Geum.ru

Ду «Інститут нефрології намн україни»

Вид материалаДокументы

Содержание


Vii.10 захворювання периферичних судин (зпс)
Vii.11 артеріальний тиск (ат).
Рекомендація VII.11.4
Vii.12 паління, фізична активність, психологічні фактори
Розділ viii. порушення ліпідного обміну
Розділ ix. порушення фосфорно-кальцієвого обміну
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

VII.10 ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ СУДИН (ЗПС)

Рекомендація VII.10.1 Діагностика ЗПС:

А. На початку лікування діалізом всіх пацієнтів слід обстежити на наявність ЗПС.

(Рівень доказовості С)

В. Діагностика повинна включати фізикальне обстеження, в тому числі оцінку артеріального пульсу та цілісність шкірних покривів.

(Рівень доказовості С)

С. Якщо при фізикальному обстеженні виявлено патологію необхідно виконати спеціальне обстеження (дуплексне сканування чи інвазивні тести).

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.10.2

Пацієнтів з ЗПС слід лікувати так само, як і в загальній популяції, це стосується відмови від паління, ліпідознижуючої терапії, контролю глікемії, контролю АТ, використання іАПФ та антиагрегантів. У пацієнтів з кульгавістю та без критичної ішемії нижніх кінцівок, на додаток, слід розглянути необхідність фізичних вправ та лікарських засобів, що збільшують вазодилятацію.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.10.3

Всім діалізним пацієнтам, які хворіють на цукровий діабет, слід дотримуватись

таких самих рекомендацій як і в загальній популяції.

(Рівень доказовості С)


VII.11 АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК (АТ).

Рекомендація VII.11.1

Пацієнтам, яким виконали чимало хірургічних втручань для формування судинного доступу на обох руках, АТ слід вимірювати на стегні чи гомілці. Медичні працівники повинні використовувати манжетку відповідного розміру та вимірювати АТ тільки в положенні лежачи.

(Рівень доказовості B)

Рекомендація VII.11.2

Цільовий АТ до діалізу має становити <140/90 мм рт ст., після діалізу – <130/80 мм рт ст.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.11.3

Корекція АТ шляхом досягнення сухої ваги:

Корекція артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів відбувається шляхом контролю водного балансу та призначенням антигіпертензивних препаратів.

(Рівень доказовості B)

Контроль за накопичення рідини між діалізними сесіями здійснюється наступним чином:

- навчання та регулярні консультації дієтологів;

- вживання малої кількості солі (2-3 г/добу);

- збільшення ультрафільтрації;

- збільшення тривалості діалізу;

- збільшення кількість сеансів ГД;

- застосування препаратів, що зменшують бажання до солі.

Рекомендація VII.11.4

Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії у діалізних пацієнтів:

A. Перевагу слід надавати лікам, що пригнічують ренін-ангіотензинову систему, таким як, іАПФ чи БРА, через їх здатність викликати регрес гіпертрофії ЛШ, знижувати активність симпатичної нервової системи, швидкість пульсової хвилі, можуть покращити функцію ендотелію та зменшити окислювальний стрес.

(Рівень доказовості С)

B. Антигіпертензивні препарати бажано призначати на ніч. Це дозволяє знизити нічний стрибок (пік) АТ та мінімізувати інтрадіалізну гіпотензію, яка може виникнути, якщо ліки прийняти вранці перед діалізною сесією.

(Рівень доказовості С)

C. У пацієнтів з гіпертензією, що важко коригується, необхідно брати до уваги діалізабельність антигіпертензивних препаратів.


VII.12 ПАЛІННЯ, ФІЗИЧНА АКТИВНІСТЬ, ПСИХОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ

Рекомендація VII.12.1

Всім діалізним пацієнтам необхідно рекомендувати кинути палити.

(Рівень доказовості С)

A. Особливу увагу припиненню паління слід приділяти у пацієнтів з депресією та низькою здатністю до занять спортом.

(Рівень доказовості С)

B. Всім пацієнтам необхідно рекомендувати підвищувати їх рівень фізичної активності.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.12.2

Вправи для діалізних пацієнтів слід підбирати індивідуально з урахуванням ортопедичних/м’язових обмежень, серцево-судинних захворювань та мотивації.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.12.3

Вимірювання фізичних функцій:

A. Оцінка фізичних функцій та повторна оцінка програм фізичної активності повинна проводитись хоча б кожні 6 місяців.

(Рівень доказовості С)

B. Оцінити фізичні функції можна опитуванням (наприклад, SF-36) або перевіркою виконання фізичних вправ.

(Рівень доказовості С)

C. У кожного пацієнта необхідно оцінити потенційні перешкоди збільшення фізичної активності.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.12.4

А. З метою фізичної активності для профілактики серцево-судинних захворювань хворим на ГД рекомендуються вправи середньої інтенсивності протягом 30 хв., які мають виконуватись щоденно. Пацієнти, які не мають фізичного навантаження, повинні почати з дуже низької інтенсивності та тривалості вправ, і поступово просуватись до рекомендованого рівня.

