Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3

Результаты исследования

Изучение динамики основных показателей распространенности психической патологии, ее нозологических единиц на отдельных территориях России, сравнение с показателями других территорий, как сходных, так и отличающихся социально-демографической структурой населения (в том числе и по этническому составу), организацией специализированной помощи, необходимы для определения степени выявляемости психической патологии, оценки деятельности службы и оптимизации специализированной помощи.

Для проведения настоящей части исследования нами были выбраны три территории Сибири – Томская, Кемеровская области и республика Бурятия. Соотношение городского и сельского населения Томской области и Бурятии практически равно, Кемеровская область является самой урбанизированной в Сибирском регионе. Для всех территорий характерна полиэтничность населения, однако подавляющее большинство населения является европеоидами, и лишь в Бурятии табельную национальность представляют центральные монголоиды. Данный факт может иметь влияние на показатели распространенности психической патологии в силу культуральных особенностей лиц разной национальности при идентификации психического состояния.

Рисунок 1. Сравнительная динамика первичной заболеваемости

психическими расстройствами детей (до 14 лет)

(на 100 тыс. человек детского населения)

Для Кемеровской области характерна децентрализация специализированной помощи, а Томская область также как и Бурятия имеют гиперцентрализованную помощь, сосредоточенную в областном центре и в столице республики.

Девятилетний анализ (2000–2008 гг.) основных показателей распространенности психических расстройств в детско-подростковых популяциях изучаемых территорий показал существенные различия, как между территориями, так и в сравнении с показателями округа и России.

На рисунке 1 отчетливо видны относительно стабильные и малого размаха темпы прироста показателей для региона в целом. Для Томской области характерны высокие показатели, существенно превышающие показатели Бурятии, Кемеровская область занимает промежуточное положение. Томская область имеет изначально высокие показатели и темпы прироста.

Общая заболеваемость психическими расстройствами сохраняет тенденции и соотношения территорий, как и первичная. Наиболее высокие показатели характерны для Томской области (3689,5 в 2000 г. и 6868,8 в 2007 г.), опережая как общероссийские, так и региональные. В Бурятии показатели состоящих на учете психически больных детей крайне низкие, с невысокими темпами прироста. Кемеровская область на всем протяжении последних девяти лет также имеет относительно стабильные показатели общей заболеваемости, которые практически в два раза ниже показателей Томской области, но выше чем в Бурятии.

Рисунок 2. Сравнительная динамика первичной заболеваемости психическими расстройствами подростков (на 100 тыс. человек подросткового населения)

Представленные на рисунке 2 данные наглядно демонстрируют существенные различия на протяжении девяти лет между уровнями первичной выявляемости психической патологии в подростковом населении. Высокий уровень показателей первичной заболеваемости по Сибирскому Федеральному округу (существенно превышающему показатели по федерации) может являться свидетельством неблагополучия по психическому здоровью подростков, живущих в Сибири. Кемеровскую область отличают самые высокие показатели первичной заболеваемости с общей тенденцией к некоторому снижению в последние три года, но остающиеся выше российских. Для Бурятии характерным является неуклонный рост показателей с неравномерными колебаниями, как в сторону плюса, так и минуса в разные годы, стабильно остающихся ниже российских. Томская область занимает промежуточное положение, ее показатели неизменно превышают федеральные, однако не достигают окружных.

Анализ показателей состоящих на диспансерном учете и получающих лечебно-консультативную помощь подростков с психическими расстройствами выявил высокий уровень в Сибирском федеральном округе по сравнению с республиканскими, большие значения показателей приходятся на Томскую и Кемеровскую области, в то время как показатели Бурятии не достигают федеральных. В подростковом населении Томской области показатели болезненности выросли с 3101,5 в 2000 году до 6035,2 в 2007 г., в то время как по Российской Федерации он остается практически стабильным.

В целом для Сибирского федерального округа характерны более высокие показатели как первичной, так и общей заболеваемости психическими расстройствами детей и подростков по сравнению с показателями в России. Республику Бурятия выделяют самые низкие показатели в течение девяти лет. Томская и Кемеровская области неравнозначны по показателям как выявляемости, так и по состоящим на учете. Для Томской области характерны более высокие показатели среди детского населения, для Кемеровской – подросткового. Особенности организации специализированной помощи не объясняют в полной мере данную ситуацию. Так, несмотря на гиперцентрализацию помощи, малую плотность населения в Томской области и Бурятии, они занимают крайние положения как по выявляемости, так и по наблюдению. В то же время Кемеровская область, отличающаяся высокой плотностью населения и наибольшей доступностью психиатрической помощи, в силу ее децентрализации, демонстрирует относительно большую эффективность лишь для подросткового населения. Исходя из положения, что истинный уровень психического здоровья детско-подросткового населения данных территорий Сибири должен быть одинаковым, приобретают значение не только и не столько приближенность, доступность помощи, сколько такие факторы как наличие дополнительных форм и структур по выявлению, лечению и наблюдению детей и подростков с психическими расстройствами. Большое значение в данном контексте приобретает изменение толерантности населения к психической патологии, повышение грамотности не только родителей, но и врачей общесоматической сети, а также работников образования всех уровней, что будет залогом профилактики психических расстройств и полноценной реабилитации больных детей и подростков.

