Петербургского Государственного Медицинского Университета им акад. И. П. Павлова автореферат

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель ОРЕХОВА Людмила Юрьевна Дискаленко в.в. Цель работы. Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Апробация результатов исследования. Личное участие автора. Объём и структура диссертации. Содержание диссертации Результаты исследования. Ту 21 рсфср-790-86 Реализация результатов работы. Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• СПбгму им акад. И. П. Павлова протокол № 2009, 34.37kb.
• Хирургическое лечение пульмонологических больных пожилого и старческого возраста, 8.86kb.
• Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И. П. Павлова, 244.57kb.
• Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической, 849.81kb.
• Петербургского Государственного Медицинского Университета им акад. И. П. Павлова, который, 51.28kb.
• Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаенко Вадим Петрович, 172.08kb.
• Программа-минимум кандидатского экзамена по специальности 02. 00. 03 «Органическая, 165.92kb.
• Автореферат диссертации, 503.65kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 574.24kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 582.18kb.

На правах рукописи


РОЩИНА

Наталья Николаевна


ПРИМЕНЕНИЕ НОВОГО ОТЕЧЕСТВЕННОГО СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА «СТОМАЛИТ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ


14.01.14.- Стоматология


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург - 2010


Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии в ГОУ ВПО «Санкт – Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ХАЦКЕВИЧ Генрих Абович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ФАДЕЕВ Роман Александрович


доктор медицинских наук, профессор ОРЕХОВА Людмила Юрьевна


Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская Академия имени С.М. Кирова


Защита состоится 28 октября 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8).


С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова


Автореферат разослан 24 сентября 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор ДИСКАЛЕНКО В.В.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ


Актуальность темы. Анализ литературных источников (Боровский Е.В., Леус Е.П., 1979; Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Гернер М.М. и др., 1985; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001, и др.) показывает, что применение традиционных методик лечения кариеса и использование распространенных в настоящее время отечественных пломбировочных материалов не удовлетворяет требованиям примерно у 1/3 пломб уже через полгода после лечения, у 1/2 пломб - через год. Эти показатели существенно не отличаются у цементных, пластмассовых, металлических и композитных пломб.

Среди современных реставрационных материалов большую группу составляют стеклоиономерные цементы (СИЦ). Это сравнительно новые, быстро внедряемые в практику пломбировочные материалы. Первый коммерческий СИЦ, разработанный английскими учёными Вильсоном и Кентом, был выпущен фирмой De Trey в 1971 г. (публикация: Wilson A.D., Kent B.E., 1972). Цемент ASPA возглавил огромный перечень стеклоиономеров различных классификаций, назначений, свойств и качеств, предлагаемых для стоматологической практики. Стеклоиономерные цементы состоят из основного стекла и кислотного компонента, и отвердевают в результате кислотно-основной реакции между этими компонентами. Одним из достоинств этого класса материалов является возможность широкого варьирования их свойств, что достигается большим количеством композиций стекла в сочетании с множественной комбинацией кополимеризующих поликислот.

Экспериментальные исследования и клинический опыт использования стеклоиономеров показали ряд существенных их преимуществ по сравнению с традиционно используемыми цементами и композитами. Такие свойства СИЦ как химическая адгезия к дентину, эмали и цементу зуба без кислотного протравливания, устойчивость к воздействию влаги в процессе пломбирования, кариесстатический эффект за счёт пролонгированного высвобождения ионов фтора в ткани зуба и в ротовую жидкость, хорошая биосовместимость, нетоксичность позволяют широко использовать СИЦ в стоматологической практике и оптимизируют их применение в детской стоматологии.

Фирмой ЗАО «Стомахим» разработана и производится серия СИЦ химического отверждения. Все выпускаемые пломбировочные материалы имеют характеристики на уровне лучших мировых образцов, что подтверждено техническими испытаниями, при цене материалов в 3-4 раза ниже импортных аналогов, что в современных условиях низкой платежеспособности широких масс населения является существенным моментом. Особенно это актуально для клиники детской стоматологии. Продукция подтверждена сертификатами качества и разрешениями на производство и применение МЗ СР РФ.

Одним из перспективных отечественных традиционных стеклоиономеров является материал химического отверждения «Стомалит», разработанный ЗАО «Стомахим». Материал зарегистрирован в МЗ РФ и получил разрешение к применению МЗ РФ, а также токсикологическое заключение № 484-01. Материал разработан на базе традиционного стеклоиономера «Стомафил» специально для применения в детской стоматологии. При производстве «Стомалита» была изменена технология изготовления стекла: увеличение количества легкоплавких компонентов для понижения температуры плавления стекла позволяет получить материал с растянутым рабочим временем (2-3 минуты), а время твердения материала сокращается за счет добавления винной кислоты в полиакриловую кислоту и составляет 3-4 минуты. Высокая адгезия к твёрдым тканям зуба обеспечивается за счёт образования химической связи карбоксилатных групп полиакриловой кислоты с кальцинированной субстанцией твёрдых тканей зуба и протеином дентина без использования кондиционера. Это значительно оптимизирует процесс лечения зубов как для врача, так и для пациента. Особенно это актуально у маленьких детей. Противокариозный эффект обеспечивается за счёт содержания фтористых солей кальция и алюминия, выделяемых в процессе реакции ионного замещения между порошком цемента и поликислотой (Mc Lean J.W., Wilson A.D., 1974). Кроме того, материал обладает повышенной устойчивостью к слюне, как в процессе пломбирования, так и в периоде отверждения пломбы, что тоже является немаловажным моментом. Всё это в совокупности обеспечивает краевую адаптацию и, таким образом, снижение числа рецидивов и осложнений кариеса.

