Размеры суставных отростков поясничных позвонков и позвоночные боли (к патогенезу и лечению вертеброгенных болей) 14. 00. 13 нервные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Содержание цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у больных с короткими, длинными и средними суставными отростками Средние (оптимальные) показатели курвиметрии, КППС и ЭМГ у здоровых людей

Подобный материал:

• Нервные болезни, 77.54kb.
• Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Рекомендуется, 327.47kb.
• Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
• Извозчиков Сергей Борисович невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин:, 251.38kb.
• Продолжительность программы 7 дней Медицинские показания: остеохондроз позвоночника, 15.5kb.
• Клинические особенности, прогнозирование и дифференцированное лечение хронической головной, 332.77kb.
• Продолжительность программы от 12 дней Медицинские показания: остеохондроз позвоночника, 13.72kb.
• С переломами нижнегрудных и поясничных позвонков, 771.5kb.
• Урок №12 «Значение нервной системы. Строение нервной системы», 136.73kb.
• Рак поджелудочной железы общие сведения об анатомии поджелудочной железы и ее функциях, 675.42kb.

Содержание цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у больных с короткими, длинными и средними суставными отростками

Размеры отростков	ФНО-α (пг/мл)	ИЛ-1 (пкг/мл)	ИЛ-2 (пкг/мл)
Короткие	7,0±0,4	139,86±14,5	162,4±34,5
Длинные	5,9±0,4	128,46±10,12	192,21±16,26
Средние	5,3±0,2	113,2±20,4	350,6±18,5
Контрольная группа	3,6±0,6	53,2±8,2	319,2±41,03

Таким образом, более повышенная концентрация цитокинов ФНО-α и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с короткими или длинными сус­тавными отростками поясничных позвонков может свидетельствовать о выраженном иммунном ответе, способствующем поддержанию воспале­ния и прогрессированию заболевания, в отличие от больных со средни­ми суставными отростками. А снижение цитокина ИЛ-2, по-видимому, можно расценивать как показатель интенсивности иммунного ответа на длительно текущий воспалительный процесс. В свою очередь, более вы­раженные иммунные сдвиги у больных с короткими и длинными сус­тавными отростками поясничных позвонков могут свидетельствовать о значении размера суставных отростков в происхождении поясничных болей. Сочетание повышения концентрации цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и понижения ИЛ-2 может является диагностическим признаком пояснич­ных болей патогенетически обусловленных чрезмерно короткими или чрезмерно длинными суставными отростками поясничных позвонков, а также использоваться для контроля за динамикой заболевания и для оценки эффективности лечения.

Из проведенных исследований вытекает, что у людей с короткими и с длинными суставными отростками поясничных позвонков гораздо чаще отмечается поясничная боль, развиваются дегенеративно-дистро­фические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и возникают характерные иммунологические сдвиги. Клиническими, рентгенологическими, лабораторными, экспериментальными и электро­физиологическими методами, а также хирургической верификацией бы­ло выявлено следующее. Первое - чрезмерно длинные и чрезмерно ко­роткие суставные отростки межпозвонковых суставов во время экскур­сий могут травмировать суставную капсулу и, раздражая болевые окон­чания нерва Люшка, вызывать поясничную боль. Второе - указанный механизм травматизации приводит к дисгемическим явлениям в виде со­судистого спазма, гипоксии, венозного стаза, нарушения микроциркуля­ции и отека. Одновременно могут включаться иммунопатологические процессы в позвоночном двигательном сегменте. Третье - вызванный указанными процессами болевой синдром при раздражении нерва Люш­ка влияет на функциональное состояние мышечного корсета и перифе­рической нервной системы. Последние два фактора являются основны­ми звеньями патогенеза остеохондроза и его клинических проявлений.