Изучение распространенности психических расстройств в детско-подростковом возрасте в Томской области на отдельных административных единицах показало неравномерность выявления патологии среди детей в районах области. Широта диапазона показателей детей с впервые в жизни установленным диагнозом находится в пределах от 73,6 до 4832,2 на 100 000 населения в разных районах области. Наиболее высокие показатели заболеваемости психическими расстройствами зарегистрированы в Чаинском, Парабельском Кривошеинском районах (4832,2 – 2387,7 – 2013,4, соответственно на 100 000 населения). Для Тегульдетского и Верхнекетского районов характерны низкие показатели (73,6 и 248,4). Город Томск занимает промежуточное положение, и его показатель первичной заболеваемости психическими расстройствами детей составляет 1554,8 на 100 000 населения.

Анализ показателей заболеваемости психическими расстройствами детей в динамике по районам области, несмотря на крайнюю их неравномерность, позволяет выделить две группы районов: с ростом интенсивных показателей (девять районов) и снижением (семь районов).

Несмотря на общую тенденцию к росту величина показателей различна на точках сравнения и на протяжении всего периода. Самая высокая первичная заболеваемость у детей и самый быстрый темп роста наблюдаются в Чаинском районе: 1464,3 в 1999 г., 5954,8 в 2002 г. и 4832,2 в 2007 г. В остальных районах области показатель первичной заболеваемости за период 1999-2007 гг. увеличился в среднем в 2 раза, за исключением Каргасокского и Колпашевского районов, где первичная заболеваемость у детей увеличилась в 9,2 и 3,7 раза соответственно.

Во второй группе обращают внимание Шегарский и Парабельский районы тем, что изначально в 1999 г. они были лидерами по первичной заболеваемости (3107,1 и 3254,9 соответственно). В Парабельском районе до 2002 года отмечалось снижение ее показателей до 523,4 с последующим повышением до 2387,7. В Шегарском - в 2003 и 2006 гг. наблюдался подъем первичной заболеваемости практически до начальных значений (2964,3 и 2708,5 соответственно). Несмотря на это данные районы остаются в группе со снижающейся первичной заболеваемостью.

Для подростковой заболеваемости также характерен широкий разброс показателей по районам области. Для группы районов наряду с большим разбросом показателей характерен их рост по сравнению с исходными данными 1999 года. Четко прослеживается и неравномерность темпов прироста показателей в разные годы, от плюса до минуса. При этом в Зырянском районе данный интервал находится в пределах от 15,6 до 1070,3, в то время как в Парабельском – от нуля до нуля в соответствующие годы.

Для второй группы районов характерным является снижение показателей первичной заболеваемости подростков, при разных темпах и существенными различиями величин показателей. Так, практически на порядок снизились показатели первичной заболеваемости в Томском, Первомайском районах.

Анализируя данные первичной заболеваемости детского населения Томской области по нозологиям, выявлено, что основной удельный вес в общей структуре психических расстройств составляют умственная отсталость и непсихотические расстройства, распределение которых по территории области также крайне неравномерно. Так, показатели учтенной заболеваемости умственной отсталостью колеблются от нуля в Тегульдетском до 805,3 на 100000 соответствующего населения в Чаинском районах. Для всех районов области характерны крайне неравномерные темпы прироста показателей (независимо от знака).

Разброс показателей заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера у детей по районам области крайне широк и находится в пределах от 27,4 в Кожевниковском районе до 4026,8 в Чаинском. Темпы прироста учтенной заболеваемости психическими расстройствами непсихотического характера у детей отличаются неравномерностью.

Для уточнения реальных показателей распространенности психических расстройств непсихотического характера в подростковой популяции в Бакчарском районе было проведено клинико-эпидемиологическое обследование школьников и учащихся профессионально-технического училища. Необходимость ранней диагностики ставит проблему обследования больших групп населения. Это заставляет обратить внимание на медико-психологические методы, с помощью которых могут быть выделены лица, страдающие пограничными расстройствами или предрасположенные к ним.

Было обследовано 193 подростка, учащихся старших классов среднеобразовательной школы и профессионального училища. Было получено 145 годных к обработке анкет. Скрининг-исследование (Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации, 1999) показало высокий уровень невротизации у детей и подростков. У всех детей были выявлены признаки невротизации, в 10,3% случаев – высокий уровень, что позволяет отнести данных детей в группу риска по развитию психических нарушений, а в ряде случаев - имеющих те или иные нарушения психического функционирования.

Последующее углубленное клинико-психологическое обследование детей с разными уровнями невротизации позволило выделить группу подростков с психическими расстройствами и определить их структуру. Основной патологией были расстройства психологического развития (51,8% случаев). Эмоциональные расстройства и расстройства поведения в 33,0% случаев, умственная отсталость – в 6,2%.

