Geum.ru

Заключение комплексной летно-технической экспертизы по уголовному делу №203105 по факту катастрофы самолета Ту-154м ra-85185 авиакомпании «Пулковские авиалинии», при полете по маршруту Анапа – Санкт-Петербург

Вид материалаДокументы

Содержание


Необходимые действия на всех этапах полета КВС или второго пилота
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6
Вопрос 26: Обоснованы ли выводы МАК в отношении неправильных (лишних) действий командира ВС при использовании им МЭТ на данном этапе полёта (согласно п. 8.7.2.(6) РЛЭ на всех этапах полёта предписывается снимать усилия с колонки штурвала, а в продольном канале это делается МЭТом)?

Ответ: После отключения автопилота в 11:35:03 на высоте 11900 м в процессе штурвального управления КВС производил постоянное триммирование колонки на кабрирование, создавая себе «легкое» по усилиям на колонке пилотирование с использованием практически только основного пружинного загружателя колонки. Результаты расчета усилий, прикладываемых пилотом к колонке в штурвальном управлении, показали, что тянущие усилия («на себя») не превышали 15кг, а давящие усилия («от себя») – не более 10кг. Триммирование колонки выполнялось КВС по мере уменьшения приборной скорости и числа М, при этом отклонения колонки КВС осуществлялись около стриммированного ее положения, которое практически совпадало с ее балансировочным положением по числу М для центровки 29,5% САХ. Триммирование колонки «на себя», привело к смещению диапазона ее отклонений «на кабрирование» без ощущения усилий на ней от дополнительного пружинного загружателя (на самолете Ту-154М в системе управления продольного канала предусмотрен дополнительный полетный загружатель (ДПЗ), который резко увеличивает усилия на колонке управления при отклонении ее на кабрирование более 65 мм для предотвращения выхода самолета на большие углы атаки, если не смещать МЭТом диапазон отклонения колонки), поэтому КВС без особых усилий несоразмеренно отклонял колонку.

В соответствии с п.8.7.2.(6) РЛЭ Ту-154М на всех этапах полёта (взлёт, набор высоты, горизонтальный полёт, снижение, заход на посадку) экипаж МЭТ снимает усилия с колонки штурвала в продольном канале для балансировки самолёта.

В п.8.7.2 (6) РЛЭ книга вторая указано:

Необходимые действия на всех этапах полета КВС или второго пилота:

при изменении режима полета снимать усилия с колонки, штурвала и педалей до нулевых значений.

Приемлемые характеристики продольной управляемости обеспечиваются только при условиях снятия усилий с колонок штурвалов триммированием руля высоты на всех режимах прямолинейного полета, при переходе с одного режима на другой, а также при выпуске (уборке) взлетно-посадочной механизации.

Из практики полётов на самолёте Ту-154М экипажам рекомендовалось в полёте по мере выработки топлива, изменения центровки, скорости полета по отклонению планок прибора ИН-3-2 определить сбалансированность самолёта по тангажу, крену и курсу, отключить автопилот, и триммером руля направления, триммером элеронов, а так же триммером руля высоты МЭТом сбалансировать самолёт по всем трём каналам, после чего включить автопилот. На протяжении всего полёта следить за положением планок ИН-3-2, при необходимости повторить вышеуказанные действия.

Несмотря на большой налет КВС на самолете Ту-154М, анализ его действий показал, что он не имел четкого представления об особенностях конструкции системы управления самолетом Ту-154М в продольном канале, а также не имел навыков пилотирования самолета на больших высотах и больших углах атаки в штурвальном режиме.

РЛЭ Ту-154М и существующие методики подготовки и переучивания на самолет Ту-154 не содержат полной информации об указанных особенностях, в том числе о работе МЭТ и особенностях его эксплуатации, а при изучении самолета на это не обращают должного внимания. В результате пилоты в большинстве своем не знают этих особенностей и чрезмерно «смело» используют МЭТ, не задумываясь о последствиях. В то же время КВС должно было насторожить, тот факт, что балансировочное положение колонки постоянно смещается и обратить внимание на значение скорости полета.

