Хирургическая патология шейного отдела позвоночника у детей

Вид материала

Диссертация

Содержание Вид повреждения шейного отдела позвоночника Взрывные переломы Переломы зуба СII Перелом Джефферсона Вывихи без переломов позвонков Практические рекомендации Список опубликованных работ по теме диссертации

Подобный материал:

• Остеохондроз позвоночника Остеохондроз шейного отдела позвоночника, 149.95kb.
• Стандарт медицинской помощи больным с переломом шейного отдела позвоночника, растяжением, 228.16kb.
• Медицинская реабилитация заболеваний позвоночника и суставов, 32.24kb.
• Методика массажа при остеохондрозе, 69.59kb.
• Г. Москва, ул. Никольская, д. 4/5, офис 306, 6.34kb.
• Ившейся чуть более трех лет назад, свидетельствовали о том, что уже у детей и подростков, 31.01kb.
• План практических занятий по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов, 565.25kb.
• Физомед-артро для лечения остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, 53.7kb.
• Программа семинара (темы лекций), 22.98kb.
• Патология, 445.47kb.

Мальчиков с травмой шеи были заметно больше девочек 13 и 7 человек соответственно, что, несомненно, связано с их большей активностью в спортивных и игровых мероприятиях.

Клиника, диагностика, лечение. По распространенности поражения преобладали изменения в пределах одного сегмента. Только в одном случае имелось разрушение костных и связочных структур в пределах трех позвоночно-двигательных сегментов. Во всех случаях кроме повреждения Джефферсона имелось уменьшение просвета позвоночного канала.

В 3 случаях имелись комбинированные повреждения, потребовавшие лечебно-диагностических лапаротомий и оперативной фиксации других отделов опорно-двигательного аппарата.

Механизм травмы и неврологический статус пациентов являлись основополагающими для диагностики повреждений шейного отдела позвоночника. Базовые симптомы: боль, деформация шеи и ограничение движений, характерные для патологии шейного отдела позвоночника, имелись и при травме. Особенностью являлось частое несоответствие клинической картины и тяжести поражения. У 6 пациентов на фоне травмы развились выраженные неврологические расстройства виде разной глубины парезов конечностей. Из них у 4 тетраплегии с частичным восстановлением функции верхних конечностей и нарушением функции тазовых органов – (тип А по классификации ASIA). У 2 пациентов с типом С по ASIA произошло практически полное восстановление нормального неврологического статуса.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции являлась стандартом для диагностики деструкции и нестабильности. КТ и МРТ не влияли на выявление травмы шейного отдела позвоночника, но являлись важными способами оценки ее тяжести и планирования лечения.

Основные данные по пациентам с травмой шее представлены в сводной таблице 8.


Таблица 8. Травма шейного отдела позвоночника у детей. Виды, возраст, лечение, неврологические осложнения.

Вид повреждения шейного отдела позвоночника	Кол-во пациентов	Средний возраст (лет)	Консерв. лечение	Halo (как основной или этап)	Передняя декомпр. инструмент. фиксация корпородез	Задняя декопмр. инструмент. фиксация спондилодез	Неврол. нарушен.	Регресс неврол. нарушен. Полный/ частичный
Переломовывихи (субаксиальные)	7	12	1	5	5	2	2	0/2
Взрывные переломы	6	16	0	0	6	0	2	1/1
Переломы зуба СII	4	6	2	2	0	1	1	1/0
Перелом Джефферсона	1	4	1	0	0	0	0	-
Вывихи без переломов позвонков	1	15	0	1	1	0	0	-
SCIWORA	1	6	0	1	0	1(без декомпр.)	1	0/1
Всего	20	10	4	9	12	4	6	2/4

Заключение. Дети с внезапно развившимися болями в шее и вынужденным положением головы частые пациенты хирургических стационаров. Целесообразно на этапе первичного осмотра выставлять им синдромальный диагноз. Острая кривошея является подходящим для этого термином. Основной задачей детского хирурга является в массе данных пациентов выделить тех, чье состояние требует более углубленного обследования, наблюдения и лечения.

Обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно. Поэтому необходимо выделить «уровни опасности» для обеспечения адекватного ведения этой группы пациентов. Предлагаем выделить 3 уровня, построенных методом исключения (рис. 7).



Рис. 7 Алгоритм действий хирурга при обращении пациентов с острым болевым синдромом и вынужденным положением головы в стационар. 3 «уровня опасности» по нарастающей. Пирамида, сужающаяся к 3 уровню, условно отражает количество пациентов.

Первый уровень это основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника.

Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.

Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи.

Основными проблемами детей с аномалиями шейного отдела позвоночника является сложность выявления, неясность прогноза и множественные сочетания с пороками других органов. Выделение ведущего патологического синдрома у них крайне важно для определения тактики наблюдения и лечения. Разработка и применение косметических операций у части этих пациентов является важным аспектом их социальной адаптации.

