Geum.ru

К вопросу о профилактике стоматологических заболеваний

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
К ВОПРОСУ О ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Г.М. Флейшер, врач по оргметодработе и научной организации труда

КМСЧ ОАО «НЛМК», г. Липецк,

Лауреат финала Чемпионата стоматологического мастерства в номинации «Профилактика стоматологических заболеваний»

 

 

Профилактика стоматологических заболеваний всегда была и остается актуальной и неотъемлемой частью всех стоматологических манипуляций. Уровень санитарной культуры определяется различными показателями. К ним следует отнести наличие следующих показателей: обращаемость населения за стоматологической помощью, знание гигиенических навыков, средства ухода за полостью рта. Известно, что на гигиеническое состояние полости рта у пациентов оказывает влияние не только регулярность и техника чистки зубов, но и умение ими самостоятельно или с помощью врача правильно подобрать необходимое лечебно-профилактическое средство. Правильный уход за полостью рта является одним из ведущих показателей санитарной культуры населения. Однако изучение зависимости распространенности стоматологических заболеваний от качества ухода за полостью рта показало, что более половины людей осуществляют уход за зубами неправильно, нерегулярно или вообще не чистят зубы. Вместе с тем исследования уровня санитарной культуры указывают на недостаточную степень осведомленности опрашиваемых в вопросах санитарной культуры, отсутствие четкого понимания ряда рекомендаций по рациональной гигиене полости рта. Если улыбка украшает лицо человека — оно прекрасно. Прекрасные красивые зубы, формирующие улыбку, стали одним из символов благосостояния человека и характеристикой высокого качества жизни общества. Из сказанного выше вытекает, что неправильный уход за тканями полости рта уделяется к развитию заболеваний десен и твердых тканей зубов и т.п. Поэтому вопросам профилактики полости рта придается чрезмерное внимание, особенно в регионах с неблагоприятной экологией, или, например, с высоким содержанием йода в воде. Под профилактикой в стоматологии подразумевают удаление врачом-стоматологом мягких зубных отложений, зубного камня, последующее полирование зубов и пломб, а также обучение пациентов рациональному использованию средств гигиены полости рта по уходу за зубами.

В настоящее время стоматологи, в зависимости от регионов, в которых проживает население, делят их на 2 группы, а именно лица:

1) с низким риском развития кариеса и

2) с высоким риском развития кариеса, что определяет проведение тех или иных профилактических мероприятий.

Для лиц с низким риском развития кариеса приемлем базовый метод профилактики, который включает гигиеническое воспитание, нормализацию диетических привычек с сокращением количества и частоты употребления кариесогенных продуктов и программы фторпрофилактики (эндогенные схемы, основанные на фторировании воды или соли, либо местная фторпрофилактика каждые 6-12 месяцев).

    У лиц с высоким риском развития кариеса программа первичной профилактики кариеса предусматривает наряду с вышеперечисленными проведение дополнительных профилактических мероприятий, к числу которых относятся:

   1.Реминерализирующая терапия:

    а) курсовое местное применение в виде аппликаций фторсодержащих лаков, гелей, растворов;

    б) эндогенная фторпрофилактика путем приема больными лекарственных форм фторидов, например натрия фторид, изготовленных в виде таблетки, драже и т.д.;

    в) мероприятия по увеличению резистентности зубов к кариесу (реминерализующая терапия) при применении ортодонтического лечения.