Таким образом, триммирование колонки «на себя» КВС, привело к смещению диапазона ее отклонений «на кабрирование» без вступления в работу дополнительного пружинного загружателя, создающего резкое увеличение усилий на колонку, что препятствует чрезмерному нежелательному увеличению угла атаки. На самолете Ту-154М существует особенность работы системы продольного управления, о которой пилоты не имеют полного представления. Эксперты считают, что выводы МАК в отношении неправильных действий КВС при использовании им МЭТ на данном этапе полёта являются обоснованными. Более того, следует срочно разработать и внедрить методические указания для летного состава самолетов Ту-154Б(М) с подробным описанием принципа работы МЭТ и полными рекомендациями по его использованию в полете, а также предусмотреть тренировки летного состава на тренажере.

Вопрос 27: Соответствовали ли действия командира воздушного судна, второго пилота, штурмана, бортинженера по управлению воздушным судном при обходе зон грозовой деятельности требованиям Руководства по лётной эксплуатации самолёта данного типа, наставлению по производству полётов и иным правилам, если нет, то какие конкретно требования были нарушены, кем именно, какое влияние допущенные нарушения оказали на исход полёта?

Ответ: Распределение обязанностей в экипаже самолетов гражданской авиации при обходе зон грозовой деятельности, в том числе в РЛЭ Ту-154М не предусмотрено. В НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Ту-154М изложены указания в целом по действиям экипажа при ответственности КВС за невыполнение предписанных действий другими членами экипажа.

В НПП ГА-85 п.2.4.4: КВС несет ответственность за безопасный исход полета и выполнение полетного задания на полет независимо от того, пилотирует ли он воздушное судно или передал управление второму пилоту.

В международных нормативных документах также изложены основные требования к ответственности членов экипажа.

В Приложении 2 конвенции международной гражданской авиации в Главе 2 п.. 2.3.1. Ответственность командира воздушного судна указано:

Командир воздушного судна, независимо от того, осуществляет ли он управление воздушным судном или нет, несёт ответственность за управление воздушным судном в соответствии с правилами полётов за исключением тех случае, когда он может отступать от этих правил при обстоятельствах, делающих это абсолютно необходимым в интересах безопасности.

При полете в зоне опасных метеоявлениях, в том числе в зоне грозовой деятельности предусмотрено в НПП ГА-85:

п.п. 7.5.4. Отклонение от заданного маршрута разрешается только в случаях обхода зон опасных метеоявлений, посадки на запасном аэродроме или вынужденной посадки. Отклонение от заданного маршрута в этих случаях производится по согласованию с диспетчером службы движения, под управлением которого выполняется полёт.

п.п. 7.5.5. При невозможности обхода зоны опасных метеоявлений командир обязан немедленно вывести воздушное судно из опасного для полёта района, возвратиться в пункт вылета или произвести посадку на ближайшем аэродроме.

О принятом решении и своих действиях командир воздушного судна должен сообщить диспетчеру службы движения, который обязан принять необходимые меры по оказанию помощи экипажу и обеспечению дальнейшего полёта.

В НПП ГА-85 п. 8.1.3.7, а также в п.2.5.7 РЛЭ ТУ-154М приведены четкие требования о полетах в зоне мощно-кучевых и кучево-дождевых облаков и грозовых очагов без разделения ответственности между членами экипажа:

При обнаружении в полёте мощных кучевых и кучево-дождевых облаков бортовыми радиолокационными средствами разрешается обходить эти облака на удалении не менее 15 км от ближайшей границы засветки.

Пересечение фронтальной облачности с отдельными грозовыми очагами может производиться в том месте, где расстояние между границами засветок на экране бортового радиолокатора не менее 50 км.

