Эпилепсия с нейроэндокринными и психическими расстройствами у женщин (клиника, терапия)

Вид материала

Автореферат

Содержание p - вероятность нулевой гипотезы Таблица 7. Соотношение эндокринно-гинекологической патологии с фокусом на ЭЭГ

Подобный материал:

• Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных, 1134.8kb.
• Стандарт медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами, 746.88kb.
• Неспецифические урогенитальные инфекции женщин (этиология, клиника, диагностика, терапия), 359.63kb.
• Е. Г. Дозорцева Научный консультант, 438.62kb.
• Доклад по теме: "Алкоголизм", 56.48kb.
• Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», 54.7kb.
• Положение о психоневрологическом диспансере, 298.22kb.
• Автореферат разослан 2010г, 668.36kb.
• Терапия творческим самовыражением, 140.48kb.
• С XIX в дискуссия о соотношении биологического и социального в государствах романо-германской, 438.94kb.

p - вероятность нулевой гипотезы

η2 – эффект (влияние) изучаемых факторов на зависимые переменные


Данные таблицы 5 свидетельствуют о наличии высоко значимого влияния факторов катамениальности, менструальной дисфункции, латерализации фокуса эпилептической активности на тип приступов. Так, выявлена связь первично генерализованных приступов со всеми исследуемыми факторами, как в отдельности, так и при их взаимодействии. При этом максимальное изолированное влияние оказывал фактор катамениальности (η2=0,701), а минимальное – фактор латерализации фокусов (η2=0,420). Это следует понимать так, что максимальная частота первично генерализованных приступов наблюдалась при катамениальном паттерне приступов у женщин с поликистозными яичниками и при билатеральных паттернах эпилептической активности.

Следует подчеркнуть, что каждый из перечисленных факторов оказывал статистически значимое влияние на частоту первично генерализованных приступов, тогда как взаимодействие между фактором катамениальности и фактором латерализации фокуса (КАТ*ЛАТ) и между катамениальностью, менструальной дисфункцией и латерализацией фокуса (КАТ*МД*ЛАТ) наряду с влиянием на первично генерализованные приступы оказывало воздействие и на вторично генерализованные приступы.

С другой стороны, у больных с унилатеральными фокусами (независимо от стороны и фактора катамениальности) отмечалась нормальная менструальная функция и минимальная частота первично генерализованных приступов. В этой связи, совершенно очевидно, что менструальная дисфункция обусловлена, в большей степени, влиянием билатеральной эпилептической активности, чем воздействием унилатеральных фокусов, что и способствует, вероятно, установлению катамениального паттерна первично генерализованных приступов.

В отношении вторично генерализованных приступов установлена зависимость их частоты от сочетания факторов катамениальности и правостороннего фокуса (КАТ* ПР.ЛАТ), а также от взаимодействия катамениальности, правостороннего фокуса и нормальной менструальной функции (КАТ*ПР.ЛАТ*Н.МЕН.). Напротив, вторично генерализованные приступы отсутствовали, или отмечались с минимальной частотой у больных с катамениальной эпилепсией при билатеральной эпилептической активности независимо от того, имелась ли нормальная менструальная функция или ее нарушения.

Таким образом, как показывают результаты этого раздела работы, наибольшее значение в развитии менструальной дисфункции при катамениальном паттерне приступов имеет билатеральная эпилептическая активность. Это, в конечном счете, приводит к более частым первично генерализованным приступам, что позволяет расценить указанный вариант нейроэндокринного взаимодействия как особо неблагоприятный. С другой стороны, течение эпилепсии при нормальной менструальной функции у женщин с унилатеральной фокусной активностью, очевидно, следует р первично генерализованным приступам.

В свою очередь, у больных с катамениальной эпилепсией при правосторонней фокусной активности и нормальной менструальной функции отмечалась высокая частота вторично генерализованных приступов, что также является неблагоприятным. Таким образом, установлено, что фактор катамениальности способствует как более частым первично генерализованным, так и более частым вторично генерализованным приступам, что в каждом случае имеет неблагоприятное значение.

Вместе с тем, остается не ясным, имеются ли различия у больных с катамениальным и некатамениальным паттерном приступов во временных характеристиках начала эпилепсии и эндокринной патологии в зависимости от латерализации фокуса патологической активности. Клинический опыт эпилептологии свидетельствует, что лево- и правосторонний фокусы отнюдь не равнозначны в плане прогноза течения эпилепсии и развития сопутствующих когнитивных расстройств. Основные результаты этого раздела исследования представлены в таблице 6.