    Рекомендуется проведение реминерализующей терапии за 1 месяц до фиксации аппарата. По мнению большинства исследователей, в состав реминерализующих препаратов должны входить вещества, повышающие резистентность эмали — такие как фтор, кальций, фосфор, стронций и др., присутствие которых в эмали может стабилизировать и поддерживать ее целостность. Возмещение убыли минеральных элементов деминерализованной эмали зубов — основной принцип локальной реминерализующей терапии.
    Наиболее широко применяемым методом местной терапии при кариесе зубов является аппликационный метод, когда реминерализующее средство наносят на очищенную, высушенную поверхность зуба. Существует множество методик повышения резистентности эмали. Методика Леуса-Боровского: 10% раствор глюконата кальция; курс 15-20 процедур по 5 минут, с последующей аппликацией фторида натрия. Методика применения препарата «Ремодент»: на поверхность пораженных зубов накладывают рыхлый ватный тампон в ортодонтических ложках, пропитанный раствором; курс — 10 процедур по 10-15 минут до и после ортодонтического лечения. Препарат «Ремодент» включает кальций, анион минеральной кислоты, натрий, магний, калий, микроэлементы, водорастворимые белки и комплексные соединения нитратов в ионизированном виде и в соотношении, сходном с качественным составом интактных зубов человека. Действие: способствует искусственному ускорению сроков минерализации прорезавшихся зубов и повышает резистентность эмали зубов к кариесу. В качестве средств профилактики и лечения начального кариеса используются также реминерализующие кальций-фосфатные гели (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г.). Благодаря структурированным водным пространствам в гелях обеспечивается защитный эффект относительно взаимодействия Са2+ и НРО42-, что позволяет сохранить минерализующие компоненты в свободном активном состоянии и тем самым обеспечить существенное повышение их проникновения в кристаллическую решетку эмали. Гели перенасыщены ионами кальция и фосфата относительно их концентрации в слюне. Обычно для профилактики кариеса зубов назначается чистка гелями курсами 2-3 раза в год по 10-15 дней на курс. Отдельно следует выделить метод глубокого фторирования, предложенный для эффективной профилактики кариеса немецким профессором А. Кнаппвостом. Глубокое фторирование проводится путем последовательной обработки эмали сначала раствором магниево-фтористого силиката, а затем суспензией высокодисперсной гидроокиси кальция (соответственно препараты № 1 и № 2 из комплекта тифенфлюорид, эмаль-герметизирующий ликвид). Образуется фторосиликатный комплекс, который затем спонтанно распадается с образованием микрокристаллов фтористого кальция, магния и меди, а также полимеризованной кремниевой кислоты. Кристаллики фторидов лежат как на поверхности, так и, самое главное, в глубине пор эмали в геле кремниевой кислоты, защищенные от вымывания. Они выделяют в высокой концентрации в течение длительного времени (более 1 года) фтор, который способствует надежной реминерализации, в том числе в проблемных зонах, то есть межконтактных областях, фиссурах. При этом образуется апатит, обогащенный фтором, который при интактности кератиновых волокон ведет к полному восстановлению кариозного участка. Тифенфлюорид содержит ионы меди. Согласно результатам многочисленных исследований, ионы меди проявляют сильные бактерицидные свойства, особенно против анаэробов. Кроме того, они исключительно мощно подавляют протеолитическую активность микроорганизмов. Особенно важным представляется долговременность их действия, обусловленная каталитическим окислением образующегося сульфида меди.

   Сочетание воздействия глубокого фторирования, а именно — сильной долговременной реминерализации, и защита кератиновых волокон от протеолиза, обеспечивает высокую эффективность тифенфлюорида в профилактике кариеса. Методика проведения: освобожденную от зубного налета, подсушенную поверхность зуба, в том числе межзубные пространства и углубления фиссур, смачивают сначала первым входящим в комплект раствором, а через 0,5-1 минуту — вторым. Спустя 0,5-1 минуту пациенту разрешается прополоскать рот. На этом процедура закончена.

    Как дополнительный метод в ортодонтии применяется гелий-неоновый лазер. Физиотерапевтические процедуры с использованием лазера назначаются в следующих случаях:

    - снятие болевых ощущений в первые дни после фиксации ортодонтических несъемных аппаратов и при замене их на более активно действующие в процессе лечения;

    - лечение гингивитов, возникающих при перемещении групп зубов; — уменьшение сроков лечения, особенно при ретенции и дистопии отдельных зубов у взрослых;

    - профилактика обострений у пациентов с пародонтитом.

    2. Антимикробная терапия, включающая обработку тканей полости рта путем полоскания растворами на основе, например, хлоргексидин биглюканата в низких концентрациях (0,05-0,2%), а также проведение профессиональной профилактики с применением, например, хлоргексидина биглюканата в высоких концентрациях (1%) в составе гелей и лаков. Кроме того, в качестве антимикробной терапии в последнее время стали применять курсовое употребление ксилитола, например, содержащегося в составе жевательной резинки.

