Харьковская Медицинская Академия последиплом

Вид материала

Содержание

Физиологические и патологические эффекты докозагексаеновой кислоты и -3 эйкозаноидов
Цель исследования
Материалы и методы исследования
Результаты и их обсуждение
Практические рекомендации

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Физиологические и патологические эффекты

докозагексаеновой кислоты и -3 эйкозаноидов

Физиологические	Патологические
Физиологические	недостаток	избыток
Содержание ДГК в клеточных мембранах и фосфолипидах крови	Снижение	Повышение (степень повышения и продолжительность влияния не изучены)
Реакция сетчатки глаза на свет	Снижение	Аномальная
Острота зрения	Снижение	Повышение
Мышление	Замедление	Улучшение
Память	Ухудшение	Улучшение
Другие виды познавательной деятельности		Улучшение
Ощущение жажды	Полидипсия	Не исследовано
Диурез	Полиурия	Не исследован

кардиомиоцитов, клеток эндотелия сосудов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов.

Цель исследования

Изучить липидный статус и ПМР новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от условий внутриутробного и постнатального развития, вскармливания. Определить влияние ЭПНЖК и ЭФ на ПМР детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС.

Материалы и методы исследования

Под продольным выборочным наблюдением находилось 120 пар "мать – дитя", начиная с последнего триместра беременности и до 3 лет жизни ребенка.

Основная (І гр.) включала 80 детей – инфицированных герпесом 1,2 и цитомегалией, которым в комплексе иммунореабилитационных мероприятий проводили модификацию фосфолипидного статуса введением ЭПНЖК и ЭФ. В контрольную (II гр.) вошли 40 детей, нутритивное обеспечение которых не корригировалось. Им проводили только стандартную терапию.

Пациенты І гр. вскармливались грудью матери и получали -3 ЭПНЖК Новая Жизнь* компании ВИТАМАКС в дозе 0,5–1г/сут и ЭФ Лецитин Премиум в дозе 2г/сут. Дети на искусственном вскармливании адаптированными смесями, получали 2г/сут ЭПНЖК и 4г/сут ЭФ. Коррекцию пищевого статуса с помощью эссенциальных жирных кислот и фосфолипидов проводили до второго месяца жизни, а затем еще трижды в год курсами по 2 мес. с перерывами 1-2 мес.

Беременным и кормящим матерям детей І гр. во 2-3 триместре в рацион добавляли 3г/сут ЭПНЖК и 6г/сут ЭФ, завершая плановую нутритивную подготовку за 1-2 недели до родов.

По другим факторам (возраст родителей, гестационный и календарный возраст ребенка, физическое развитие, наследственность) сравниваемые группы формировали по принципу "копия – пара".

Липидный статус в плазме крови и мембранах эритроцитов изучали по следующей методике. Исследовали беременных перед родами, новорожденных – на 5-7 день жизни и детей в возрасте 3 и 18 мес.

ПМР оценивали по балльной шкале Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой. Методика адаптирована и стандартизована нами для периода новорожденности в виде возрастных центильных графиков каждого из 10 подуровней нервно-психического развития, что облегчило индивидуальную оценку и коррекцию развития ребенка.

Полученные результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием ПК.

Результаты и их обсуждение

Роль липидов во вскармливании больных новорожденных и недоношенных детей остается серьезной проблемой и является предметом научных поисков и дискуссии ученых и клиницистов.

Жиры обеспечивают 50% энергии, которую ребенок получает с питанием. Это основной компонент клеточных мембран, особенно в нейронах, нейроглии, сетчатке глаза. У новорожденных детей абсорбция жиров из грудного молока происходит только на 70-75% из-за недостаточного синтеза желчных кислот, низкой активности панкреатической липазы в течение первых месяцев жизни. Практически здоровые недоношенные и маловесные дети при высокой потребности в жирах имеют еще меньшую способность к их всасыванию в тонком кишечнике.

