ___________(років)

(C-02) В середньому, скільки днів вони тривають?

 1-2 3-4 5-6 7-8 9 чи більше

(C-03) Протягом останнього року, який найкоротший менструальний цикл Ви мали (кількість

днів від початку одних місячних до інших) _________(кількість днів)

(C-04) Протягом останнього року, який найдовший менструальний цикл Ви мали (кількість днів

від початку одних місячних до інших) _________(кількість днів)

(C-05) Вкажіть дату початку останніх місячних (дата, місяць, рік)

|___│___| / ___│___│___│___│___│___│___| / ___│___│___│___|

(C-06) Як би Ви описали Ваші місячні?

 регулярні  нерегулярні інше(опишіть) ____________________________________

(C-07) Чи будь-коли по будь-якій причині Ваші місячні припинялись ?

 так  ні  не впевнена

Якщо так або Ви не впевнені, будь-ласка поясніть _________________________________

(C-08) У Вас, зазвичай, є які-небудь симптоми протягом 4 або більше днів до початку

менструальної кровотечі

 так  ні  не впевнена

→ Якщо у Вас немає таких симптомів перейдіть до запитання C-12 якщо є, продовжіть

будь-ласка відповідати

(C-09) Будь-ласка вкажіть, які з перерахованих симптомів протягом 4 або більше днів

до початку менструальної кровотечі у Вас є:

 дратівливість  збільшення ваги бажання їсти солодке/солене

 головний біль  набрякання грудей  депресія  безсоння

 плаксивість  втома

зміна настрою інше(опишіть) __________________________________

(C-10) По 10 бальній шкалі, як би Ви оцінили перебіг симптомів

1(мінімальний) 2 3 4 5 6 7 8 9  10(максимальний)

(C-11) Чи ці симптоми проходять разом з закінченням місячних?

 так  ні  не впевнена

(C-12) По 10 бальній шкалі , наскільки болючі у Вас менструальні кровотечі?

 1 (неболючі)  2  3  4  5  6  7  8  9  10 (дуже болючі)

(C-13) Опишіть будь-ласка інтенсивність кровотечі під час місячних:

 значна  помірна  незначна  кровомазання

(C-14) Чи виділяються згустки крові під час кровотечі?

 так  ні  не впевнена

(C-15) Чи є у Вас кровотечі між місячними ?

 так  ні  не впевнена

(C-16) Чи страждаєте Ви від запору або проносу під час місячних, чи помічаєте кров в сечі або

біль при дефекації?

 так  ні  не впевнена

Якщо так, опишіть будь-ласка__________________________________________________

(C-17) Чи є у Вас виділення з сосків (кров’яні, молочні, інші)

 так  ні

Якщо так, опишіть вказавши чи виділення з одного або обох сосків __________________

D. Історія сексуального здоров’я

Наступні запитання стосуються Вашого сексуального здоров’я, яке може впливати на фертильність. Будь-ласка дайте максимально повні відповіді. У випадку коли Вам незручно відповідати на ці запитання при Вашому партнері, залиште їх незаповненими. Ви зможете обговорити ці питання на першій консультації з Вашим лікарем дотримуючись повної конфіденційності .

(D-01) Скільки Ви мали статевих партнерів протягом Вашого життя? _________(кількість)

(D-02) Чи хворіли Ви будь-коли кандидозом (молочниця)?

 так  ні  не впевнена

(D-03) Чи хворіли Ви будь-коли бактеріальним вагінозом?

 так  ні  не впевнена

(D-04) Чи хворіли Ви будь-коли трихомоніазом?

 так  ні  не впевнена

(D-05) Чи Ви будь-коли мали будь-які вагінальні інфекції, але не знаєте як вони називаються?

 так  ні  не впевнена

(D-06) Чи діагностували у Вас будь-коли запальні захворювання органів малого тазу?

 так  ні  не впевнена

(D-07) Чи хворіли Ви будь-коли хламідіозом ?