Таблица 6. Возрастные показатели эпилепсии и эндокринной патологии при катамениальной и некатамениальной эпилепсии и латерализация фокуса эпилептической активности

Показатели	КЭ, Левосторн-ний фокус	КЭ, Правосторон-ний фокус	НКЭ, Левосторон-ний фокус	НКЭ, Правосторон-ний фокус
Возраст начала эпилепсии	15+-1,25	8,5+-2,75 p=0,029	13,5+- 1,56	17,8 +- 1,36 p=0,044
Длительность эпилепсии	9,7+-2,3	21+-1,75 p=0,01	12,0+- 1,87	9,7 +- 1,31 н.з.
Возраст начала эндокринной патологии	17,2+-1,43	17,8+-3,85 н.з.	19,7+- 1,44	19,5 +- 1,02 н.з.
Длительность эндокринной патологии	7,44+-1,53	11,9+-4,25 н.з.	6,2 +- 0,89	6,1 +- 0,64 н.з.
Интервал между началом эпилепсии и эндокринной патологии	2,22+-1,3	9,25+-3,3 p=0,032	6,2 +- 1,6	1,7+- 1,52 p=0,048

Как следует из таблицы 6, между катамениальной и некатамениальной эпилепсией существуют отличия в возрасте дебюта эпилепсии и величине интервала между началом эпилепсии и эндокринной патологии в зависимости от стороны фокуса. Для катамениальной эпилепсии в целом было характерным более раннее ее начало при правосторонних фокусах по сравнению с левосторонними (р=0,029), тогда как при некатамениальной эпилепсии, напротив, возраст начала эпилепсии при левосторонних фокусах был более ранним (р=0,044). Длительность катамениальной эпилепсии при правосторонних фокусах, соответственно, была более продолжительной, чем при левосторонних фокусах (р=0,01).

В то же время в группе некатамениальной эпилепсии статистически значимых различий по длительности эпилепсии в зависимости от стороны фокуса установлено не было (р=0,3).

Интервал между началом эпилепсии и эндокринных расстройств при катамениальной эпилепсии был короче при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами, тогда как при некатамениальной эпилепсии, напротив, интервал был короче при правосторонних фокусах. Таким образом, при левосторонних фокусах у больных с катамениальной эпилепсией отмечалось появление сопутствующей эндокринно-гинекологической патологии в более ранние сроки, чем при правосторонних фокусах (2,22+-1,3 vs 9,25+- 3,3; p=0,032).

Противоположные закономерности установлены при некатамениальной эпилепсии. Так, у больных эпилепсией женщин сопутствующая эндокринная патология появляется в более поздние сроки при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами (6,2+-1,6 vs 1,7 +- 1,52; p=0,048).

Очевидно, что факт более раннего начала катамениальной эпилепсии у больных с правосторонними фокусами, несомненно, указывает на менее благоприятные случаи заболевания в связи с его более ранним началом именно при правосторонних фокусах. Напротив, при рассмотрении возраста дебюта некатамениальной эпилепсии более неблагоприятным будет левосторонний фокус.

Однако если принять в расчет сроки появления сопутствующей эндокринной патологии, то критерии прогноза меняются противоположным образом. В этом случае менее благоприятным при катамениальной эпилепсии будет левосторонний фокус, поскольку появление эндокринных расстройств, при данной локализации, отмечается в более ранние сроки, чем при правостороннем фокусе. С другой стороны, при некатамениальной эпилепсии менее благоприятным является правосторонний фокус, детерминирующий эндокринную патологию.

В дальнейшем, при оценке частоты встречаемости нейроэндокринных расстройств в зависимости от фокуса латерализации, получены следующие результаты, представленные в таблице 7.

Таблица 7. Соотношение эндокринно-гинекологической патологии с фокусом на ЭЭГ

№	Патология	Левый висок	Правый висок	Билатеральный паттерн
1.	Поликистоз яичников	12 (16,2%)	0	6 (8,1%)
2	Нарушения менструального цикла центрального генеза	16 (21,6%)	21 (28,4%)	19 (25,7%)
3.	Итого	28 (37,8%)	21 (28,4%)	25 (33,8%)

Из таблицы следует, что существует связь между стороной фокуса и типом гинекологической патологии. Так, поликистоз яичников встречался при левосторонних фокусах и билатеральных паттернах, и отсутствовал при правосторонних фокусах. С другой стороны, нарушения менструального цикла центрального генеза встречались в большей степени при правосторонних фокусах.