Безвыборочное исследование всех прошедших военно-врачебную психиатрическую экспертизу в течение 2004 года в Томской клинической психиатрической больнице, являющейся единственным учреждением на территории Томской области для проведения экспертизы, позволило сформировать репрезентативную выборку для изучения распространенности психических расстройств, характерных для данной субпопуляции. А изучение клинической структуры и основных социально-демографических и конституционально-биологических характеристик стало основой для определения факторов риска развития психической патологии у лиц изучаемого возраста.

Из всех прошедших экспертизу в 96,28% случаев (957 человек) были выявлены психические расстройства. В соответствии с критериями МКБ-10 большая доля (61,34% - 587 человек) пришлась на патологию, относящуюся к группе расстройств личности; в 33,75% случаев (323 человека) была диагностирована умственная отсталость, третью группу составили пациенты с органическими нарушениями (4,91% - 47 пациентов).

В большинстве случаев (89,2%) подростки прошли стационарную экспертизу, а допризывники с расстройствами личности направлялись в стационар. Средний возраст лиц, вошедших в исследование, составил 17,7±0,5 лет, что объясняется направлением на экспертизу лиц допризывного (16 лет) и призывного (18 лет) возрастов. Средний возраст больных, вошедших в группы с разной патологией, достоверных различий не имеет. Сравнение по возрасту начала заболевания продемонстрировало особенности этиопатогенеза сравниваемых заболеваний. Средний показатель возраста начала заболевания по группе в целом составил 11,95±9,6 лет, в том числе умственная отсталость диагностировалась в возрасте 1,65±2,89, органические расстройства в 9,05±5,93 и расстройства личности в 17,94±7,12 лет. В данной ситуации заслуживает внимания, что до поступления на экспертизу подавляющее большинство подростков не состояли на учете по поводу психического расстройства (87,2%). Сравнительный анализ структуры состоящих/несостоящих на учете по поводу психического заболевания призывников из сельской местности и г. Томска показал различия, достигающие достоверности на уровне Р < 0,001. Так, доля несостоящих на учете среди сельских подростков составила 95,9%, в то время как среди городских – 68,3%. На диспансерном учете также больше состояло подростков в городской группе по сравнению с сельской (16,03% и 3,12%, соответственно). На консультативном – среди жителей села – 2 призывника, в то время как доля городских призывников по данному показателю составила 14,74%.

В целом, наглядно продемонстрировано, что, несмотря на раннее начало заболевания, наличие необходимого набора признаков патологии, в подавляющем большинстве случаев дети и подростки сельской местности и достоверно реже их городские сверстники наблюдаются у специалистов, получают необходимую помощь. Данное положение подтверждается и тем, что в 84,4% случаев до поступления на экспертизу подростки, имеющие психические расстройства, не получали никакой помощи (92,88% в сельской группе и 66,03% в городской). Также обращает внимание факт, что городским детям и подросткам помощь оказывалась в более полном объеме. Так, в 10,26% случаев жителям города оказывалась комплексная (фармакологическая, психокоррекционная, педагогическая) помощь, в то время как в районах области данный показатель составил лишь 1% (Р < 0,001). Также для жителей села госпитализация в психиатрический стационар явилась первой в 92,43% случаев, для городских – в 65,71% (Р< 0,001).

Достоверно (Р<0,001) чаще общественно опасные деяния совершали подростки с расстройствами личности (31,6%), на втором месте – с умственной отсталостью (16,7%), у лиц с органическими расстройствами данный показатель составил 8,4%. Соотношение однократно и неоднократно совершенных деликтов у подростков с личностными и органическими расстройствами оставляет 2: 1, в то время как данное соотношение в группе подростков с умственной отсталостью обратное и составляет 1: 3 (соответственно – однократно и неоднократно). Состоят или состояли на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних больше подростков с расстройствами личности (128 человек – 21,8%), с умственной отсталостью – 25 подростков (7,8%) и лишь один подросток с органическим расстройством состоял ранее на учете.

По месту жительства среди подэкспертных преобладали жители села, соотношение которых по всей группе составляет 2:1, жителей сельских районов во всей выборке было 657 человек (68,65%). Значимых значений достигают различия по умственной отсталости и расстройствам личности. Из всей группы подростков с расстройствами личности 427 были жителями сел Томской области (табл. 1).

Таблица 1

Распределение городских и сельских жителей в зависимости

от нозологической принадлежности

Группы расстройств	Село		Город		Все
Группы расстройств	Абс.	%	Абс.	%	Абс.
Умственная отсталость	211	65,33*	112	34,67*	323
Органические расстройства	19	40,43	28	59,57	47
Расстройства личности	427	72,74*	160	27,26*	587
Всего	657	68,65	300	31,35	957

Примечание - * Р< 0,001

Высокий процент выявляемости лиц с расстройствами личности лишь при прохождении экспертизы объясним как возрастом формирования данной патологии, так и достаточно высокой терпимостью к поведенческим нарушениям у подростков со стороны окружающих, в том числе родственников больных, особенно в сельской местности.