 так  ні  не впевнена

(D-08) Чи хворіли Ви будь-коли гонореєю ?

 так  ні  не впевнена

(D-09) Чи діагностували у Вас будь-коли генітальні бородавки?

 так  ні  не впевнена

(D-10) Чи діагностували у Вас будь-коли генітальний герпес?

 так  ні  не впевнена

(D-11) Чи діагностували у Вас будь-коли інші захворювання, що передаються статевим шляхом?

 так  ні  не впевнена

Якщо так або не впевнені, будь-ласка опишіть__________________________________

(D-12) Чи Ви будь-коли проходили обстеження для діагностики захворювань, що передаються

статевим шляхом (навіть якщо тести були негативні)?

 так  ні  не впевнена

(D-13) Чи будь-коли у Вас були симптоми менопаузи такі як гарячі приливи ?

 так  ні  не впевнена

(D-14) Чи будь-коли у Вас були нерегулярні кровотечі з піхви або матки?

 так  ні  не впевнена

(D-15) Чи будь-коли у Вас діагностували кісту яйників ?

 так  ні  не впевнена

(D-16) Коли останній раз Ви здавали аналіз мазка з шийки матки на наявність атипових

клітин (зазвичай цей аналіз проводиться при профілактичному огляді у гінеколога)?

_________місяць _________рік

(D-17) Чи будь-коли Вам повідомляли, що у Вашому аналізі мазка з шийки матки на наявність

атипових клітин виявлено зміни ?

 так  ні  не впевнена

→Якщо ні, перейдіть до запитання D-19; якщо так або не впевнені продовжуйте

відповідати

(D-18) Чи Ви пам’ятаєте, який результат отримали з нижче перерахованих

 запалення  дисплазія  рак  папілома  атипові клітини  не пам’ятаю

 інше(вкажіть) ___________________________________________________________

(D-19) Чи будь-коли Вам проводились оперативні (хірургічні) втручання на шийці матки

(включаючи кріотерапію, лазеротерапію, припалювання або інше)

 так  ні  не впевнена

Якщо так або не впевнені, будь-ласка вкажіть які оперативні втручання Вам

проводились______________________________________________________________

E. Історія планування сім’ї

(E-01) Чи будь-коли Ви використовували презервативи для запобігання вагітності?

 Так  Ні

Якщо так:

Протягом Вашого життя, як довго Ви використовували або використовуєте презервативи?

_______Років ______Місяців

Коли Ви останній раз використовували презервативи?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: березень/1995)

(E-02) Чи будь-коли Ви використовували протизаплідні таблетки(оральні контрацептиви) для

запобігання вагітності?

 Так  Ні

Якщо так:

Протягом Вашого життя, як довго Ви використовували або використовуєте оральні контрацептиви?

_______Років ______Місяців

Коли Ви останній раз використовували оральні контрацептиви?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: квітень/2011)

Вкажіть будь-ласка назву протизаплідних таблеток, які Ви використовували.

_________________________________________________________________

(E-03) Чи будь-коли Ви використовували ін’єкційні контрацептиви для запобігання вагітності?

 Так  Ні

Якщо так:

Протягом Вашого життя, як довго Ви використовували або використовуєте ін’єкційні контрацептиви?

_______Років ______Місяців

Коли Ви останній раз використовували ін’єкційні контрацептиви?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: квітень/2011)

Вкажіть будь-ласка назву ін’єкційних контрацептивів, які Ви використовували.

_________________________________________________________________

(E-04) Чи будь-коли Ви використовували інші гормональні контрацептиви для запобігання

вагітності такі як гормональні пластирі, вагінальні кільця, імплантаційні гормони або інші?

 Так  Ні

Якщо так:

Протягом Вашого життя, як довго Ви використовували або використовуєте інші гормональні контрацептиви?

_______Років ______Місяців

Коли Ви останній раз використовували інші гормональні контрацептиви?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: квітень/2011)

Вкажіть будь-ласка назву інших гормональних контрацептивів, які Ви використовували.