Именно желчные кислоты участвуют в абсорбции длинноцепочечных жирных кислот. У больных новорожденных при нарушении кишечного всасывания жиров (гепатобилиарная патология, энтеропатия, дискинезии желчевыводящих путей и диспанкреатопатии, холестазе и других органических и функциональных расстройствах) в первую очередь нарушается абсорбция длинноцепочечных -6 ПНЖК – линолевой и арахидоновой, что приводит к дефициту -3 - α-линоленовой, докозагексаеновой и дисбалансу ЭПНЖК в сторону увеличения соотношения -6 / -3.

Основные представители -3 ПНЖК – эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГА) кислоты – конкурентные антагонисты арахидоновой кислоты класса -6. Они конкурируют за циклооксигеназу, что приводит к синтезу -3 простагландинов, и за липооксигеназу с последующим синтезом -3 тромбоксана и лейкотриенов с противоположными -6 эйкозаноидам свойствами (антикоагуляционные, противовоспалительные, спазмолитические).

Арахидоновая кислота (АК) – первичный субстрат для выработки большого семейства эйкозаноидов (простагландины, простациклин, тромбоксан, лейкотриены и др. производные). Изученные нами по литературным источникам и в клиническом наблюдении физиологические и патологические эффекты -6 эйкозаноидов представлены в табл. 1. АК в большом количестве присутствует в мембранах нервных стволов и окончаний, способствует их миелинизации, обеспечивает скорость проведения нервных импульсов, участвует в формировании ПМР.

Докозагексаеновая кислота вырабатывается из α-линоленовой и модулирует функции эйкозаноидов, включаясь в их состав при наличии адекватного соотношения -6 и -3 ЭПНЖК, а также отвечает за функции нейронов, сетчатки глаз и другие (табл. 2). ДГК составляет 50% фосфолипидов сетчатки глаз, 60% всех фосфолипидов коры головного мозга, влияет на проницаемость мембран, трансмембранный перенос ионов и аминокислот.

Полученные результаты исследования состава липидов плазмы крови и эритроцитов у матерей и детей представлены в таблицах 3-8. Достоверность различий показателей в основной и контрольной группах (p<0,05).

Уровень липидов в эритроцитах и плазме крови беременных и кормящих матерей после лечения значительно отличался по содержанию α-линоленовой, арахидоновой и эйкозапентантаеновой + докозагексаеновой ПНЖК (p<0,05). При этом соотношение -6 и -3 в плазме крови и эритроцитах женщин основной группы составляло 7,9 и 4,4 соответственно, тогда как у беременных и кормящих без нутритивной коррекции оно значительно выше – 19,5 и 8,9 соответственно (p<0,05).

Состав липидов плазмы и эритроцитов крови беременных и кормящих матерей, в диету которых не вводили дополнительно ЭФ и ЭПНЖК, отличался высоким содержанием пальмитиновой и олеиновой жирных кислот, что объясняется характером питания. Количество линолевой, α-линоленовой, АК, ЭПК+ДГК у женщин контрольной группы в плазме в 3-4 раза, а в эритроцитах – в 2,5-3 раза ниже необходимых параметров, что указывает на их глубокий дефицит и невозможность трансплацентарной передачи плоду, создания у него необходимого запаса для обеспечения острофазовой и пролонгированной адаптации после рождения. При норме соотношения насыщенные к ненасыщенным ЖК 50:50, у беременных и кормящих женщин контрольной группы оно составило 62,1:37,9 при общей сумме ПНЖК 25,5%. У женщин, получивших нутритивную коррекцию ЭФ и модификацию жирных кислот пищевой добавкой Новая Жизнь*, указанное соотношение приобрело параметры, приближенные к физиологическим – 52:47,9 при сумме ПНЖК 31,9%.

Недостаточное поступление -3 ПНЖК и ЭФ у беременной во 2 и 3 триместрах и кормящей матери, а при патологии кишечного всасывания у матери – еще и дефицит -6 ПНЖК и ЭФ приводит к снижению трансплацентарной передачи и недостаточному накоплению перечисленных веществ у плода, что способствуют развитию патологии ЦНС и грубой задержке ПМР. Даже небольшое поступление ДГК в рацион матери при кормлении грудью приводили к быстрой нормализации состояния ребенка и ликвидации отставание в ПМР, тогда как отсутствие грудного вскармливания (нет поступления ДГК) приводило к задержке ПМР при достаточном физическом развитии. Поэтому беременным и кормящим женщинам целесообразно обогащать рацион ЭПНЖК, учитывая повышенные потребности и наличие связи между статусом ДГК матери и плода.