Таким образом, биомеханическая ситуация, возникающая в пояс­ничных двигательных сегментах при различных по величине суставных отростках межпозвонковых суставов, сопровождается двумя факторами - отростчатым и капсулярным. Исследования, проведенные в нашей ра­боте, выяснили, что эти факторы этиопатогенетически участвуют в фор­мировании болей в области поясницы. А также показали, что пояснич­ный болевой синдром может возникнуть параллельно с развитием деге­неративно-дистрофического изменения в позвоночнике и вне связи с ним. И в то же время биомеханическая ситуация при длинных или ко­ротких суставных отростках является причиной развития остеохондроза.

Представление о патогенетических факторах, описанных в исследованиях, требует введения в комплекс терапии поясничных болей средств, воздействующих на травмированные ткани суставных капсул, ограничивающих экскурсию суставных отростков и стабилизирующих иммунные процессы.

Оптимальными средствами в этом случае являются:

1. Магнитно-лазерная терапия (аппаратом «Рикта-02/1»). Методика контактная, стабильная на область проекционных зон поясничных межпозвонковых суставов. Длина волны 0,8-0,91 мкм. Импульсная мощность – 5-8 Вт. Частота следования импульсов 1500 Гц. Время воздействия на одно поле – 2 мин. Количество процедур – 12.

2. Иммобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника эластичным корсетом, усиленным пластинами, в течение 21 дня. Одновременно введение анальгина 50% - 2,0-4,0 внутримышечно.

3. Азатиоприн по 50 мг три раза в день после еды в течение 21 дня.

4. Дексаметазон по 4 мг два раза в день внутримышечно в течение 10 дней.

По разработанному комплексу лечились больные основной группы. В результате через 21 день терапии у этих больных поясничные боли сократились с 67,9% (284 чел.) до 14,1% (59 чел.), болезненность остистых отростков и паравертебральных точек в поясничной области – с 71,0% (297 чел.) до 15,07% (63 чел.), напряжение мышц-разгибателей туловища – с 62,68% (262 чел.) до 8,61% (36 чел.), боль в пояснично-крестцовой области во время сгибания и разгибания туловища – с 65,79% (275 чел.) до 12,92% (56 чел.).

Оценка результатов лечения проводилась так же, как и в начале лечения по показателям курвиметрии, КППС и ЭМГ. Показатели курвиметрии увеличились в возрастной группе до 21 года с 11,88±0,9 мм до 15,92±0,9 мм. В 21-30 лет наросли с 10,5±0,8 до 13,9±1,1 мм, в 31-40 лет - с 10,36±1,2 до 13,95±0,3 мм, в 41-50 лет- с 8,13±1,7 до 12,1±0,7 мм, в возрастном интервале 51-60 лет - с 6,9±0,3 до 8,0±0,4 мм. Разница показателей статистически значима во всех возрастных интервалах (P<0,001). Показатели КППС в конце лечения также увеличились в возрас­тном интервале до 30 лет в двигательных сегментах L₁-L₂ с 2,4±0,8 до 3,2±1,2, L₂-L₃ с 2,42±0,16 до 3,25±0,9, L₃-L₄ с 2,47±0 до 3,28±0,9, L₄-L₅ с 2,48±0,15 до 3,3±0,7. В возрастном интервале 31-60 лет подвижность изменилась в двигательных сегментах L₁-L₂ с 1,66±0,7 до 2,2±0,5, L₂-L₃ с 1,69±0,8 до 2,2±1,1, L₃-L₄ с 1,69±0,8 до 2,24±1,2, L₄-L₅ с 1,73±0,2 до 2,3±0,9. P<0,01 при каждом сравнении. А БА в конце лечения снизилась в возрастной группе до 21 года - справа с 14,0±0,31 до 8,9±1,2 мкВ, слева с 14,0±0,22 до 8,85±1,2 мкВ; в группе от 21 года до 30 лет - справа с 15,89±0,42 до 9,73±0,5 мкВ, слева с 15,33±0,47 до 9,73±0,91 мкВ; в группе от 31 года до 40 лет - справа с 16,9±0,46 до 9,84 мкВ, слева с 17,5±0,44 до 9,85±0,45 мкВ; от 41 до 50 лет - справа с 23,5±0,39 до 11,1±1,1 мкВ, слева с 23,3±0,47 до 11,12±1,4 мкВ; в возрас­тной группе от 51 года до 60 лет - справа с 26,35±0,47 до 11,09±1,3 мкВ, слева с 24,94±0,47 до 11,12±1,2 мкВ (при P<0,01).