    3. Герметизация фиссур. Герметизация фиссур является методом первичной профилактики кариеса зубов у детей, который проводится в комплексе с другими методами профилактики стоматологических заболеваний. Суть метода заключается в герметическом запечатывании фиссур различными стоматологическими материалами, которые препятствуют проникновению микроорганизмов в недостаточно нереализованные фиссуры. Запечатывание фиссур безболезненно, так как в большинстве случаев не требует препарирования твердых тканей зуба, что особенно важно при работе с детьми. Профилактический эффект герметизации фиссур достаточно высок и оценивается различными авторами от 55 до 99,1%. Эффективность герметизации зависит от методики нанесения и ретенции применяемого материала на поверхности зуба. Проводить герметизацию фиссур следует в первые 6-12 мес. после прорезывания как постоянных, так и временных зубов.
    4. Стимуляция естественных защитных свойств слюны. Кроме того, для индивидуальной гигиены полости рта могут быть рекомендованы и другие разнообразные гигиенические и лечебно-профилактические средства гигиены, также можно встретить настои и отвары из лекарственных растений, т.е. лечебные оральные композиции, которые могут быть приготовлены в аптеке по рецептуре врача-стоматолога.
    По существующей классификации средства гигиены полости рта (оральные композиции) делятся на:
    I. Жидкие композиции:

    I.1. Жидкость для освежения полости рта;

    I.2. Средства для укрепления зубов и предотвращения образования зубного камня и твердых назубных отложений;

    I.3. Ополаскиватели (средства для промывания рта или средства для полоскания рта);

    I.4. Таблетированные средства для полоскания рта;

    I.5. Аэрозоли.

    II. Твердые или практически твердые оральные композиции:

    II.1. Зубной порошок;

   II.2. Зубная паста (зубной крем);

   II.3. Средство для чистки зубов в виде геля (гелевые средства для чистки зубов);

II.4. Средство для чистки зубов в виде желе;

II.5. Средство для укрепления зубов (обычно профессионально-прикладной тип);

II.6. Оральные композиции, предотвращающие образование зубного камня и твердых назубных отложений;
    II.7. Лаки и герметики;

II.8. Жевательные резинки;

II.9. Таблетки и лепешки (таблетки и лепешки медленно растворяют слюной во рту);

    II.10. Сухое ароматическое вещество;

    II.11. Капсулы;

    II.12. Зубочистки:

    II.12.А. Искусственные;

  II.12.Б. Натуральные (например, Амми зубная Келла — лучи зонтика применяют в качестве зубочисток, т.к. они выделяют смолы).

    III. Лекарственные композиции (настои, напары, порошки, настои, чаи, отвары и т.п. — растворы, приготавливаемые в аптеке по рецептуре врача-стоматолога).

    IV. Пищевые добавки (продукты пчеловодства, мумиё, молоко, яйца, продукты животноводства, рыбные продукты и т.п.).

    К средствам гигиены полости рта относятся также и зубные щетки, которые можно разделить на три основные группы:
    1.Гигиенические.

    2. Профилактические.

    3. Специальные.

Наибольшее количество выпускаемых в мире зубных щеток относятся к категории гигиенических. Как правило, все они имеют одноуровневую щетину и отличаются друг от друга по форме и размеру головки. Эти щетки предназначены в основном для людей со здоровыми зубами, не имеющих каких-либо стоматологических заболеваний. Профилактические зубные щетки обладают более разнообразными техническими параметрами расположения щетины и ее текстуры. В основном именно профилактические зубные щетки необходимо рекомендовать людям, которые недостаточно эффективно очищают зубы. При применении зубной щетки из-за различной степени жесткости щетины необходимо учитывать стоматологический статус, наличие кровоточивости десен, заболевания слизистой оболочки полости рта, потому что степень жесткости влияет на степень проникновения лекарственных веществ в ткани. Большинство пациентов знают, что чистить зубы следует не менее 2 раз в день. Однако о продолжительности чистки зубов, о том, какая должна быть зубная щетка и каким зубным пастам следует отдавать предпочтение, знают немногие. И полным откровением для большинства пациентов становится информация о существовании дополнительных средств гигиены, таких как флоссы, зубные ершики и монопучковые щетки. При гигиеническом обучении пациентов врач-стоматолог показывает им те движения зубной щетки, которые позволяют обеспечить максимальное удаление мягкого зубного налета. Особое внимание уделяется так называемым «выметающим» движениям, обеспечивающим удаление зубного налета из пришеечной области зубов. С этих движений рекомендуется начинать чистку зубов, поскольку они позволяют добиться удаления налета из области шеек зубов и межзубных промежутков, что играет решающую роль в профилактике и лечении заболеваний пародонта. Время чистки зубов, которое рекомендуется пациентам, — 4 минуты. Кратность чистки — 3 раза в день, до и после завтрака, а также перед сном. При этом подчеркивается, что существует «золотое правило»: чистить зубы после каждого приема пищи.