(Рівень доказовості С)

В. Оцінка фізичної активності та стимулювання до неї повинні бути частиною рутинного плану догляду за пацієнтом.

(Рівень доказовості С)

Рекомендація VII.12.5

Депресія, тривожні та агресивні стани повинні діагностуватись і лікуватись так само, як і взагальній популяції.

(Рівень доказовості B)


ЛІТЕРАТУРА
  1. Agarwal R. Cardiovascular protection with antihypertensive drugs in dialysis patients: systematic review and meta-analysis / Agarwal R, Sinha AD. // Hypertension. – 2009. – 53(5). – p. – 860-866.
  2. British Hypertension Society British Cardiac Society. JBS 2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart. – 2005. – 1;91(suppl_5). – p. – 1-52.
  3. Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
  4. Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
  5. EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
  6. EBPG guideline on haemodynamic instability. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1122-1144.
  7. Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first'. – Nephrol Dial Transplant – 2010. – 25(9). – p. – 3129-3130.
  8. European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
  9. ссылка скрыта, 2006.
  10. Hippisley-Cox J. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2 / Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R, Sheikh A, [et al.] // BMJ. – 2008. – 28. – 336(7659). – p. – 1475–1482.
  11. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). – Kidney Int. Suppl. – 2009. – 113. – р. – 1-130.
  12. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
  13. ссылка скрытассылка скрыта ссылка скрыта
  14. Padilla J. Physical functioning in patients with chronic kidney disease / Padilla J, Krasnoff J, Da Silva M, Hsu C, Frassetto L, Johansen KL, [et al.] // J. Nephrol. – 2008. – 21(4). – p. – 550-559.
  15. Takhreem M. The effectiveness of intradialytic exercise prescription on quality of life in patients with chronic kidney disease. – Medscape J Med. – 2008. – 10(10). – P.226.
  16. Zoccali C. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB, [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – 23. – p. – 2162-2166.



РОЗДІЛ VIII. ПОРУШЕННЯ ЛІПІДНОГО ОБМІНУ

Рекомендація VIII.1

А. Всім пацієнтам необхідно визначати загальний холестерин, тригліцериди та холестерин ЛПВЩ на початку лікування діалізом, через 3 місяці та потім кожні півроку.

В. При рівні тригліцеридів 400-800 мг/дл (4,56 – 9,12 ммоль/л) необхідне пряме визначення рівня ЛПНЩ.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація VIII.2.

Забір крові для визначення рівня ліпідів повинен за можливістю проводитись натще. Проби повинні забиратись безпосередньо перед діалізом або як мінімум через 12 годин після нього.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VIII.3

Повний ліпідний профіль повинен визначатися кожні 6 тижнів в початковій фазі ліполітичної терапії. За досягнення цільових рівнів частота визначення може бути знижена до 1 разу в 4-6 місяців.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VIII.4

Кожному пацієнту з підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ та іншими формами дисліпідемій (підвищення загального холестерину та тригліцеридів та/або низькі показники ЛПВЩ) необхідно провести клінічне та лабораторне обстеження для виключення інших причин, таких як порушення толерантності до глюкози, гіпофункція щитоподібної залози, обструктивні захворювання печінки, алкоголізм, наркоманія, прийом ліків, що знижують холестерин, ЛПВЩ.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація VIII.5

А. Скринінг дисліпідемії не повинен проводитись після хірургічних втручань або при інших станах, які можуть здійснити гострий вплив на ліпідний

профіль.

(Рівень доказовості : В)

В. Пацієнти без будь-якої супутньої патології з низьким рівнем загального холестерину (< 150 мг/дл або 3,9 ммоль/л) повинні обстежуватись на предмет недостатності харчування.

(Рівень доказовості : В)

Рекомендація VIII.6

А. Пацієнти із підвищеним рівнем холестерину ЛПНЩ (100-129 мг/дл; 2,6 - 3,4 ммоль/л) повинні лікуватись для досягнення рівня < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

(Рівень доказовості : С)

В. Окрім цього, лікування повинно призначатись пацієнтам з рівнем тригліцеридів ≥180 мг/дл (2,0 ммоль/л) [107-110].