Полёт над верхней границей мощных кучевых и кучево-дождевых облаков производить с превышением над ними не менее 500 м.

Самолет вошел в зону кучево-дождевой облачности с градом в нарушение НПП ГА-85:

8.1.3.9. Экипажам воздушных судов преднамеренно входить в мощно- кучевые и кучево-дождевые облака и зоны сильных ливневых осадков запрещается.

Члены экипажа должны оказывать активную помощь КВС при выполнении действий по обходу опасных метеоявлений или выполнению вынужденной посадки на ближайшем аэродроме или аэродром вылета, хотя конкретного пункта о действиях членов экипажа, кроме КВС в нормативных документах не содержится.

Члены экипажа обязаны выполнять команды КВС и своевременно докладывать ему о всех отклонениях в полёте (НПП ГА–85 п.2.4). Второй пилот обязан, в частности, в соответствии с п. 2.4.6 НПП ГА-85: уметь анализировать и правильно оценивать метеорологическую и аэронавигационную обстановку при подготовке к полету и в полете. Такое же требование в п. 2.4.10 НПП ГА-85 изложено для штурмана.

Штурман в полете оказывал помощь КВС в обнаружении кучево-дождевые облаков и оказывал помощь КВС по реализации маневров самолета в горизонтальной и вертикальной плоскостях в автоматическом режиме полета. Кроме того, штурман по указаниям КВС вел радиосвязь с диспетчером в части запросов на выполнение маневров обхода облачности.

КВС, приняв решение обходить зону грозовой деятельности набором высоты, когда с запозданием (нарушение п. 2.5.7 РЛЭ Ту-154М) понял в начале выполнения отворота влево в районе Донецка в Харьковской зоне РДЦ, что таким образом обойти кучево-дождевые облака уже не удастся, дал команду штурману на получение разрешения у диспетчера о выполнении набора высоты.

Второй пилот-стажер и второй пилот, находящийся в пилотской кабине активного участия в выполнении полета в Харьковской зоне не принимали, кроме выхода вторым пилотом-стажером по команде КВС на связь с диспетчером, сообщив о занятии эшелона 390 и о выполнении снижения при развитии аварийной ситуации.

Бортинженер в соответствии со своими обязанностями выполнял команды КВС по изменению режима работы двигателей, но допустил существенное нарушение РЛЭ: самостоятельно в нарушение п. 4.3.1.(5) и 4.4.1. (5) РЛЭ Ту-154М включил противообледенительную систему входного направляющего аппарата (ПОС ВНА) и не доложил об этом КВС. Эта операция требовала увеличения режима работы двигателей так, как отбор воздуха от двигателей на ПОС ВНА снижает их тягу. Бортинженер не подсказал КВС о необходимости увеличения режима работы двигателей.

Второй пилот-стажер должен был контролировать скорость полета и своевременно сообщить КВС о недопустимом падении скорости полета в процессе набора высоты 11900 м и полете на этой высоте. Второй пилот-стажер нарушил РЛЭ п. 4.3.1 (5) в наборе высоты в части: Контролирует выполнение полета по параметрам: высота, курс, скорость, отсутствие крена, а также п. 4.4.1 (5) в горизонтальном полете: При кратковременном отключении КВС от пилотирования самолета контролирует выдерживание высоты, скорости и курса.

При этом второй пилот Онищенко В.В., находящийся в кабине, не контролировал действия второго пилота-стажера Ходневича А.Н.,, как предусмотрено ППЛС: выполнение полетов первые 150 час налета стажера в присутствии опытного второго пилота.