Данные закономерности по зависимости типа эндокринно-гинекологической патологии от латерализации фокуса были подтверждены при статистическом анализе с помощью критерия сопряженности χ2. Принципиально, что попарное сопоставление типа патологии с левосторонним и правосторонним фокусами раскрыло статистически значимые связи между левым фокусом и поликистозом яичников, а также между правым фокусом и нарушениями менструального цикла центрального генеза (χ2= 9,71 ; p= 0,0018). Таким образом, полученные результаты совпадают с данными других авторов (Herzog AG, 1993).

Сопоставление билатеральных паттернов с левосторонним фокусом не смогло выявить статистически значимой зависимости характера патологии от фокусов(χ2=1,34 ; р=0,2475, н.з.) Вместе с тем, статистически значимые связи по зависимости типа патологии выявлялись при сопоставлении правосторонних фокусов с билатеральными паттернами (χ2=3,87; p= 0,049). При этом установлено, что при билатеральных эпилептических разрядах преобладал поликистоз яичников. Иными словами, возникала зависимость, подобная связи при левосторонних фокусах, что, по-видимому, объясняется наибольшей активностью левосторонних фокусов.

Кроме того, установлена неравнозначная роль левосторонних и правосторонних фокусов в плане развития специфической эндокринно-гинекологической патологии при эпилепсии у женщин. При этом существование левосторонних фокусов, равно как и билатеральных, является прогностически неблагоприятным, поскольку именно в этих случаях развивается поликистоз яичников.

Полученные данные свидетельствуют также о неблагоприятном прогностическом значении левостороннего фокуса эпилептической активности при катамениальной эпилепсии в отношении более раннего дебюта сопутствующей эндокринной патологии.

При некатамениальной эпилепсии, наоборот, более неблагоприятным в отношении раннего дебюта нейроэндокринных расстройств является правосторонний фокус эпилептической активности, что отличает данную группу от больных с катамениальной эпилепсией.

Следует также подчеркнуть, что существуют и определенные различия в клинической картине, когда у женщин с некатамениальной эпилепсией преобладала патология щитовидной железы, менструальные дисфункции проявлялись не поликистозом яичников, а нарушением менструального цикла центрального генеза.

Полученные данные свидетельствуют, вероятно, о существовании определенных взаимосвязей между полушариями мозга и вариантами нейроэндокринной патологии при разных формах эпилепсии, предопределяя тем самым и сроки развития эндокринных расстройств по отношению к дебюту эпилепсии, и степень их тяжести.

Таким образом, установленные связи между нейроэндокринными и базисными характеристиками эпилепсии (тип припадков) у женщин, позволяют предположить, что и характер психической патологии у них в определенной мере зависит от указанных параметров.

В этой связи была проанализирована частота встречаемости отдельных психопатологических категорий, диагностируемых по МКБ-10 как Органическое аффективное расстройство (F 06.3), Органическое тревожное расстройство (F 06.4), Легкое когнитивное расстройство (F 06.7) и Органическое расстройство личности (F 07.0), в зависимости от фактора катамениальности. При этом оказалось, что больные с катамениальной эпилепсией отличались от больных с некатамениальной формой лишь по частоте одной диагностической категории – органическое расстройство личности (F 07.0). Так, при катамениальной эпилепсии указанная патология встречалась значимо чаще, чем при некатамениальной эпилепсии (38,27 % против 19,27 %; p=0,0185).

Органическое расстройство личности представляет собой наиболее тяжелый вариант психической патологии из всех четырех изучаемых психиатрических категорий и характеризуется выраженными изменениями личности с отчетливым мнестико-интеллектуальным снижением, нарушением поведения, эмоциональной лабильностью, со склонностью к реакциям раздражения и дисфориям.

Очевидно, что сам по себе диагноз катамениальной эпилепсии сопряжен с развитием органического изменения личности, что имеет неблагоприятное прогностическое значение. Вместе с тем, не ясно, при какой именно форме (идиопатической генерализованной, парциальной криптогенной или парциальной симптоматической) у больных с катамениальным паттерном приступов чаще возникают изменения личности.

В связи с этим на следующем этапе были сопоставлены больные с разными формами в группе катамениальной и некатамениальной эпилепсии. При этом оказалось, что между группами существует статистически значимое различие (p=0,0493) лишь для идиопатической генерализованной формы. В отличие от некатамениальной эпилепсии, при катаменальном паттерне припадков органическое расстройство личности с мнестико-интеллектуальным снижением встречается чаще исключительно при идиопатической генерализованной эпилепсии (30% против 8%). Иными словами, идиопатическая генерализованная эпилепсия при катамениальном паттерне приступов коррелирует чаще с более глубокими изменениями личности, чем при некатамениальном паттерне припадков. Таким образом, снова была установлена неблагоприятная роль фактора катамениальности в плане необратимых изменений личности.

