Мануальная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 13

5. Диагностические приемы мануальной терапии

Наиболее ясно и последовательно диагностические приемы мануальной терапии изложены в работах K.Levit (Чехия). В нашем изложении мы будем опираться на эти сведения

Пальпация

Осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи является основой функционального диагноза. Многочисленные технические приемы, применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Главная особенность заключается в создании так называемого предварительного напряжения, исходного для последующего проведения основного пальпирующего приема и сохранения его в течение всего исследования. Это очень важное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и в проведении технического лечебного приема.

Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани в достижении пассивной границы движений (ПГД) до упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения до жесткого барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи.

Ориентировочная пальпация проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой. Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригидного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Стоны больного не являются показателем точности диагноза, а скорее свидетельствуют о некорректности исследования. Поэтому мы не пользуемся методикой вибрационного раздражения (в диагностическом отношении малоценного приема) для определения зоны отдачи вызванной боли.

Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению - феномен прилипания. Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен и подвержен миграции.

Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования - определение общей консистенции мускулатуры, "знакомство" с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры миофасцикулярного гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Последующий этап - уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичной ошибкой является интенсивная пальпация кончиками пальцев, когда как наиболее чувствительные участки - подушечки. При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триггерных пунктов и степень болезненности - понятия несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием.

Мы уже указали, что деление миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде и др. лишено практического смысла. Это клинические разновидности одного нейрофизиологического феномена - результата патологической рефлекторной деятельности. Наиболее выраженной особенностью миофасциальных триггерных пунктов является значительный прирост болезненности при растяжении мышцы. Диагностическое значение этого теста безупречное, превосходя упомянутый феномен вибрационной отдачи. Пальпаторная же оценка болезненности триггерных пунктов любого происхождения большого диагностического значения не имеет. Однако, глубокая пальпация необходима для определения упругого и жесткого барьеров в целях оценки резерва движения пальпируемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхождения, чем миогенным. Оказывая глубокое давление на обнаруженные образования, можно оценить степень их деформируемости, т.е. обратимости. Ослабление деформации, т.е. небольшая разница между упругим и жестким барьерами, иначе ригидность, является свидетельством снижения функционального резерва. В результате проведения этого теста (ишемический тест по D.Simons) снижается локальная болезненность. Этот прием, кстати, является одним из технических приемов точечного массажа. В диагностических целях может быть целесообразной видоизмененная кинестезическая пальпация. По Greenman P.E. (1984) различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую виды пальпации.

Глубокая скользящая пальпация проводится давлением кончиками одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре - кости, к другой мышце. Она является полезной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов.

Клещевая пальпация предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, т.е. противоположно глубокой скользящей пальпации.

Щипковая пальпация проводится одним, редко двумя пальцами. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженному гипертонусу, резко углубляется в мышцу, цепляет гипертонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. В таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирования пациента.

Подытожив этот раздел, следует отметить типичные ошибки пальпации, возможные в силу объективных и субъективных причин.

Важная ошибка, обусловленная самим объектом пальпации, так называемая пальпаторная иллюзия (K.Lewit, 1980). Заключается она в том, что при глубокой пальпации костных образований, к примеру, седалищного бугра, равномерность пальпаторной его оценки будет в значительной степени зависеть от состояния мягких тканей, т.е. пальпаторной среды. Если же пальпаторная среда уплотнена, или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздражитель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах никаких патологических изменений не будет найдено.

Другой род ошибок связан с неправильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойного смещения пальпируемых тканей.

Ошибки, зависящие от исследователя, в основном, обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.

Частая ошибка начинающих заключается в несоблюдении предварительного напряжения любой структуры. Как уже говорилось, достижение функционального барьера необходимо для оценки объема функционального резерва. Пальпаторные данные, получаемые в объеме физиологических границ отражают состояние исследуемого субстрата в границах оптимального реагирования, т.е. физиологическом диапазоне. Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва и, естественно, оценка его объема важна на этапе диагностики, так и после лечения.

В этой части, разумеется, следует подчеркнуть, что ошибки, совершаемые игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны привести к досадным диагностическим промахам. Недопустимо исследование пациента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу такого "исследования" не приводились. Общие правила - деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредоточенности врача при условии физического и психического покоя как врача, так и пациента - в комментариях не нуждаются.

Растяжение

К сожалению, этот точный диагностический прием используется редко. Он полезен не только для определения локализации триггерных пунктов мышечного происхождения, но также связочно-фасциальных и кожных. В результате этого устанавливается степень болезненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностическом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Трудность заключается в сложности проведения технического приема, а именно: 1) Не всегда имеется возможность изолированного растяжения отдельной мышцы, связки, фасции; 2) Неточность в проведении растяжения исследуемых тканей существенно снижает диагностическую ценность.

Растяжение проводится после проведения пальпаторного исследования. Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравнивается с симметричной мышцей. В дальнейшем легким растягивающим усилием определяется барьер и функциональный резерв мышцы - пружинирование при растяжении. Уменьшение объема движения конечности часто свидетельствует об укорочении мышцы. Ограничение пружинирования, ощущение твердости при растяжении, резкая болезненность в начале исследования свидетельствуют о снижении функционального резерва. Особое внимание следует обратить на болезненность, которая в первые секунды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохраняется, это является свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функционального резерва.