Результаты показали, что несмотря на недостаточную абсорбцию длинноцепочечных жирных кислот в первую неделю жизни, их количество в эритроцитах (p<0,05) и плазме крови детей І гр. (матери которых получали ЭФ и ЭПНЖК) были выше, чем у младенцев II гр., что указывает на их трансплацентарное поступление и накопление до рождения и поступление в готовом виде с молоком матери.

У новорожденных ІІ гр. в плазме крови и эритроцитах, как и у их матерей, преобладали стеариновая, олеиновая и пальмитиновая ЖК при умеренном недостатке линолевой и α-линоленовой кислот и резко выраженном дефиците АК и ЭПК+ДГК. У детей І гр. запасы α-линоленовой кислоты в плазме крови увеличились в 2 раза, а в эритроцитах – в 8 раз, что отражает лучшее усвоение из материнского молока и большую трансплацентарную передачу с накоплением у плода при предварительной нутритивной коррекции липидного статуса матери. Соотношения насыщенные/ненасыщенные ЖК в плазме крови и эритроцитах обеих групп существенно не отличались, что свидетельствует о достаточном усвоении ненасыщенных ЖК из пищи, однако сумма ПНЖК у детей I гр. была значительно выше при физиологичном коэффициенте -6 / -3. В обеих группах детей уровень -6 ЖК в плазме крови и эритроцитов превышал физиологические нормативы, что можно объяснить наличием патологии (СЗВУР плода, гипоксические и метаболические нарушения, TORCH-инфекции и др.). Уровень α-линоленовой и ЭПК+ДГК в эритроцитах детей II гр. был значительно ниже физиологических параметров, тогда как у детей I гр. он едва достигал нормальных значений, что при адекватном обеспечении ПНЖК детей I гр. указывает на дисбаланс ЭПНЖК из-за патологических состояний и присутствия -6 эйкозаноидов.

У новорожденных II гр. содержание α-линоленовой кислоты в плазме крови практически достигало нормальных значений, однако уровень ЭПК+ДГК не повышался, что характеризует нарушенную ассимиляцию ЖК из пищи и наличие патологических состояний с деградацией клеточных мембран преобладанием -6 ЖК и образованием -6 эйкозаноидов, составляющих основу нарушения ПМР.

Таким образом, у новорожденных от матерей с TORCH-инфекцией, ФПН, СЗВУР, гипоксией плода, а также нарушенным пищеварением и/или неправильным питанием во время беременности наблюдается глубокий дефицит ЭПНЖК, нарушение соотношения -6 и -3 и обмена эйкозаноидов (преобладание -6 эйкозаноидов), тяжелая эндотелиальная дисфункция и повреждение различных органов, задержкой ПМР.

У детей на искусственном вскармливании, в том числе и при временном вынужденном вскармливании смесями или парентеральном питании, в первые 2-3 недели жизни из-за тяжести состояния ребенка, фосфолипидный обмен самостоятельно не регулируется, что требует адекватного лечения. ДГК и АК в усвояемой форме необходимо добавлять к питанию матери и ребенка или по возможности вводить парентерально как можно раньше, что сегодня является наиболее актуальным предметом научных изысканий.

При некоторых патологических состояниях (грибковые инфекции, поражение ЖКТ грамотрицательной флорой с выделением токсинов) наблюдается усиленное потребление -3 эйкозаноидов и избыточная выработка -6 эйкозаноидов, что приводит к усугублению патологии, развитию сепсиса, потере IgA, аутоиммунным поражениям. Длительная эндотелиальная дисфункция на фоне избытка -6 эйкозаноидов может провоцировать глиоз, бронхолегочную дисплазию, ретинопатию, НЭК.

