Пароксизмальными состояниями с утратой сознания в разной степени, ипичными изменениями личности, иногда достигающими степени слабоумия со специфическими чертами

Вид материала

Документы

Содержание 2 (2) Психические нарушения при эпилепсии Психическая аура 2) Непсихотические психические расстройства Тип припадка 3)Психотические расстройства при эпилепсии По Тиганову Психопатологический Sd Очередность выбора антиконвульсантов при разных формах эпилепсии

Подобный материал:

• Жидко максим Евгеньевич психотерапия в особых состояниях сознания, 11441.4kb.
• Путь каждого человека это череда различных ситуаций, которые в разной степени влияют, 97.88kb.
• Управленческое решение относится к числу творческих операций, так как включает элементы, 1169.33kb.
• Международной петербургской олимпиады по русскому языку и культуре для школьников, 41.05kb.
• Республиканская конференция- фестиваль творчества обучающихся, 84.31kb.
• Программа для поступающих в ургпу английский язык, 127.69kb.
• М. К. Мамардашвили Сознание – это парадоксальность, к которой невозможно привыкнуть, 205.73kb.
• Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
• В. П. Иваницкий Зав кафедрой, 1177.46kb.
• Команда вожатых «Орлёнка» получила диплом 1 степени в интеллектуальном конкурсе и диплом, 11.3kb.

ЭПИЛЕПСИЯ

Это заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся периодически возникающими судорожными и/или бессудорожными пароксизмальными состояниями с утратой сознания в разной степени, ипичными изменениями личности, иногда достигающими степени слабоумия со специфическими чертами.

История развития:

• одна из самых древних болезней («падучая», «черная»);

• конец 19 века – современые представления о эпилепсии – Пенерилд, Бехтерев и т.д.;

• Болдырев – заложил национальную концепцию эпилепсии;

• сейчас – рук. А. Максутовой + В. Фрешер (1998г.)

Распространенность:

• более 30 млн. человек в мире;

• в России: 5-10/1000 случаев – вся эпилепсия, 17-20/1000 – судорожные формы;

• с 1991 г. неуклонный рост больных эпилепсией, т.к. ухудшение генофонда, резкое возрастание неонатальн. патологий, ухудшение качества медицинской помощи;

• утяжеление психопатологической симптоматики, возрастание показателей инвалидности;

• эпилепсия – это не всегда инвалидность!

Возрастной аспект:

• наибольшее количество случаев начала заболевания: 0-15 лет (ПИК₁);

• ПИК₂: люди старше 60 лет (их меньше) -  симптоматическая эпилепсия;

• согласно МК (лига борьбы с эпилепсией во всем мире, 1989 г. Н. Дели, США) – эпилепсия считается единой болезнью со множством клинических вариантов и существованием эпилептических синдромов различного происхождения;

• Российская противоэпилептическая лига, председатель Алла Борисовна Гехт, 1992г.;

Эпилепсия – единая болезнь, которая в относительно равных частях раскладывается на психологию и неврологию, в зависимости от преобладающих проявлений лечения и т.д.:

• невропатолог
  
• психиатр
  
• эпилептолог
  
• нейрохирург
  
• терапевт (педиатр – как замена)
  

1. У каждого больного жесткий стереотип развития заболевания (инертный, один и тот же набор симптомов).
   
2. Полиморфизм клинических проявлений.
   

Этиология: полиэтиологичность – предрасполагающие факторы:

1. наследственность – ведущее место в детском возрасте – 50-80% однояйцевые близнецы, у 36% здоровых родственников можно обнаружить специфические изменения на ЭЭГ;
   
2. врожденная предрасположенность  патологическое влияние на плод в период беременности и родов: гипоксия, дефекты развития, родовая ЧМТ, метаболические нарушения – все это способствует формированию груб. очаговых или диффузных поражений ГМ;
   
3. приобретенные факторы: предшествовавшие мозговые заболевания, которые в качестве последствий вызвали образование эпилептического очага, а сам этот очаг является предрасполагающим фактором; менингиты, энцефалиты, абсцессы – высокий риск развития эпилептических очагов, особенно у детей; ЧМТ, опухоли, сосудистые заолевания, инсульты – боле 20 и 50 лет;
   

И врожденные и приобретенные нередко коррелируют с наследственной отягощенностью, т.е она «облегчат» реагирование мозга по эпитипу.

