Модуль 3 Специальная сессия: домашнее насилие

Вид материала

Содержание

Советы для интервью
Выявление домашнего насилия
Программа вмешательства
Вопросы безопасности для женщины обладают равным приоритетом с вопросами стимулирования воздержания.
Помимо стимулирования воздержания от наркотика, необходимо отдавать равный приоритет обеспечению безопасности женщины.
Домашнее насилие не вызвано злоупотреблением наркотиками и не является исключительно симптомом употребления.
Другие вопросы

Подобный материал:

Модуль 3

Специальная сессия: домашнее насилие

Раздаточный материал: проблема домашнего насилия в контексте лечения наркозависимости у женщин

Общие сведения.
Советы для интервью.
Выявление домашнего насилия.
Перенаправление.
Программа вмешательства.
Снижение вреда.
Другие вопросы.
Конфиденциальность.

Общие сведения

Актуальность проблемы домашнего насилия в контексте лечения наркозависимости у женщин подтверждена результатами многих исследований. Женщины, злоупотребляющие наркотическими веществами, чаще страдают от насилия в семье (Miller, Downs & Gondoli, 1989). Согавлно данным одного из исследований, 90% женщин, состоящих на наркологическом лечении, подвергались физическому нападению, 95% были изнасилованы (Stevens & Arbiter, 1995). Женщины, страдающие от домашнего насилия, чаще злоупотребляют рецептурными препаратами и алкоголем (Stark & Flitcraft, 1988).

Для эффективного решения необходимо рассматривать эти проблемы как взаимосвязанные – в противном случае такие явления, как виктимизация, употребление наркотиков, замедление эмоционального развития, отсутствие стрессоустойчивости и рост уязвимости к усугубляющейся виктимизации, составят как бы замкнутый круг, разорвать который будет крайне сложно (Steele, 2000).

Опыт женщин, злоупотребляющих наркотическими препаратами, и опыт женщин, подвергшихся домашнему насилию, во многом пересекаются. И для одной, и для другой группы характерны одни и те же переживания и ощущения:

изолированность, стыд и чувство вины;
поведение, характеризуемое другими как «странное» или «не соответствующее ситуации»;
эмоциональная травма;
первоначальное отрицание проблемы;
разрушение систем поддержки и боязнь потери детей из-за принятия своей проблемы;
потеря своего «я»;
«магическое» мышление (вера в то, что проблема сама собой разрешится, если о ней просто постоянно думать);
затрудненная способность принимать логичные решения;
вовлеченность в систему уголовного правосудия – в качестве жертвы или правонарушителя;
обращение за услугами , как правило, только в кризисной ситуации;
неоднократное возвращение к употреблению наркотиков или к партнеру, практикующему насильственное поведение, прежде чем решиться на кардинальное изменение ситуации.

Советы для интервью

В связи с высокими показателями частоты и уровня распространенности домашнего насилия среди женщин, злоупотребляющих наркотиками, рекомендуется проводить работу по выявлению признаков насилия в семьях у женщин, получающих услуги наркологических центров.

Во время беседы с клиентами следует учитывать ряд условий и особенностей поведения:

Не называть поведение партнера «домашним насилием» – употребляйте такие словосочетания, как «недостойное» / «нездоровое»/ «небезопасное» поведение или, возможно, «плохое обращение». Задавая вопросы, будьте осторожны и тактичны.
Женщина может быть не готова сразу все рассказать. Не исключено, что она поделится с вами информацией на более позднем этапе, когда начнет вам доверять. Но «если женщина призналась, что подвергается насилию, важно подчеркнуть, что это не ее вина, рассказать ей о взаимосвязи насилия в семье и употребления наркотических препаратов, постараться снять установки, влияющие на ее стигматизацию, и, что очень важно, СПРОСИТЬ У НЕЕ, чем вы можете ей помочь» (Hill, 1996).
Постепенно переходите на более деликатные вопросы. Используйте начало разговора для построения доверительных отношений с клиентом.
Старайтесь не критиковать обидчика. Женщины, испытавшие насилие, могут по-прежнему любить партнера, и ваша критика может заставить их принять оборонительную позицию или совсем закрыться.
Старайтесь не называть стратегии выживания или другие практики «созависимыми».
Добивайтесь фактов. Если женщина дает неопределенный ответ, попросите конкретизировать информацию. Попросите ее рассказать о своих отношениях более подробно.
Не преуменьшайте ее оценку собственной безопасности. Вы должны верить, что женщина лучше знает, насколько безопасны ее отношения.

