Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения
| Вид материала | Автореферат |
- Лекция V. Специфические психические расстройства в подростковом возрасте. Пубертатный, 221.95kb.
- Вопросы охраны психического здоровья, 2737.36kb.
- F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
- Лекция IV, 354.94kb.
- Пресс-релиз к Всемирному дню психического здоровья, 31.87kb.
- Класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99), 837.18kb.
- Лекция X. Аффективные психозы детско-подросткового возраста Маниакально-депрессивный, 298.5kb.
- Несет две важнейших новости: одна плохая человечество молодеть, 1525.74kb.
- 10 октября Всемирный день психического здоровья, 40.99kb.
- Контрольная работа по Психологии. Тема №4. Природа психического. Психические особенности, 185.25kb.
На правах рукописи
Агарков Алексей Александрович
Психические расстройства у лиц допризывного и
призывного возрастов в контексте психического
здоровья детско-подросткового населения
Специальность: 14.01.06 –«Психиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Томск–2010
Работа выполнена в научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН, в ГУЗ Томской областной клинической психиатрической больнице..
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Семке Аркадий Валентинович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (г. Барнаул)
доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович
ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Росдзрава (г. Москва)
доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск)
Ведущее учреждение: ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрва (г. Москва)
Защита состоится ___ декабря 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при НИИПЗ СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, пос. Сосновый Бор, НИИПЗ СО РАМН.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИПЗ СО РАМН.
Автореферат разослан _____ сентября 2010 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских
д
иссертаций,кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Состояние вопроса и актуальность исследования. Подростки являются одной из возрастных групп, испытывающих тяжелую морально-психологическую нагрузку в связи с преодолением экономического, политического, социального, культурного, образовательного кризиса, с переходом индустриального российского общества к обществу информационному (Райс Ф., 2000). По мнению Т.Б. Дмитриевой (2000), особая подверженность этой возрастной когорты к действию комплекса неблагоприятных факторов вполне очевидна. Это обусловлено анатомо-физиологической и гормональной перестройками, происходящими в организме подростка, а также спецификой социальных факторов на этапе подросткового возраста – ослабление роли семьи, вопросы дальнейшего образования и выбора профессии, отношение к службе в армии и возможности привлечения к уголовной ответственности (Личко А.Е., 1997; Дмитриева Т.Б., 1999; Canetti L. 1997). О масштабе существующей проблемы в Российской Федерации свидетельствует анализ материалов исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья РАМН за 1996-1999 гг. Так, распространенность нервно-психических расстройств среди школьников составляет 70-80%. От 20% до 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья (Северный А.А. с соавт., 1999; Баранов А.А., 2000).
По данным И.Я. Гуровича с соавт. (1995, 2000), Т.Б. Дмитриевой (2008, 2009) в Российской Федерации происходит значительное увеличение контингента подростков с психическими расстройствами.
Население регионов Сибири находится под прессом экономических, социальных и экологических проблем, что повлекло за собой своеобразие распространенности патологии, более высокий уровень потерь здоровья, рост психических расстройств, алкоголизма, наркомании, убийств, самоубийств (Трешутин В.А., Щепин В.О., 2001; Семке В.Я., 2006, Злова Т.П., 2007).
Проблема психических расстройств и нарушений поведения у несовершеннолетних относится к наиболее актуальной в современной детской и подростковой психиатрии. Ее значимость определяется не только их большой распространенностью в детском и подростковом возрастах, но и выраженностью социальной дезадаптации, частотой правонарушений среди несовершеннолетних (Агарков А.П., 2003, Супрун С.А., 2006,). Продолжают распространяться быстрыми темпами алкоголизация подростков, употребление наркотиков и токсикоманических веществ, растет количество суицидов (Семке В.Я., Бохан Н.А., Агарков А.П., с соавт., 2008). Приведенные данные отражают существующие негативные тенденции в психическом здоровье детско-подростковой популяции Томской области.
Социальная значимость и актуальность проблемы психического здоровья подросткового контингента определяет интерес к ней широкого круга исследователей, указывая на приоритетность данного вопроса (Личко А.Е., 1997; Дроздовский Ю.В., 1996, 2002; Миронов Н.Е., 1999; Северный А.А. с соавт., 2002; Рыбалко М.И. с соавт., 2003; Иванова Т.И., 2008 ; Логунцева А.Е. с соавт., 2008; Семке В.Я., Агарков А.П., 2010). В подростковом возрасте каждый индивидуум испытывает действие двух естественных, но не однозначных процессов: интенсивной социализации личности и активной физиологической перестройки организма. Указанные процессы зачастую достигают силы и остроты социопсихобиологического кризиса, порождающего серьезные проблемы в состоянии здоровья подростков (Демчева Н.К., 2006; Куприянова И.Е., Семке В.Я., 2006; Логунцева А.Е. и др., 2008).
