«Профессиональное общество гигиенистов стоматологических»

Вид материала

Анкета

Подобный материал:

• Иенистов стоматологических России объявляет о проведении в 2012 году Всероссийского, 245.94kb.
• К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний, 165.8kb.
• Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по пропедевтике стоматологических, 4049.38kb.
• План лекций по профилактике стоматологических заболеваний для студентов III курса стоматологического, 11.37kb.
• Тема: Основные группы свойств стоматологических материалов: адгезия и адгезионные свойства,, 288.13kb.
• Тематичний та календарний план практичних занять з хірургічної стоматології для студентів, 98.16kb.
• Примерная программа дисциплины «Пропедевтика» Для студентов обучающихся по: специальности, 416.29kb.
• Ой помощи взрослому населению Российской Федерации при стоматологических заболеваниях, 2310.99kb.
• Программа вступительного испытания по обществознанию Общество, 43.1kb.
• Публичный доклад кгбоу нпо «Профессиональное училище №4», 915.85kb.

АНКЕТА

Кандидата (заявителя) в члены Некоммерческого партнерства

«Профессиональное общество гигиенистов стоматологических»

1. Фамилия, Имя, Отчество:

____________________________________________________________________________

2. Дата и место рождения:

____________________________________________________________________________

3. Категория членства (отметить):

Действительное (для специалистов с дипломом по специальности «Стоматология профилактическая», работающих гигиенистом стоматологическим)	Профильное (для медицинских работников, занятых в области профилактической стоматологии, не имеющих диплома по специальности «Стоматология профилактическая»)	С международным статусом (для медицинских работников, работающих по специальности «Стоматология профилактическая», постоянно проживающих вне территории Российской Федерации)

4. Паспортные данные (серия, номер, кем, когда выдан, адрес постоянной регистрации с указанием индекса):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Адрес фактического места жительства (с указанием индекса):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Место работы (наименование, место нахождения):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Должность:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Сведения об образовании (наименование учебного учреждения, год поступления, год окончания обучения, специализация):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. Сведения об образовании по специальности «Стоматология профилактическая» (наименование учебного учреждения, год поступления, год окончания обучения):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Наличие Сертификата, срок его действия:

____________________________________________________________________________

11. Телефон, факс (с кодом региона)

____________________________________________________________________________

12. Адрес электронной почты

____________________________________________________________________________


13. Личная подпись заявителя:

_______________________ / ___________________ /

(Подпись) (Ф.И.О.)