В настоящее время проводится огромное количество исследований над улучшением качества стеклоиономерных цементов. В последнее время достигнуты большие сдвиги в улучшении качества отечественных стеклоиономерных цементов посредством изменения рецептуры и путём усовершенствования технологии производства. В целях улучшения качества их изучают в лабораториях, разрабатывают новые методики испытания цементов. Однако в доступной литературе не обнаружилось данных о комплексном изучении свойств отечественного стеклоиономерного цемента «Стомалит».Все вышеизложенное позволило сделать заключение, что выбор настоящей темы является достаточно актуальным, и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы. Повышение эффективности лечения кариеса временных и постоянных зубов у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста за счёт комплексной оценки свойств нового отечественного пломбировочного материала «Стомалит» и внедрения его в клиническую практику детской стоматологии.

Задачи исследования

1. Провести технические испытания стеклоиономерного цемента «Стомалит» для проверки на соответствие требованиям технических условий согласно проекту международного стандарта.
   
2. Изучить физико-механические свойства и краевую адаптацию материала «Стомалит» в клинико-лабораторных условиях.
   
3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности лечения временных и постоянных зубов при использовании стеклоиономера «Стомалит» в различных клинических ситуациях.
   
4. Провести сравнительную оценку качества пломбирования временных и постоянных зубов при использовании материала «Стомалит» и предшествующего ему стеклоиономерного цемента «Стомафил».
   

Научная новизна

1. Впервые произведены приёмочные технические испытания физико-механических свойств стеклоиономерного цемента «Стомалит», в ходе которых были определены: гравиметрическая плотность порошка; рабочее время; время твердения; предел прочности при сжатии; кислотная эрозия; непрозрачность и цвет.
   
2. Впервые в опытах in vitro проведена оценка степени герметичности краевого прилегания пломбировочного материала «Стомалит» к стенкам полости зуба.
   
3. Впервые разработана технология клинического применения стеклоиономера «Стомалит».
   
4. Впервые доказана высокая эффективность пломбирования кариозных полостей временных и постоянных зубов у детей дошкольного и младшего школьного с использованием стеклоиономера «Стомалит».
   
5. Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности лечения кариеса временных и постоянных зубов у детей с использованием материалов «Стомалит» и «Стомафил».
   

Практическая значимость работы

1. Применение стеклоиономерного цемента «Стомалит» в клинике детской стоматологии облегчает процесс лечения зубов как для врача, так и для ребёнка за счёт улучшения технологии приготовления пломбировочной массы и оптимизации условий работы врача при пломбировании зубов.
   
2. Внедрение в клинику детской терапевтической стоматологии стеклоиономерного цемента «Стомалит», как материала, используемого для плановой санации детей дошкольного и младшего школьного возраста, позволяет добиться результатов лечения, значительно превосходящих результаты, получаемые при применении силикатных и силикофосфатных цементов, используемых на бюджетном приёме по настоящее время.
   
3. Использование стеклоиономера «Стомалит» для пломбирования временных и постоянных зубов у детей позволяет значительно снизить затраты на лечение при сохранении качества пломб на уровне лучших импортных аналогов, что особенно важно в современных социально- экономических условиях.
   
4. Доказаны преимущества применения материала «Стомалит» в сравнении с материалом «Стомафил».
   

Положения, выносимые на защиту

1. Пломбировочный материал «Стомалит» прошёл технические испытания, в результате которых выявлено его соответствие импортным аналогам.
   
2. Лабораторные испытания стеклоиономера «Стомалит», проведённые в опытах in vitro, выявили высокую степень герметичности краевого прилегания материала к стенкам полости зуба.
   
3. Клинико-рентгенологические исследования пломб из стеклоиономерного цемента «Стомалит» подтвердили его высокую клиническую эффективность. Пломбирование материалом «Стомалит» временных зубов не вызывает развития осложнённых форм кариеса, пломбирование постоянных зубов с несформированными верхушками корней не нарушает процессов апексогенеза.
   

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2009, 2010); проблемной комиссии «СТОМАТОЛОГИЯ И СМЕЖНЫЕ ДИСЦИПЛИНЫ С СЕКЦИЕЙ ХИМИЧЕСКИЕ НАУКИ» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2010); на заседаниях секции детской стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2008).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора. Автором (с соавт.) проведены медицинские испытания стеклоиономерного цемента «Стомалит» в соответствии с заключением Минздрава РФ (протокол №5 от 31.05.2001г.); при участии автора проведены приемочные технические испытания стеклоиономерного цемента «Стомалит»; автором лично проведены все клинические исследования, исследования in vitro, а также обработка и анализ полученных результатов.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов в количестве 215 источников. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 21 таблицей.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.


СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


Материалы и методы. Клиническое исследование было проведено в двух возрастных группах пациентов по 100 человек в каждой: 1-я группа – дети в возрасте 3,5–7 лет (временные зубы) с диагнозами средний кариес и осложнённый кариес (реставрации коронок депульпированных зубов); 2-я группа – дети в возрасте 6–9 лет (первые постоянные моляры с незаконченной минерализацией твёрдых тканей) со средним и глубоким кариесом (1-й – 2-й классы по Блэку). У каждого пациента поражённые кариесом коронки зубов были запломбированы или восстановлены стеклоиономерными цементами «Стомалит» и «Стомафил» симметрично и в равном количестве.

Дети обеих групп отбирались для исследования таким образом, чтобы пораженные зубы были симметричны на верхней или нижней челюстях, причем в каждой паре поражения зубов относились к одной и той же нозологической форме. Один зуб из симметричной пары пломбировался материалом «Стомалит», другой – материалом «Стомафил». Такой принцип пломбирования необходим для достижения наибольшей достоверности при сравнении качества пломб из двух материалов. У каждого ребёнка пломбировалось от одной до трёх пар симметричных зубов.

В 1-й группе пациентов у 57 детей было запломбировано 280 зубов по поводу среднего кариеса, из них 144 зуба – на верхних челюстях и 136 – на нижних. 160 пломб поставлены по I классу, 120 – по II классу. 140 зубов были запломбированы стеклоиономером «Стомалит», 140 зубов – материалом «Стомафил». Оценка качества пломб проводилась через 6 мес., 1 год, 2 года после лечения. Для выявления возможных патологических изменений осуществлялся рентгенологический контроль состояния пульпы и периодонта запломбированных зубов через 6 мес. и 1 год после лечения. У 43 детей 1-й группы материалами «Стомалит» и «Стомафил» запломбировано 224 зуба (120 на верхних челюстях и 104 – на нижних) после лечения пульпита. 108 пломб поставлено по I классу, 116 – по II классу. У этой подгруппы детей проводилась только оценка качества пломб через 1 мес., 6 мес., 1 год после лечения.

Во 2-й группе детей по поводу среднего кариеса запломбировано 214 зубов (110 на верхних челюстях и 104 на нижних). 164 пломбы поставлено по I классу, 50 – по II классу. У детей с диагнозом глубокий кариес запломбировано 134 зуба (50 на верхних челюстях и 84 – на нижних). Поставлено 102 пломбы по I классу и 32 – по II классу. Качество пломб у пациентов 2-й группы оценивалось через 6 мес., 1 год, 2 года после лечения. Для выявления возможных патологических изменений в пульпе проводился электроодонтометрический контроль через 1 мес., 6 мес., 1 год; рентгенологический контроль через 6 мес. и 1 год после пломбирования. У детей с глубоким кариесом электроодонтометрический контроль состояния пульпы осуществлялся также в день пломбирования и рентгенологический контроль непосредственно после пломбирования.

Методика клинического применения пломбировочных материалов в обеих возрастных группах заключалась в постановке диагноза, механической и медикаментозной обработке кариозной полости, наложении пломбы.

Экспертная оценка качества пломб проводилась с учетом клинических критериев состояния пломбы, разработанных G. Ryge (1980) и одобренных FDI. Каждый критерий имеет несколько стадий, обозначаемых буквами А, Б, В, Г. Используя эти критерии, пломбы можно разделить на четыре категории: превосходные; те, которые хотя и имеют небольшие отклонения от идеала, все же приемлемы; те, которые следует заменять из профилактических соображений для предотвращения будущего повреждения; и те, которые требуют немедленной замены. Анатомическая форма пломбы: А – пломба сохраняет первоначальную анатомическую форму (превосходно); Б – форма пломбы изменилась, дентин или подкладка не обнажены (приемлемо); В – существенная убыль материала с обнажением дентина или подкладки (неприемлемо). Краевое прилегание: А – пломба плотно прилегает к тканям зуба по периферии, зонд не задерживается при движении, видимой щели нет (превосходно); Б – зонд при движении задерживается, есть видимая щель, в которую проникает зонд, дентин и подкладка не обнажены (приемлемо); В – зонд проникает в щель и достигает дентина или подкладки (неприемлемо); Г – отмечается отлом пломбы, её подвижность, частичное или полное выпадение (неприемлемо). Рецидивный кариес: А – отсутствие рецидивного кариеса по краю пломбы (удовлетворительно); Б – наличие рецидивного кариеса по краю пломбы (неприемлемо). Изменение цвета по наружному краю пломбы: А – отсутствие изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости (превосходно); Б – наличие изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, но без проникновения в направлении пульпы (приемлемо); В – значительное изменение по всему краю между пломбой и стенкой полости с проникновением в направлении пульпы (неприемлемо). Критерий соответствия цвета пломбы в данном исследовании не использовался.