Участие множества факторов в развитии психической патологи не вызывает сомнений. Значимыми среди социальных факторов являются условия проживания, воспитания, среды, в которой происходит формирование личности ребенка, а в последующем социализация подростка. Проведенный корреляционный анализ позволил определить социальные факторы, имеющие положительные или отрицательные связи с существующей патологией на уровне не ниже Р<0,05. Высокий уровень взаимосвязи продемонстрировали все группы расстройств с условиями проживания. При наличии органических расстройств в 72,3% случаев подростки проживают с родителями, что существенно превышает аналогичный показатель при умственной отсталости (Р<0,05) и не достигает уровня достоверности при сравнении с группой допризывников с расстройствами личности.

Представляет интерес факт практически равнозначного количества допризывников, проживающих в специализированных учреждениях, таких как школа-интернат и вспомогательная школа, основным показанием для направления в которые является невозможность обучения в общеобразовательных школах, чаще всего обусловленная интеллектуальной недостаточностью. И если пребывание в данных учреждениях объяснимо для подростков с умственной отсталостью, то для подростков с расстройствами личности характерны грубые нарушения поведения, влияющие на школьную адаптацию.

Важным показателем сохранности/нарушения психической деятельности, социальной адаптации подростка является возможность его к обучению и трудовой деятельности. На рисунке 3 представлена структура занятости призывников к моменту их поступления на экспертизу. Более чем в половине случаев (58,52%) 16–18-летние подростки не учатся и не работают. Наибольший удельный вес составляет группа подэкспертных, обучающихся в профессиональных училищах, однако и на их долю приходится лишь 23,4%.

Рисунок 3. Профиль обучения и трудовой занятости призывников

с психическими расстройствами (в процентах)

На момент исследования не учатся и не работают в группе с умственной отсталостью 74,61% подростков, в группе с органическим поражением - 42,55% и в группе с расстройствами личности 50,94% подростков (табл.2). Среднее профессиональное образование было ведущим во всех группах, с явным преобладанием по данному показателю лиц с расстройствами личности (75,00%). В вузах обучалось лишь 13 человек – двое из группы с органическими расстройствами, остальные с расстройствами личности.

Для лиц с умственной отсталостью наиболее типичным было обучение во вспомогательных школах (5,26%) и училищах (12,07%).

По мнению Туманова Н.А. (2004), лица, обучавшиеся по программе специализированной коррекционной школы, имеют, как правило, более высокий социальный статус и уровень качества жизни.

Наибольшая доля работающих характерна для группы лиц с расстройствами поведения. В целом можно говорить, что группа призывников с органическими расстройствами является более благополучной в сравнении с другими, различия достигают уровня значимости по показателям обучения в средней школе, профессиональных училищах и неработающих.

Анализ профессиональной деятельности показал, что доля работающих составила из всей группы исследования лишь 9,82% (94 человека). Основной процент приходится на группу лиц с расстройствами личности – 79,79%, удельный вес работающих в группе с умственной отсталостью - 17,02%, в группе с органическими расстройствами – 3,19%. Внутригрупповая структура трудовой занятости свидетельствует о преимущественной занятости призывников с умственной отсталостью в сельском хозяйстве, а с расстройствами личности в промышленности и в небольшом проценте в сфере обслуживания. Половина подэкспертных как с расстройствами личности, так и с умственной отсталостью не работают, доля же неработающих лиц с умственной отсталостью составляет 78,04.% В целом неработающие по всей группе исследования составили 60,50% (579 человек). На долю учащихся приходится 16,93% (162 человека). При этом самый низкий процент приходится на группу с умственной отсталостью.

Таблица 2

Сравнительная характеристика образовательного уровня

Профиль обучения	Умственная отсталость		Органические расстройства		Расстройства личности		Итого
Профиль обучения	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.
Средняя школа	8**	2,48	4*	8,51	27**	4,60	39
Вспомогательная школа	17	5,26	0	0	2	0,34	19
Индивидуальное обучение	0	0	1	2,13	1	0,34	2
Коррекционные классы	2	0,62	0	0	0	0	2
Средне-профессиональное.	39**	12,07	17**	36,17	168	28,62	224
ВУЗ	0	0	2	4,25	11	1,87	13
Не учится и не работает	241**	74,61	20**	42,55	300	51,1	561
Работает	16**	4,95	3	6,38	75**	12,78	94
Нет сведений	0	0	0	0	3	0,51	3
Всего	323	100	47	100	587	100	957

Примечание - * Р< 0,05

* *Р< 0,001

Изучение брачного статуса призывников с психическими расстройствами показало отсутствие достоверных различий между группами подростков с органическими и личностными расстройствами (55,3% и 51,3% соответственно). Доля данного показателя в группе лиц с умственной отсталостью практически в три раза меньше, чем в других (Р<0,001). Подавляющее большинство холосты (96,45%), проживают с родителями, в браке состоят 14, в гражданском - 16 человек с расстройством личности и трое с умственной отсталостью.

