Эпилепсия с нейроэндокринными и психическими расстройствами у женщин (клиника, терапия)

Вид материала

Автореферат

Содержание Тпм+кбз > влп Кбз+влп >тпм Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных, 1134.8kb.
• Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
• Неспецифические урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия), 359.63kb.
• Е. Г. Дозорцева Научный консультант, 438.62kb.
• Доклад по теме: "Алкоголизм", 56.48kb.
• Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», 54.7kb.
• Положение о психоневрологическом диспансере, 298.22kb.
• Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
• Терапия творческим самовыражением, 140.48kb.
• С XIX в дискуссия о соотношении биологического и социального в государствах романо-германской, 438.94kb.

Таблица 8. Значимые различия между отдельными видами терапии в отношении влияния на редукцию различных припадков и длительность ремиссии, полученные в результате трехфакторного дисперсионного анализа

Показатели, влияние факторов	Варианты терапии	Значимость различий
СПП, терапия	ВЛП >ЛМТ	P=0,026
ВГП, терапия	КБЗ > ЛМТ ТПМ+КБЗ > ВЛП ТПМ+КБЗ > ЛМТ	P=0,016 P=0,034 P=0,004
ПГП, терапия	КБЗ > ЛМТ ТПМ+КБЗ >ВЛП	P=0,016 P=0,034
Ремиссия, терапия* катамениальность	КБЗ+ВЛП >ТПМ КБЗ+ВЛП > КБЗ КБЗ+ВЛП > ВЛП КБЗ+ВЛП > ЛМТ КБЗ+ВЛП > КБЗ+ТПМ	P=0,000 P=0,001 P= 0,000 P= 0,002 P= 0,001

ВЛП –вальпроат, КБЗ- катбамазенин, ТПМ-топирамат, ЛМТ-ламотриджин

Указанное сочетание, а также комбинация карбамазепина с топираматом были наиболее эффективными в плане устранения первично генерализованных и вторично генерализованных приступов. Максимальная редукция абсансов и миоклоний отмечалась при монотерапии вальпроатами.

Все эти закономерности соответствуют известным литературным данным, что не требует их дальнейшего обсуждения.

Вместе с тем, принципиальной представляется оценка влияния терапии на длительность ремиссии, под которой понимали полное отсутствие приступов. Здесь наибольшая продолжительность ремиссии наблюдалась на комбинированной терапии КБЗ+ВЛП.

Гораздо более интересным является анализ влияния нефармакогенных факторов на редукцию отдельных припадков и поддержание ремиссии у женщин с эпилепсией, тем более что такой ракурс проблемы в литературе не получил пока достаточного отражения. Для этого вначале также использовался однофакторный дисперсионный анализ, где в качестве изолированных факторов служили показатели катамениальности, репродуктивной дисфункции, состояния щитовидной железы и латерализации фокусов эпилептической активности.

При этом установлено, что фактор катамениальности имеет значение для прогноза степени редукции простых парциальных приступов, с большей их рефрактерностью у больных с катамениальной формой эпилепсии. Иными словами, снова подтверждается неблагоприятное значение катамениальности безотносительно характера терапии.

Кроме того, установлено, что степень редукции припадков не зависела от характера репродуктивной дисфункции. С другой стороны, выявлена взаимосвязь вариантов тиреоидной патологии со степенью редукции простых парциальных приступов. Так, максимальное снижение частоты простых парциальных приступов имело место у больных с узловым зобом, что значимо превышало степень редукции указанного варианта приступов при отсутствии патологии щитовидной железы. В то же время у больных с узловым зобом редукция простых парциальных приступов практически не наблюдалась. Отсюда следует, что наличие узлового зоба у женщин с эпилепсией имеет неблагоприятное прогностическое значение для редукции простых парциальных приступов, поскольку, как подчеркивалось выше, именно у больных эпилепсией с узловым зобом наблюдается изначально высокая частота простых парциальных приступов. Очевидно, что именно за счет этого редукции указанного типа припадков при узловом зобе и не происходило.

Здесь же отметим, что у больных с диффузным зобом, как указывалось выше, при сочетании с нарушением менструального цикла изначально отмечалась высокая частота абсансов и сложно парциальных приступов. Интересно, что именно при этой сочетанной эндокринной патологии наблюдалась наиболее выраженная редукция абсансов и миоклоний, но не сложных парциальных приступов. Очевидно, что подобная эндокринная патология является не только коррелятом изначально высокой частоты абсансов, но и предиктором их выраженной редукции в процессе терапии.