Исследования показали, что после лечения по разработанному комплексу у больных значительно регрессировали неврологическая симптоматика и функциональные блоки.

Через 21 день лечения по разработанному комплексу больные основной группы вновь обследовались иммунологически. У лиц с короткими суставными отростками ФНО-α понизился с 7,0±0,4 до 6,1±0,5 пг/мл, ИЛ-1 также понизился с 139,86±14,5 до 101,7±7,14 пкг/мл, а ИЛ-2 повысился с 162,4±34,5 до 207,41±14,45 пкг/мл (P<0,05). У больных с длинными суставными отростками ФНО-α понизился с 5,9±0,4 до 5,5±0,17 пг/мл, ИЛ-1 также понизился со 128,46±10,12 до 99,76±13,14 пкг/мл, а ИЛ-2 повысился со 192,21±16,26 до 218,72±13,12 пкг/мл (P<0,05). Показатели цитокинов в конце лечения у больных со средними отростками равномерно понизились. ФНО-α - с 5,3±0,2 до 5,14±0,31 пг/мл, ИЛ-1 -со 113,2±20,4 до 98,44±11,44 пкг/мл, а ИЛ-2 - с 350,6±18,5 до 335,37±31,7 пкг/мл (P<0,05).

Исходя из полученных результатов иммунологического обследо­вания больных основной группы, можно предположить, что понижение содержания ФНО-α и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с чрезмерно короткими и чрезмерно длинными суставными отростками поясничных позвонков после лечения по нашей методике может являться показате­лем угасания воспаления и прогрессирования заболевания. А повышение содержания ИЛ-2 у этих же больных после лечения, по-видимому, сви­детельствует о снижении интенсивности иммунного ответа. Выравнива­ние содержания цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у лиц с коротким и длинными суставными отростками по отношению к контрольной группе, после терапии по нашей методике, является пока­зателем эффективности лечения. Незначительное равномерное пониже­ние содежания цитокинов в сыворотке крови у лиц со средними разме­рами суставных отростков в результате лечения может указывать на от­сутствие выраженного иммунного ответа у больных со средними разме­рами суставных отростков еще до начала лечения. Следовательно, можно предположить, что аутоиммунные процессы играют определен­ную роль в патогенезе поясничной боли у больных с длинными и корот­кими суставными отростками поясничных позвонков.

Для оценки эффективности проведенной терапии ее результаты сравнили с результатами больных 4 контрольной группы, пролеченных по современному медицинскому стандарту. Количество больных в возрастных интервалах, а также показатели невролого-ортопедических, рентгенологических и электрофизиологических исследований этой группы в начале лечения были идентичны основной группе.

Медицинский стандарт включает 5 групп препаратов и физиоле­чение.