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VIII.7

А. Пацієнти з рівнем холестерину ЛПНЩ 100-129 мг/дл (2,6 - 3,4 ммоль/л) або тригліцеридів > 180 мг/дл (2,0 ммоль/л) потребують терапевтичної зміни способу життя.

(Рівень доказовості : С)

В. Пацієнтам з дисліпідемією необхідна зміна дієти, пов’язана із типом та кількістю жирів. Дієта повинна переглядатися із річним інтервалом, якщо необхідний рівень ліпідів не досягається при супутній медикаментозній терапії.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VIII.8

А. Якщо через 3 місяці після терапевтичної зміни способу життя холестерин ЛПНЩ >100 мг/дл (2,6 ммоль/л) необхідно розпочати лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази.

(Рівень доказовості : С)

В. Якщо цільовий рівень холестерину ЛПНЩ не досягнутий після 6 тижнів лікування, доза інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази повинна бути збільшена, а обстеження ліпідного профілю слід провести ще через 6 тижнів.

(Рівень доказовості : С)

С. Якщо цільовий рівень холестерину ЛПНЩ не досягнутий в результаті зміни способу життя та лікуванням інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази повинні бути розглянуті додаткові заходи.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VIII.9

А. Пацієнти з рівнем тригліцеридів > 180- 499 мг/дл (2,0 – 5,7 ммоль/л) після 3-місячної терапевтичної зміни способу життя повинні лікуватись інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази до досягнення холестерину не-ЛПВЩ < 130 мг/дл.

(Рівень доказовості : С)

В. Пацієнти з дуже високим рівнем тригліцеридів ≥ 500 мг/дл (5,8 ммоль/л) повинні лікуватись фібратами в дозах, що відповідають ступеню зниження функції нирок.

(Рівень доказовості : С)

С. У пацієнтів з рівнем тригліцеридів ≥ 800 мг/дл (9,0 ммоль/л), резистентних до будь-якого втручання, необхідно розглянути можливість призначення риб’ячого жиру та/або переведення на низькомолекулярні гепарини в якості антикоагулянтів під час діалізу.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація VIII.10

Поєднання фібратів та інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази необхідно уникати через високий ризик розвитку рабдоміолізу.

(Рівень доказовості : С)


ЛІТЕРАТУРА
  1. British Hypertension Society British Cardiac Society. JBS 2: Joint British

Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical

practice. Heart. – 2005. – 1;91(suppl_5). – p. – 1-52.
  1. Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
  2. ссылка скрыта. Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2010.
  3. ссылка скрыта
  4. Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
  5. EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
  6. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). – Kidney Int. Suppl. – 2009. – 113. – р. – 1-130.
  7. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
  8. ссылка скрыта, 2005 Apr. NGC:004281.
  9. ссылка скрыта
  10. ссылка скрыта
  11. Shurraw S. Statins for treatment of dyslipidemia in chronic kidney disease / Shurraw S, Tonelli M. // Perit Dial Int. – 2006. – 26(5). – p. – 523-539.
  12. van der Zee S. Cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease / van der Zee S, Baber U, Elmariah S, Winston J, Fuster V. // Nat Rev Cardiol. – 2009. – 6(9). – p. – 580-589.



РОЗДІЛ IX. ПОРУШЕННЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦІЄВОГО ОБМІНУ


Рекомендація IX.1 Оцінка порушень фосфорно-кальцієвого обміну

А. Починаючи з ХХН 3 ст. ми рекомендуємо починати моніторинг рівнів сироваткового кальцію (Са), фосфору (Р), паратиреоїдного гормону (ПТГ).

та лужної фосфатази (ЛФ).

(Рівень доказовості : С)

В. У пацієнтів з ХХН 5Д Са та Р перевіряють не рідше 1 разу на місяць.

(Рівень доказовості :D)

С. При ХХН 3–5Д, показники Са та Р оцінюються одночасно, але окремо, без використання Са-Р продукту

(Рівень доказовості :D)

D. Лужна фосфатаза визначається не рідше одного разу на 12 місяців, а у пацієнтів з високим рівнем ПТГ частіше.

(Рівень доказовості : С)

E. ПТГ слід контролювати кожні 3 місяці, використовуючи оцінку інтактного ПТГ (перше покоління імунорадіометричної діагностики).

(Рівень доказовості : C)

F. У пацієнтів з ХХН 3–5Д з доказами CKD–MBD, щільність кісток не повинна визначатись рутинно, оскільки не є предиктором ризику переломів як у загальній популяції.