Полная семья была лишь у половины подростков (56,43%), основную долю составили пациенты с органическими расстройствами (72,34% случаев). Вне зависимости от состава семьи, степени родства лиц, заменяющих родителей, сравнительный анализ основных стратегий воспитания показал наличие существенных различий в группах исследования. По всем группам исследования наибольший удельный вес приходится на один из видов дисгармоничных стилей воспитания – подчинение старшим с множеством запретов и наказаний, достигая в группе с умственной отсталостью 68,6% (при уровне достоверности различий с группой органических расстройств Р<0,01, с группой личностных расстройств - Р<0,001). Данный стиль воспитания в совокупности с гипоопекой, достигающей уровня безразличия (14,9%), может являться фактором, усугубляющим незрелость и дисгармоничность эмоционально-волевой сферы, характерных для лиц с умственной отсталостью, и приводить к нарушениям поведения и адаптации в целом.

В группе призывников с расстройствами личности практически равные доли составляют гиперопека и гипоопека (19,4% и 15,2%, соответственно). Можно предполагать, что наряду с другими факторами, данные стили воспитания являются причинными в нарушении адекватного формирования личности через нарушение мотивационной и самооценочной сфер.

Для группы призывников с органическими расстройствами характерно более равномерное распределение стилей воспитания за счет достоверно (Р<0,05) более низкого процента гипоопеки и относительно высокого – партнерства.

В целом, различия разных стратегий воспитания призывников с различной патологией, достигающие уровня достоверности (от Р<0,05 до Р<0,001), выделяют группу с умственной отсталостью, в которой преобладают дисгармоничные стили. Также выявлено, что в сельской местности достоверно чаще, чем в городской, в воспитании лиц с умственной отсталостью используется гипопека (17,5% сельских и 8,9% городских, Р<0,05), обратное соотношение (15,2% случаев из города и 6,2% из села, Р<0,01) определено по партнерским взаимоотношениям в семье. Достоверные различия при сравнении групп с органическими и личностными расстройствами выявлены лишь по показателю «гипоопека» с меньшим ее удельным весом в первой группе.

Особенности воспитания вырабатывают ценностные ориентиры при формировании личности, во многом определяют стратегии поведения индивида. Знание приоритетных ценностей необходимо при определении основных мишеней психокоррекционного и терапевтического воздействия для лиц с нарушением адаптации при разных формах психического неблагополучия. Для решения данной задачи мы проанализировали сведения о ценностных ориентирах у лиц призывного и допризывного возрастов, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу. Самый высокий удельный вес приходится на материальное благополучие. Такие же ценности как любовь, свобода и т.п. встречались в единичных случаях, не достигая уровня значимости.

Дальнейшее изучение приоритетных ценностей по группам призывников с разной психической патологией показало, что «материальное благополучие» в основном формируется за счет группы подростков с умственной отсталостью, в которой данный показатель составил 62,2%, достоверно превышая аналогичный показатель в других группах (Р< 0,001).

В группах подростков с органическими и личностными расстройствами без достоверных различий в системе ценностей преобладают семья и брак и в сравнении с группой призывников с умственной отсталостью существенно большее значение приобретают образование и профессия. Показатель «прочие» имеет разное наполнение в группе призывников с умственной отсталостью и расстройствами личности. Если в последней появляются такие ценности как дружба, свобода (единичные случаи), то во второй данный показатель сформировался в основном за счет отсутствия ценностей в силу интеллектуальной недостаточности.

Воспитание в родительской семье, отношение к ребенку, подростку имеет большое значение не только в социализации личности, его мировоззрении, но и сказывается на формировании характера, может являться почвой для неблагоприятного течения возрастных кризов, формирования невротической личности, девиантного поведения. Организация свободного времени, наличие увлечений, ценностных ориентиров способствуют оптимальной социальной адаптации подростков, их личностному росту, а при наличии психической патологии могут являться резервом компенсации.

Проведенный анализ данных, полученных в исследовании по времяпрепровождению призывников, их увлечениям, показал отсутствие увлечений и интересов интеллектуального характера, в том числе и при полной сохранности познавательных функций. Лишь в единичных случаях подростки с расстройствами личности занимались физкультурой. В асоциальных компаниях проводят время подростки всех групп практически в равном количестве (от 2,1% в группе с органическим поражением до 4,0% в группах с расстройством личности и с умственной отсталостью, различия не достигают уровня значимости). Чаще всего подростки с умственной отсталостью заняты домашней работой (47,7%), в то время как данный показатель для подростков с органическими и личностными расстройствами существенно ниже (28,6% и 27,6%); различие с первой группой достигает высокого уровня значимости (Р<0,001). Для подростков с расстройствами личности и органического происхождения (без достоверных различий) практически равное место занимают развлечения (37,4% и 34,0%) и домашняя работа (28,6% и 27,7% в соответствующих группах). При этом достоверное большее количество подростков с личностными и органическими расстройствами в сравнении с умственно отсталыми проводят в клубах, компьютерных играх, смотрят развлекательные программы по телевидению и т.д. (для подростков с умственной отсталостью такой вид времяпрепровождения характерен лишь в 10,2% случаев (Р<0,05). В целом по всей группе исследования отмечается относительно равномерное распределение видов времяпрепровождения по таким показателям как домашняя работа (35,0%), развлечения (28,1%) и бесцельное (2,4%). Небольшой процент приходится на физическое самосовершенствование (2,4%) и времяпрепровождение в асоциальных компаниях (3,9%).