    Зубная щетка должна иметь короткую головку с эластичными прямыми, закругленными на концах искусственными щетинками. Щетина должна быть средней жесткости, собрана пучками по 20-40 штук, но в то же время не должна быть густой. Если щетинки в щетке слишком жесткие или их кончики не закруглены, то, применяя такую щетку, можно повредить десну. Приблизительно через 4 недели применения, а также при выпадении или отламывании отдельных щетинок, зубные щетки необходимо заменять новыми. Применение электрических зубных щеток не снимает проблему эффективности чистки зубов. Для тщательного удаления налета с помощью электрической щетки так же, как и при работе мануальной, требуются хорошие мануальные навыки. Однако применение только зубной щетки не позволяет полностью удалить налет и остатки пищи из межзубных промежутков.

Основным средством для очистки аппроксимальных поверхностей зубов и межзубных промежутков являются зубные нити, или флоссы. Нить длиной 35-40 см накручивают вокруг первой фаланги средних пальцев обеих рук. Затем осторожно вводят натянутую нить (с помощью указательных пальцев — на нижней челюсти и больших пальцев — на верхней челюсти) по контактной поверхности зуба, стараясь не травмировать зубодесневой сосочек. Несколькими движениями нити удаляют все мягкие отложения. Последовательно производят очищение контактных поверхностей со всех сторон каждого зуба. При неумелом применении можно поранить десну, поэтому использование нитей возможно только после предварительного обучения пациента. Дети могут самостоятельно пользоваться флоссами, начиная с 9-10 лет. До этого возраста очищать контактные поверхности зубов у детей рекомендуется родителям. В настоящее время стали использоваться нити, пропитанные фторидами. Такой вид гигиенической продукции позволяет дополнительно укрепит эмаль в труднодоступных местах для чистки зубов и способствовать предотвращению кариеса. Кроме того, существуют суперфлоссы — нити с односторонним утолщением. Эти нити позволяют очищать контактные поверхности зубов, а также способствовать более тщательному удалению остатков пищи и налета с имеющихся в полости рта ортопедических и ортодонтических конструкций. Зубные нити выпускаются вощеными и невощеными. При движении невощеной нитью по чистой поверхности зуба возникает характерный звук, по которому пациент может оценить эффективность очистки. Используя вощеную нить, даже неопытный пациент не повреждает межзубные сосочки, к тому же, вощеная нить легче проходит между зубами через контактный пункт. Но при ее использовании в межзубных промежутках могут оставаться частицы воска. Чистку широких межзубных промежутков можно проводить с помощью суперфлоссов или ершиков, но при плотно стоящих зубах можно травмировать десну. Зубочистки являются наиболее травмоопасными для десен, и применять их можно лишь в тех случаях, когда другие средства гигиены недоступны. По эффективности очищения аппроксимальных поверхностей зубов и межзубных промежутков интердентальные средства можно расположить следующим образом: на первом месте — ершики, затем — суперфлоссы, потом — флоссы, и на последнем месте — зубочистки. Неспецифический эффект жевания резинки проявляется повышением естественных защитных свойств слюны (скорость клиренса, рН, буферная емкость) благодаря стимуляции слюноотделения. Усиление защитных нейтрализующих свойств слюны под влиянием жевательной резинки связано с усилением буферных свойств благодаря повышению содержания аниона кислоты НСО3-. Дополнительный профилактический эффект связан с входящими в состав жевательной резинки сахарозаменителями, такими как шестиатомные спирты (сорбитол) и искусственные сахарозаменители, которые не обладают кариесогенным потенциалом. Пятиатомный спирт ксилитол обладает противомикробной активностью и предотвращает колонизацию полости рта и ЛОР-органов патогенными возбудителями, благодаря чему употребление жевательной резинки с ксилитом оказывает выраженный кариесстатический эффект.