Однако, комбинация других факторов (катамениальность, тип психического расстройства и состояние щитовидной железы) оказывала значимое влияние именно на редукцию сложно парциальных приступов безотносительно типа используемого АЭП. Немаловажно, что каждый из названных факторов оказывал изолированное влияние на данный тип приступов, хотя имело значение и взаимодействие между фактором катамениальности и состоянием щитовидной железы, а также между характером психической и тиреоидной патологии.

При этом максимальная редукция сложно парциальных приступов имела место у женщин с некатамениальным паттерном припадков, при коморбидном диагнозе органического аффективного расстройства и узловом зобе щитовидной железы.

При другом варианте комбинаций нефармакогенных факторов, оказывающих влияние на редукцию сложно парциальных приступов, имели значение, как характер психопатологического расстройства, так и вариант нейроэндокринных нарушений, включая гинекологическую и тиреоидную патологию. Установлено, что существуют статистически значимые связи между вариантами психического расстройства и репродуктивной дисфункцией, а также патологией щитовидной железы.

Перечисленные факторы оказывали влияние не только на редукцию сложно парциальных приступов, но и на снижение частоты первично и вторично генерализованных приступов, абсансов и миоклоний, хотя тропизм названных факторов к перечисленным припадкам был неравнозначным.

Так, у больных с органическим тревожным расстройством отмечалось наибольшее снижение частоты сложно парциальных, вторично и первично генерализованных приступов. Кроме того, установлено, что от характера репродуктивной дисфункции зависела степень редукции сложно парциальных приступов, абсансов и миоклоний, тогда от характера патологии щитовидной железы - только редукция абсансов и миоклоний. Максимальное снижение сложных парциальных приступов наблюдалось у больных при поликистозе яичников, а максимальное снижение абсансов и миоклоний – при нарушениях менструального цикла центрального генеза. В то же время, если принимать во внимание состояние щитовидной железы, то максимальное снижение сложно парциальных приступов наблюдалось при узловом зобе.

В свою очередь, взаимосвязь между вариантами психической патологии и репродуктивными расстройствами, а также между вариантами психической и тиреоидной патологией оказывала влияние на снижение частоты исключительно сложно парциальных приступов. В то же время взаимосвязь репродуктивных расстройств и патологии щитовидной железы оказывала влияние на редукцию сложно парциальных приступов, абсансов и миоклоний. Из сказанного следует, что в развитии органического тревожного расстройства при эпилепсии у женщин определенная роль принадлежит, не только собственно эпилепсии, но и сопутствующей эндокринной патологии в виде поликистоза яичников и узлового зоба. Совершенно очевидно, что при наличии в клинической картине эпилепсии у женщин выраженной тревожной симптоматики клиницисту необходимо уточнить наличие сопутствующей эндокринной патологии.

Как следует из изложенного материала, катамениальность представляет собой важнейшую характеристику эпилепсии у женщин, имеющую многочисленные связи с показателями состояния эндокринной системы у женщин, состоянием интеллектуально-мнестической сферы, характером припадков и выраженностью редукции приступов различной семиотики. В целом, оценивая значение феномена катамениальности, следует подчеркнуть ее неблагоприятное значение, обусловленное более ранним началом эпилепсии, нарастанием личностных изменений при одновременном развитии мнестико-интеллектуального дефекта, более высоким уровнем пролактина и слабой редукцией простых и сложных парциальных приступов.

С другой стороны, нельзя не отметить того факта, что катамениальность, наряду с комбинацией карбамазепина и вальпроата, предопределяла наибольшую длительность ремиссии женской эпилепсии. Все это лишний раз подчеркивает сложность проблемы эпилепсии у женщин и заставляет продолжить ее изучение в будущем.


ВЫВОДЫ

1. 
   Выявленные особенности структуры и динамики течения эпилепсии у женщин со специфическим паттерном нейроэндокринных, клинико-психопатологических, нейродинамических и клинико-терапевтических проявлений находятся в тесной зависимости от фактора катамениальности/некатамениальности, что позволяет отвести указанному фактору важную роль в формировании структуры и тенденций динамики женской эпилепсии у лиц фертильного возраста.
   

2. Катамениальная эпилепсия помимо временной связи припадков с менструальным циклом, в отличие от некатамениальной, характеризуется большей частотой первично генерализованных приступов, тенденцией к более раннему началу приступов и дебюту сопутствующих эндокринно-гинекологических расстройств, а также большей длительностью эндокринной гинекологической патологии и более высоким уровнем пролактина.
   