Выявление домашнего насилия

Несмотря на то, что существуют официальные процедуры по выявлению домашнего насилия (перечисленные в приложении к данному документу), скрининг на насилие в семье – это процесс, который должен иметь место на протяжении всего вашего общения с клиентом. Прислушивайтесь к малейшим намекам женщины на поведение партнера, которое можно определить не только как плохое обращение, но и как явное стремление к сохранению власти и контроля.

Основные вопросы, при помощи которых можно понять необходимость формального скрининга:

Чем заканчиваются ваши ссоры с партнером?
Насколько вы чувствуете себя в безопасности со своим партнером?
Ощущаете ли вы себя в безопасности, покидая наш центр?
Были ли у вас ситуации, когда партнер повышал на вас голос или кричал?
Были ли у вас ситуации, повлекшие за собой разбитую посуду или сломанные вещи?
Случались ли у вас ситуации, когда партнер толкал вас, давал пощечину или бил?
Каким образом он проявляет уважение к вам?
Каким образом ваш партнер пытается контролировать ваше употребление алкоголя или других наркотиков?
Был ли он когда-нибудь причиной возвращения к употреблению наркотиков?

Помимо формального скрининга, обращайте внимание на:

наличие синяков или нелеченых физических травм;
непоследовательность в рассказах или уход от темы;
частый пропуск назначенных визитов к консультанту;
упоминания о том, что партнер стремится изолировать женщину, не позволяет ей ходить на консультации, угрожает ей или заставляет ее делать что-либо против ее желания;
свидетельства или рассказы о жестоком обращении с детьми;
рассказы о ревности партнера или истории, начинающиеся словами «мой партнер мне не разрешает».

Раньше врачи-консультанты считали, что вопросы плохого обращения или эмоциональной травмы необходимо обсуждать на более поздней стадии, когда женщина уже какое-то время не употребляет наркотики, однако в настоящее время большинство программ предусматривают подробные опросы клиентов о случаях насилия уже на первом интервью. В работе Ann Uhler и Olga Parker (2002) содержится ряд ценных рекомендаций. Например, относительно того, что должно входить в обязанности консультанта:

сделать так, чтобы каждый клиент уже на первых оценочных встречах понял, что консультант разбирается в ситуациях, связанных с насилием и плохим обращением;
объяснить клиенту, каким образом программа может помочь ему в этих вопросах;
определить характер кризисной ситуации, в которой находится клиент: связана ли она с постоянным насилием или с недавней эмоциональной травмой и требует ли немедленного вмешательства;
получить всю необходимую информацию для составления первичного плана лечения, оставив основной объем вопросов на период терапии, не перегружая ими первые встречи по оценке состояния клиента.

Перенаправление

Если скрининг показал высокую вероятность плохого обращения в семье, прежде всего, необходимо убедить женщину, что в данной ситуации нет ее вины, что она такого обращения не заслуживает, и что ей стоит подумать о временном переезде в приют или обращении в службы, специализирующиеся на предупреждении домашнего насилия. Чем больше информации вы предоставите, тем легче женщине понять, насколько безопасно для нее обращение в эти службы.

Если женщина не хочет обращаться за помощью, постарайтесь все-таки убедить ее в необходимости такого поступка, подчеркивая важность и взаимосвязь отказа от наркотика и чувства безопасности. Необходимо, как минимум, определить, не подвергается ли женщина повышенному риску из-за участия в программе лечения. Соображения безопасности клиента должны определять уровень терапии.

Важно координировать работу в рамках программы лечения с советником по вопросам насилия в семье. Советники должны быть поставлены в известность о необходимости соблюдения конфиденциальности по делу клиента. Их также необходимо проинформировать о критериях Американского общества медицины аддикций (American Society of Addiction Medicine, ASAM). Уточните у советников, какими средствами правовой защиты может воспользоваться клиент с учетом Акта о предупреждении домашнего насилия штата Иллинойс (Illinois Domestic Violence Act). Кроме того, сотрудничество обеих служб при планировании штатных должностей и создании планов социального сопровождения показывает особенно хорошие результаты в достижении целей обеспечения безопасности и поддержки абстиненции.

Работая с клиентами обеих служб, консультанты из программ предупреждения домашнего насилия и лечения наркозависимости должны объединить усилия по взаимодействию с другими системами (например, с Департаментом по делам детей и семьи). Отслеживайте этап выхода из программ, особенно программ с проживанием – это позволит женщине выбрать наиболее приемлемый вариант и, если домой ей возвращаться небезопасно, остаться в приюте или временно поселиться у родственников или друзей.