После оценки качества пломб по вышеуказанным критериям было подсчитано количество клинически удовлетворительных пломб и неприемлемых. Удовлетворительные пломбы подразделялись на «превосходные» (соответствуют критерию А) и «приемлемые» (соответствуют критерию Б), за исключением критерия «рецидивный кариес». К пломбам «превосходного» качества относятся те, которые не имеют отклонений по всем клиническим показателям. К пломбам «приемлемого» качества относятся пломбы, имеющие незначительные отклонения от идеального состояния по нескольким клиническим признакам, при этом не отмечается разрушения тканей зуба и полностью сохраняется его функция. Пломбы «неприемлемого» качества – это пломбы, которые следует заменить из профилактических соображений для предотвращения дальнейшего повреждения зуба либо требующие немедленной замены в связи с происходящим разрушением зуба. Такие пломбы соответствуют критериям В и Г. Клиническую оценку качества пломб выставляли спустя 6 мес., 1 год, 2 года после лечения и анализировали с использованием оценочных систем дифференцированно по критериям качества пломб.

Рентгенологическое и электроодонтометрическое исследования проводились по общепринятым методикам.

Медико-технические испытания стеклоиономерного цемента «Стомалит» были проведены с определением следующих параметров: гравиметрической плотности порошка, рабочего времени, времени твердения, предела прочности при сжатии, кислотной эрозии, непрозрачности, а также проверки цвета.

Для оценки краевого прилегания материала «Стомалит» были проведены лабораторные исследования на 40 удалённых по ортодонтическим показаниям зубах (14 временных и 26 постоянных). Исследуемый материал замешивали в различных пропорциях и вносили в сформированные полости (23 по I классу и 17 по II классу) одной или двумя порциями, после отверждения пломбу покрывали защитным лаком и запломбированные зубы помещали в 2% водный раствор фуксина в термостат на 30 дней при t=37^оС. Через месяц зубы извлекали из термостата и алмазным диском проводили продольные распилы через центры реставраций. С помощью специальной фототехники изучали шлифы запломбированных зубов для выявления проницаемости красителя между пломбой и стенкой полости.

Статистическая обработка данных клинического исследования проводилась по методу сравнения доли признаков в двух совокупностях. Результаты исследований обработаны с использованием параметрической статистики (t-критерий Стьюдента) с общепринятым для медицинских исследований уровнем достоверности (Р ≤0,05). Расчёты выполнены с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2002.


Результаты исследования.

Рецептура стеклоиономерного цемента «Стомалит». Комплект состоит из порошка – тонкодисперсного алюмофторсиликатного стекла двух цветов А2 и А3, наиболее часто используемых в детской практике, и жидкости – водного раствора полиакриловой кислоты, при следующем соотношении компонентов (масс.,%) (таблица 1). Такое соотношение компонентов обеспечивает реакционное взаимодействие алюмофторсиликатного стекла с раствором полиакриловой кислоты без остаточных продуктов, гарантируя нетоксичность материала, его герметичность с учётом постоянства объёма.


Таблица 1

Рецептура материала «Стомалит»

Порошок		Массовое содержание, %
Кварц гранулированный Глинозём Криолит искусственный техн. Кальций фтористый Алюминий фтористый безводный Барий фосфорнокислый Пигменты (окислы железа и кремния)	ТУ 21 РСФСР-790-86 ГОСТ 6912-87 ГОСТ 10561-80 ГОСТ 7167-77 ТУ 6-09-1122-77 ТУ 6-09-4726-77 ТУ 6-10-1320-77	17,4-22,8 16,6-21,1 8,9-11,3 12,2-14,5 12,4-14,9 20,0-23,6 0,01-0,02
Жидкость
Жидкость затворения представляет собой 40% раствор полиакриловой кислоты ROHAGIT SL 166 (Франция)

Результаты проверки физико-механических свойств материала показали его соответствие требованиям проекта технических условий (таблица 2).


Таблица 2

Результаты испытаний стеклоиономерного цемента «Стомалит»

Наименование технических требований, проверок	Результаты испытаний
	1	2	3	4	5
Внешний вид: -жидкость должна быть прозрачная, светло-жёлтого цвета 1,2- прозрачная, без осадка	+	+	—	—	—
2. Гравиметрическая плотность порошка не должна превышать 0,63 г/см3	0,61	0,57	0,63	0,61	0,63
3. Рабочее время должно быть не менее 2-х минут	230	215	230	—	—
4. Время твердения должно быть не более 6-ти минут	415	430	415	—	—
5. Прочность при сжатии должна быть не менее 130 МПа	142	178	182	131	178
6. Кислотная эрозия должна быть не более 0,05 мм/час	0,01	0,012	0,01	—	—
7. Непрозрачность должна быть от 0,35 до 0,9 С 0,70	0,42	0,41	—	—	—
8. Цвет должен соответствовать шкале «VITA» -цвет А2 -цвет А3	А2	А2	— —	— —	— —

Сравнение материала «Стомалит» с импортными аналогами, в качестве которых были выбраны стеклоиономерные цементы «Керамсейв» (Великобритания) и «Ионогем» (Германия), показало, что «Стомалит» не только полностью сопоставим со сравниваемыми образцами, но и превосходит их по временным показателям, непрозрачности и кислотной эрозии.