3. Фактор катамениальности оказывает влияние на развитие сопутствующей эндокринно-гинекологической патологии. Имеется отчетливая тенденция к преобладанию нарушений репродуктивной функции при катамениальном паттерне приступов и преобладанию патологии щитовидной железы при некатамениальном паттерне припадков.
   

4. Сторона фокуса при парциальной височной эпилепсии коррелирует как с возрастом начала эпилептических приступов, так и с интервалом времени между дебютом припадков и эндокринной патологии.
   

1. .Катамениальная эпилепсия с правосторонними фокусами характеризуется более ранним началом (в среднем в 8,5+-5,5 лет), чем катамениальная эпилепсия с левосторонними фокусами (в среднем 15+-3,7 лет). При катамениальной эпилепсии с левосторонними фокусами эндокринная патология развивается в более сжатые сроки, т.е. протекает более прогредиентно, чем катамениальная эпилепсия с правосторонними фокусами (в среднем через 2,2+-3,9 против 9,3+-6,6 лет).
   
2. . Для некатамениальной эпилепсии характерны противоположные закономерности: более ранний возраст начала эпилепсии при левополушарных фокусах, чем при правополушарных (13,5+-8,8 против 17,8+-7,9 лет) и развитие эндокринной патологии в более сжатые сроки при правополушарных фокусах по сравнению с левополушарными фокусами (через 1,7+-8,8 против 6,2+-8,8 лет).
   

2. Сторона фокуса при парциальной височной эпилепсии коррелирует с характером эндокринно-гинекологических нарушений. При левостороннем фокусе формируется преимущественно поликистоз яичников, тогда как при правостороннем фокусе – нарушения менструальной функции центрального генеза.
   
   1. При сочетании катамениальной эпилепсии с поликистозом яичников и билатеральными эпилептическими паттернами отмечается высокая частота первично генерализованных приступов. Для катамениальной эпилепсии с правополушарной фокусной активностью характерна высокая частота вторично генерализованных приступов.
      
   2. Для некатамениальной эпилепсии с поликистозом яичников и узловым зобом щитовидной железы характерна высокая частота простых парциальных приступов. При сочетании нарушений менструального цикла, диффузного зоба и билатерального паттерна эпилептической активности отмечается высокая частота абсансов.
      

3. Для идиопатических первично генерализованных форм эпилепсии в сочетании с катамениальном паттерном приступов характерно преобладание органического расстройства личности с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, что указывает на неблагоприятное прогностическое значение фактора катамениальности при идиопатических формах эпилепсии.
   

4. Между клиническими вариантами приступов при идиопатических формах эпилепсии, их частотой и характером эндокринно-гинекологической патологии существует взаимосвязь. При высокой частоте абсансов преобладают нарушения менструального цикла центрального генеза, при высокой частоте первично генерализованных судорожных приступов - поликистоз яичников. Наличие у больных с абсансами и первично генерализованными судорожными приступами органического аффективного расстройства указывает на то, что дебют аффективной патологии не зависит от частоты генерализованных припадков определенной семиотики, а определяется билатеральным эпилептическим паттерном.
   

5. Между характером эндокринной патологии, частотой парциальных припадков и степенью когнитивных нарушений, имеется определенная взаимосвязь. Сочетание поликистоза яичников и узлового зоба щитовидной железы отмечается у больных при более высокой частоте простых парциальных приступов и легких когнитивных нарушениях. Для сочетания нарушений менструального цикла центрального генеза и диффузного зоба щитовидной железы характерна высокая частота сложных парциальных приступов и наличие органического изменения личности с мнестико-интеллектуальным снижением.
   

6. Фактор катамениальности и латерализации фокуса эпилептической активности оказывает влияние на психопатологическую симптоматику (по данным шкалы SCL-90). При катамениальной эпилепсии и правостороннем фокусе патологической активности наблюдается большая выраженность агрессивности, параноидных переживаний, психотицизма. При некатамениальной эпилепсии с билатеральными эпилептическими паттернами возникает развернутая депрессивная и обсессивная симптоматика. При этом установлено, что эндокринная патология значимого влияния на образование определенной психопатологической симптоматики не оказывает.
   

7. Терапия антиэпилептическими препаратами приводит к снижению частоты простых парциальных, первично генерализованных, вторично генерализованных приступов, абсансов и миоклоний и оказывает меньшее влияния на снижение частоты сложных парциальных приступов. Максимальная редукция простых парциальных приступов наблюдается при монотерапии карбамазепинами и при их комбинации с вальпроатами. Сочетание карбамазепина с топираматом наиболее эффективно для купирования первично и вторично генерализованных приступов. Наибольшая редукция абсансов и миоклоний наступает при монотерапии вальпроатами.
   