Программа вмешательства

Специалистам-наркологам известно, что система лечения для женщин отличается от системы лечения для мужчин, а при появлении угрозы домашнего насилия эта разница становится еще более очевидной. В процессе предоставления услуг необходимо иметь в виду:

Вопросы безопасности могут серьезно повлиять на способность женщины воздерживаться от наркотика. Вопросы безопасности для женщины обладают равным приоритетом с вопросами стимулирования воздержания. При составлении плана предупреждения рецидива включайте в него компоненты по безопасности и варианты на случай проявления агрессии со стороны партнера.
Если женщина подверглась нападению, она может вернуться к употреблению наркотиков: к алкоголю или другим средствам – для облегчения физической и эмоциональной боли. К употреблению ее может принудить и партнер – агрессоры порой готовы на все, чтобы сохранить контроль над женщиной, в том числе, вернуть ее к употреблению наркотиков, угрожая в случае отказа.
Часто случается, что партнеры жертв домашнего насилия также являются потребителями, и если женщина выберет путь воздержания и обратится за поддержкой, это может поставить под угрозу ее безопасность. Помните, что наиболее опасный период для женщины начинается тогда, когда она решит покинуть обидчика.
Несмотря на то, что продолжающиеся отношения с партнером могут послужить причиной возврата к употреблению наркотика, резко уходить из дома может быть небезопасным для женщины. Для жертв домашнего насилия обычно важно не столько решиться на уход, сколько выбрать для этого подходящее и безопасное (и в отношении детей тоже) время. Многие жертвы так никогда и не решаются покинуть семью. По оценкам консультантов в области домашнего насилия, у женщины, в среднем, бывает восемь попыток порвать с жестоким партнером, прежде чем это на самом деле происходит. В данном процессе важно получить поддержку (рассказать консультанту о насилии в семье), тщательно обдумать ситуацию и подготовиться к уходу (составить план защиты от домашнего насилия) (Hill, 1996). Обсуждайте эти ситуации и потенциальные затруднения, которые они могут вызвать.
При решении вопросов, касающихся нарушения условий программы, консультанты должны учитывать фактор влияния партнера на лечение угрозами и запугиванием.
Консультирование семей или совместно проживающих пар может представлять опасность для жертв домашнего насилия. НЕ ПРЕДОСТАВЛЯЙТЕ информацию партнеру! Если он практикует жестокое обращение и узнает, что женщина рассказывает консультанту об этом или об употреблении наркотика, он может наказать ее. Программы наркологического лечения с проживанием, имеющие сильный компонент семейной поддержки, должны учитывать потребности жертв в поддержке со стороны.
Домашнее насилие не вызвано злоупотреблением наркотиками и не является исключительно симптомом употребления. Насилие в семье – это проблема власти и контроля, хотя люди и принимают часто гнев за симптом. Женщины, подвергшиеся насилию, как правило, винят в этом себя и считают, что их бьют за то, что они употребляют наркотики. Точно так же считают и некоторые консультанты программ лечения наркозависимости. Важно постоянно подчеркивать, что в насильственном поведении партнера нет вины жертвы.
Избегайте выражений, содержащих намек на то, что с жертвой либо что-то не в порядке, либо она сама виновата в происходящем. Воздерживайтесь от таких слов, как «созависимость», «дозволенность» и «бессилие». Концепция созависимости и дозволенности освобождает обидчика от ответственности за свое поведение. В обществе, где практикуется насилие в семье, созависимость означает, что женщина играет роль, предписываемую обществом всем женщинам, и в отношении жертв домашнего насилия этот термин неприемлем.
Методы конфронтации также не следует применять к жертвам домашнего насилия. Они могут быть восприняты как продолжение процесса, начатого обидчиком.
Некоторые составляющие программы «12 шагов» могут быть сложными для восприятия женщин. Например, программа включает такие компоненты, как опора на «более могущественную силу», о которой говорится исключительно в «мужской» терминологии, а также исправление «дефектов характера», игнорирование сильных сторон человека и призывы не распространяться о случаях пережитого насилия. «Программа 12 шагов почти не учитывает проблемы посттравматического стресса и игнорирует ситуационный характер наркопотребления» (Hill, 1996).
Жертв домашнего насилия, по возможности, следует направлять на гендерно-специфическое лечение и в группы поддержки. В смешанных группах могут обсуждаться вопросы мужской агрессии в отношении партнеров-женщин. При планировании программы для женщин необходимо учитывать такие потребности, как самодостаточность и, возможно, услуги по уходу за ребенком. Жертвам домашнего насилия особенно подходят лечебные программы, объединяющие компоненты снижения вреда и работы с травматичным опытом.
У некоторых жертв домашнего насилия отмечается высокая степень выраженности гнева и обиды. Некоторые женщины, нашедшие в программах поддержки безопасное окружение, наконец, дают волю чувствам. Сотрудники таких программ должны уметь работать в подобной ситуации – в частности, помогать клиентам найти выход своим эмоциям, тем более что для некоторых из них это означает начало излечения. Кроме того, консультанты должны уметь восстановить баланс между эмоциональными потребностями таких клиентов и переживаниями других жертв – участников программы.
Программы должны предполагать продолжительное лечение, так как природа противостояния человека наркозависимости и домашнему насилию носит крайне сложный характер.
В одном исследовании жертвы насилия, употребляющие наркотики, сообщили, что они принимали наркотики, чтобы чувствовать себя более сильными, более сексуальными и менее уязвимыми в ситуации одиночества (Parisi-Dunne, 1992). Поиск более безопасных и свободных от наркотиков путей, позволяющих добиться сходного эффекта – одна из самых сложных задач терапии.
Жертвы домашнего насилия хорошо реагируют на инициативы, учитывающие специфику полов и предлагающие инструменты самопознания и стимулирования активного участия женщин в борьбе за свое благополучие. Для таких клиентов участие в работе женских групп часто расценивается как более предпочтительное и эффективное. Многим из них думают, что в жизни есть не так уж много вариантов. Использование терминологии, усиливающей их заинтересованность в себе, поможет им уйти от наркотиков и обеспечить себе безопасность. Подчеркивайте сильные стороны клиентов и говорите о необходимости принятия нужных решений.
Реагировать на проблемы домашнего насилия и злоупотребления наркотиками необходимо путем внедрения разных по содержанию, но интегрированных и скоординированных интервенций. Высокую эффективность показали взаимосвязанные услуги и программы лечения наркозависимости, содержащие элементы консультирования по вопросам домашнего насилия, проводимого сотрудниками специализированных служб.