Именно в подростковом возрасте происходит развитие конституционально обусловленных или приобретенных в раннем онтогенезе аномалий (Личко А.Е., 1985; Кузенкова Н.Н., 2003). Одним из главенствующих причинных биологических факторов, безусловно, является генетический. По мнению В.В. Ковалёва (1995), этиологическая роль генетического фактора с возрастом меняется. В раннем детстве (Вишневская О.П., 2003) наследственные факторы зачастую являются непосредственной причиной некоторых заболеваний (олигофрении, ранние шизофрении). Тогда как в подростковом возрасте генетический фактор приобретает значение предрасполагающего.
Для проявления наследственной предрасположенности необходимо влияние пусковых факторов. Такими факторами в подростковом возрасте во многом становятся социально-психологические. Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков явились причиной увеличения числа социально дезадаптированных детей, снижения годности юношей к военной службе до 60% от числа лиц призывного возраста, увеличения до 70% доли лиц, имеющих по состоянию здоровья ограничения к получению профессионального образования и трудоустройству (Материалы коллегии МЗ РФ от 27.03.2001. Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях).
Состояние и охрана психического здоровья подростков, подлежащих призыву на военную службу, рассматриваются как элемент национальной безопасности страны, и ему придается особое значение (Литвинцев С.В., 2001). Ухудшение состояния здоровья подростков в Российской Федерации наглядно подтверждается снижением годности к военной службе лиц призывного возраста за 10-летний период (1988-1997 гг.) на 24,2% (Ядчук В.Н., 2001). Среди причин, обусловивших освобождение лиц призывного возраста от службы в армии по состоянию здоровья, 33,0% приходится на психические расстройства. По данным С.В. Литвинцева (2001), в структуре психических расстройств, послуживших причиной освобождения лиц призывного возраста от службы в армии в 1996-1999 гг., первое место по Российской Федерации занимает умственная отсталость, при этом число призывников с данной патологией увеличилось за 4 года на 26,5%. Психические расстройства вследствие органических поражений головного мозга стабильно составляют 20-21%. Имеет устойчивую тенденцию к повышению распространенность среди призывников личностных расстройств – с 9,6% до 15,5%, злоупотребление алкоголем и токсическими веществами – с 9,4% до 13,0%. Ухудшается «социальная характеристика призыва», в том числе увеличивается количество призывников, имеющих неполное среднее образование и ниже, более 60% призывников – выходцы из неблагополучных или неполных семей.
Отсутствие комплексных программ профилактики психических расстройств и реабилитации у подростков, страдающих нервно-психическими заболеваниями, основанных на целостном понимании клинико-эпидемиологической картины данного контингента, влиянии социально-экономических факторов, клинической динамики, адаптационных возможностей, требует углубленной разработки эпидемиологического направления, проведения фундаментальных клинико-динамических исследований с учетом специфических региональных особенностей, с последующей разработкой на их основе дифференцированных превентивно-реабилитационных программ подростков допризывного возраста, страдающих психическими расстройствами.
Цель исследования: Изучение эпидемиологических, клинических, клинико-биологических особенностей возникновения и развития основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов с разработкой новых организационных форм и дифференцированных реабилитационных программ оказания помощи.
Задачи исследования:
- Провести сравнительный анализ распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях Сибирского региона.
- Определить клиническую структуру психических расстройств у лиц призывного возраста, прошедших военно-психиатрическую экспертизу.
- Изучить социально-демографические и конституционально-биологические факторы, влияющие на формирование и течение основных психических расстройств у подростков допризывного и призывного возрастов.
- Выявить основные факторы риска и прогностические критерии развития психических нарушений в детско-подростковом возрасте.
- Разработать дифференцированные программы комплексной реабилитации допризывников с психическими расстройствами.
- Разработать организационную модель межведомственного взаимодействия с целью оказания специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокий удельный вес психической патологии, впервые диагностированной при проведении военно-психиатрической экспертизы у лиц призывного возраста, обусловлен низкой выявляемостью расстройств, в основном за счет сельских жителей.
2. Структура выявленной первичной заболеваемости в изучаемой популяции представлена расстройствами личности, сформировавшимися к настоящему возрасту, умственной отсталостью, в основном за счет легких форм и органическими психическими расстройствами с явлениями дезадаптации.