Результаты нашего исследования по приоритетным ценностям, времяпрепровождению подростков с психическими нарушениями, поступивших на военно-психиатрическую экспертизу, могут являться свидетельством личностной дисгармонии, незрелости призывников, что в совокупности с наличием психических расстройств и дисгармоничных стилей воспитания определяет их девиантное поведение, а в ряде случаев приводят к аддиктивному и делинквентному поведению.

Среди поступивших на экспертизу подростков не было лиц, зависимых от психоактивных веществ, однако в единичных случаях, наряду с основной патологией, отмечалось злоупотребление алкоголем с вредными последствиями, эпизодическое употребление наркотических препаратов. В 42,3% случаев подростки систематически курят, доля курящих с умственной отсталостью достоверно превышает этот показатель в группах с органическими и личностными расстройствами (57,5% - 17,2% - 35,9% в соответствующих группах, Р<0,001). В 32,5% случаев подростки сочетают употребление алкоголя с табаком, с достоверно (Р<0,001) более высокой долей среди расстройств личности.

При оценке психического состояния призывников, наряду с определением особенностей развития и течения психических расстройств, крайне важным является знание их компенсаторных возможностей, форм реагирования на стрессовые ситуации. Показано, что в условиях несения службы в армии у лиц с психическими нарушениями снижается порог стрессоустойчивости, что может привести к различным видам девиантного поведения (Казенных В.В., 2005; Кочанов М.Е. с соавт., 2008).

В группе исследования подростков, находящихся на экспертизе, преобладающей является экспрессивная форма реагирования на стресс, которая составила 69,6%. 22,3% приходится на долю аутично-депрессивной формы реагирования, без значимых различий по группам расстройств. Аутоагрессивные формы реагирования составили лишь 3,3%, в основном за счет группы с расстройствами личности. Аутоагрессивные и аутично-депрессивные формы реагирования можно расценивать как фактор высокого риска совершения суицида. Достоверных различий структуры видов реагирования по группам заболеваний не установлено. Однако в группе призывников с расстройствами личности определились наиболее типичные формы (значимость различий с другими соответствует Р<0,001) реагирования на стресс, обусловленные ведущим радикалом. Так, юноши с эмоционально-неустойчивым личностным расстройством преимущественно реагируют экспрессивной формой (91,5 %) по сравнению с другими формами реакции в стрессовых ситуациях.

Для юношей с тревожным личностным расстройством наиболее типичным является аутично-депрессивное реагирование (69,8 %). Юноши со смешанным личностным расстройством в два раза чаще реагируют экспрессивно по сравнению с импрессивными формами (65,2 % и 34,8 %). Преобладающей формой реагирования в стрессовых ситуациях у юношей с инфантильным личностным расстройством является экспрессивная (46,0 %), чаще, чем при других формах, встречаются гармоничные типы реагирования (20,2 %), нетипичным является аутоагрессивное реагирование (4,0 %). Наличие у обследованных нами юношей аутоагрессивных форм реагирования на стрессовые ситуации свидетельствует о риске реализации суицидального поведения. По данным нашего исследования у 1,4% сельских и у 4,5% городских призывников была однократная суицидальная попытка. Неоднократные суицидальные попытки зарегистрированы нами у 0,5% сельских и у 1,8% городских призывников. Большинство суицидальных действий в подростковом возрасте, будучи микросоциально обусловленными (отношения в семье, в школе и т.д.), направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных связей с окружающими.

Значимые взаимосвязи показала наследственная отягощенность по психической патологии с умственной отсталостью и личностными расстройствами, с органическими нарушениями такой взаимосвязи не установлено.

В 56,01% случаев наследственная отягощенность психическими расстройствами отсутствовала. В то же время следует отметить, что значимыми являются отягощенность по алкоголизму для лиц с умственной отсталостью (в 23,5% случаев), с расстройствами поведения, их доля составила наибольший удельный вес (75,09%). Для лиц этих же групп значима отягощенность без уточнения (24,05% и 69,62%, соответственно). В 85,71% случаев умственной отсталости значимо наличие подобной патологии у родственников. В группе органических расстройств лишь в 4,91% случаев выявлена какая-либо психопатологическая отягощенность, не достигающая ни в одном случае значимых значений.