В клинических исследованиях доказано, что регулярное употребление жевательной резинки на основе сахарозаменителей приводит к сокращению прироста новых кариозных поражений. Данный эффект наиболее выражен для ксилитола. Долговременное регулярное употребление резинки на основе ксилитола достоверно снижает риск развития кариеса, причем эффект имеет длительное последействие (сохраняется в течение нескольких лет после сокращения курсового употребления резинки на основе ксилитола). Показано также, что употребление жевательной резинки на основе ксилитола оказывает суммарный эффект на фоне фторпрофилактики, обеспечивая дополнительное сокращение прироста кариеса на 40-50%. Наряду с прямым кариестатическим эффектом ксилитол может сокращать риск кариеса за счет профилактики общесоматической патологии, ведущей к нарушениям со стороны местного иммунитета полости рта. Например, установлено, что ксилитол сокращает заболеваемость хроническим отитом у детей.
    За последнее время вопросам профилактики в стоматологии уделяется повышенное внимание как со стороны, Министерства здравоохранения РФ, так и со стороны стоматологической общественности страны (например, СтАР). Так, например, Приказом Министерства здравоохранения РФ № 33 от 06.02.2001 создано новое направление в аспекте развития стоматологии в России — «О введении специальности — стоматология ,уже принято положение об обучении врача-гигиениста со средним медицинским образованием, но работу данного кабинета должен координировать врач стоматолог-гигиенист. Так, например, в начале 2000 г. в Стоматологическом центре КМСЧ ОАО «НЛМК» на общественных началах был организован кабинет профилактики стоматологических заболеваний.

    В настоящее время представлено около 1700 зубных паст, ополаскивателей и дезодорантов, более 600 зубных щеток, зубных нитей и зубочисток, которые продаются на территории Центрально-Черноземного района России. В последнее время значительно сократился поток дорогих импортных паст, но их место все активнее стали занимать более дешевые индийские и болгарские пасты. Также отрадно заметить, что появилось больше зубных паст целевого назначения для профилактики заболеваний пародонта, обладающих выраженными профилактическими свойствами за счет включения в их состав экстрактов различных трав, биологически активных веществ и антисептиков.