3. Для каждой группы расстройств вклад факторов риска по формированию патологии различен: для умственной отсталости ведущее значение приобретает группа экзогенно-органических факторов (патология беременности, родов, периода новорожденности, имеющие самые большие значения); для расстройств личности – группа социальных факторов (стратегия воспитания, отношение к больному в семье, взаимоотношения в семье, место жительства) и для органических психических расстройств – группа смешанных факторов, для которых характерна разнородность признаков с относительно низкими значениями (наследственная отягощенность; профессиональное образование; нарушения развития до 7 лет; жилищные условия).
4. Организационная модель по оказанию помощи подросткам допризывного и призывного возрастов позволяет сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств на этапах их взаимодействия. Реабилитационные и превентивные мероприятия, проводимые в рамках данной модели с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, способствуют повышению эффективности терапевтического воздействия, раннему выявлению патологии и первичной профилактике психических расстройств у детей и подростков.
Научная новизна исследования. Выявлены существенные различия, как в уровнях распространенности учтенной психической патологии, так и в темпах прироста показателей в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия за последние 9 лет. Томская область и Бурятия, для которых характерны гиперцентрализация помощи, малая плотность населения, занимают крайние положения как по выявляемости, так и по наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи, в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения.
Получены приоритетные данные по клинической структуре психических расстройств у лиц допризывного и призывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу – расстройства личности, умственная отсталость и расстройства органического генеза. Показано, что в абсолютном большинстве случаев (по всем группам расстройств) патология была диагностирована впервые при прохождении освидетельствования, с преобладанием удельного веса сельских жителей над городскими.
Определены факторы риска и их вклад в формирование рассматриваемой патологии: для первой группы факторов характерно наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза - от внутриутробного до подросткового периода. Вклад данного фактора имеет наибольшее значение в развитии умственной отсталости. Второй фактор представлен социальными показателями с высокими значениями характеристик семьи и значим для расстройств личности. Третья группа факторов важна в развитии органических расстройств и характеризуется разнородностью признаков с относительно низкими значениями.
Полученные данные являются методологической базой для разработки лечебно-профилактических программ для детей и подростков с психическими нарушениями. Разработана структура организационной модели межведомственного взаимодействия по оказанию психосоциальной помощи детям и подросткам.
Практическая значимость. Результаты сравнительного изучения распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении отдельных административных территорий Сибири помогают в оптимизации специализированной службы. Разработанные и внедренные дифференцированные комплексные реабилитационные программы по оказанию помощи детям и подросткам на разных этапах наблюдения способствуют повышению эффективности реабилитации подростков с психическими нарушениями. Создана функциональная модель организации межведомственного взаимодействия по оказанию специализированной психосоциальной помощи детям и подросткам.
Результаты исследования внедрены в практику Томской областной клинической психиатрической больницы; Кемеровской областной клинической психиатрической больницы; Читинской психиатрической больницы; в учебный процесс кафедры психиатрии Кемеровской медицинской академии, кафедры психиатрии Омской медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на отчетных сессиях НИИ психического здоровья СО РАМН (2005-2009 гг.), конференциях регионального уровня; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты)» (Томск, 22-23 сентября 2004 г.); II Дальневосточный конгресс «Человек и лекарство» с международным участием; Школа-семинар для практических врачей по специальности психиатрия «Психические расстройства у детей и подростков» (Владивосток, 27-28 сентября 2005 г.); Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 14 октября 2005 г.); II национальный конгресс по социальной психиатрии с международным участием «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29-30 ноября 2006 г.); Российская научно-практическая конференция «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 19-20 декабря 2006 г.); Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 100-летнему юбилею со дня основания Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 9-10 октября 2008 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.); Межрегиональная научно-практическая конференция «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 8-9 октября 2009 г.); 2-я региональная научно-практическая конференция «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 29-30 октября 2009 г.); Региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 19-20 апреля 2010 г.); Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Психическое здоровье детей и подростков: клинико-эпидемиологические и биологические аспекты» (Томск, 27 апреля 2010 г).
По материалам исследования опубликовано 58 работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК – 17.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель включает 223 отечественных и 161 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования работа проводилась в несколько этапов. Первый этап включал сравнительный анализ показателей распространенности психических расстройств в детско-подростковом населении Томской, Кемеровской областей и республики Бурятия в период с 2000 по 2008 годы.
Основным источником информации служили официальные данные Центрального статистического управления, данные отчетов-вкладышей «Отчет о контингентах психически больных», утвержденные ЦСУ РФ и предоставленные психиатрическими учреждениями.