_________________________________________________________________

(E-05) Чи будь-коли Ви використовували внутрішньоматкову спіраль для запобігання вагітності?

 Так  Ні

Якщо так:

Протягом Вашого життя, як довго Ви використовували або використовуєте внутрішньоматкову спіраль?

_______Років ______Місяців

Коли Вам провели видалення внутрішньоматкової спіралі?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: квітень/2011)

Вкажіть будь-ласка назву внутрішньоматкової спіралі , яку Ви використовували.

_________________________________________________________________

(E-06) Чи будь-коли Ви використовували невідкладні засоби контрацепції (наприклад

таблетки, які приймають не пізніше 72 годин після незахищеного контакту, інше)

 Так  Ні

Якщо так:

Скільки разів Ви використовували такі засоби ? ____________ разів

Коли Ви останній раз використовували невідкладні засоби контрацепції?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: квітень/2011)

Вкажіть будь-ласка назву невідкладних засобів контрацепції, які Ви використовували.

_________________________________________________________________

(E-07) Чи будь-коли Ви використовували будь-які інші засоби контрацепції окрім вище згаданих

для запобігання вагітності?

 Так  Ні

Якщо так:

Будь-ласка опишіть інші засоби контрацепції ______________________________

Протягом Вашого життя, як довго Ви використовували або використовуєте інші засоби контрацепції ?

_______Років ______Місяців

Коли Ви останній раз використовували інші засоби контрацепції?

________________Місяць ___________Рік (наприклад: квітень/2011)

F. Історія вагітності

Запитання в цій категорії стосуються Ваших попередніх вагітностей, незалежно від результату їх закінчення.

(F-01) Скільки разів у Вашому житті Ви були вагітні, незалежно від наслідків закінчення

вагітності?

Вкажіть будь-ласка кількість разів _____________

→ Якщо Ви ніколи не вагітніли,будь – ласка перейдіть до запитання F-03

→ Якщо Ви вагітніли, будь – ласка заповніть таблицю F-02 ( додаток № 1 знайдіть будь-ласка в кінці

анкети )

(F-02) Заповніть таблицю якомога точніше. Для кожної вагітності використовуйте новий рядок.

Якщо Ви точно не пам’ятаєте дати, будь-ласка поставте максимально близькі ( додаток

№ 1 в кінці анкети )

(F-03) Чи Ваш теперішній партнер є біологічним батьком дітей з іншою партнеркою ?

 так  ні  не впевнена

Якщо так вкажіть в якому році вони народились__________________________________

G. Попередні намагання завагітніти

Відповіді на ці запитання допоможуть нам зрозуміти чи намагались Ви щось зробити для того , щоб завагітніти або по рекомендаціях лікаря чи згідно Ваших знань.

Щоб завагітніти чи Ви будь-коли:

запитання	відповідь
(G-01) Намагались мати статевий контакт в певний день Вашого менструального циклу?	 так  ні  не впевнена
(G-02) Проводили вимірювання базальної температури тіла ?	 так  ні  не впевнена
(G-03) Проводили тест сечі на визначення овуляції ?	 так  ні  не впевнена
(G-04) Приймали будь-які трав’яні збори, що сприяють вагітності?	 так  ні  не впевнена
(G-06) Слідкували за вагінальними виділеннями або цервікальним слизом?	 так  ні  не впевнена