(Рівень доказовості : В)

G. У пацієнтів з ХХН 3–5Д вимірювання ПТГ або ЛФ може бути використане для оцінки хвороби кісток, тому що вони є показниками високого або низького рівня метаболізму кістки.

(Рівень доказовості : В)

I. У пацієнтів з ХХН 3–5Д ми не вважаємо за доцільне рутинне вимірювання кістково-специфічного маркеру синтеза колагену (such as procollagen type IC-terminal propeptide) та його порушення (such as type I collagen cross-linked telopeptide, cross-laps, pyridinoline, or deoxypyridinoline).

(Рівень доказовості : С)

H. У пацієнтів з ХХН 3–5Д оглядова рентгенографія черевної порожнини може бути використана для виявлення наявності або відсутності кальцифікації судин, а ехокардіографія може бути виявлена для виявлення наявності або відсутності кальцифікації клапанів, як альтернатива КТ.

(Рівень доказовості : С)

Рекомендація IX.2 Лікування порушень мінерального обміну

А. При підвищенні сироваткового рівня фосфату необхідно виключити рециркуляцію та переглянути тривалість діалізу.

(Рівень доказовості : В)

B. У пацієнтів з ХХН 5Д, слід використовувати фосфорзв’язуючі препарати для лікування гіперфосфатемії.

(Рівень доказовості : В)

C. У пацієнтів з ХХН 5Д, слід знижувати рівень Р нижче нормального рівня (0,87 – 1,45 ммоль/л).

(Рівень доказовості : С)

D. У пацієнтів з гіперкальціемією доза кальцитріолу або інших форм віт Д повинні бути зменшені, або препарати відмінені.

(Рівень доказовості : В)

E. У випадку гіперфосфатемії, на фоні лікування кальцитріолом або іншим препаратом віт Д, доза останнього має бути зменшена, або взагалі відмінена.

(Рівень доказовості : D)

F. Ми вважаємо, що у випадку гіпокальціемії доза кальциміметика має бути зменшена, або препарат відмінений залежно від вираженості, супутньої терапії та клінічних проявів.

(Рівень доказовості : D)

Рекомендація IX.3 Лікування вторинного гіперпаратіреозу

A. У пацієнтів з ХХН 5Д слід підтримувати рівень ПТГ в 2-9 разів вище норми (150-600 пг/мл або 16 – 63,6 ммоль/л). Значні зміни ПТГ навіть у цих рамках

потребують лікування для попередження виходу за ці межі.

(Рівень доказовості : В)

B. У пацієнтів з ХХН 5Д при підвищенні ПТГ ми вважаємо за доцільне призначення кальцитріолу, або аналогів вітаміну Д, або кальциміметиків, або комбінацію кальциміметиків та кальцитріолу чи аналогів вітаміну Д для зниження ПТГ.

(Рівень доказовості : В)

C. У пацієнтів з ХХН 3-5Д та вираженим вторинним гіперпаратиреозом, які не відповідають на медикаментозне лікування рекомендована субтотальна паратиреоїдектомія.

(Рівень доказовості : В)

D. Якщо рівень ПТГ знизився більше, ніж в 2 рази від верхньої межі норми лаб. набору, доза кальцитріолу, аналогів віт Д або кальциміметіків має бути знижена, або препарат відмінений.

(Рівень доказовості : C)


ЛІТЕРАТУРА
  1. Csaba P. Diuretics and secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease / Csaba P. Kovesdy and Kamyar Kalantar-Zadeh // Nephrol. Dial. Transplant. – 2011. – 26(4). S. – 1122-1125
  2. Drüeke TB. Treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD patients with cinacalcet and/or vitamin D derivatives / Drüeke TB, Ritz E. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2009. – 4. S. – 234-241.
  3. Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statement. – Nephrol Dial Transplant. – 2010. – 25(12). – S. – 3823-3831
  4. Gal-Moscovici A. Use of vitamin D in chronic kidney disease patients / Gal-Moscovici A, Sprague SM. // Kidney Int. – 2010. – 78. S. – 146-151.
  5. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. – 2004.
  6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD–MBD). – Kidney Int Suppl. – 2009. – S. – 1-130.
  7. Vanholder R. The future of European Nephrology ‘Guidelines’ – a declaration of intent by European Renal Best Practice (ERBP) / Vanholder R, Abramowicz D, Jorge B, [et al.]. // NDT Plus. – 2009. – 2. – S. – 213-221.


Copyright © 2023. All rights Reserved.