Обязанности штурмана в РЛЭ самолета Ту-154М не расписаны, в связи с тем, что это воздушное судно создавалось для трехчленного экипажа: КВС, второй пилот и бортинженер. Позже в «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-154М» были внесены обязанности штурмана. В соответствии с этой инструкцией в наборе высоты и горизонтальном полете он выполняет следующие функции:

в наборе высоты: докладывает командиру ВС текущее значение высоты, заданной диспетчером, за 200…100 м до ее занятия, при необходимости рассчитывает точку набора заданной высоты, осуществляет активное самолетовождение с использованием всего пилотажно-навигационного комплекса, задает КВС курс следования по коридору выхода из зоны аэродрома, по команде КВС ведет командную радиосвязь;

после набора эшелона: докладывает КВС о занятии эшелона полета, при необходимости рассчитывает осредненное значение показаний высотомера КВС и второго пилота, с разрешения КВС для изменения (уточнения) курса управляет рукояткой автопилота РАЗВОРОТ, о чем предупредите экипаж.

полет на маршруте: прослушивает радиообмен УВД с экипажами других ВС, оценивает воздушную обстановку, за 5-7 мин до смены эшелона докладывает КВС через сколько минут смена эшелона, запрашивает у диспетчера разрешение на смену эшелона, при пересечении государственной границы СНГ сообщает диспетчеру фактическое время пересечения и эшелон полета.

КВС должен был выдерживать скорость полета и при ее падении ниже рекомендуемых значений дать команду бортинженеру об увеличении режима работы двигателей при смене эшелона и включении (ПОС ВНА). Фактически никто из членов экипажа не контролировал скорость полета на участке полета набора высоты 11900 м и дальнейшем выполнении полета.

Таким образом, действия КВС и второго пилота-стажера не соответствовали нормативным летным документам при занятии эшелона 380 и в последующем. КВС принял запоздалое решение при ограниченной информации о высоте грозовой деятельности на обход ее путем набора высоты с повышенным темпом после обнаружения кучево-дождевых облаков в начала отворота влево в районе Донецка в нарушение п. 2.5.7 РЛЭ ту-154М, п. 8.1.3.7 и п. 8.1.3.9 НПП ГА-85. КВС, второй пилот-стажер в нарушение п. 4.3.1. (5) и п. 4.4.1. (5) не контролировали скорость полета в процессе набора высоты 11900 м и полете на этой высоте. Бортинженер в нарушение п. 4.3.1. (5) и п.. 4.4.1. (5) РЛЭ самостоятельно без команды КВС включил ПОС ВНА и не доложил КВС о ее включении, что требовало увеличения режима работы двигателей из-за потери тяги на обогрев ВНА. Бортинженер не подсказал КВС о недостаточном режиме работы двигателей при устойчивом падении скорости полета.

Вопрос 28: Какие действия при развитии аварийной ситуации должны были предпринять командир воздушного судна, второй пилот, штурман, бортинженер, какими правилами они должны были руководствоваться, были ли эти правила соблюдены?

Ответ: Аварийная ситуация возникла после отключения автопилота КВС при раскачке им самолета в продольном канале с нарастающей амплитудой и выходом угла атаки за предельное значение при падении скорости полета ниже минимально допустимого значения.

Аварийная ситуация развивалась 36 с от выхода самолета на предельный угол атаки в 11:35:07 до момента 11:35:43 правильные действия КВС могли предотвратить перерастания аварийной ситуации в катастрофическую, не допустив перехода самолет на режим «аэродинамического подхвата», после которого самолет вошел в плоский штопор. Вывести самолет из плоского штопора линейный пилот не может, ввиду необходимости применения сложных соразмеренных действий рулями. Для этого требуется специальная подготовка пилота категории летчик-испытатель с опытом вывода самолета с критических режимов полета.

Для предотвращения раскачки самолета КВС следовало зажать колонку или отклонять в незначительных пределах, не допуская ее развития (п. 4.4.5 РЛЭ Ту-154М) и прогрессирующего выхода самолета на закритические углы атаки.

Примечание: В п. 4.4.5 РЛЭ Ту-154М рекомендовано: выполнять полет с «полузажатым» управлением и не стремиться к точному выдерживанию исходного режима полета по высоте и скорости, пилотировать самолет по средним показаниям авиагоризонта, вариометра, указателя скорости, высоты и курсовых приборов, выдерживая средние значения указанных параметров режима полета плавными перемещениями органов управления.