H. Попередні дослідження причин безпліддя

запитання	відповідь	дата останнього дослідження (місяць/рік)	результати
(H-01) Чи будь-коли Вам проводили ультразвукове дослідження (УЗД) матки та яйників ?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-02) Чи будь-коли Вам проводили УЗД яйників для оцінки овуляції ?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-03) Чи будь-коли Вам проводили гістеросальпінгографію (рентгенологічне обстеження матки та маткових труб) ?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-04) Чи будь-коли Вам проводили гістероскопію (обстеження порожнини матки з допомогою відеокамери) ?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-05) Чи будь-коли Вам проводили біопсію ендометрію ?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-06) Чи будь-коли Вам проводили діагностичне вишкрібання порожнини матки?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-07) Чи Ви будь-коли проводили пост-коітальний тест (дослідження сперми з цервікального каналу після статевого акту)?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-08) Чи будь-коли Вам проводили дослідження крові на 3-й день менструального циклу?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-09) Чи будь-коли Вам проводили дослідження крові на 21-й день менструального циклу?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена
(H-10) Чи будь-коли Вам проводили інші дослідження крові ?	 так  ні  не впевнена		 нормальні  ненормальні  не впевнена

(H-11) Чи будь-коли Вам проводили будь-які інші обстеження ?

 так  ні  не впевнена

Якщо так, вкажіть які: ___________________________________________________________

І.В цій групі запитань ми хочемо дізнатись чи будь-коли Вам або Вашому партнеру казали, що у Вас:

(I-01) Безпліддя невстановленого генезу (причини)

 так  ні  не впевнена

(I-02) Звичні викидні

 так  ні  не впевнена

(I-03) Ендометріоз

 так  ні  не впевнена

(I-04) Полікістоз яйників

 так  ні  не впевнена

(I-05) Низький рівень прогестерону

 так  ні  не впевнена

(I-06) Низький рівень естрогену

 так  ні  не впевнена

(I-07) Відсутня овуляція

 так  ні  не впевнена

(I-08) Порушення овуляції

 так  ні  не впевнена

(I-09) Порушення виділення церві кального слизу

 так  ні  не впевнена

(I-10) Спайкова хвороба або формування рубців

 так  ні  не впевнена

(I-11) Непрохідні або пошкоджені маткові труби

 так  ні  не впевнена

(I-12) Фіброміома матки

 так  ні  не впевнена

(I-13) Поліпи в матці

 так  ні  не впевнена

(I-14) Фактор чоловічого безпліддя або неякісна сперма партнера

 так  ні  не впевнена

(I-15) Інше

Будь-ласка вкажіть: _______________________________________________________

J. Попереднє хірургічне лікування безпліддя.

(J-01) Які серед операцій, що перераховані нижче Вам проводили? Вкажіть місяць та рік

проведення.

так	ні	Назва операції	Дата операції (місяць/рік)
		Діатермокоагуляція вогнищ ендометріозу
		Діатермокоагуляція або «просвердлювання» кісти яйника
		Лапароскопія (діагностична або лікувальна)
		Лапаротомія
		Видалення кісти яйника
		Фіброміомектомія (видалення фіброміоми)
		Поліпектомія (видалення поліпів)
		Відновлення прохідності труб

(J-02) Чи проводили Вам будь-які інші операції на органах репродуктивної системи,

що не зазначені в попередній таблиці?

 так  ні

Якщо так, будь-ласка вкажіть: ____________________________________________________

(J-03) Чи проводили Вам будь-які інші операції ?

 так  ні

Якщо так, будь-ласка вкажіть: ____________________________________________________

K. Попереднє медикаментозне лікування безпліддя

(K-01) Чи будь-коли Ви приймали кломіфен?

 так  ні

(Кломіфен - це діюча речовина препаратів, що перераховані, якщо Ви приймали будь-який з них, підкресліть будь-ласка: Clomid, Serophene,Milophene, Ardomon, Clom, Clomifene, Clomifeno, Clomifenum, Clomiphene Citrate, Clomipheni,Clomipheni Citrate, Clomivid, Clostilbegyt, C-ratioph, Dufine, Dyneric, Fertomid, Gravosan, Indovar, Klomifen, Kyliformon, Omifin, Pergotime, Phenate, Pioner, Prolifen, Serpafar, Tokormon.)

→ Якщо ні, перейдіть будь-ласка до запитання K-09; якщо так, продовжуйте відповідати

(K-02) Протягом скількох циклів Ви приймали кломіфен?