Состав липидов плазмы и мембран эритроцитов крови у детей 3-месячного возраста во II гр. характеризовался преобладанием пальмитиновой кислоты и глубоким дефицитом α-линоленовой, АК, ЭПК+ДГК. В динамике наблюдения уровни -3 ЖК и сумма ПНЖК снижались, что свидетельствует об усугублении дефицита -3 ПНЖК без их дополнительной модификации в первые 2 месяца жизни. Коэффициент -6/-3 в этой группе составил 14,63 по сравнению с его нормальным значением 3,17 у младенцев І гр. Нормализация достигнута за счет увеличения ЭПК+ДГК в 3,5 раза путем грудного вскармливания и введения в диету матери и в комплекс лечебных мероприятий -3 ПНЖК. Соответственно, дети ІІ гр. показали значительной отставание в ПМР.

В возрасте 18 мес. у детей ІІ гр., не получавших грудного молока и дополнительной коррекции ЭФ и ЭПНЖК, уровень пальмитиновой кислоты значительно преобладал при недостатке α-линоленовой, АК, ЭПК+ДГК в плазме и эритроцитах крови. Этот факт подтверждает невозможность самостоятельной регуляции липидного обмена у детей на искусственном вскармливании даже после расширения питания и их перехода на «общий стол», а также необходимость проведения модификации -3 ПНЖК путем введения готового вещества. У детей І гр., получавших нутритивную коррекцию, сумма ПНЖК практически достигала норматива при оптимальном соотношении насыщенные/ ненасыщенные ЖК. Этого не произошло у детей ІІ гр., которые отставали в ПМР, хотя коэффициент -6/-3 в этом возрасте у них приближался к норме. Соотношение -6/-3 в эритроцитах у детей І гр. в возрасте 18 мес. составило 2,46, что соответствует норме здоровых детей. У них отмечена нормализация ПМР к этому возрасту (рис.1).

В настоящее время нет четких представлений о потребности плода, доношенного и недоношенного ребенка в ЭПНЖК в различные периоды развития (2 и 3 триместры внутриутробного и первые месяцы постнатального развития; интенсивного роста до 2-3 лет и в более поздний возраст до 18 лет в зависимости от физических и умственных нагрузок, условий внешней и внутренней среды. Имеющиеся данные исследований касаются преимущественно новорожденных. Роль ЭПНЖК в психомоторном и интеллектуальном развитии детей более старшего возраста и подростков освещена недостаточно (единичные работы). Потребность в ЭПНЖК определена только для недоношенных новорожденных (не менее 0,2-0,3% от всех фосфолипидов при соотношении -6 / -3 – 6:1 [EPAGAN 1987], а при патологических состояниях – 3:1).

Не установлены сроки проведения лечения и последующей реабилитации и не определено сочетание -6 и -3 ЭПНЖК при внутриутробных инфекциях, хронической гипоксии и ишемии мозга, печени, почек, сердца, особенно в сочетании с преждевременным рождением, неправильным питанием кормящей матери, вынужденным «голоданием» ребенка с истощением запасов ДГК. Знание этих закономерностей может помочь в проведении коррекции фосфолипидного статуса ребенка в зависимости от различных факторов, для предупреждения хронизации патологического процесса, задержки развития мозга, улучшения дифференциации его тканей и функций в различные периоды роста и развития ЦНС, особенно до 2-3 лет, когда происходит максимальное развитие функций коры и анализаторов, реализуются морфологические потенции интеллектуального развития человека.

Развитие ЦНС ребенка сопровождается следующими процессами: клеточная репликация (внутриутробный период и первые 2 года жизни); синаптогенез; клеточная миграция, прогрессия и регрессия (с разной интенсивностью в отдельных структурах в разные периоды развития); пластичность (способность центров мозга выполнять функции в зависимости от условий и связей между разными отделами мозга).

Вредные воздействия на мать в ранние сроки беременности могут провоцировать врожденные пороки и аномалии развития. Неблагоприятные факторы, влияющие на развитие мозга во 2 и 3 триместре беременности, включая нерациональное питание, сопряжены с риском задержки интеллектуального и ПМР, вплоть до врожденного слабоумия и аутизма.