Хотя понятие «полузажатое»управление является нечетким, но ясно, что оно предполагает осуществлять управление малыми отклонениями колонки, не допуская раскачки самолета.

КВС не следовало смещать балансировочное положение колонки на кабрирование механизмом электротриммирования (МЭТ), лишившее его обратной связи по усилиям, отодвинув стриммированное положение колонки штурвала и порог подключения дополнительного полетного загружателя (ДПЗ), что позволило без значительных усилий отклонять колонку штурвала «на себя» и вывести самолет на закритические углы атаки. При последнем перед выходом самолета на «аэродинамический подхват» значительном взятии колонки «на себя» примерно на половину его хода КВС кратковременно преодолел усилия ДПЗ, но он уже к этому времени, наиболее вероятно, находился в стрессовой ситуации и не смог адекватно оценить свои действия.

КВС должен был выполнить требование п.4.6.9.2.(1) РЛЭ Ту-154М при срабатывание сигнализации АУАСП (в случае снижения скорости полета до минимальной КВС обязан принять все меры для уменьшения угла атаки и увеличения скорости полета), а также в последующем при возникновении сваливания самолета п. 4.4.5 (3) РЛЭ Ту-154М:

«Если сваливание произошло (что может быть обнаружено по загоранию светосигнализатора АУАСП, уменьшению скорости ниже минимальной и интенсивному росту угла тангажа), немедленно отдать колонку штурвала до предела «от себя», убрать крен и при необходимости увеличить режим работы двигателей вплоть до взлетного. После уменьшения угла атаки и увеличения скорости до значения, превышающего минимальную скорость не менее чем на 50-70км/ч, перевести самолет в горизонтальный полет».

Действия при сваливании самолета должны быть немедленно реализованы для разгона самолета и ухода с критических углов атаки независимо от того, выполняется ли полет на внутренних или международных линиях, в условиях грозовой деятельности или в благоприятных метеоусловиях.

По фактической погоде снижение самолета на этом участке полета не представляло никакой опасности так, как в процессе развития аварийной ситуации самолет уже вышел из зоны грозовой деятельности, но если бы он и попал в очаг грозы, это было бы менее опасно, чем сваливание в штопор, что создало катастрофическую ситуацию.

КВС должен был контролировать скорость полета. КВС в соответствии с требования п. 4.3.1 (5) и п. 4.4.1 (5) РЛЭ Ту-154М. КВС должен был дать команду бортинженеру об увеличении режима работы двигателей в процессе уменьшения скорости полета.

Второй пилот-стажер должен был осуществлять контроль параметров полета, в том числе, не допуская падения скорости полета ниже рекомендованных значений, тем более ниже ограничения, и выхода углов атаки за предельные значения при полете на высоте 11900 м путем своевременного доклада КВС об отклонениях параметров полета за допустимые пределы (п. 4.3.1 (5) и п. 4.4.1 (5) РЛЭ Ту-154М)

Бортинженер должен был включить ПОС ВНА двигателей по команде КВС, а не самостоятельно и доложить о выполненной операции (п. 4.3.1 (5) и п. 4.4.1 (5) РЛЭ Ту-154М). После чего КВС должен был дать ему команду на увеличение режима работы двигателей.