Патогенез:

1. механизм - ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ (начал изучать Пенерилд) – этапы:
   

 1) формирование эпилептогенного очага – первичный эпилептический очаг (группа клеток, которые продуцируют высокоамплитудные разряды)  патологическая импульсация, электририз;

 2) образование эпилептической системы путем зеркального отражения очага на противоположную сторону; «узкие тропинки» между 2-мя очагами, в динамике – расширение этих путей и переход в 3 этап;

 3) эпилептизация мозга;

 4) возникновение новых очагов;

2. механизм – НЕЙРОМЕДИАТОРНЫЙ:
   

 Возбуждающие (Глютаминовая кислота -  проницаемость Na+) и тормозящие (ГАМК, глицин, серотонин -  проницаемость Ca2+ и Cl-) нейромедиаторы : В№ - ровная балансировка;

 Дисбаланс – эпил. акт.;

Вольпроаты – действуют на тормозящие нейромедиаторы.

Классификация: в основу МК положено 2 принципа:

1. характеристика пароксизма: генерализование, формы с определенной локализацией;
   
2. этиологический: группы скомпонованы по 2-му принципу, а внутри групп по 1-му – МКБ10 адаптир.
   

Fo __ __ 2 (2)

Психические нарушения при эпилепсии:

Неодинаково выражены при разных формах эпилепсии, наибольшая выраженность  эпилепсия при височной локализации

• Широкий спектр психических расстройств непосредственно связанных с припадком.

• Широкий спектр психических расстройств в межприступный период:

• связаны с механизмом болезни (этиопатогенетически обусловленные);
  
• связаны с механизмом воздействия;
  
• связаны с реактивными психогенными моментами.
  

! Во всех случаях (при всех формах) обязательно будут специфические изменения личности (м .б. деликатно выражены) по эпитипу и/или слабоумие.

Общие механизмы психических расстройств:

• Мультифакториальные:

• аномалии развития мозга
  
• метаболические нарушения
  
• девиант в нервно-психическом развитии
  
• конституциональное развитие личности
  
• формы эпилепсии
  
• эпительное применение антиконвульсантов
  

Особое значение имеют вторичные (психогенные) реактивные моменты, в т.ч. депрессии.

Психические расстройства, связанные с припадком:

1. В продроме: раздражение, тревожность, беспокойство, затруднение концентрирования внимания; слабость, утомляемость, нарушение сна,  настроение. В отличие от ауры – продрома более пролонгирована: от нескольких минут до нескольких дней. Для каждого больного (если продрома есть – 10% случаев) – продрома будет протекать всегда примерно одинаково. Продром не специфичен, больной может чувствовать наступление прелюдии!
   
2. Как синдромы припадка:
   

А) Аура – простой фокальный приступ (если нет ауры); при переходе ауры в особое состояние сознания (сумерки)  это такая сложная парциальная прибула с фокальным началом.

Психическая аура:

аффективные феномены: внезапное ощущение счастья или страха, или дисфории; лимбический медиобаз. височных долях – очаг структуры;

переживание уже виденного и никогда не виденного;

насильственные мысли – не обссесивный механизм;

сложные идеаторные расстройства – автоматизмы, но без сделанности;

другие психические расстройства – фобии, парастезии, деперсонализм, сенестопатии,слуховые и зрительные галлюцинации;

Б) Состояния расстроенного сознания:

Sd выключения сознания;

состояния спутанности;

сумеречные;

сомноления;

3. В постприпадочном периоде – различные колебания:
   

Кома  сон; кома  спутанность  сложные бесчельные психомоторные акты; кома  сумерки;

4. Психические припадки при височной эпилепсии:
   

 психосенсорные : зрительные, слуховые, панорамно-сценические (комплексные);

психомоторные;

аффективные:

1-страх, 2-тревога, 3-ярость, гнев, 4-дисфория, 5-эйфория, 6-возбуждение с агрессией, 7-по типу панических атак;

соматосенсорные (деперсонализационные пароксизмы);

сумеречные состояния сознания (редко);


Психические расстройства в межприступный период:

Связанные с механизмом болезни.