Поздняя диагностика и неотработанный алгоритм помощи на всех этапах – основная проблема детей с травмой шейного отдела позвоночника в России. Причины такого положения следующие:

1. Редкость тяжелой травмы у детей;
   
2. Часто стертая клиническая картина;
   
3. Сложность анализа стандартных рентгенограмм на фоне возрастных особенности строения шеи и часто невозможности произвести правильную укладку из-за состояния пациента;
   
4. Отсутствие отечественной системы помощи пациентам с данной травмой.
   

Оперативное лечение любой хирургической патологии шейного отдела позвоночника обеспечивается по сути двумя вмешательствами: декомпрессией и стабилизацией. Техника вмешательств не отличается от таковой у взрослых.

Кардинальной особенностью хирургии шейного отдела позвоночника у детей является широкое применение систем Halo - вытяжения и фиксации различных конструкций (табл. 9). Они использовалось больше чем у половины всех оперированных пациентов. При пороках выше вероятность многоэтапных вмешательств и чаще использовались задние доступы. При травме передний доступ преобладал за счет субаксиальной травмы у подростков. Все вмешательства проводились в один хирургический этап.


Таблица 9 Оперативное лечение детей с хирургической патологией шейного отдела позвоночника.

Вид хирург. пат-гии шейного отдела у детей	Кол-во пациент	Кол-во и (%) опериров. в группе	Кол-во операц.	Консерв. лечение	Halo (как основное или этап)	Передн. декомпр. инструмент фиксация корпородез	Задняя декопмр. инструмент. фиксация спондилодез
Травма	20	16 (80%)	16	4	9	12	4
Пороки	34	9 (26%)	11	25	3	3	8
Атланто-аксиальн. подвывих	9	0 (0%)	0	9	2	0	0
Всего	63	25	27	38	14	15	12

Создание наиболее комфортных для спинного мозга условий без компрессии и на фоне стабильности при условии мобильности пациента – основная задача хирурга при операциях на шейном отделе позвоночника у детей.

Выводы

1. Выявление аномалий развития шейного отдела позвоночника в большинстве случаев возможно на основании клинических симптомов, основными из которых являются деформация шеи и лица, ограничение движений и стигмы дизэмбриогенеза;
   
2. Ведущий патологический синдром (нестабильность, стенозирование и ишемизация), является основанием для выбора методов диагностики, наблюдения и лечения данной категории пациентов;
   
3. Острая кривошея у детей – синдром, включающий разнообразные поражения шейного отдела, требующий дифференцированного подхода к диагностике и лечению;
   
4. В качестве причин острой кривошеи у детей могут выступать воспаление в области унковертебральных суставов и аномалия тропизма CII-CIII;
   
5. Дети с острой кривошеей подлежат обязательному обследованию хирурга. Алгоритм «3-х уровней опасности» позволяет снизить количество ошибок диагностики тяжелой патологии шейного отдела позвоночника;
   
6. Выделение основных симптомов и стандартных оперативных подходов обеспечивает своевременную диагностику и неосложненное течение при хирургической патологии шейного отдела позвоночника у детей;
   
7. Улучшение оказания помощи детям с травмой шейного отдела позвоночника зависит от создания государственной системы, включающей образовательные и научные программы и концентрацию пациентов в специализированных вертебрологических центрах.
   

Практические рекомендации

1. Дети с пороками развития шейного отдела позвоночника требуют специальной диагностики с применением функциональных рентгенограмм, МРТ, КТ, ангиографий с целью классификации их согласно ведущему патологическому синдрому;
   
2. Дети с первично нестабильными пороками развития шейного отдела позвоночника требуют максимально ранних стабилизирующих операций;
   
3. При наблюдении за детьми со стенозирующими пороками необходимо ориентироваться на динамику клинической картины и изменений при нейрофизиологических методах исследования (электромиографии, вызванных акустических потенциалах, уродинамическом обследовании);
   
4. Осмотр детского хирурга и боковая рентгенограмма являются базовыми исследованиями в выявлении хирургической патологии шейного отдела позвоночника. МРТ и КТ необходимы для уточнения диагноза и предоперационного планирования;
   
5. При исключении патологических симптомов, характерных для травматической нестабильности и истинных атланто-аксиальных подвывихах дети с острой кривошеей могут наблюдаться и получать лечение в амбулаторных условиях;
   
6. Необходимо внедрение образовательных программ по патологии шейного отдела позвоночника у детей в систему высшего и последипломного образования. Научно-практические программы по профилактике травмы шеи оптимально проводить при содействии спортивных федераций, служб безопасности дорожного движения и МЧС;
   
7. Технологии оперативного лечения при патологии шейного отдела позвоночника применяемые у взрослых и детей принципиально едины. Применение различных методик Halo-вытяжения и фиксации у детей позволяет улучшить результаты оперативного лечения, а в отношении атланто-аксиальных подвывихов вообще избежать оперативного лечения.
   

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Global Computer Model of Organism for Decision Making Support in Telemedicine M. Ignatyev, D. Makina, N. Petrischev, I. Poliakov, E. Ulrich, A. Gubin “Global computer model of organism for decission making support in telemedicine” Proceedings of the High Performance Computing Symposium — HPC 2000, Edited by Dr.Adrian Tentner, 2000 Advanced Simulation Technologies Conference, Washington D.C. April 16–20, 2000, p.66–71.
   
2. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Елякин Д.В., Виссарионов С.В., Губин А.В. Современный подход к лечению тяжелой травмы позвоночника у детей // Современные технологии. 2002. №1(7) с. 35-36.
   
3. Подосинников И.С., Гурина О.П., Гайдук А.А., Губин А.В. Иммунореабилитация в практике хирургии позвоночника у детей. // Медицинская иммунология, 2003, том 5, 3-4, с. 408-409.
   
4. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Виссарионов С.В., Губин А.В. Хирургическое устранение нестабильности при врожденных пороках позвоночника у детей // Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 2004. №2, с. 62-66.
   
5. Губин А.В., Рябых С.О. Острая кривошея у детей. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. Воронеж. 2004, с. 78-79.
   
6. Губин А.В., Рябых С.О., Передереев С.С. Клинико-рентгенологическая картина и лечение синдрома острой кривошеи у детей. // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России “Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. Саратов. 2005, с. 92.
   
7. Губин А.В. К вопросу об этиологии острой кривошеи у детей. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России Травматология и ортопедия XXI века. Самара. 2006, с. 198
   
8. Губин А.В., Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И., Резник А.В. Подвывих СI - причина острой кривошеи у детей? // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. Екатеринбург 2007, с. 143.
   
9. Губин А.В., Ульрих Э.В. Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И., Резник А.В. Диагностика и лечение неотложных состояний шейного отдела позвоночника у детей // Материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. Хирургия позвоночника – полный спектр. Москва 2007, с. 326.
   
10. Губин А.В., Ульрих Э.В. Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И., Поздняков А.В. Лучевые методы исследования острой кривошеи у детей. // Материалы конференции «Невский радиологический форум». СПб, 2007, с. 640-641.
    
11. Губин А.В. Острая болевая кривошея у детей. // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2007, №2, с. 40 - 43 .
    
12. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., Губин А.В. Травма шейного отдела позвоночника у детей. //Вестник педиатрической академии. Издание СПбГПМА, СПб, 2007. - № 6, c. 24-27.
    
13. Ульрих Э.В., Губин А.В, Красавина Д.А. Тракционное лечение заболеваний шейного отдела позвоночника.// Учебно-методическое пособие для врачей. Издание СПбГПМА, СПб, 2007, 12 с.
    
14. Ульрих Э.В., Губин А.В. Пороки шейного отдела позвоночника у детей // Материалы к всероссийской научно-практической конференции по нейрохирургии «VII Поленовские чтения» СПб, 2008, с. 353.
    
15. Губин А.В., Ульрих Э.В. Пороки шейного отдела позвоночника, сопровождающиеся нестабильностью. // Хирургия позвоночника №3, 2008, с. 16-20.
    
16. Ульрих Э.В., Губин А.В. Оперативное лечение нестабильности шейного отдела позвоночника у ребенка с синдромом Клиппель-Фейля.// Вестник хирургии им. Грекова, №3, 2008, с. 90-92.
    
17. Губин А.В., Ульрих Э.В. Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И. Подвывих СI –CII – миф или реальность в генезе острой кривошеи у детей? // Хирургия позвоночника №4, 2008, c. 8-12  
    
18. Губин А.В., Ульрих Э.В. Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И. Этиология острой кривошеи у детей. // Материалы научно-практической конференции с международным участием Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии, Казань 2008, с. 170-171.
    
19. Губин А.В., Кукелев Ю.В. Определение роли методик восстановительной медицины в лечении острой кривошеи у детей // Материалы научно-практической конференции Реабилитация – алгоритмы и преемственность, Санкт-Петербург, 2008, с. 37-38
    
20. Губин А.В., Ульрих Э.В. Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И. «Унковертебральный клин» - новая теория возникновения подвывиха атланта и острой кривошеи у детей.// Травматология и ортопедия России (приложение) №4, 2008 c. 34
    
21. Губин А.В., Ульрих Э.В. Диагностика и хирургическое лечение пороков шейного отдела позвоночника у детей. // Травматология и ортопедия России (приложение) №4, 2008 c. 34-35.
    
22. Губин А.В., Ульрих Э.В. Ялфимов А.Н., Тащилкин А.И. Новые патогенетические аспекты острой кривошеи у детей. // Остеопатия №8, 2009, с.51-58.
    
23. Губин А.В. Алгоритм действий хирурга при острой кривошее у детей // Травматология и ортопедия России №1, 2009 с.40-45.
    
24. Ульрих Э.В., Губин А.В., Андреева Л.П., Резник А.В. Спиценатягиватель. Патент на полезную модель №70116, заявл. 06.08.07, опубл. 20.01.08, бюл. №2.
    
25. Ульрих Э.В., Губин А.В., Резник А.В. Устройство для Halo-реклинационного вытяжения. Патент на полезную модель № 68290, заявл. 12.07.07, опубл. 27.11.07