Помимо стимулирования воздержания от наркотика, необходимо отдавать равный приоритет обеспечению безопасности женщины.

Для обеспечения эффективной работы специалистов с жертвами насилия, злоупотребляющими наркотиками, необходимо проводить с ними регулярные консультации и открытые сессии. Поддержка должна предоставляться сотрудниками, имеющими опыт работы с обеими проблемами.

Домашнее насилие не вызвано злоупотреблением наркотиками и не является исключительно симптомом употребления.

Снижение вреда

Стратегии снижения вреда применяются в отношении активных потребителей наркотиков, стремящихся излечиться от физической или психической зависимости от препаратов, в отношении людей, наркотики не употребляющих, но практикующих потенциально рискованное поведение или живущих в окружении, представляющем опасность для здоровья и благополучия (Hill, 1996). Согласно принципам снижения вреда, медицинские специалисты должны «оставить в стороне» собственный взгляд на поведение пациента и решать проблемы «на его условиях».

Концепция снижения вреда, подчеркивающая необходимость формирования доверительных отношений между сервисными учреждениями и клиентами и принятия клиента на его / ее уровне, может послужить связующим звеном между разрозненными службами для жертв домашнего насилия и потребителями наркотиков, которые, прежде всего, должны решить проблему собственной безопасности (Hill, 1996).

Таким образом, задачи лечения женщин, употребляющих наркотики и страдающих от домашнего насилия, включают:

помощь женщинам в осознании проблемы рискованного поведения и рискованных ситуаций;
помощь женщинам в создании плана изменений рискованного поведения для повышения уровня собственной безопасности и безопасности своих детей.

Цель моделей лечения зависимостей и эмоциональных травм – прежде всего, обеспечение безопасности клиентов через стимулирование воздержания от поведения, приводящего к саморазрушению, и употребления наркотических препаратов (Hill, 1996). Обе эти модели используют следующие методы:

поощрение к изменению поведения и обучение методам контроля над своими эмоциями;
работа с когнитивными искажениями, возникающими из-за наркозависимости или эмоциональной травмы;
включение в программу компонента, направленного на создание позитивных и стабильных систем поддержки клиента;
поддержка аккуратного использования соответствующих психотропных веществ (этот метод не практиковался ранее);
несмотря на то что стадии или шаги моделей изменения поведения были изучены в отношении женщин, злоупотребляющих наркотиками, и в контексте виктимизации, консультант должен помнить, что мотивация к изменению еще не обеспечивает безопасности, поскольку со стороны обидчика продолжается агрессивное поведение. При обсуждении решений с женщинами необходимо подняимать вопрос о дополнительных мерах безопасности.