   1. Комбинация карбамазепина и вальпроатов при лечении больных катамениальной эпилепсией обеспечивает максимальную длительность ремиссии припадков, что подтверждает ее наибольшую эффективность.
      

8. Нефармакогенные факторы (катамениальный паттерн приступов, тип эндокринной патологии и др.) также имеют значение для купирования припадков различной семиотики, в том числе и сложных парциальных, как наиболее резистентных. Эпилепсия, протекающая с катамениальным паттерном приступов, отличается слабой редукций простых и сложных парциальных приступов, т.е. является прогностически неблагоприятной.
   
   1. Не наблюдается взаимосвязи между вариантами репродуктивной дисфункции и степенью редукции приступов, тогда как существует зависимость редукции простых парциальных приступов от варианта тиреоидной патологии. Максимальное снижение припадков этого типа наблюдается при диффузном зобе, меньшая редукция простых парциальных приступов отмечается при нормальном ее состоянии; при узловом зобе щитовидной железы отсутствует динамика припадков.
      
   2. При сочетании некатамениального паттерна приступов, узлового зоба щитовидной железы и органического аффективного расстройства отмечается выраженная редукция сложно парциальных приступов вне зависимости от вида антиэпилептического препарата. При наличии органического тревожного расстройства отмечается снижение частоты сложно парциальных, вторично и первично генерализованных приступов; состояние репродуктивной функции определяет редукцию сложно парциальных приступов, абсансов и миоклоний; состояние щитовидной железы - только редукцию абсансов и миоклоний.
      

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Максутова Э.Л., Рогачева Т.А., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Поддерживающая фармакотерапия в амбулаторной практике и задачи улучшения качества жизни больных эпилепсией. //Журн. социальная и клиническая психиатрия. – 1998. - С. 82-85.
   
2. Максутова Э.Л., Соколова Л.В., Железнова Е.В. Ламиктал в лечении фармакорезистентной эпилепсии у больных с психическими нарушениями. //Тр. V Российского национального конгресса “Человек и лекарство”, Москва. - 1998, - С. 79.
   
3. Jeleznova E., Maxutova E., Rogacheva T., Sokolova L., Tokareva N. Estimation of Normothymic Action of AEDs in Epilepsy Treatment. // Аbstracts from the of 3 European Congress of Epileptology, Warsaw, Poland, May 24-28, 1998. - Р.528
   
4. Maxutova E., Jeleznova E., Sokolova L. Clinical variants of obsessive-compulsive disorders of organic genesis. //Аbstracts from the 9th Congress of the Association of European Psychiatrists, Copengagen, September 1998. - Р.237
   
5. Соколова Л.В., Железнова Е.В., Земляная А.А., Полянский Д.А. Оценка эффективности ламиктала у больных с фармакорезистентной эпилепсией. //Материалы XIII Съезда психиатров России, Москва, 10-13 октября, 2000. – С.193.
   
6. Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Структура психозов больных с современными формами органических повреждений мозга. //Материалы XIII Съезда психиатров России, Москва, 10-13 октября, 2000. – С. 58.
   
7. Maxutova A., Jeleznova E. Correlation of the anticonvulsant using in Psychiatric clinic of the Epileptology Center. //European Pshychiatry.- 2000 – v.15. - Suppl 2. – Р. 431
   
8. Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Опыт применения конвулекса у больных эпилепсией с аффективными нарушениями и без них. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 2002.- т. 102.- № 9.- С. 50-51.
   
9. Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Ламиктал в лечении эпилепсии у женщин. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- т.103.- №2.- С.28-33.
   
10. Максутова Э.Л., Железнова Е.В. Непсихотические психические расстройства при эпилепсии. //Русский медицинский журнал.- 2003.- т.9.- №25. С. 1207-1209.
    
11. Максутова Э.Л., Железнова Е.В., Соколова Л.В. Современная стратегия и тактика терапии больных эпилепсией подросткового и юношеского возраста с коморбидными психическими нарушениями. //Русский медицинский журнал. - 2003. - т.11.- №10. С. 611-614.
    
12. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В. и др. Оптимизация терапии больных эпилепсией с помощью препарата “Тегретол-СR”. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002.- №6. – C. 232-234.
    
13. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В. и др. Применение топамакса при лечении резистентной парциальной эпилепсии. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003.- т.103.- №9. – С. 48 –53.
    