Лабораторное исследование материала показало, что «Стомалит» удобен в работе, пластичен, экономичен, обладает достаточным рабочим временем (23 мин.), достаточным временем отверждения (4 мин.), хорошей адгезией к тканям зуба, прочен, не нарушает герметичности пломбирования, что подтверждается отсутствием проникновения красителя между пломбировочным материалом и стенкой сформированной полости в эксперименте с материалом «Стомалит».

Результаты исследования выявили высокую клиническую эффективность стеклоиономерного цемента «Стомалит» при лечении временных и постоянных зубов.

При контрольных осмотрах в ближайшие и отдалённые сроки после лечения все пациенты с запломбированными материалом «Стомалит» зубами жалоб не предъявляли, реакция запломбированных зубов на перкуссию была безболезненной, чувствительность от любых видов раздражителей не определялась.

Ближайшие клинические результаты лечения среднего кариеса и восстановления коронок депульпированных временных зубов в сроки 1 мес. прослежены в 100% случаев. При осмотре все пломбы были сохранны.

Через 6 мес. осмотрено 100% пломб, поставленных по поводу среднего кариеса временных зубов и в связи с восстановлением коронок депульпированных зубов по I классу, и 98,2% пломб, поставленных с целью восстановления коронок депульпированных зубов по II классу. Все пломбы были сохранны, анатомическая форма их соответствовала критерию А (пломба сохраняет первоначальную анатомическую форму) в 100% случаев постановки пломб по I и II классу. Рецидивный кариес по краю пломб отсутствовал, краевое прилегание пломб соответствовало критерию А (пломба плотно прилегает к тканям зуба по периферии, зонд не задерживается при движении, видимой щели нет), отсутствовало изменение цвета по наружному краю пломб в 100% случаев.

Через 1 год из общего числа пломб, поставленных по поводу среднего кариеса, осмотрено 95% пломб по I классу и 93,3% пломб по II классу. При осмотре пломб, поставленных по I классу, было выявлено, что в 96,1% наблюдений сохранность анатомической формы пломб соответствовала критерию А; в 3,9% случаев было обнаружено соответствие пломбы критерию Б (форма пломбы изменилась, дентин или подкладка не обнажены). Пломбы, поставленные по II классу, отвечали критериям А и Б в 94,6% и 5,4% случаев соответственно. Рецидивного кариеса по краю пломб выявлено не было, краевое прилегание пломб не нарушено, цвет по наружному краю пломб не изменён.

Из общего числа пломб, поставленных с целью восстановления коронок депульпированных зубов, было осмотрено 94,4% пломб по I классу и 89,7% пломб по II классу. Из них сохранность анатомической формы пломб, поставленных по I классу, соответствовала критерию А в 92,2% наблюдений и критерию Б в 7,8% наблюдений; пломбы, поставленные по II классу, соответствовали критерию А в 90,4% случаев, критерию Б – в 9,6% случаев. Рецидивный кариес по краю пломб отсутствовал. Краевое прилегание пломб, поставленных по I классу, в 94,1% случаев соответствовало критерию А и в 5,9% случаев – критерию Б (зонд при движении задерживается, есть видимая щель, в которую проникает зонд, дентин и подкладка не обнажены). Для пломб, поставленных по II классу, показатели краевого прилегания составили соответственно 92,3% и 7,7%. Цвет по наружному краю пломб, поставленных по I классу, в 92,2% наблюдений соответствовал критерию А (не изменён), и в 7,8% наблюдений – критерию Б (наличие изменения по всему краю между пломбой и стенкой полости, но без проникновения в направлении пульпы). Пломбы, поставленные по II классу, имели цвет по наружному краю, соответствующий критерию А, в 88,5% случаев, критерию Б – в 11,5% случаев.

Через 2 года от первоначального количества пломб, поставленных пациентам с диагнозом средний кариес, осмотрено 83,8% пломб по I классу и 83,3% по II классу. Из поставленных по I классу, пломбы сохраняли анатомическую форму в 93% случаев (критерий А), а в 7% случаев (критерий Б) поверхность пломбы была немного занижена, но без обнажения дентина или подкладки. Из пломб, поставленных по II классу, 88% пломб соответствовало критерию А и 12% критерию Б. Рецидивный кариес не отмечался. Краевое прилегание пломб, поставленных по I классу, соответствовало критерию А в 95,8% случаев, критерию Б в 4,2% случаев; из пломб, поставленных по II классу, 92% соответствовало критерию А, а 8% – критерию Б. Цвет по наружному краю пломб, поставленных по I классу, соответствовал критерию А в 100% наблюдений; из пломб, поставленных по II классу, критерию А соответствовали 96%, критерию Б – 4%.