1) Аффективные:

• 1 дисфория временные расстройства настроения

• 2 эйфория

• 3 тревожные расстройства

• 4 аффективные расстройства при височной эпилепсии

• 5 депрессивные расстройства

• 6 депрессивно-ипохондпические расстройства (при легком течении эпилепсии у детей и подростков)

• 7 тоскливо-злобные (при среднетяжелом течении у детей и подростков)

• 8 дисфории, грубые нарушения поведения и агрессии (при тяжелом течении у детей и подростков)

• 9 «эмоциональная мобильность» с биполярностью проявлений, инертностью, взрывчатостью (биполярность – чередование  настроения и экзальтаций)

• 10 эксплозивность в сочетании с быстрой истощаемостью (при симптоматической эпилепсии)

• 11 депрессии (эпилептические) с суицидальными действиями

• 12 пролонгированные тревожно-тоскливые состояния (могут купироваться после эпистатуса)

• 13 «альтернативные» аффективные расстройства, в т.ч. при генерализованные и парциальных припадках (раньше называли – эквиваленты)

• 14 пролонгированные дисфории

• 15 аффективное недержание + эйфория + когнитивные расстройства (при лобной локализации)


2) Непсихотические психические расстройства:

 ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ:

• интеллектуальные

• характерологические

Изменения интеллектуальной сферы

Особенности эпилептического мышления: конкретность, вязность, обстоятельность, тугоподвижность (ригидность), брадифрения имеет речевые выражения – брадифразия, которая может перейти (грубые нарушения) в олигофазию; склонность к детализации; застреваеость; невозможность отвлечься от второстепенного; инфантильность мышления; ятрофилия (стремление к лечению); инфантильность мышления (особенно при раннем начале); склонность к сверхценным образованиям, в т.ч. сверхценная религиозность; постепенное снижение кругозора; синдром Зампта – это склонность к употреблению уменьшительно-ласкательных суффиксов.

Особенности аффективной сферы: ригидность аффекта, полярность аффекта (почти одномоментное присутствие 2-х аффектов – например, тоска сменяется экзальтацией), дисфорический окрас, дистимии, взрывчатость (эксплозивность), злобность с агрессивностью, брутальность аффекта (отсутствие сдерживающих моментов).

Особенности двигательной сферы (менее специфичны): медлительность (замедленность движений), бедность мимики и жестов, аффективное возбуждение с агрессией (психопатоподобное поведение), ситуационно обусловленные, двуплановость поведения – очень характерно (пример – подобострастен, угодлив и льстив с леч. врачом и зав. отделением; менее мягкий с мед. сестрами; груб и нетерпим с санитарами или с больными) – это обусловлено не гибкостью, а специфическими эпилептическии чертами («знает перед кем прогнуться»).

Изменения характерологических свойств:

• эгоцентризм, пунктуальность, педантизм, аккуратность, тщательность (при беспорядке – реакция гнева, раздражения и т.п.);
  
• слащавость, елейность, льстивость, угодливость, ханжество с «молитвой на устах и с камнем запазухой»;
  
• ранимость, обидчивость;
  
• гиперсоциальность (асоциальное, психопатоподобное, пути реализации гиперсоц. тенденций); мстительность, грубость, несдержанность, жестокость, злопамятность.
  

