Утверждено: приказом Председателя
| Вид материала | Документы |
- Утверждено приказ Председателя Правления аб «оргрэсбанк» (оао), 2778.91kb.
- Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июля 2000, 214.22kb.
- Магистерская программа «системы и средства автоматизации технологических процессов», 106.4kb.
- Утверждено приказом главного врача гуз «Республиканская больница им. В. А. Баранова», 338.85kb.
- Образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки, 391.1kb.
- 1 Направление утверждено приказом Министра образования Российской Федерации n 686, 347.52kb.
- Автоматизированные системы, 435.43kb.
- Автоматизированные системы, 459.94kb.
- Стандарт, 651.91kb.
- Средства вычислительной техники, 171.4kb.
Приложение 3
к Условиям эмиссии и обслуживания
международных дебетовых карт
с условием кредитования счета
в ОАО «СКБ-банк» (Банковским правилам)
форма
Заявление на эмиссию дополнительной банковской карты
Прошу выдать мне банковскую карту
| Тип карты | |||||||||||||||
| Тарифы | |||||||||||||||
| Валюта счета | |||||||||||||||
| Персональные данные держателя основной карты | |||||||||||||||
| Фамилия | | № Карты | |||||||||||||
| Имя | | № Карточного счета держателя основной карты | |||||||||||||
| Отчество | | | |||||||||||||
| Персональные данные держателя дополнительной карты | |||||||||||||||
| Фамилия | | Латинскими буквами в соответствии с заграничным паспортом | |||||||||||||
| Имя | | Surname | | ||||||||||||
| Отчество | | Given names | | ||||||||||||
| Гражданство | | ||||||||||||||
| Дата рождения | | ИНН (если есть) | | ||||||||||||
| Место рождения | | ||||||||||||||
| Документ, удостоверяющий личность | | ||||||||||||||
| Серия | Номер | Окончание срока действия | |||||||||||||
| Выдан | | | |||||||||||||
| Конфиденциальная информация | |||||||||||||||
| Кодовое слово | | ||||||||||||||
| Данная конфиденциальная информация (кодовое слово) необходимо для Вашей идентификации при обращении по телефону в Контакт-центр Банка при блокировке карты, оказания помощи при утере или хищении карты. | |||||||||||||||
| Контактная информация | |||||||||||||||
| Адрес регистрации | | ||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | | ||||||||||||||
| Адрес для почтовых уведомлений | | ||||||||||||||
| Домашний телефон | | Рабочий телефон | | ||||||||||||
| Мобильный телефон | | ||||||||||||||
| Данные о служебном положении Держателя дополнительной карты | |||||||||||||||
| Наименование организации | | ||||||||||||||
| Местоположение организации | | ||||||||||||||
| Прошу установить следующие лимиты по дополнительной карте (указать сумму в валюте счета): | |||||||||||||||
| | Снятие наличных | Безналичные операции | Общий лимит | ||||||||||||
| в день | | | | ||||||||||||
| в неделю | | | | ||||||||||||
| в месяц | | | | ||||||||||||
| Я поручаю Банку списать с моего Карточного счета комиссию за выпуск и обслуживание дополнительной карты, а также суммы транзакций, совершенных Держателем Дополнительной карты, указанным мною в настоящем заявлении | |||||||||||||||
| 1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю и не возражаю против проверки сведений, изложенных в Заявлении. 2. С Тарифами ОАО «СКБ-банк» и Правилами пользования международной банковской картой ознакомлены. 3. Я выражаю свое согласие на оплату за счет средств на Счете операций, совершенных с использованием Карт, в течение 45 дней после подачи заявления о расторжении договора. 4. Держатель предоставляет банку право на обработку ОАО «СКБ-банк» (местонахождение: г. Екатеринбург, ул. Куйбышева, д.75) персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, использование, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, обезличивание, блокирование и уничтожение, как банком самостоятельно, так и среди третьих лиц или с привлечением их в качестве исполнителей (в т.ч. хранителей, распространителей), которые могут осуществляться в целях исполнения обязательств, заключения и исполнения договоров между Клиентом/Держателем и банком, получения любой информации, в том числе об услугах банка, рекламы, исполнения, прекращения обязательств Держателя перед банком или банка перед Держателем, а также взаимодействия с банком по иным вопросам. Обработка персональных данных Держателя может осуществляться путем использования средств автоматизации и фотографирования, а также иными способами с учетом имеющихся в ОАО «СКБ–банк» технологий. Согласие на обработку персональных данных дается на срок 10 лет и может быть отозвано Держателем в любой момент путем подачи в банк подписанного Держателем письменного уведомления за 60 дней. | |||||||||||||||
| Дата подачи заявления | | ПОДПИСЬ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ (используется как образец) | | ||||||||||||
| ПОДПИСЬ ДЕРЖАТЕЛЯ ОСНОВНОЙ КАРТЫ | | ||||||||||||||
| Размер комиссии за эмиссию карты определяется в соответствии с Тарифами Банка. Возможность выдачи карты определяется Банком. | |||||||||||||||
| СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ | |||||||||||||||
| Заполняется сотрудником банка, принявшим заявление | |||||||||||||||
| Наименование Дополнительного (операционного) офиса (филиала) | | ||||||||||||||
| ФИО сотрудника, принявшего заявление | Дата | Подпись | |||||||||||||