Следует подчеркнуть, что полученные результаты нисколько не противоречат общепринятой точке зрения о неблагоприятном значении височной эпилепсии, тем более что статистически значимых различий по частоте встречаемости между катамениальной и некатамениальной группами у больных с криптогенной парциальной (височной) эпилепсией установлено не было. Более того, частота органических изменений личности при височной эпилепсии при некатамениальном паттерне приступов составляла 20%, а при идиопатической эпилепсии – 8%, тогда как встречаемость подобных изменений личности при катамениальном паттерне приступов, соответственно составила 28% и 30%.

Здесь обращает на себя внимание не то, что при идиопатических генерализованных формах чаще встречаются изменения личности, чем при парциальной височной эпилепсии, а то, что у больных с катамениальной формой при идиопатической генерализованной эпилепсии прогноз существенно ухудшается. В этом смысле идиопатические формы с катамениальностью по характеру изменений личности приближаются к криптогенным парциальным, в частности, к височной эпилепсии.

Другой подход в настоящей работе состоял в изучении взаимодействия между независимыми фиксированными факторами. Так, оценивались взаимоотношения между вариантами психопатологической симптоматики с частотой припадков различной семиотики, с учетом фактора, катамениальности, репродуктивной дисфункции, состояния щитовидной железы и латерализации фокуса эпилептической активности.

Существенно, что взаимодействия между фактором катамениальности, вариантами гинекологической патологии и психопатологических расстройств, в плане их влияния на припадки различного типа, выявлено не было. В то же время было установлено, что частота простых и сложных парциальных приступов различается у больных в зависимости от сопутствующей патологии щитовидной железы и варианта психического расстройства.

Так, максимальная частота простых парциальных приступов наблюдалась у больных с узловым зобом и легкими когнитивными расстройствами, тогда как наибольшая частота СПП отмечалась у больных с диффузным зобом и органическими изменениями личности с мнестико-интеллектуальным снижением. Принципиально, что фактор катамениальности значимого влияния на частоту припадков при этом не оказывал, хотя наибольшая частота простых парциальных и сложных парциальных приступов наблюдалась у больных с некатамениальным паттерном приступов.

Полученные закономерности свидетельствуют о том, что высокая частота простых парциальных приступов в сочетании с узловым зобом предопределяет развитие легкого когнитивного снижения, тогда как высокая частота сложных парциальных приступов в сочетании с диффузным зобом приводят к более тяжелым изменениям – органическому расстройству личности с мнестико-интеллектуальным дефектом.

Хорошо известно, что простые парциальные приступы представляют более легкий тип приступов, чем сложные парциальные приступы. В этой связи вполне понятно, что простые парциальные приступы приводят к более легкому когнитивному снижению, чем сложные парциальные приступы, которые ведут к развитию более тяжелых и необратимых личностных изменений.

Возможно, что здесь может иметь значение и тот факт, что максимальная частота сложных парциальных приступов была связана не только с вариантами патологии щитовидной железы и психическим расстройством, но и левосторонними фокусами эпилептической активности. Во всяком случае, литературные данные говорят о том, что при височной эпилепсии с левосторонними фокусами наблюдаются более выраженные нарушения вербальной памяти и интеллекта, чем при правосторонних фокусах (Moore P., Baker G. 1996; Giovagnoli A., Avanzini G. 1999).

Следующий этап анализа включал оценку взаимосвязи репродуктивной функции, патологии щитовидной железы и психопатологических нарушений. Так, максимальная частота простых парциальных приступов имела место у больных при сочетании поликистоза яичников, узлового зоба и легких когнитивных нарушений.

Ранее отмечалось, что подобное сочетание гинекологической (поликистоз) и тиреоидной (узловой зоб) патологии представляет большую редкость и не превышает 5%. Тем не менее, наличие подобного сочетания с простыми парциальными приступами не приводило к развитию тяжелых мнестико-интеллектуальных расстройств. С другой стороны, сочетание гинекологической (нарушений менструального цикла центрального генеза) и тиреоидной (диффузный зоб) патологии было связано с высокой частотой СПП и наличием органического расстройства личности с выраженным мнестико-интеллектуальным дефектом.

Таким образом, установлено, что простые парциальные приступы являясь более легким клиническим вариантом приступов, коррелируют с легкими когнитивными расстройствами, а сложные парциальные приступы, являясь более тяжелыми - с органическим расстройством личности с мнестико-интеллектуальным дефектом.