Типы (по Максутовой):

1. Эпилептоидный (стремление к лидерству, ригидность; склонность к аффективным реакциям, транзиторным и хроническим психозам);
   
2. Тревожно-мнительный (нерешительность, склонность к сомнениям, неуверенности; отменена корреляция личностных черт клинической картиной психоза; транзиторные психозы (острые) и реактивно-лабильные с галлюцинаторными расстройствами);
   
3. Астенический (раздражительность,  впечатлительности с признаком истощаемости; эпизодические депрессии (+ сензитивность) и идеи отношения);
   
4. Реактивно-лабильный (изменчивость настроения в зависимости от конкретной ситуации);
   
5. Склонный к фантазиям (склонный к ложным обвинениям окружающих, незрелость психики; затяжные маниакально-бредовые приступы);
   

У детей:

1. социальные и поведенческие нарушения (ухудшение личностной и поведенческой регуляции, а также задержка формирования следующего поведения и социального опыта: 3-6 лет);
   
2. множественные признаки расстройств развития психических функций (тики, энурез, страхи, головные боли: чаще школьный возраст);
   

• обеднение интересов, импульсивность, конверсионные эпизоды и другие невротические расстройства.
  

 Транзиторные психические расстройства, ассоциированные с припадком:

• дистимические

• депрессивные (тоскливые, адинамические, ипохондрические, тревожные, деперсонализ., фобические, обссесивные, обссесивно-фобические)

2) Персистирующие (подострые непсихотические расстройства):

• неврозоподобные

• психопатоподобные

• циклотимоподобные

• дисфорические


Некоторые виды транзиторных (пограничных) расстройств в соотношении с типом припадка:

Тип припадка	Генерализованный припадок	Парциальный припадок	Полиморфные
Депрессивные	20%	40%	26%
Обссесивно-фобические	16%	20%	23%
Аффективные колебания	64%	40%	45%
Дисфорические	--	--	3%

3)Психотические расстройства при эпилепсии:

В историческом аспекте эпилептические психозы разделялись на 1) эпилептические психозы с расстроенным сознанием и 2) эпилептические психозы на фоне ясного сознания (галлюцинации, бредовые состояния и т.д.). •  Эпилептическая деменция (концентрированное эпилептическое слабоумие) занимает особое положение из-за специфических особенностей: 1) тип изменения личности из которой она «вырастает» (количество  качество); 2) сочетание черт лакунарной и диффузной деменций.

Развивается - доминирование интеллектуальных нарушений, которые с нарастанием деменций «перекрывают» личностные изменения («окрашивают» клинику деменций):

• нарастает выраженность нарушений мышления, сужение кругозора (круга интересов), нарастание олигофазии, апатия, абулия, нарастание эгоцентризма (тело-болезнь-лечение);

•  выражености аффективных расстройств;

• нарастание дисмнестических расстройств   амнестических расстройств;

• деградаци личности со стиранием индивидуальных черт и с преобладанием общих черт эпилептического слабоумия.

 Эпилептические психозы: со 2-ой половины20 века основной принцип – течение:

1. острые эпилептические психозы (транзиторные);
   
2. затяжные (хронические);
   
3. рецидивирующие (часть из них ушла в «2», другая – в подострые).
   

Классификация эпилептических психозов:

I Транзиторные психозы (ассоциированные с припадком; продолжаются несколько часов до 6-7 дней):

 аффективные (в т.ч. биполярные)

 аффективно-бредовые

 галлюцинаторные

 галлюцинаторно-бредовые

 кататонические

 психозы с помрачнением сознания (сумерки, онейроид)


II Острые (не ассоциируются с припадком; стереотипная динамика):

 с шизофреноподобной симптоматикой

 галлюцинаторно-бредовын

 аффективно-бредовые

 обратно-кататонические

 обратно с помрачнением сознания (сумерки, онейроид)


III Персистирующие (подострые; пример – шубообразная Sch):

 шизофреноподобные

 галлюцинаторно-бредовые

 аффективно-бредовые


IV Хронические (пример – непрерывно-протекающая Sch):

 хронические эпилептические параноиды

 шизофреноподобные

 галлюцинаторно-бредовые

 аффективно-бредовые

 кататонические ( в виде отдельных включений)