Через 2 года произведен осмотр пломб, поставленных с целью восстановления коронок депульпированных зубов. От первоначального количества пломб, поставленных по I классу, было обследовано 81,5%, по II классу – 79,3%. При осмотре пломб, поставленных по I классу, было выявлено, что сохранность их анатомической формы в 86,4% случаев соответствовала критерию А и в 13,6% случаев – критерию Б. Из пломб, поставленных по II классу, 84,8% по данному параметру соответствовали критерию А и 15,2% – критерию Б. В 2,3% наблюдений был выявлен рецидивный кариес по краю пломб, поставленных по I классу и в 4,3% - по II классу. Краевое прилегание пломб, поставленных по I классу, в 86,3%, случаев соответствовало критерию А, в 11,4% – критерию Б, и в 2,3% случаев было выявлено соответствие критерию В (зонд проникает в щель и достигает дентина или подкладки). При оценке краевого прилегания пломб, поставленных по II классу, соответствие критерию А было установлено в 82,6% случаев, критерию Б – в 13% и критерию В – в 4,4% наблюдений. Цвет по наружному краю пломб, поставленных по I классу, в 86,4% соответствовал критерию А (не изменён), в 11,3% – критерию Б, а в 2,3% случаев имело место соответствие критерию В (значительное изменение по всему краю между пломбой и стенкой полости с проникновением в направлении пульпы). Пломбы, поставленные по II классу, в 80,4% наблюдений имели цвет по наружному краю, соответствующий критерию А, в 15,2% случаев – критерию Б и 4,4% пломб соответствовали критерию В.

Изменение формы пломбы (критерий Б) заключалось в небольшом занижении её поверхности, появлении шероховатостей на поверхности и незначительных сколах краёв пломбы в зубах с кариозными полостями II класса. Это нарушение легко устранялось дополнительной коррекцией пломб без ущерба для качества реставрации. Нарушение краевого прилегания пломб выявлялось в зубах со средними кариозными дефектами II класса и определялось в виде неглубоких ямок и сколов по краю эмали без признаков рецидивного кариеса, которые не распространялись до дентина, что позволяло провести коррекцию краевого прилегания путём дополнительной шлифовки и полировки самих пломб. Эти дефекты были обнаружены у детей с высокой степенью активности кариозного процесса; чаще они образовывались за счёт убыли тканей эмали. В депульпированных зубах данное нарушение проявлялось также в виде образования щели с обнажением дентина, что свидетельствует об ухудшении адгезии материала к тканям депульпированных зубов. Такие пломбы подлежали замене. Изменение цвета пломбы по наружному краю без проникновения в направлении пульпы устранялось за счёт шлифовки краёв пломбы. При значительном изменении цвета по всему краю между пломбой и стенкой полости с проникновением в направлении пульпы и возникновении рецидивного кариеса пломбы заменяли. На рентгенограммах, сделанных в сроки 6 и 12 мес. после лечения, патологических изменений в костной ткани выявлено не было.

Ближайшие клинические результаты лечения среднего и глубокого кариеса постоянных зубов в сроки 1 мес. были прослежены у всех пациентов в 100% случаев. Нарушения герметичности пломбирования не выявлено. Показатели электроодонтометрии (ЭОМ) находились в пределах 32-54 мкА.

Через 6 мес. анатомическая форма пломб не изменилась, пломбы плотно прилегали к тканям зуба по периферии, отсутствовали изменения в цвете по наружному краю пломбы, не было выявлено рецидивного кариеса по краю пломбы. Показатели ЭОМ снизились до 22-47 мкА, что связано с процессами апексогенеза.

Через 1 год произведена оценка качества 96,2% пломб, поставленных по I классу и 95,1% пломб по II классу. Из них сохранность анатомической формы пломб соответствовала критерию А в 97,7% случаев, критерию Б в 2,3% случаев по I классу, и в 97,4% и 2,6% случаев соответственно по II классу. Рецидивного кариеса по краю пломб выявлено не было, цвет по наружному краю пломб изменён в 0,8% случаев из поставленных по I классу. Краевое прилегание пломб, поставленных по I классу, было нарушено в 1,6% случаев (критерий Б). Показатели ЭОМ составили 16-23 мкА.

Через 2 года проведен осмотр 90,2% пломб, поставленных по I классу, и 85,4% пломб по II классу. Из них сохранность анатомической формы пломб по I классу соответствовала критерию А в 95% случаев и критерию Б в 5% случаев, пломб по II классу – в 94,3% и 5,7% случаев соответственно. Рецидивный кариес по краю пломб не выявлен. Обнаружено изменение цвета по наружному краю 1,7% пломб, поставленных по I классу. Краевое прилегание пломб, поставленных по I классу, было нарушено в 2,5% случаев и соответствовало критерию Б. Среди пломб, поставленных по II классу, нарушение краевого прилегания выявлено в 2,9% случаев.

Нарушение анатомической формы пломб выражалось в занижении поверхности пломбы без обнажения дентина или подкладки, что не влияло на качество реставрации. Нарушение краевого прилегания пломб проявлялось в изменении цвета по всему краю между пломбой и стенкой полости, но без проникновения в направлении пульпы, и в появлении выемки между пломбой и стенкой зуба, не распространяющейся до дентина. Изменение цвета по наружному краю пломбы происходило без проникновения в направлении пульпы. Коррекция краевого прилегания проводилась за счёт шлифовки и полировки самих пломб и области прилегания пломб к стенкам зуба с последующим допломбировыванием при необходимости. Показатели электроодонтометрии свидетельствовали о процессах апексогенеза. На рентгенограммах прослеживался процесс формирования верхушки корня. Патологических процессов в костной ткани, окружающей зуб, выявлено не было, что свидетельствовало об отсутствии отрицательного влияния исследуемого материала на пульпу зуба.