Другие вопросы

В Модельном окружном законодательстве штата Нью-Йорк о насилии в семье (январь 1998 года) Офис штата Нью-Йорк по предупреждению домашнего насилия предлагает некоторые инструкции для работы с жертвами насилия, находящимися в программе лечения наркозависимости.

Если у клиента есть дети, правило «никаких контактов», обычно применяемое в первую неделю лечения, должно быть отменено, чтобы женщина и ее дети могли регулярно общаться на протяжении всего курса лечения. Это не только успокоит детей, которые волнуются за мать, но и в случае судебных разбирательств об опеке защитит жертву насилия от обвинений в оставлении детей без присмотра или в пренебрежении родительскими обязанностями.
Если женщина начала судебный процесс для получения приказа об охране, опеке и / или поддержки, и отложить слушания не представляется возможным, следует позволить ей встречаться с юристом, адвокатом и / или окружным прокурором и ходить на все слушания.
Вне зависимости от условий лечения, проинформируйте всех сотрудников – с согласия клиента – о наличии охранного приказа и сохраните копию приказа в клинике с соблюдением условий защиты информации.

Если женщина решает принять помощь и поступить в программу лечения наркозависимости, необходимо выяснить следующее:

Будет ли женщина, имеющая ряд противоречивых потребностей, принята в программу лечения наркозависимости?
Какие из этих потребностей были рассмотрены в первую очередь в процессе принятии женщиной решения о поступлении в программу?
Послужит ли опасность домашнего насилия стимулом или преградой к наркологическому лечению?
Является ли готовность к изменениям в различных проблемных областях общей тенденцией или последовательностью нескольких независимых друг от друга решений?
Какую роль играет готовность к изменениям в других проблемных областях в выборе программ наркологического лечения со стороны клиента?

(Brown, Melchior, Panter, Slaughter, & Huba, 2000)

Модель «Шаги к изменению» основана на оценке уровня готовности женщин к лечению. Она предполагает, что клиент захочет, прежде всего, решить проблему, связанную с угрозой собственной безопасности (и обратится за помощью), и только потом заняться вопросами, не представляющими такой опасности (Brown, Melchior, Panter, Slaughter, & Huba, 2000). Модель определяет четыре основные области, в которых женщины сначала стремятся что-то изменить, после чего перейти к более стабильному и здоровому образу жизни через программу лечения:

готовность изменить ситуацию, связанную с домашним насилием;
готовность изменить рискованное сексуальное поведение;
готовность изменить поведение, связанное со злоупотреблением наркотиков;
готовность решать эмоциональные проблемы.

Срочность решения вопроса и непосредственная угроза – вот первые причины, побуждающие женщину обратиться за помощью. То есть домашнее насилие, скорее всего, является для женщины более актуальной проблемой, чем зависимость от наркотика. Но даже полностью осознавая необходимость немедленного решения проблемы безопасности, женщина не может не беспокоиться о том, что потеряет детей, если заявит о домашнем насилии (Brown, Melchior, Panter, Slaughter, Huba, 2000). Она может иначе оценивать уровень актуальности своих потребностей, чем терапевт или работник сервисной службы.

Конфиденциальность

В связи с тем, что судья вправе потребовать раскрыть информацию из файла клиента о лечении наркозависимости, а также из-за того, что эта информация может негативно сказаться на рассмотрении дела клиента, необходимо максимально сократить всю поступающую в файл информацию, тем более, если она может привести к дальнейшей виктимизации жертвы. И хотя закон запрещает программам лечения наркозависимости раскрывать информацию, полученную из программ, подчиняющихся параграфам 290dd-2,42 (Положения об обеспечении конфиденциальности медицинской информации) части второй Свода федеральных правил (CFR), информация, поступившая из программ предупреждения домашнего насилия может не подпадать под действие этих положений, и ее может затребовать источник, планирующий использовать ее в неблагоприятном для клиента свете. В связи с этим, наиболее приемлемым способом ведения документации считается селективное и минимальное занесение информации в файл.
Жертв нужно информировать обо всех потенциальных негативных последствиях согласия на раскрытие информации.
Программы предупреждения домашнего насилия требуют от участников, чтобы они хранили в тайне любую информацию, услышанную / увиденную среди других клиентов. Нарушение конфиденциальности информации об участниках программы может особенно негативно отразиться на клиентах, употребляющих наркотики. Обе программы должны делать все возможное, чтобы сохранить конфиденциальность информации о клиентах.

Источник: Департамент социального обеспечения штата Иллинойс ссылка скрыта

Тренинг GTZ/ЕССВ: Разработка программ для женщин, употребляющих наркотики

Blog

Модуль 3 Специальная сессия: домашнее насилие

Содержание