_______загальна кількість циклів

(K-03) Яку максимальну дозу препарату Ви приймали за один день?

(Одна таблетка = 50 mg)

 25 mg  50 mg  100 mg  150 mg  200 mg інше: __________

(K-04) Скільки днів Ви приймали препарат в цій дозі?

 3  4  5  інше: ___________________

(K-05) Разом з кломіфеном, чи приймали Ви інші препарати?

 так  ні

Якщо так, вкажіть назву препаратів: ______________________________________

(K-06) Чи проводили Вам дослідження крові під час лікування кломіфеном?

 так  ні

(K-07) Чи проводили Вам ультразвукове дослідження під час лікування кломіфеном?

 так  ні

(K-08) Чи була у Вас побічна дія препарату?

 ні  слабка  помірна  значна  дуже сильна

(K-09) Окрім кломіфену, чи приймали Ви будь-які інші таблетки для стимуляції овуляції?

 так  ні

Якщо так, вкажіть назву препаратів:____________________________________________________

(K-10) Щоб завагітніти, чи приймали Ви будь-які інші ін’єкційні препарати для стимуляції

овуляції?

 так  ні

Якщо так, вкажіть назву препаратів:____________________________________________________

(K-11) Щоб завагітніти, чи приймали Ви препарати прогестерону?

 так  ні

(K-12) Щоб завагітніти, чи приймали Ви будь-які інші препарати для стимуляції овуляції?

 так  ні

Якщо так, вкажіть назву препаратів:_____ _______________________________________________

(K-13) Чи будь-коли Вам проводили інсемінацію?

 так  ні

Якщо так, будь-ласка вкажіть:

Скільки разів Вам проводили інсемінацію спермою партнера? _______(кількість разів)

Скільки разів Вам проводили інсемінацію спермою донора? _______(кількість разів)

L. Попереднє використання допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ)

(L-01) Чи будь-коли Вам, лікар або інший медичний працівник, рекомендували спробувати

лікування з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ),

інтрацитоплазматичного введення сперматозоїда (ІЦВС), екстракорпорального

запліднення (ЕКЗ) або інше?

 так  ні

(L-02) Чи будь-коли Ви лікувались з використанням допоміжних репродуктивних технологій

(ДРТ), інтрацитоплазматичного введення сперматозоїда (ІЦВС), екстракорпорального

запліднення (ЕКЗ) або інше?

 так  ні

→ Якщо ні, будь-ласка перейдіть до секції M; якщо так, продовжуйте відповідати

(L-03) Якщо так, заповніть таблицю вказавши метод лікування: інтрацитоплазматичне введення

сперматозоїда (ІЦВС), екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ), допоміжні репродуктивні

технології (ДРТ) або інше, незалежно від результату лікування?

спроба	Дата лікування		Кількість отриманих яйцеклітин	Кількість ембріонів	Кількість перенесених ембріонів	Кількість заморожених ембріонів
спроба	місяць	рік
1
2
3
4
5
6

M. Попередній досвід лікування безпліддя

(M-01) Чи Ви або Ваш партнер будь-коли обстежувались або лікували безпліддя в минулому, не

включаючи нашої клініки?

 так  ні

→ Якщо ні, перейдіть до секції N, Усиновлення; якщо так, продовжуйте відповідати

Будь-ласка розкажіть про загальне враження щодо діагностики та лікування безпліддя, що Ви мали в минулому, з Вашої власної точки зору, не обов'язково Вашого партнера.

Як Ви оцінюєте лікарів та інший медичний персонал, що з Вами працювали?

(M-02) Чи достатньо Вам приділяли часу під час консультації (дайте оцінку по 5-ти бальній шкалі)?

 1(дуже задоволена)  2  3  4  5(дуже не задоволена)  не знаю

(M-03) Чи приймали Ви участь у прийнятті рішень щодо Вашого лікування?