На основе отдалённых результатов лечения (6 мес., 1 год, 2 года) оценено качество пломб по клиническим критериям их состояния и проведено разделение пломб на категории: «превосходные», «приемлемые» и «неприемлемые». По критерию «анатомическая форма пломбы» наилучшее качество за весь период наблюдений обнаружено у пломб, поставленных при лечении кариеса постоянных зубов (А – 97,47  1,23; Б – 2,52  1,22). Средние показатели были у пломб, поставленных при лечении среднего кариеса временных зубов (А – 95,47  2,14; Б – 4,57  2,14). Несколько ниже были показатели пломб, поставленных с целью восстановления коронок депульпированных временных зубов (А – 92,30  3,42; Б – 7,73  3,44). Пломб «неприемлемого» качества не было. По критерию «краевое прилегание пломбы» лучшие показатели выявлены у пломб, поставленных при лечении кариеса постоянных зубов (А – 98,80  0,60; Б – 1,19  0,61). Почти такие же показатели у пломб, поставленных при лечении среднего кариеса временных зубов (А – 98,07  1,50; Б – 1,93  1,58). На третьем месте показатели пломб, поставленных с целью восстановления коронок депульпированных временных зубов (А – 92,87  3,3; Б – 6,03  2,65; В («неприемлемо») – 1,10  0,90). Оценка критерия «изменение цвета по наружному краю пломбы» показала лучшее качество пломб, поставленных при лечении среднего кариеса временных зубов (А – 99,47  0,44; Б – 0,55  0,45); немного ниже качество пломб, поставленных при лечении кариеса постоянных зубов (А – 99,37  0,31; Б – 0,63  0,31); наиболее низкие показатели у пломб, поставленных с целью восстановления коронок депульпированных временных зубов (А – 91,20  3,95; Б – 7,67  3,24; В – 1,10  0,90). Рецидивный кариес не был обнаружен у пациентов, которым пломбы были поставлены при лечении кариеса постоянных зубов и среднего кариеса временных зубов; его наличие было выявлено только в случае восстановления коронок депульпированных временных зубов (А – 98,90  0,90; Б – 1,10  0,90).

Результаты сравнительной оценки клинической эффективности пломбировочных материалов «Стомалит» и «Стомафил» представлены в таблице 3.


Таблица 3

Сравнительная оценка свойств пломбировочных материалов «Стомалит» и «Стомафил»

(в абсолютных числах и процентах к итогу)

Критерий качества пломб	Число пломб		Критерии состояния			Число пломб осмотренных через 2 года	Критерии состояния
	Поставлен-ных	Осмотренных через 1 год	А	Б	В		А	Б	В	Г
Анатомическая форма: Стомалит Абс. ч. %	426 100	402 94,37	383 95,27	19 4,73		366 85,91	334 91,26	32 8,74		
Стомафил Абс. ч. %	426 100	394 92,49	361 91,62	33 8,38		352 82,63	297 84,38	51 14,49	4 1,14	
Краевое прилегание: Стомалит Абс. ч. %	426 100	402 94,37	393 97,76	9 2,24		366 85,91	342 93,44	21 5,74	3 0,82	
Стомафил Абс. ч. %	426 100	394 92,49	378 95,94	12 3,05	4 1,02	352 82,63	304 86,36	27 7,67	15 4,26	6 1,71
Изменение цвета по наружному краю: Стомалит Абс. ч. %	426 100	402 94,37	391 97,26	11 2,74		366 85,91	347 94,81	16 4,37	3 0,82	
Стомафил Абс. ч. %	426 100	394 92,49	375 95,18	19 4,82		352 82,63	320 90,91	23 6,53	9 2,56	
Рецидивный кариес: Стомалит Абс. ч. %	426 100	402 94,37	402 100			366 85,91	363 99,18	3 0,82		
Стомафил Абс. ч. %	426 100	394 92,49	390 98,98	4 1,02		352 82,63	343 97,44	9 2,56		

Средние показатели по критериям качества пломб и критериям состояния (таблица 4) у материала «Стомалит» несколько выше, чем у материала «Стомафил», но разница не является значительной. При обработке данных с помощью t-критерия Стьюдента не было получено достоверно значимых различий, что свидетельствует о соответствии материала «Стомалит» требованиям, предъявляемым к данному классу пломбировочных материалов.