1. Анальгетики

2. Противовоспалительные средства

3. Витамины группы В

4. Спазмолитики

5. Биостимуляторы

6. Массаж, физиотерапия

Для обезболивания в 4 контрольной группе применялись анальгин в различных формах, чаще в 50% растворе по 2 мл 2-3 раза в день в/м, в сочетании с димедролом 1% - 1,0 и новокаином 0,5% - 5,0, баралгин по 5,0 в/м, трамал в таблетках. Периодически выполнялись гидрокортизон-новокаиновые блокады. Одновременно назначались нестероидные противовоспалительные средства: реопирин 5,0 в/м, метиндол или индометацин в таблетках, диклофенак или вольтарен по 3,0 в/м, кеторол 1,0 в/м, целебрекс в таблетках, флексен по 100 мг в/м или в таблетках, ксефокам в таб­летках. Широко назначались витамины B₁₂ по 500-1000 γ в/м, В₆ по 1,0 в/м, амбене в/м. Из спазмолитических средств применялись Но-Шпа 2% -2,0 в/м, курантил 0,5% - 2,0 в/м, сирдалуд в таблетках, нитразепам или эуноктин в таблетках. Почти всем больным в/м вводились биогенные стимуляторы: гумизоль 2,0, ФИБС 1,0, алоэ 1,0, стекловидное тело 2,0. При острых болях всем больным назначались СМТ или ДДТ на область поясницы и болевые точки на ногах, затем УВЧ, магнитотерапия, фонофорез анальгина или гидрокортизона, электрофорез прозерина. После при­тупления боли назначался массаж поясницы и ног. Лечение продолжалось 21 день, так же, как и основной группы.

Сопоставление результатов лечения по разработанному комплексу (основная группа) и медицинскому стандарту (4 контрольная группа) показало, что частота поясничной боли в основной группе сократилась до 14,1% (59 чел.), в 4 контрольной группе – до 29,3% (69 чел.), болезненность остистых отростков и паравебральных точек – соответственно до 15,07% (63 чел.) и 17,46% (73 чел.), напряжение мышц-разгибателей туловища – до 8,61% (36 чел.) и 22,69% (54 чел.), боль в пояснично-крестцовой области во время сгибания и разгибания туловища – до 12,92% (56 чел.) и 14,7% (35 чел.). Подвижность поясничного отдела по данным курвиметрии увеличилась в основной и 4 контрольной группах в возрастном интервале 21-30 лет до 13,9±1,1 мм и 13,13±0,6 мм соответственно, в 31-40 лет – до 13,95±0,3 мм и 13,5±1,3 мм, в 41-50 лет – до 12,1±0,7 мм и 10,93±0,9 мм, в 51- 60 лет – до 8,0±0,4 мм и 7,93±0,3 мм (при P<0,01 в каждом интервале). В результате лечения у больных в возрасте до 30 лет основной и контрольной групп также повысился КППС L₁-L₂ до 3,2±1,2, и 3,05±0,3 соответственно, L₂-L₃ до 3,25±0,9 и 3,1±0,5, L₃-L₄ до 3,28±0,9 и 3,05±0,7, L₄-L₅ до 3,3±0,7 и 3,14±0,6. В возрасте 31-60 лет соответственно в группах повысился КППС L₁-L₂ до 2,2±0,5 и 2,0±0,9, L₂-L₃ до 2,2±1,1 и 2,0±0,7, L₃-L₄ до 2,24±1,2 и 1,99±1,2, L₄-L₅ до 2,3±0,9 и 2,14±0,3 (P<0,001). Показатели БА понизились в возрастном интервале 21-30 лет в основной группе до 9,73±0,5 мкВ справа, 9,73±0,91 мкВ слева и в контрольной группе до 10,93±0,4 мкВ справа, 11,1±0,7 мкВ слева; в 31-40 лет - до 9,84 мкВ справа, 9,85±0,45 мкВ слева и 11,25±1,9 мкВ справа, 11,23±0,9 мкВ слева соответственно, в 41-50 лет до 11,1±1,0 мкВ справа, 11,12±1,4 мкВ слева и 12,45±0,5 мкВ справа, 13,0±0,6 мкВ слева; в 51-60 лет - до 11,09±1,3 мкВ справа, 11,12±1,2 мкВ слева и 13,67±0,9 мкВ справа, 13,94±0,8 мкВ слева (при P<0,05).