 так  ні

(M-04) Чи вислуховували вони Вас?

 1(дуже задоволена)  2  3  4  5(дуже не задоволена)  не знаю

(M-05) Чи пояснювали Вам мету лабораторних досліджень, діагностичних тестів та лікування?

 1(дуже задоволена)  2  3  4  5(дуже не задоволена)  не знаю

(M-06) Чи розповідали Вам все, що Ви хотіли знати про причини безпліддя?

 1(дуже задоволена)  2  3  4  5(дуже не задоволена)  не знаю

(M-07) Чи розповідали Вам все, що Ви хотіли знати про методи лікування безпліддя?

 1(дуже задоволена)  2  3  4  5(дуже не задоволена)  не знаю

(M-08) Чи був Вам розроблений індивідуальний план лікування, згідно Вашої ситуації?

 так  ні  не знаю

(M-09) Що Вам найбільше сподобалось під час вашого лікування ?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(M-10) Що Вам найбільше не сподобалось під час вашого лікування?

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(M-11) Наскільки Ви задоволені діагностикою та лікуванням, яке проходили в іншому закладі?

 1(дуже задоволена)  2  3  4  5  6  7  8  9  10(дуже не задоволена)

N. Усиновлення

(N-01) Чи Ви будь-коли розглядали можливість усиновлення дитини?

 так  ні

(N-02) Чи у Вас є усиновленні або прийомні діти?

 так  ні

Р. Історія здоров’я

(Р-01) Відмітьте будь-ласка, які серед перелічених захворювань у Вас були або є:

 мігрень  головний біль  анемія  інфекції сечовивідних шляхів

 варикозне розширення вен  алергія  шкірні алергічні реакції

 судоми  захворювання щитовидної залози  ревматизм

 гіпертонічна хвороба  захворювання серця  підвищене згортання крові

 захворювання нирок  захворювання печінки  синдром хронічної втоми

 біль в м’язах  розсіяний склероз  хвороба Крона

 виразковий коліт  Системний червоний вовчак  синдром Шегрена

 склеродермія  часті проноси  часті запори

 інсулін-незалежний діабет  інсулін-залежний діабет

 Онкологічні захворювання (опишіть):__________________________________________

 Гормональні порушення (опишіть): ____________________________________________

 Автоімунні захворювання (опишіть): ___________________________________________

 Непереносимість продуктів харчування (опишіть):________________________________

 Інші захворювання (опишіть): _________________________________________________

 у мене відсутні захворювання (здорова)

(P-02) Чи є у Вас алергія до будь-яких медичних препаратів?

 так  ні

Якщо так, будь-ласка опишіть: _______________________________________________________

(P-03) Будь-ласка вкажіть чи зараз Ви приймаєте будь-які медичні препарати, вітаміни або трави на регулярних основах?

 так  ні

Якщо так, вкажіть назви препаратів: _______________________________________________

(P-04) В дорослому віці, яка у Вас була найнижча вага?

______кілограми ________вік

(P-05) В дорослому віці, яка у Вас була найбільша вага?

______кілограми ________вік

(P-06) Яка у Вас зараз вага?

______кілограми

(P-07) Чи будь-коли Ви помічали безпричинне зниження ваги?

 так  ні

(P-08) Чи будь-коли Ви помічали безпричинне збільшення ваги?

 так  ні

(P-09) Чи будь-коли Вам радили медичні працівники набрати або скинути вагу?

 так  ні

(P-10) Чи будь – коли у Вас були розлади харчування такі як анорексія, булемія або інші?

 так  ні

(P-11) Чи будь-коли Вам робили щеплення проти краснухи?

 так  ні  не впевнена

В загальному, на скільки сильно Ви відчуваєте такі симптоми:

(P-12) Втома

 1(дуже сильно)  2  3  4  5  6  7  8  9  10 (не втомлююсь)

(P-13) Порушення сну

 1(мінімальне)  2  3  4  5  6  7  8  9  10 (максимальне)

(P-14) Поганий настрій або депресія

 1(мінімум)  2  3  4  5  6  7  8  9  10 (максимум)

(P-15) Тривога, неспокій

 1(мінімум)  2  3  4  5  6  7  8  9  10 (максимум)

(P-16) Чи є у Вас надлишковий або небажаний ріст волосся?