Иная система отношений наблюдалась между вариантами эндокринной патологии, первично генерализованными судорожными приступами, абсансами и органическим аффективным расстройством. Здесь следует подчеркнуть, что органическое аффективное расстройство коррелировало у больных с высокой частотой как абсансов, так и первично генерализованными судорожными приступами, т.е. не зависело от конкретного типа припадков. Поскольку наибольшая частота и абсансов, и первично генерализованных судорожных приступов в настоящем исследовании определялась наличием билатеральных паттернов эпилептической активности, можно считать, что именно двусторонние разряды являются необходимым условием для возникновения припадков этой семиотики.

Вместе с тем, в этой системе отношений абсансы с максимальной частотой встречались при гинекологической патологии в виде нарушений менструального цикла центрального генеза, а первично генерализованные судорожные – при поликистозе яичников. Первично генерализованные приступы являются более тяжелыми вариантами приступов, чем абсансы, а поликистоз яичников – более тяжелой эндокринно-гинекологической патологией. Видно, что здесь прослеживается параллелизм между гинекологической патологией с одной стороны, и тяжестью припадков, с другой стороны.

Говоря о влиянии ряда факторов на психопатологическую симптоматику при эпилепсии у женщин, нельзя не затронуть вопрос о том, какая именно психопатологическая симптоматика в наибольшей мере подвержена влиянию тех или иных факторов. Исходя из этого, представлялось целесообразным изучить влияние факторов катамениальности, репродуктивной дисфункции, патологии щитовидной железы и латерализации фокусов патологической активности на различные проявления психических расстройств у женщин с эпилепсией.

Для этого сами больные заполняли шкалу SCL-90, которая позволяет оценить выраженность 90 признаков, охватывающих широкую гамму психопатологической симптоматики.

Результаты этого этапа исследования показали, что имеется взаимодействие между фактором латерализации фокуса патологической активности и катамениальностью в плане влияния на отдельные показатели SCL-90. Так, при правосторонних фокусах патологической активности у больных эпилепсией преобладали агрессивность, параноидные переживания и психотицизм по шкале SCL-90.

Изолированный фактор катамениальности не оказывал влияния ни на один психопатологический синдром, но его воздействие отмечалось при участии фактора латерализации фокуса. При этом количество признаков, подверженных влиянию со стороны этих двух факторов, возрастало. Анализ средних значений психопатологических признаков показал, что максимальная выраженность симптоматики параноидного и психотического характера, а также агрессивности наблюдается при наличии правосторонних фокусов и катамениальной эпилепсии. С другой стороны, максимальная выраженность депрессии и обсессивной симптоматики отмечалась при некатамениальной эпилепсии и билатеральном эпилептическом паттерне.

Таким образом, можно считать, что из всех изученных факторов лишь факторы катамениальности и латерализации фокусов имеют значение для прогноза характера психической патологии у женщин с эпилепсией. При этом можно выделить два основных психопатологических синдрома: депрессивно-обсессивный и параноидно-психотический. Первый обусловлен билатеральной эпилептической активностью и некатамениальным паттерном приступов, тогда как второй – напротив, возникает при правополушарной фокусной активности в височной доле и катамениальном паттерне приступов.

Здесь следует подчеркнуть, что выраженность переживаний параноидного и психотического плана у изученного контингента больных не достигала большой глубины. Поэтому о параноидном или психотическом состоянии в этих случаях можно было говорить весьма условно. Тем не менее, у больных присутствовали легкие идеи отношения, сглаза, порчи, что принято относить к категории дологического (магического) мышления, согласно терминологии Леви-Брюля.

Литературные данные свидетельствуют о том, что больные с височной эпилепсией с правополушарными фокусами отличаются стремлением отполировать свой образ, представить себя в более выигрышном свете, тогда как при левосторонних фокусах, наоборот, преобладает тенденция к обезличиванию своего образа (Bear D., Fedio P. 1977). В этой связи нельзя исключить того, что более выраженная названная симптоматика при правополушарных фокусах свидетельствует о демонстративном, истерическом компоненте переживаний у больных с правополушарными фокусами.

Принципиально, что характер эндокринной патологии, независимо от того, идет ли речь о гинекологических нарушениях или патологии щитовидной железы, значимого влияния на показатели SCL-90 не оказывал.

Наконец, необходимо указать и на значение изученных факторов для терапии припадков различного типа и для поддержания ремиссии у женщин с эпилепсией.

Установлено, что изолированный фактор терапии действительно оказывал влияние на редукцию частоты простых парциальных, первично и вторично генерализованных приступов, абсансов и миоклоний и не оказывал влияния на снижение частоты сложных парциальных приступов. Максимальная редукция простых парциальных приступов наблюдалась как при монотерапии карбамазепином, так и при его комбинации с вальпроатами (см. табл. 8).