Таблица 4

Средние показатели по критериям качества пломб и критериям состояния

материалов «Стомалит» и «Стомафил»

Критерий качества пломб	Материал	Критерии состояния			Статистические характеристики
		А	Б	В
Анатомическая форма	Стомалит Стомафил	93,271,41 88,002,55	6,741,43 11,442,16		М  m
		1,30	1,30		t-критерий Стьюдента
Краевое прилегание	Стомалит Стомафил	95,601,56 91,153,36	3,991,25 5,361,62	0,410,28 2,641,17	М  m
		0,90	0,50	1,30	t-критерий Стьюдента
Изменение цвета по наружному краю	Стомалит Стомафил	96,040,88 93,051,52	3,560,59 5,680,61	0,410,28 1,280,92	М  m
		1,20	1,80	0,70	t-критерий Стьюдента
Рецидивный кариес	Стомалит Стомафил	99,590,28 98,210,57	0,410,29 1,790,55		М  m
		0,30	1,60		t-критерий Стьюдента

Проведённое клиническое исследование показало, что материал «Стомалит» по всем критериям качества пломб и критериям состояния превосходит материал «Стомафил» и является более удобным в применении. Это позволяет рекомендовать стеклоиономерный цемент «Стомалит» для лечения кариеса временных и постоянных зубов у детей в клинике терапевтической стоматологии.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность детского стоматологического отделения ГУЗ «Городская поликлиника №38», являющегося базой кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова.


ВЫВОДЫ

1. Проведенные технические испытания стеклоиономерного цемента «Стомалит» для проверки на соответствие требованиям технических условий согласно проекту международного стандарта показали, что исследуемый материал по физико-механическим свойствам удовлетворяет требованиям, предъявляемым к данной группе материалов, и сопоставим с импортными аналогами.
   
2. В результате лабораторного исследования материала in vitro было определено, что стеклоиономер «Стомалит» прост в приготовлении, пластичен, легко вводится в кариозную полость стоматологическим инструментом и распределяется по ее стенкам и дну, хорошо удерживается в полости, легко шлифуется и полируется, обеспечивает прилегание к стенкам полости, обладает хорошей адгезией, не нарушает герметичности пломбирования, удобен в работе.
   
3. На основании полученных данных рентгенологического и электроодонтометрического исследований в динамике можно утверждать, что материал «Стомалит» не вызывает развития осложнённых форм кариеса при пломбировании временных зубов, не нарушает процессов апексогенеза при пломбировании постоянных зубов с несформированными верхушками корней.
   
4. Проведенная сравнительная оценка клинической эффективности стеклоиономера «Стомалит» показала, что данный материал высокоэффективен в различных клинических ситуациях, однако наиболее выраженно его свойства проявляются по критериям «анатомическая форма пломбы» и «краевое прилегание пломбы» при лечении кариеса постоянных зубов, по критерию «изменение цвета по наружному краю пломбы» при лечении среднего кариеса временных зубов, развитие рецидивного кариеса было выявлено в нескольких случаях (3,34%) при восстановлении коронок депульпированных временных зубов.
   
5. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения временных и постоянных зубов при использовании материалов «Стомалит» и «Стомафил» выявила преимущество стеклоиономера «Стомалит» перед материалом «Стомафил» по всем критериям качества и состояния пломб.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного клинико-экспериментального исследования нового отечественного стеклоиономерного цемента «Стомалит» позволяют рекомендовать его для широкого применения при лечении среднего и глубокого кариеса постоянных зубов, среднего кариеса временных зубов и восстановлении коронок депульпированных временных зубов.
   
2. Для достижения высокого терапевтического эффекта при лечении кариеса временных и постоянных зубов следует соблюдать методику применения стеклоиономерного цемента «Стомалит».
   
3. Положительные отдалённые результаты применения стеклоиономера «Стомалит» оправдывают экономичность расходования бюджетных средств, выделяемых на закупку материала. Это позволяет рекомендовать «Стомалит» для применения на бюджетном амбулаторном приёме как по обращению, так и в рамках плановой санации.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каменская Г.А. Стоматологическое просвещение родителей и детей дошкольного возраста / Каменская Г.А., Пономарёв О.Ю., Рощина Н.Н., Семёнова И.С. // Сборник научных трудов, посвященных 20-летию стомат. поликлиники № 20. – 2003. – С.80-81.
   
2. Ерохина Ю.Б. Управление качеством на детском амбулаторном стоматологическом приёме - проблемы и перспективы / Ерохина Ю.Б. , Каменская Г.А., Рощина Н.Н., Рощина В.Г., Епанечникова Е.М. // Сборник научных трудов, посвященных 20-летию стомат. поликлиники № 20. – 2003. – С.60-63.
   
3. Хацкевич Г.А. Возможности применения отечественного стеклоиономерного цемента «Стомалит» в детской стоматологической практике / Хацкевич Г.А., Рощина Н.Н. // Стоматология детского возраста и профилактика.  2006.  № 3-4.  С. 57-59.
   
4. Рощина Н.Н. Лечение фиссурного кариеса постоянных зубов у детей в концепции минимальной интервенции с применением стеклоиономерного цемента / Рощина Н.Н., Ерохина Ю.Б. // Институт стоматологии.  2010.  № 2 (47).  С. 60-61.
   
5. Ерохина Ю.Б. Опыт клинического применения отечественного стеклоиономерного цемента «Стомалит» в концепции минимальной интервенции при лечении фиссурного кариеса постоянных зубов у детей / Ерохина Ю.Б., Рощина Н.Н. // VI Научно-практическая конференция с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний»: Тезисы докладов.  Санкт-Петербург, 2010.  С.97-102.