Исследованиями последних лет выявлено значительное влияние ЭПНЖК и ЭФ на все процессы развития ЦНС ребенка. По данным проведенных долговременных наблюдений (до 17-летнего возраста) детей, родившихся с внутриутробной гипотрофией, установлено, что дети с малым весом при рождении характеризовались слабыми познавательными способностями и более низкими результатами школьного обучения. Показано, что недостаточное питание матери во время беременности и лактации, отсутствие грудного вскармливания также отрицательно влияет на ПМР детей.

Грудное молоко содержит -6 (линолевую и арахидоновую) и -3 (α-линоленовую и докозагексаеновую) НЖК. Стандартные смеси для вскармливания недоношенных новорожденных содержат только линолевую и α-линоленовую кислоты. В последнем триместре внутриутробного развития в головном мозге плода количество арахидоновой и докозагексаеновой кислот увеличивается в 3-5 раз. Эндогенный синтез арахидоновой и докозагексаеновой кислот не обеспечивает потребности плода и ребенка, особенно недоношенных детей в первые 2-3 года жизни. Недоношенные дети при искусственном вскармливании подвергаются дополнительному риску задержки ПМР и нарушению зрительной функции, так как не получили необходимое количество длинноцепочечных ПНЖК ни трансплацентарно, ни с материнским молоком.

Мозг плода особенно быстро развивается в 3 триместре внутриутробного развития. За первый год жизни мозг ребенка увеличивается в размере в 3 раза (с 350 до 1000г) и продолжает развиваться быстрыми темпами в первые 3 года жизни, достигая 80% массы органа взрослого. Наиболее интенсивное развитие мозга наблюдается в момент становления интеллекта, зрения и речевых функций до 2-3 лет.

Установлены нарушения структуры питания женщин во время беременности и лактации, в частности, недостаточное употребление рыбы, растительных жиров, свежих овощей и фруктов, а также излишек рафинированных углеводов, животных жиров, что приводит к дисбалансу ПНЖК, дефициту -3 ЖК, нарушению ПМР.

Р
Зона нормального развития здоровых (>25)

езультаты исследования показателей ПМР новорожденных и детей раннего возраста, которые получали ЭФ и ЭПНЖК приведены на рис.1.

Рисунок 1. Суммарные возрастные показатели психомоторного развития детей основной и контрольной групп в сравнении со стандартами развития здоровых.

В неонатальном периоде дети основной группы показали лучший суммарный индекс развития в баллах (15,54±,34 против 11,79±0,39, р<0,05) за счет повышения коммуникабельности (разница 0,413 баллов - см. диаграммы), улучшение мышечного тонуса (0,45), уменьшение грубых моторных реакций (0,7), ускорение развития тонкой моторной деятельности (0,4) и сенсорно-моторного поведения (0,43), уменьшение симптоматики поражения черепно-мозговых нервов (0,4), патологических движений (0,42).

В возрасте 1-12 месяцев суммарный индекс развития в основной группе составил 21,73±0,27 против 17,44±0,28 баллов, р<0,05. За данный период наблюдения в основной группе улучшилось предречевое и речевое развитие (разность голосовых реакций составила 0,53 балла), исчезли затянувшиеся врожденные безусловные рефлексы (0,52), улучшился мышечный тонус (0,43), уменьшилась грубая моторная (0,45) и значительно повысилась тонкая моторная деятельность (0,58), улучшилось сенсорно-моторное поведение (0,46), значительно уменьшились патологические движения (0,48) и симптомы поражений черепно-мозговых нервов (0,49).

От 1 до 3 лет разница суммарных показателей психомоторного развития составила 4,12 баллов (24,76±0,56 в основной и 20,64±0,51 в контрольной, р<0,05). Наибольшая разность в показателях развития сравниваемых групп наблюдалась за счет речевой составляющей (0,4), тонкой моторной деятельности (0,8), сенсорно-моторного поведения (0,66), уменьшения симптомов поражения черепно-мозговых нервов (0,56) и патологических движений (0,75).