Таким образом, возникновение и развитие аварийной ситуации можно было предотвратить следующими действиями экипажа:
  • второй пилот-стажер должен был доложить КВС о падении скорости полета;
  • бортинженер должен был доложить КВС о включении ПОС ВНА и по своим приборам должен был заметить недостаточность тяги двигателей в наборе высоты 11900 м и подсказать КВС о необходимости увеличения режима работы двигателей;
  • КВС должен был выдерживать скорость полета в пределах рекомендованных значений и дать команду бортинженеру об увеличении режима работы двигателей для предотвращения падения скорости полета;
  • КВС должен был предотвратить начавшуюся раскачку самолета под действием несоразмеренных отклонений рукоятки «спуск-подъем» в автоматическом режиме полета, а после отключения автопилота не допускать значительных знакопеременных отклонений колонки управления.
  • выполнить требование п. 4.4.1 (3) РЛЭ Ту-154М при наступлении сваливания самолета: немедленно отдать колонку штурвала до предела «от себя» для увеличения скорости полета;

Члены экипажа нарушили п. 2.4 НПП ГА-85 о своих обязанностях, п. 4.3.1 (5) и п. 4.4.1 (5) РЛЭ самолета Ту-154М о конкретных действиях КВС, второго пилота и бортинженера самолета Ту-154М при выполнении набора высоты и горизонтального полета, КВС не выполнил требование п.4.6.9.2.(1) РЛЭ и п. 4.4.5 (3) РЛЭ Ту-154М.

Вопрос 29: Имелось ли и соответствовало ли при развитии аварийной ситуации установленным правилам взаимодействие между членами экипажа правилам?

Ответ: На участке набора эшелона 390 и последующего выполнения полета, а также при возникновении и развитии аварийной ситуации на высоте 11900 м в экипаже отсутствовало должное взаимодействие.

Бортинженер в нарушение п. 4.3.1.(5) РЛЭ Ту-154М «при загорании светосигнализаторов ОБЛЕДЕНЕНИЕ ВНА или ОБЛЕДЕНЕНИЕ докладывает КВС и по его команде включает ПОС» и п.4.4.1. (5) РЛЭ «перед входом в облачность по команде КВС включает ПОС» самостоятельно без команды, включив ПОС ВНА, снизившего тягу двигателей, не доложил об этом КВС и не подсказал о необходимости увеличения режима работы двигателей.

Второй пилот-стажер в наборе высоты и горизонтальном полете в нарушение п. 4.3.1. (5) и 4.4.1 (5) РЛЭ Ту-154М «контролирует выполнение полета по параметрам: высоты, курса, скорости, отсутствие крена» не контролировали скорость полета и не доложил о ее падении ниже рекомендованного и минимально допустимого значений.

В горизонтальном полете второй пилот-стажер в нарушение п. 4.4.1 (10) РЛЭ Ту-154М «при кратковременном отвлечении КВС от пилотирования самолета контролирует выдерживание высоты, скорости и курса» не контролировал скорость полета и не доложили о ее падении ниже рекомендованного и минимально допустимого значений при отвлечении КВС от пилотирования. Навыдерживание КВС скорости полета свидетельствует о его отвлечении от пилотирования на этапе набора высоты 11900 м и полете на этом эшелоне.

Второй пилот-стажер и второй пилот, находящийся в пилотской кабине активного участия в выполнении полета в Харьковской зоне не принимали. Кроме того, что второй пилот-стажер по команде КВС дважды вышел на связь с диспетчером, сообщив о занятии эшелона 390 и о выполнении снижения при развитии аварийной ситуации, т.е. второй пилот-стажер не выполнял свои обязанности по контроля параметров полета и не оказывал помощь КВС.

КВС нарушил п. 2.4.2 НПП ГА-85 об организации работы членов экипажа не предотвратил посторонние внутрикабинные разговоры при выполнении полета и не организовал должного взаимодействия в экипаже.

Таким образом, отсутствие контроля со стороны членов экипажа за приборной скоростью полета, числом М, углами атаки, а также своевременной информации КВС о выполняемых действиях и превышении эксплуатационных ограничений, многочисленные посторонние разговоры в экипаже в течение полета и, особенно, при приближении самолета к кучево-дождевой облачности, требовавшей высокого уровня внимания, свидетельствуют о нарушении правил взаимодействия в экипаже и неумении КВС организовать слаженную работу экипажа.