В Бакчарском районе Томской области было проведено клинико-психологическое обследование 193 подростков (учащиеся общеобразовательных школ и профессионально-технического училища).
В городе Томске обследовано 120 человек (88 юношей в лицее и 32 в гимназии) от 15 до 17 лет.
На втором этапе были проанализированы данные военно-врачебных комиссий и военно-психиатрических экспертиз, что позволило определить основные психические расстройства, характерные для призывников и допризывников, направляемых на экспертизу, уровень их распространенности. Систематика по типам и формам течения психических расстройств проводилась в соответствии с МКБ-10, принятой в России.
Анализ актов экспертизы, историй болезни, амбулаторных карт 994 человек в возрасте от 16 до 18 лет, прошедших военно-врачебную экспертизу в течение 2004 года, позволил сформировать основную группу исследования из 957 человек (у 25 подэкспертных не было обнаружено психических нарушений, у 12 - психические нарушения были представлены расстройствами шизофреничного спектра).
Критерии включения:
Мужской пол
Возрастной интервал от 16 до 18 лет
Установленный диагноз психического расстройства любой степени тяжести.
На каждого больного была заполнена разработанная для настоящего исследования «Базисная карта оценки психического здоровья подростков допризывного и призывного возрастов». Базисная карта заполнялась на основании клинического и психологического обследования, беседы с родственниками, характеристик с места учебы или работы призывников, актов медицинского освидетельствования, амбулаторных карт, историй болезни подростков, проходивших стационарную или амбулаторную экспертизу в условиях Томской клинической психиатрической больницы. При исследовании соблюдались принципы информированного согласия и партнерства.
На третьем этапе проведен сравнительный анализ социально-демографических и конституционально-биологических характеристик больных трех групп исследования: расстройства личности (587 человек), умственная отсталость (323), расстройства органического генеза (47).
Для изучения взаимосвязи иммунопатологии и нарушений психического здоровья в онтогенетическом аспекте проведено клинико-иммунологическое обследование 126 юношей в возрасте 16-18 лет, находящихся на военно-психиатрической экспертизе: у 28 юношей - психические нарушения донозологического уровня (нарушения поведения, эмоционально-волевые, внимания, гиперактивность); у 24 диагностирована умственная отсталость, у 74 человек – расстройство личности. В качестве региональных иммунологических норм использовали показатели иммунного статуса 50 практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 года.
Статистическая обработка 174 признаков позволила сформировать наиболее значимые для формирования и развития патологии и ранжировать их по значимости, определив тем самым основные направления комплексной реабилитации больных.
На четвертом этапе разработаны и внедрены дифференцированные комплексные реабилитационные программы. Предложена и внедрена в работу функциональная модель организации межведомственной помощи детям и подросткам Томской области.
Методы исследования. В качестве основных прилагались:
клинико-эпидемиологический - при анализе распространенности психической патологии, ее отдельных форм; основных параметров заболевания; социально-демографических характеристик;
клинико-психопатологический - для оценки симптомов, синдромов и состояний больных на разных этапах заболевания;
клинико-катамнестический - для ретроспективной оценки течения заболевания и факторов, влияющих на динамику заболевания, социальную и профессиональную адаптацию больных.
Лабораторные исследования включали общий анализ крови, анализ иммунного статуса по общепринятым в клинической практике методам [Петров и др.]: фенотипирование иммунокомпетентных клеток осуществляли в цитотоксическом и иммунофлюоресцентном тестах с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Москва) к поверхностным антигенам CD3, CD4, CD8, CD16, CD20; фагоцитарную активность лейкоцитов (фагоцитарный индекс – ФИ и фагоцитарное число – ФЧ) оценивали в тест-системе с меламино-формальдегидным латексом; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов M, G, A определяли по Манчини; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови - полиэтиленгликолевым методом с использованием ПЭГ-6000.
Все обследуемые были осмотрены терапевтом, окулистом, неврологом в целях выявления соматической и неврологической патологии.
Использовались параклинические методы исследования (биохимические анализы крови, УЗИ, ЭКГ, по показаниям применялись ЭЭГ, РЭГ, компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томография).
Статистический метод применялся для объективизации полученных данных с использованием пакета Statistica v. 6.0, 2002 StatSoft, Inc. и пакета SPSS 11.5 (Боровиков В.П. STATISTICA: Искусство анализа данных на компьютере СПб: Питер, 2003) - сравнения долей - Z-преобразование Фишера с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента и критерия хи-квадрат (х²), факторный анализ, метод парных корреляций по Спирмену.