 так  ні  не впевнена

(P-17) Чи Ви страждаєте від вугрового висипу?

 так  ні  не впевнена

(P-18) Чи є у Вас головокружіння або запаморочення перед прийомом їжі?

 так  ні  не впевнена

Наступні 10 запитань стосуються можливих контактів з потенційно небезпечними речовинами, які можуть впливати на здатність завагітніти. Зазначте чи Ви мали контакти з такими речовинами.

(P-19) Іонізуюче випромінювання крім рентгенівських променів (гамма випромінювання, альфа

та бета випромінювання або інше)

 так  ні  не впевнена

(P-20) Магнітне випромінювання

 так  ні  не впевнена

(P-21) Хімічні розчинники (рідкі речовини, що мають здатність розчиняти інші речовини).

 так  ні  не впевнена

(P-22) Високий рівень шуму

 так  ні  не впевнена

(P-23) Важкі метали (такі як свинець, кадмій, ртуть)

 так  ні  не впевнена

(P-24) Пестициди (хімічні речовини, що знищують комах)

 так  ні  не впевнена

(P-25) Гербіциди (хімічні речовини, що знищують рослини)

 так  ні  не впевнена

(P-26) Забруднена вода (стічними водами, хімічними речовинами ітд.)

 так  ні  не впевнена

(P-27) Забруднене повітря

 так  ні  не впевнена

(P-28) Інше

 так  ні  не впевнена

Якщо так, будь-ласка опишіть ________________________________________________________

Q. Сімейна історія

Наступні кілька запитань стосуються сімейної історії, яка може впливати на здатність народження здорових дітей.

(Q-01) Чи Ваш біологічний батько, матір або інші родичі мають будь-які проблеми пов’язані з

безпліддям або звичними викиднями, або інші захворювання статевих органів?

 так  ні  не впевнена

Якщо так, будь-ласка опишіть ______________________________________________

(Q-02) Чи будь-хто з Ваших родичів мали такі захворювання як:

 захворювання щитовидної залози  ревматизм  розсіяний склероз

 хвороба Крона  виразковий коліт  системний червоний вовчак

 синдром Шегрена  склеродермія  інсулін-незалежний діабет

 інсулін-залежний діабет

 Онкологічні захворювання (опишіть):__________________________________________

 Автоімунні захворювання (опишіть): ___________________________________________

 Ні не мали

(Q-04) Чи Ваші батьки мають генетичні захворювання, які Ви могли успадкувати?

 так  ні

Якщо так, будь-ласка опишіть: __________________________________________________

(Q-05) Чи батьки Вашого партнера мають генетичні захворювання, які Він міг успадкувати?

 так  ні

Якщо так, будь-ласка опишіть: __________________________________________________

R. Звички

(R-01) Протягом останніх 7 днів чи Ви займались фізичними вправами щонайменше 20 хвилин

(наприклад біг, плавання, теніс, аеробіка або важка фізична робота)

 так  ні

(R-02) Чи Ви будь-коли палили сигарети?

 так  ні

→ Якщо ні, перейдіть до запитання R-04; якщо так, продовжуйте відповідати

(R-03) Чи зараз Ви палите сигарети?

 так  ні

Якщо так, скільки сигарет Ви випалюєте за день? ___________(штук)

Якщо ні, в якому році Ви кинули палити (місяць, рік)?

|___│___│___│____│___│___| / |___│___│___│___|

(R-04) Чи використовуєте Ви тютюн в будь-яких інших формах (сигари, жувальний тютюн тощо)?

 так  ні

→ Якщо ні, перейдіть до запитання R-06; якщо так, продовжуйте відповідати.