В сравнении с центилями коридоров нормального развития здоровых детей отмечены опережение ПМР детей основной группы по коммуникабельности (0,33 баллов), уменьшению грубой (0,48) и развитию тонкой моторной деятельности (0,4), исчезновению патологических движений (0,3). Остальные показатели ПМР детей основной группы вошли в пределы коридора нормального развития после 3 недели жизни, а в контрольной - после 2,5 месяца (см. рис.1). У 3 детей контрольной группы развился ДЦП, у 2 – ретинопатия. Аналогичные результаты при изучении интеллекта и зрительной функции у детей с малой массой тела получены и другими авторами.


Коммуникабельность	Голосовые реакции	Сенсорно-моторное поведение

Грубая моторная деятельность	Тонкая моторная деятельность	Патологические движения

Диаграммы сравнения ПМР детей исследуемых групп (р<0,05).

- основная группа

- контрольная группа

Таким образом, модификация липидного статуса беременных и кормящих матерей, новорожденных и детей раннего возраста на искусственном вскармливании за счет введения -3 ПНЖК оказала положительное влияние на психомоторное развитие детей с перинатальными поражениями ЦНС на фоне персистенции инфекции TORCH-группы.

Выводы

У беременных и кормящих матерей с TORCH-инфекцией, а также у их детей недостаточность в питании эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот и фосфолипидов – наиболее распространенный фактор, приводящий к задержке внутриутробного роста и развития.
При модификации липидного статуса беременных и кормящих матерей, а также грудном вскармливании их детей с задержкой ПМР путем введения в рацион -3 ПНЖК и ЭФ большинство нарушений функций нервной системы нивелируется к году, а нейросенсорное поведение и тонкая моторная деятельность ребенка выравниваются к 3 годам жизни.
Отсутствие коррекции пищевого статуса беременных и кормящих матерей, а также у детей, находящихся на искусственном вскармливании введением необходимого количества ЭПНЖК и ЭФ, способствовало развитию задержки ПМР к 3 годам жизни.
Недостаточность ЭПНЖК и ЭФ в рационе рекомендуется компенсировать употреблением БАД Новая Жизнь* и Лецитин Премиум компании ВИТАМАКС.

Практические рекомендации

Беременным группы высокого риска по перинатальной патологии ЦНС плода рекомендуется создать необходимый запас ЭПНЖК и ЭФ во 2-3 триместре путем введения в диету 3г/сут ЭПНЖК (Новая Жизнь) и 6 г/сут ЭФ (Лецитин Премиум) компании ВИТАМАКС.
Кормящим матерям, которым проводилась во время беременности модификация липидного статуса Омега-3 ПНЖК и ЭФ, добавлять в рацион питания 2 г. БАД Новая жизнь и 5 г. Лецитин Премиум до 2 месяца жизни ребенка, а при наличии патологии ЦНС у ребенка – до 2-х лет, курсами по 2 мес. с перерывами в 1 мес.
Новорожденным на грудном вскармливании, родившимся с низкой массой тела, с различной патологией, приводящей к нарушению кишечного всасывания жиров, вводить с лечебной целью Новая Жизнь (Омега-3 ПНЖК 1 г/сутки) и Лецитин Премиум 3 г/сутки курсами по 2 мес. с перерывами в 1 мес. до 2-х летнего возраста.
Новорожденным и детям раннего возраста на искусственном вскармливании с заместительной целью вводить Новая Жизнь (Омега-3 ПНЖК 2 г/сутки) и Лецитин Премиум 5 г/сутки курсами по 2 мес. с перерывами в 1 мес. до 3-х летнего возраста, при угрозе задержки ПМР – коррекцию липидного статуса обязательно проводить в первые 2 мес. жизни.

Новая Жизнь хорошо усваивается при введении в полость рта каплями во время каждого кормления. Лецитин Премиум вводится с молоком матери или питательной смесью.

Таблица 3

Blog

Харьковская Медицинская Академия последиплом

Содержание

Физиологические и патологические эффекты

докозагексаеновой кислоты и -3 эйкозаноидов