14. Железнова Е.В., Земляная А.А. Аффективные расстройства у больных эпилепсией подростково-юношеского возраста. //Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 1-3 октября 2003 г.) - С.189.
    
15. Железнова Е.В., Соколова Л.В. Паксил в лечении больных эпилепсией с тревожно-депрессивными расстройствами. //Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 1-3 октября 2003 г.).- С.159.
    
16. Калинин В.В. Железнова Е.В., Соколова Л.В. и соавт. Монотерапия парциальных форм эпилепсии топамаксом. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2004.- т.104.- №7. - С.35-38.
    
17. Железнова Е.В., Калинин В.В. Эпилепсия у женщин (нейроэндокринный аспект). //Тр. Всероссийской научно-практической конференции памяти проф. Белкина А.И. (Москва, 24-26 мая 2004 г.) – С.45.
    
18. Железнова Е.В., Соколова Л.В., Земляная А.А. О взаимосвязи эпилепсии и репродуктивной дисфункции у женщин. //Современные проблемы психиатрической эндокринологии. М., 2004. – С.196.
    
19. Железнова Е.В., Соколова Л.В., Земляная А.А., Назметдинова Д.М., Барашкова Т.А. Социальное функционирование у женщин с эпилепсией. //Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г. - С. 192.
    
20. Соколова Л.В., Железнова Е.В., Земляная А.А. Психические расстройства у лиц подросткового возраста с признаками резидуально- органической недостаточности ЦНС. //Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г. – С. 283.
    
21. Земляная А.А., Железнова Е.В., Соколова Л.В., Барашкова Т.А. Социальные аспекты психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста. //Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г. - С. 193.
    
22. Пономарева Н.А., Калинин В.В., Железнова Е.В. и др. Формы стационарной помощи на модели специализированного эпилептологического отделения. //Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты», М., 5-7 октября 2004 г.- С. 201.
    
23. Калинин В.В., Железнова Е.В., Рогачева Т.А., Соколова Л.В., Полянский Д.А., Земляная А.А.. Назметдинова Д.М. Применение препарата МагнеВ₆ для терапии тревожно-депрессивных состояний у больных эпилепсией. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2004. – т.104.- №8.- С.51-55.
    
24. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В., Полянский Д.А., Рогачева Т.А., Назметдинова Д.М., Басамыгин А.В. Применение противоэпилептических препаратов нового поколения в психоневрологической практике. //Пособие для врачей, Москва, 2005, 19 С.
    
25. Калинин В.В., Железнова Е.В., Соколова Л.В., Полянский Д.А., Рогачева Т.А., Назметдинова Д.М., Басамыгин А.В. Психические расстройства при эпилепсии. //Пособие для врачей, Москва, 2005, 27 С.
    
26. Калинин В.В., Железнова Е.В. «Эпилепсия с психическими расстройствами непсихотического уровня (вопросы диагностики и лечения). //Учебно-методическое пособие, Москва, Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, 2005, 24 с.
    
27. Железнова Е.В. Нейроэндокринный аспект эпилепсии у женщин в работах последних двух десятилетий. //Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005.- т.105.- №2.- С.59-64.
    
28. Мельникова Т.С, Железнова Е.В. Патент на изобретение «Способ диагностики эпилепсии с полиморфными пароксизмами» (№2254052 от 20.06.2005).
    
29. Kalinin V.V., Zheleznova E.V. Focus Laterality and Psychic phenomena in Catamenial Epylepsy. //Epilepsia, abstracts from the 26^th International Epilepsy Congress Paris, 28 Аugust-1 September 2005. – Р. 308.
    
30. Zheleznova E.V., Kalinin V.V. “Comparison of Catamenial and Noncatamenial Epilepsy in Females. //Epilepsia, abstracts from the 26^th International Epilepsy Congress Paris, 28 August-1 September 2005.- Р.308.
    
31. Железнова Е.В. Психические расстройства у больных катамениальной эпилепсией. //Материалы XIV съезда психиатров России, 15-18 ноября 2005. – С.243.
    
32. Kalinin V.V., Zheleznova E.V. Interface between endocrinology and psychiatry in women with epilepsy: Analysis of relationship with comorbid pathology. //Epilepsy &Behavior. - 2006.- v.8. – P. 192-200.
    
33. Железнова Е.В., Калинин В.В. К вопросу о катамениальной эпилепсии. //Журн. социальная и клиническая психиатрия. – 2006. - № 1.- т.16. - С. 27-31.