(R-05) Чи зараз Ви використовуєте тютюн в будь-яких інших формах?

 так  ні

Якщо ні, коли Ви перестали його використовувати (місяць,рік)?

|___│___│___│____│___│___| / |___│___│___│___|

(R-06) В середньому, протягом останнього місяця, скільки Ви випиваєте чашок кави за один

день?

 0  менше чим 1  1  2  3  4  5  6 7 чи більше

(R-07) В середньому, протягом останнього місяця, скільки Ви випиваєте пляшок солодкої

газованої води (кока-кола, пепсі та інші)?

 0  менше чим 1  1  2  3  4  5  6 7 чи більше

(R-08) В середньому, скільки Ви випиваєте одиниць алкоголю за один тиждень (одна одиниця =

1 пляшка пива, 1 малий стакан вина, 50-70 грамів горілки або коньяку)?

 0  менше чим 1  1  2  3  4  5  6 7 чи більше

(R-09) Протягом останнього місяця, скільки одиниць алкоголю Ви випили за 24-ох годинний

період?

 0  1-2  3-4  5-7  8-9  10-12 13-15  більше 15

S. Стрес та соціальне становище

Будь ласка, дайте відповіді на наступні питання з Вашої власної точки зору, не обов'язково Вашого партнера.

(S-01) Зважаючи на неможливість завагітніти, Ви відчуваєте, що:

відповідь	абсолютно погоджуюсь	погоджуюсь	нічого не змінилось	не погоджуюсь	абсолютно не погоджуюсь
Ваше життя дуже змінилось
Ви не можете з цим впоратись

(S-02) Як вплинули проблеми з зачаттям дитини на Ваш шлюб/відносини (будь-ласка зробіть відмітку навпроти кожного варіанту відповіді):

відповідь	абсолютно погоджуюсь	погоджуюсь	нічого не змінилось	не погоджуюсь	абсолютно не погоджуюсь
Зблизили нас один до одного
Зміцнили наші стосунки
Спричинили кризу в наших стосунках
У нас виникло бажання розлучитись

(S-03) На скільки істотний вплив неможливість завагітніти має на:

варіант відповіді	дуже істотний	не дуже істотний	не істотний	не впливає
Ваш шлюб/відносини
статеве життя
стосунки з Вашими рідними
стосунки з Вашими друзями
стосунки з Вашими колегами
Ваш психологічний стан
Ваш фізичний стан
Ваш фінансовий стан
на Ваше відношення до вагітних жінок
на Ваше відношення до людей, що мають дітей

(S-04) Чи маєте Ви підтримку та розуміння, щодо Ваших намагань завагітніти, серед перерахованих людей:

варіант відповіді	завжди	часто	іноді	рідко	ніколи	не маю
Ваша родина
Ваш партнер
родина Вашого партнера
друзі
колеги
інші

→ Якщо Ви вибрали категорію інші, будь-ласка вкажіть хто це:______________________________

(S-05) Чи відчуваєте Ви, що деякі люди негативно реагують на Ваші спроби зачати дитину?

варіант відповіді	завжди	часто	іноді	рідко	ніколи
Ваша родина
Ваш партнер
родина Вашого партнера
друзі
колеги
інші

→ Якщо Ви вибрали категорію інші, будь-ласка вкажіть хто це:_____________________________________

T. Демографічна інформація

(T-01) Скільки років Ви навчались в школі?

9 або менше 10-11

(T-02) Яка у Вас освіта?

 середня  середня спеціальна  вища  інше

(T-03) Вкажіть будь-ласка Вашу національність? _________________________________________________

U. Додаткові коментарі або запитання

Будь ласка, напишіть будь-які додаткові коментарі або запитання, які у Вас могли виникнути відповідаючи на ці запитання:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Ініціали_____________

перейдіть будь-ласка на наступну сторінку

Blog

Клініка репродуктивного здоров’я «Боголюби»

Содержание