Патология беременности отсутствовала в группе лиц с умственной недостаточностью в 29,10% случаев, при органических расстройствах в 57,45% и в группе с расстройствами личности в 62,52% случаев. Значимых уровней достигли такие факторы как токсикоз, угроза выкидыша, смешанная патология беременности в группах умственной недостаточности и расстройств личности. Для умственной недостаточности значим и показатель соматических заболеваний во время беременности. Для группы же органических расстройств значимого уровня патология беременности не достигает.

Отсутствие патологии родов отмечено лишь в 34,38% случаев, при этом наибольший процент отмечается в группе с органическими расстройствами (36,17%), наименьший - в группе умственной отсталости (9,91%). Для всех групп значимо наличие прочей патологии родов, для умственной отсталости и расстройств личности также значимо кесарево сечение.

Нарушение развития в возрасте от года до семи лет также было связано с умственной отсталостью и личностными расстройствами, проявлялось в виде нарушений речи (3,87%), сочетанных (двигательных, эмоциональных, навыков самообслуживания и пр.) в 11,87% случаев. Наличие дезадаптационных эпизодов в данном возрасте было характерно для всей группы исследования в 45,15% случаев. По данному признаку выделяется группа с расстройствами личности, обнаружившая связь с различными типами дезадаптационных эпизодов (нарушения в двигательной, эмоциональной сферах, задержка развития), для органических расстройств, наряду с характерным для всех групп эпизодов органического типа, выявлена связь с пароксизмальными проявлениями.

Из личностных особенностей в преморбиде по всей группе исследования в 46,39% случаев отмечался мозаичный и в 9,61% психастенический склад характера, в то же время для групп умственной отсталости и личностных расстройств в 26,75% случаев характерным был аффективный тип.

Таким образом, систематизация полученных данных и изучение качественных показателей с использованием метода сравнения долей (Z-преобразований Фишера) и критерия хи-квадрат (х²), позволяющего анализировать разницу между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака, показали как сходство в наличии/отсутствии связей между психическими расстройствами и патогенными факторами, так и их различие.

Для определения вклада различных факторов в формирование психических нарушений, представленных в группе исследования, был проведен факторный анализ, позволивший выделить три основные группы факторов, провести их ранжирование.

Первый фактор с наибольшим количеством характеристик, их широким диапазоном, разной направленностью имеет самые высокие показатели по патологии беременности, родов, периода новорожденности (0,81; 0,81; 0,83, соответственно), средние - по проведению досуга, вредным привычкам, психодезадаптационным нарушениям, преморбидным особенностям и приоритетным ценностям (от 0,35 до 0,61). Данную группу факторов объединяет наличие экзогенных вредностей на разных этапах онтогенеза от внутриутробного до подросткового периода, когда мальчики начинали употреблять алкоголь, курить при бесцельном времяпрепровождении. Условно данный фактор можно определить как экзогенно-органический.

Второй фактор однозначно может быть назван социальным, так как вклад входящих в него признаков вносят такие характеристики как стратегии воспитания (0,64), отношение к больному в семье (0,64), взаимоотношения в семье (0,72), место жительства (0,77), отличающиеся большими значениями, низкие значения имеют профиль обучения (0,27), состав родительской семьи (0,35). В данном факторе объединились характеристики семьи с ее взаимоотношениями и место жительства пациента.

Для третьего фактора характерна некоторая разнородность признаков с относительно низкими значениями: наследственная отягощенность (0,27); профессиональное образование (0,28); нарушение развития до 7 лет (0,32); жилищные условия (0,53). Смешанный фактор нельзя не учитывать, так как входящие в него признаки могут существенно дополнять влияние первых.

Для определения вклада выделенных факторов (экзогенно-органического, социального и смешанного) был проведен корреляционный анализ, определивший уровень их значимости в развитии психической патологии (рис. 4, 5, 6).

Рисунок 4. Корреляционные взаимоотношения группы экзогенно-оганических факторов (фактор 1) с расстройствами всей группы исследования

Рисунок 5. Корреляционные взаимоотношения группы социальных факторов (фактор 2) с расстройствами всей группы исследования

Рисунок 6. Корреляционные взаимоотношения группы смешанных

факторов (фактор 3) с расстройствами всей группы исследования

Представленные данные позволяют говорить, что экзогенно-органические факторы имеют достоверно большее значение в развитии умственной отсталости, в то время как в развитии органических расстройств – социальные. В несколько меньшей степени социальные факторы приобретают значение и при развитии расстройств личности, в то время как они интактны при органических расстройствах. В большей степени приобретает значение для данной группы расстройств смешанный фактор. Данную ситуацию можно, вероятно, объяснить тем, что подростки с органическими расстройствами, имея органическую недостаточность головного мозга, декомпенсируются при наличии дополнительных отягощающих факторов, что оказывает влияние на их адаптацию. Для умственной отсталости экзогенно-органический фактор будет в большей степени значим для адаптации пациентов с более тяжелыми степенями патологии, а социальный приобретает значимость при относительно легком недоразвитии интеллекта. При расстройствах личности – социальные факторы будут играть роль и в процессе формирования личности, и при развитии расстройств – в декомпенсациях.