Анализ результатов лечения выявил, что применение комплекса терапии, разработанного с учетом отростчато-капсулярного фактора у больных с вертеброгенным заболеванием, значительней устраняет поясничную боль, объективную неврологическую симптоматику и невролого-ортопедические расстройства в позвоночнике по сравнению с применением медицинского стандарта. Это отражается и в динамике объективных показателей курвиметрии, КППС и ЭМГ.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о преимуществе разработанного комплекса перед стандартной терапией.

В процессе проведения исследований разработан новый способ оценки функционального состояния поясничного отдела при вертеброгенных заболеваниях с помощью курвиметрии, вычисления КППС и ЭМГ мышц-разгибателей спины на уровне поясницы. Для сопоставлений определены оптимальные показатели у здоровых людей.


Средние (оптимальные) показатели курвиметрии, КППС и ЭМГ у здоровых людей

Возраст	Курвиметрия в мм	КППС	ЭМГ в мкВ
до 30 лет	15,58	3,28	справа - 8,76 слева - 8,88
31-60 лет	12,80	2,29	справа - 9,38 слева - 9,26

Использование курвиметрии, КППС и электромиографии для исследования в поясничном отделе позволяет выявить ограничение под­вижности, локализацию патологии в двигательном сегменте и степень выраженности функционального блока. Уменьшение показателя курви­метрии, снижение КППС и повышение амплитуды биоэлектрической ак­тивности, по сравнению с нормативными величинами свидетельствует о патологии в поясничном отделе позвоночника, как это было отмечено у больных в наших исследованиях. Следовательно, применение со­четания курвиметрии, вычисления KППС и электромиографии может являться объективным способом диагностики функционального состоя­ния поясничного отдела позвоночника.

Таким образом, проведенная работа с применением современных клинических, визуализационных, электрофизиологических, иммуноло­гических, экспериментальных методов, а также хирургической верифи­кации позволила определить влияние длинных и коротких суставных отростков поясничных позвонков на возникновение позвоночной боли и развитие остеохондроза позвоночника. Разработанный комплекс патоге­нетической терапии поясничной боли, обусловленной размерами сус­тавных отростков, является эффективным и приводит к высоким резуль­татам.


ВЫВОДЫ

1. Впервые обращено внимание на различные по длине суставные
отростки поясничных позвонков, которые разделены на три варианта:
длинные, короткие и средние. Верхушки длинных отростков выходят за границы между нижней и средней трети и даже достигают середины те­ла вышележащего позвонка. Верхушки коротких проецируются в преде­лах межпозвонкового пространства. Верхушки средних – располагаются в пределах от замыкающих контуров до границы между нижней и сред­ней трети смежных позвонков. Длинные отростки выявлены у 36,0%, короткие - у 19,7%, средние - у 44,3% обследованных.

2. Поясничная боль у пациентов с длинными или короткими сус­тавными отростками поясничных позвонков возникает чаще, чем у больных со средними отростками. Боль в пояснице сопровождает 86,75% лиц с длинными, 85,36% лиц с короткими и 44,86% лиц со средними отрост­ками поясничных позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике также чаще возникают у больных с длинными или ко­роткими отростками, чем у пациентов со средними отростками. Остео­хондроз поясничного отдела выявлен у 92,71% с длинными, у 96,34% с короткими и у 48,1% больных со средними суставными отростками поясничных позвонков.

3. Чрезмерно длинные суставные отростки поясничных позвонков
во время максимального сгибания и разгибания туловища, достигая зна­чительной амплитуды своими оконечностями, травмируют суставную капсулу межпозвонковых суставов, чем вызывают поясничную боль. При чрезмерно коротких суставных отростках поясничных позвонков во время движений туловища возможны вывих или подвывих таких отро­стков и травматизация суставной капсулы, что также сопровождается поясничной болью.

4. Методом корреляционной связи выявлена зависимость степени
выраженности поясничной боли от размера суставных отростков поясничных позвонков. Чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с поясничной болью.

