Форма заявки для участия в конкурсе

Вид материала

Конкурс

Содержание Город, регион Все записи в этом поле заносятся только менеджером Программы «Я дышу!» Контактные данные Паспортные данные Сведения об образовании Средний балл Сведения о получаемом высшем/планируемом высшем образовании Дополнительное образование и достижения Планы на будущее Подписав данную заявку, я подтверждаю, что

Подобный материал:

• Содержание конкурсной документации инструкция участникам размещения заказа; информационная, 1461.38kb.
• Конкурс «Лучший инновационный проект» Форма Заявка на участие в конкурсе, 121.09kb.
• Заявка-договор на участие в открытом конкурсе, 74.18kb.
• Журмухамбетова Асель Батырхановна -главный специалист уфс гу «Отдел строительства, 95.21kb.
• Инструкция претенденту для участия в процедуре допуска к участию в конкурсе, 231.41kb.
• Инструкция Участникам размещения заказа Раздел 1 -общие условия проведения конкурса, 807.39kb.
• Научная программа включает лекции, сателлитные симпозиумы, доклады. (Формы участия:, 36.7kb.
• Форма 12 Срок предоставления заявки – до 5 сентября 2011 г. Заявка на участие в Международном, 177.14kb.
• Инструкция претенденту для участия в процедуре допуска к участию в конкурсе, 432.74kb.
• Инструкция претенденту для участия в процедуре допуска к участию в конкурсе, 342.99kb.

								Приложение 1
	Город, регион					Регистрационный номер заявки
	Все записи в этом поле заносятся только менеджером Программы «Я дышу!»

ЗАЯВКА

Номинация Конкурса, на которую подается заявка:

□	- За успехи в области образования и достижения в научной деятельности
□	- За творческие достижения и/или активную общественную жизнь
□	- Номинация «Развитие» или свободная номинация

Фамилия Имя Отчество
Фамилия Имя Отчество родителей, контактные данные	мать
	отец
Дата и место рождения				Пол						мужской
										женский
Контактные данные
Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом/корпус, квартира
Телефон домашний (+ код города)						E-mail (при наличии)
Телефон мобильный
Паспортные данные Серия Номер Кем выдан Дата выдачи Номер страхового свидетельства пенсионного страхования (при наличии) ИНН (при наличии) Сведения об образовании
Наименование учебного заведения
Год окончания школы 											Средний балл
	Средний балл в соответствии с аттестацией 2011 учебного года (только для учащихся средних общеобразовательных школ)
	Средний балл по результатам летней сессии 2011года (только для студентов СУЗов и ВУЗов)
Сведения о получаемом высшем/планируемом высшем образовании
Наименование вуза					Факультет

Дополнительное образование и достижения
Получали ли Вы дополнительное образование вне рамок среднего образования?
	Да (укажите род деятельности)
	Нет
Достижения
Принимали ли Вы участие в олимпиадах, научно-практических конференциях, семинарах? Пожалуйста, укажите в каких и их уровень: областной, международный и др.
Получали ли Вы награды (дипломы, сертификаты, грамоты и т.п.) за достижения в учебе или иных областях? Пожалуйста, укажите какие.
	Да
	Нет

Социальная активность и творчество


1. Считаете ли Вы себя лидером, человеком с активной жизненной позицией? Если да, то, как проявляются Ваши лидерские качества?


2. Если Вы являетесь членом какой-либо организации/объединения и/или занимаетесь добровольческой деятельностью, опишите, что именно вы делаете.


3. Считаете ли Вы себя творческой личностью? Если да, то опишите, в какой сфере проявляются ваши творческие способности и каких результатов вы уже достигли, каковы сейчас ваши творческие планы, что бы Вы хотели реализовать.


Планы на будущее

1. Кратко опишите свои профессиональные или творческие планы.


2. Напишите эссе на тему: «Я – развивающаяся личность» (Объем эссе должен укладываться в 1 печатную страницу, размер шрифта 12) При необходимости, пожалуйста, используйте оборотную сторону заявки.

Подписав данную заявку, я подтверждаю, что:

1. 1. ознакомлен(а) с Положением о Конкурсе «Шопеновская премия» по поддержке активности молодых людей, больных муковисцидозом, в рамках Благотворительной программы «Я дышу!» и согласен(на) со всеми условиями Конкурса, а также то, что все предоставленные мной сведения являются достоверными.
   
2. 2. предоставляю свое согласие на обработку Филиалом Благотворительного фонда «Чаритиз Эйд Фаундейшн», находящимся по адресу: г. Москва, ул. Мясницкая 24/7 стр. 1, моих персональных данных, а именно - фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, телефонов, паспортных данных и информации о состоянии здоровья. Обработка персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи (единовременных выплат, в том числе материальной помощи), для информирования общественности (третьих лиц, в том числе донора) о результатах конкурса, а так же последующего предоставления отчетности уполномоченным органам и донорам благотворительной программы «Я дышу!» и может производиться в форме сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), распространения, использования указанных персональных данных в течение 5 (пяти) лет с даты окончания благотворительной программы «Я дышу!», после чего Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных. Настоящее подпись подтверждает согласие Заявителя на обработку в форме уничтожения указанных персональных данных Заявителя Филиалом Благотворительного фонда «Чаритиз Эйд Фаундейшн» если по истечении названного срока, отзыва от Заявителя не последует.
   

Подпись_______________________ /ФИО_________________/ Дата_____________________________________


Проверьте комплектность предоставляемых документов:

• Копия всех заполненных страниц российского паспорта
  
• Копия медицинского заключения, подтверждающего диагноз «муковисцидоз»
  
• Справка из банка о наличии счета
  
• Копии грамот, дипломов, сертификатов участника олимпиад и т.д. (в зависимости от номинации)
  
• Рекомендательные письма из школы и/или иного учебного заведения и иные аналогичные документы (если применимо)
  
• Документы, являющиеся необходимыми в зависимости от номинации Конкурса.