Выявленные особенности влияния различных факторов, позволяет нам говорить о факторах риска клинико-динамического развития патологии и ранжировать их по степени значимости для каждого из рассматриваемых видов расстройств.

Изучение системы иммунитета у 126 призывников позволило определить ее особенности в зависимости от вида с психического расстройства, из них 28 юношей (группа 1) с нарушением психики донозологического уровня, у 24 юношей (группа 2) диагностирована умственная отсталость; у 74 человек (группа 3) - расстройства личности (F6).

В качестве региональных иммунологических норм (контроль, норма) использовали показатели иммунного статуса 50 практически здоровых молодых мужчин в возрасте 18-23 года.

.Результаты проведенного клинико-иммунологического исследования юношей-подростков, направленных на военно-врачебную психиатрическую экспертизу, можно обобщить в следующих положениях.

В группе юношей с нарушением психики донозологического уровня выявлены незначительные отклонения показателей иммунного статуса по сравнению с контролем. Структура функциональных корреляционных взаимосвязей между компонентами системы иммунитета, характеризующая состояние всей системы, была также близка к контрольной группе, хотя и имела ряд особенностей, что свидетельствует о переходе системы на новый уровень функционирования, отличный от физиологического. Можно предположить, что сдвиги в иммунной системе не достигают уровня иммунопатологии и отражают транзиторный характер изменения иммунной реактивности лиц с нарушением психики донозологического уровня.

Более значимые иммунные нарушения по сравнению с контролем и группой 1 выявлены у юношей с расстройствами личности. Эти нарушения, в основном, выражаются в снижении соотношения Т-лимфоцитов и их субпопуляций в периферическом пуле иммунокомпетентных клеток. Характерной особенностью структуры функциональных корреляционных иммунологических взаимосвязей, отражающих интегративные процессы в системе, является отсутствие ассоциации между компонентами клеточного и гуморального иммунитета. Нарушение соотношения иммунорегуляторных клеток, снижение их функциональной активности приводит к формированию у юношей с расстройствами личности иммунной недостаточности с угнетением параметров клеточного иммунитета, фагоцитоза, накоплением в крови циркулирующих иммунных комплексов.

В группе «допризывников» с умственной отсталостью установлены выраженные нарушения системы иммунитета, которые характеризовались лейкоцитозом, Т-клеточным иммунодефицитом, снижением фагоцитарной активности полиморфно-ядерных нейтрофилов, накоплением в русле крови циркулирующих иммунных комплексов на фоне тенденции к снижению концентрации сывороточных иммуноглобулинов М и G. Характерной особенностью иммунного статуса пациентов этой группы является достоверное повышение количества натуральных клеток-киллеров CD16⁺-фенотипа. Функциональные ассоциативные связи между компонентами иммунной системы были резко снижены (в 2,5 раза по сравнению с нормой), а в клеточном звене эти связи ограничивались закономерными корреляциями между Т-лимфоцитами и их хелперно/супрессорной субпуляцией. Были инертны в интегративных процессах иммунной системы В-лимфоциты, продуцирующие антитела при адаптивном иммунном ответе, и натуральные клетки-киллеры, несмотря на их высокое содержание в общем пуле иммунокомпетентных клеток. Натуральные киллеры являются клетками врожденного иммунитета и способны осуществлять антителонезависимый лизис генетически чужеродных клеток. Известно, что в фило- и онтогенезе система натуральных киллеров появляется раньше, чем адаптивный иммунный ответ, осуществляемый с участием Т - и В-лимфоцитов (Сизякина Л.П., 2005). К факторам врожденного иммунитета относится и фагоцитоз. Полученные данные показывают, что умственная отсталость сопровождается выраженной иммунопатологией с дисфункцией компонентов врожденного и адаптивного иммунитета.

Таким образом, проведенные исследования показали, что психические расстройства у юношей допризывного возраста сопровождаются выраженными нарушениями механизмов иммунной защиты. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения методов иммунокоррекции в комплексные профилактические, терапевтические и реабилитационные программы «допризывников».

Решение основных задач исследования было направлено на организацию медико-социальной помощи лицам допризывного возраста, раннее выявление детей и подростков с наличием психических заболеваний и формирование групп риска по данной патологии для оказания своевременной качественной помощи, направленной на предупреждение дальнейшего развития патологии, социальной дезадаптации и первичную профилактику данных явлений. Достижение этой цели возможно при соблюдении следующих принципов: комплексности, дифференцированности, поэтапности, междисциплинарности, преемственности.

Решение поставленной задачи возможно при участии различных структур и ведомств, сопровождающих формирование личности, в том числе его психическое здоровье, на разных этапах (рис. 7).

Рисунок 7. Структура организационной модели медико-социальной

помощи лицам допризывного возраста

Blog

Психические расстройства у лиц допризывного и призывного возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения

Содержание