    Целью создания кабинета была программа обучения правильной чистке зубов, выбор необходимой зубной пасты и щетки, удаление врачом-стоматологом мягких зубных отложений, зубного камня, последующее полирование зубов и пломб, герметизация фиссур, а также обучение пациентов рациональному использованию средств и методов ухода за зубами. Число посещений для проведения мероприятий по профессиональной гигиене зависит от индивидуальных особенностей пациента. Независимо от возраста, интервалы посещений могут составлять и 2 недели, и месяц, и квартал. На назначение врачом того или иного интервала влияет состояние зубов, состояние пародонта, умение пациента выполнять гигиенические манипуляции. Многоэтапная система сбора первичных данных о состоянии зубочелюстной системы пациента продиктована широкой вариабельностью причин развития кариеса и заболеваний слизистой оболочки полости рта и улучшает качество дальнейшего стоматологического лечения. При первом посещении пациентом стоматологического учреждения в кабинете профилактики проводят тестирование, как человек умеет чистить зубы — с помощью диагностических красителей, при этом определяется состояние органов полости рта на наличие заболевания десен, поражение зубов кариесом, определение рН слюны или жидкости десневой борозды, наличие зубочелюстных аномалий, проявление наследственных и соматических заболеваний, а также выявление причин, способствующих изменению статуса полости рта и зубов. Врач внимательно выслушивает пациента, дает возможность ему высказаться. Мы считаем данную стадию перед лечением очень важной. Далее, для постановки диагноза пациенту рекомендуется заполнить первичную форму документации о наличии аллергии и перенесенной болезни Боткина, сердечнососудистых заболеваний, измеряется давление, а также пациенту необходимо сдать необходимые анализы в лаборатории (например, анализы крови и анализы слюны, а также десневой жидкости на бактериочувствительность), получить консультации у специалистов для диагностики сопутствующей патологии (например, хронических заболеваний организма), так как они определяют состояние полости рта. Также пациент рассказывает, какие лекарства он принимает на данный момент, так как около 300 медицинских препаратов могут проявлять свое побочное действие в полости рта. Известно, что слизистая оболочка и зубы могут рассказать специалисту о здоровье человека, о качестве питания, о психологическом статусе пациента и т.п. Ведь наличие соматической патологии обуславливает изменения состояния десен, языка, щек, и слизистой полости рта и может приводить к удлинению сроков стоматологического лечения. После получения данных и постановки диагноза доктор составляет план оказания лечения пациенту. В своей работе врачу-стоматологу помогает ассистент — медицинская сестра — гигиенист. Ассистент врача-стоматолога обучает около зеркала пациента, как правильно чистить зубы, объясняет методику чистки, позволяющую тщательно удалить налет со всех поверхностей зубов, назначает необходимую зубную пасту и щетку, обучает, как пользоваться зубными нитями (флоссами) для удаления пищевых остатков, а также показывает учебные фотографии, фильмы, рекламные проспекты для обучения правилам личной гигиены. Правильно составленный план для обучения профилактике стоматологических заболеваний позволяет значительно увеличить качество оказания стоматологической помощи населению. С пациентом проводится беседа о необходимости исключения вредных привычек, таких как курение и избыточное употребление алкоголя, даются рекомендации по рациональному питанию и здоровому образу жизни. Даются рекомендации по суточному потреблению витаминов, состав некоторых продуктов питания. В беседе акцентируется внимание на том, что эти факторы обуславливают не только здоровье полости рта, но и организма в целом.

В заключение планируется пациентам выдать брошюру о причинах, которые могут привести к разрушению зубов, кровоточивости десен, подвижности зубов, например, кровоточивость при пародонтите вследствие кауголопатии, более того, этиология и патогенез ВЗП до настоящего времени остаются открытым вопросом.

    Наша главная цель — хорошее настроение и полное удовлетворение пациента от полученной информации и лечения, причем в легкой и доступной форме. Пациент должен выходить из кабинета после приема с улыбкой. Окончание лечения — это только начало нормальных взаимоотношений пациента и клиники. Ведь сохранение здоровых зубов обеспечивает эстетичный внешний вид, полноценное питание, активный образ жизни, гармоничную жизнь, отсутствие общих заболеваний. Рост объема информации о насыщенности рынка зубными пастами и оральными композициями, о профилактике стоматологических заболеваний требует больших затрат как от государства, так и от каждого гражданина. Без создания необходимых финансовых, организационных, правовых и других мер невозможно достижение успеха и обеспечение роли сохраненных до преклонного возраста зубов как показателя и атрибута лучшего качества жизни человека и общества.

  В планах профилактического кабинета — начать работу в школах, детских садах. Кроме индивидуальной работы с детьми и их родителями планируется работа с учителями и воспитателями в институте усовершенствования учителей для обучения их навыками личной гигиены полости рта для разных возрастных групп детей по обучению программе здорового образа жизни (ЗОЖ). Известно, что дети до 3-4 лет производят чистку зубов на бессознательном уровне, подражая родителям и руководствуясь вкусовыми свойствами пасты и т.п. В начальной школе учитель показывает на рисунках или макетах, как кариес проедает здоровый зуб и возникает зубная боль, показывает мультфильмы и т.п. Целевая стратегия, основанная на планировании профилактических программ с учетом риска подверженности кариесу, наиболее важна и действенна для тех популяций, где в целом уровень пораженности кариесом относительно низкий, но имеется определенный процент населения с высокой активностью кариеса — и при наличии достаточных ресурсов для обеспечения расширенной профилактической программы в группах риска. Расширенный комплекс профилактических мероприятий наиболее эффективен в период прорезывания зубов и физиологического созревания эмали. Следовательно, целевая стратегия профилактики кариеса наиболее эффективна в детском и раннем подростковом возрасте, поскольку предотвращает риск повышенной предрасположенности к кариесу.