5. Биомеханическая ситуация при длинных и коротких суставных
отростках поясничных позвонков приводит к отростчато-капсулярному
конфликту, который сопровождается функциональной блокадой и нарушением микроциркуляции, отеком и венозным стазом в двигательном сегменте, что является этиопатогенетическим фактором остеохондроза позвоночника.

6. В динамике вертеброгенных неврологических и статико-динамических нарушений у больных, страдающих поясничной болью, выде­ляются три периода. Первый период характеризуется возникновением и нарастанием симптомов. Наступает он у людей моложе 21 года и длится
до 30 лет. Второй период временной адаптации характеризуется снижением или стабилизацией патологических проявлений. Этот период соот­ветствует возрасту от 31 года до 40 лет. Третий период дезадаптации, во время которого отмечается новый крутой подъем частоты клинических проявлений спондилогенных заболеваний. Наступает он после 41 года. Этот период является наиболее опасным для проявления спондилогенных заболеваний.

7. Повышение концентрации цитокинов ФНО-α и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с поясничными болями при длинных и коротких суставных отростках поясничных позвонков, по сравнению с цитокинами у здоровых людей, свидетельствует о выраженном иммунном ответе, способствующем поддержанию воспаления и прогрессированию заболе­вания. А снижения цитокина ИЛ-2 у этих больных является показателем интенсивности иммунного ответа на длительно текущий воспалитель­ный процесс. Равномерное повышение цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и ИЛ-2 свидетельствует об активизации иммунопатологического процесса у больных со средними суставными отростками поясничных позвонков или у больных с остеохондрозом позвоночника.

8. Сочетание повышения концентрации цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и понижение ИЛ-2 в сыворотке крови является диагностическим призна­ком поясничных болей патогенетически обусловленных чрезмерно длинными или чрезмерно короткими суставными отростками поясничных позвонков. Понижение концентрации цитокинов ФНО-α, ИЛ-1 и повышение ИЛ-2 в результате лечения у больных с длинными и с короткими суставными отростками поясничных позвонков является призна­ком эффективности терапии, а также может использоваться для контро­ля за динамикой в течение заболевания.

9. Использование курвиметрии, коэффициента подвижности по­звоночного сегмента (КППС) и электромиографии для исследования в
поясничном отделе позволяет выявить ограничение подвижности, лока­лизацию патологии в двигательном сегменте и степень выраженности функционального блока. Уменьшение показателя курвиметрии, снижение КППС и повышение амплитуды биоэлектрической активности по срав­нению с оптимальными величинами свидетельствует о патологии в по­ясничном отделе позвоночника, как это было отмечено у больных в на­ших исследованиях. Таким образом, применение сочетания курвиметрии, вычисления КППС и электромиографии является объектив­ным способом диагностики функционального состояния поясничного отдела позвоночника.

10. Комплексная терапия спондилогенных заболеваний, включающая в себя использование лазертерапии и иммобилизации пояснич­ного отдела позвоночника с помощью корсета и прием анальгетиков, азатиоприна и дексаметазона, способствует скорейшему регрессирова­нию вертебральных и вертеброгенных проявлений, а также иммунопато­логических процессов в позвоночнике и является наиболее эффективной по сравнению с терапией по стандартной методике. Через 21 день лечения жалобы на боли в области поясницы среди пролеченных разрабо­танным комплексом имеют место у 14,1%, а среди пролеченных совре­менным медицинским стандартом – у 29,3%; вертеброгенные нарушения нервной системы среди пролеченных разработанным комплексом отме­чаются у 15,07%, а среди пролеченных современным стандартом - у 30,67%; нарушения статики позвоночника среди пролеченных разрабо­танным комплексом остаются у 8,61%, а среди пролеченных современ­ным стандартом - у 22,69%; динамические расстройства среди проле­ченных разработанным комплексом имеют место у 12,92%, а среди про­леченных современным стандартом - у 14,7%. Через 21 день лечения по разработанному комплексу концентрация провоспалительных цитокинов в сыворотке крови восстанавливается.