Детали технического приема, касающиеся отдельных мышц, связок, фасций будут приведены в соответствующих разделах.

Прием растяжения является адекватным в пальпаторной оценке кожи, вернее, ее способности растягиваться в любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении. Осязательно это испытывается как внезапное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направлении окончательное сопротивление нарастает постепенно вплоть до жесткого упора.

В пальпации покровных тканей растяжение может быть в противоположных друг другу направлениях, т.е. производится "чистое" растяжение. Перекрестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной линии, производится пальцами, движущимися друг другу навстречу в параллельном направлении.

Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном направлении до выявления барьера; в дальнейшем направление вектора меняется.

Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.

Исследование суставов

Это исследование сочетает в себе элементы пальпации. Однако, специфика объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них - суставная игра. Как уже говорилось, суставная игра представляет собой функциональный резерв подвижности, определяемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жесткого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны расширения резерва с полным восстановлением функции, речь ведется об обратимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл определения суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования, в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суставов до "упора", а дальнейшее увеличение объема движения может быть достигнуто только воздействием извне, т.е. усилием врача. Осязательное впечатление, получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, характеризуется нарастающим сопротивлением в определенном интервале, напоминающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования являются свидетельством ограничения функционального резерва, т.е. наличия функциональной блокады. По степени пружинирования можно классифицировать выраженность блокад. Удобная классификация блокад создана А.Stoddard.

0 степень	нет движения, анкилоз cустава, для манипуляций показаний нет;
1 степень	выраженная блокада, возможна лишь одна мобилизационная техника;
2 степень	негрубая блокада, возможна манипуляционная и мобилизационная техника;
3 степень	нормальная подвижность, в лечении не нуждается;
4 степень	гипермобильность, в мобилизации не нуждается.

Толчковая пальпация суставов

Т

олчковая пальпация суставов проводится по методике Сyriax (1987). Зона применяется для исследования суставов ПДС. Сущность методики заключается в оценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигается давлением в вентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а левая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2-3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов ПДС. Этот прием часто используется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера производится методикой нацеленных исследований, которая будет приведена в соответствующем разделе.

Общеклиническое обследование

Оно ставит целью установление противопоказаний к проведению лечебных технических приемов. Таковыми могут быть онкологические заболевания костей, суставов, а также их острые воспалительные поражения, врожденные системные болезни опорно-двигательного аппарата и др. Сюда же следует отнести возрастные особенности костно-связочных элементов, в ряде случаев существенно ограничивающих лечебные возможности мануальной терапии.

Особо следует выделить противопоказания, связанные с невротизацией личности. Это относится, прежде всего, к умению больных к расслаблению как во время исследования, так и в процессе лечения. Проявляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышением тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты. Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там, где его нет.

Общее повышение болезненности вследствие снижения болевого порога, как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и снижения болевого порога, полезен такой диагностически простой тест (он описан J.Travel и D.Simons). Пациенту предлагается разместить между верхним и нижним зубными рядами открытого рта три поперечных пальца правой кисти (2-4), согнутых в среднефаланговых суставах. При наличии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить пальцы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение "тризма" жевательной мускулатуры связывается с облегчением рефлекторной активности в системе тройничного нерва. Как уже указывалось, стволовой уровень антиноцицептивной системы включает функциональное взаимодействие двух афферентных систем - тригеминальной и корпоральной. Моторный феномен этого взаимодействия так же тесно связан с уровнем исходной активности ретикулярной формации и выражается в усилении нижнечелюстного рефлекса, т.е. рот открывается меньше, чем в норме.

Таким же диагностическим значением обладает повышение тонуса мышц тазового дна. Как известно, эмоциональные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. У высших животных, конечно, это мимические реакции: напряжение, радость и пр. У большинства животных состояние хвоста, его активность несет большее сигнальное значение для других особей, чем состояние мышц морды. У человека рудименты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней порции большой ягодичной мышцы "по старой памяти" при негативных эмоциональных реакциях способны значительно повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в области промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отделов больших ягодиц и мышцы, поднимающей анус. Определение тонуса последней мышцы возможно не только ректальным исследованием, но и пальпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука погружается в промежуток между латеральным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, т.е. латеральнее межягодичной складки. Это исследование целесообразно при любом исследовании пациента в положении на животе как общая оценка эмоциональной активности, прежде всего, тревоги.

Изменение осанки тоже следует отнести к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти изменения не обусловлены каким-либо локальным или регионарным изменением мышечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау. Описываемые изменения связаны с перераспределением мышечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование индивидуальной осанки - позы, позволяющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о формировании стереотипных патологических двигательных комплексов в результате преимущественного повышения тонуса в отдельных мышечных группах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируются так называемые перекрестные синдромы (V.Janda, 1978). Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В данном разделе речь же идет об аффективно-эмоциональных слагаемых этих синдромов, внешне выражающихся приподнятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассивно-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний пациента. Разумеется, оценку необычной позы больного следует давать с большой осторожностью и только в контексте ведущего клинического синдрома. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.

Неврологическое исследование

Имеет большое диагностическое значение. Прежде всего оно предназначено для прогноза возможного осложнения при манипуляциях на позвоночнике. Наиболее грозные из них -- нарушение спинального кровообращения, переломы позвоночника и выпадение диска (грыжеобразование). Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происходящие вследствие некорректной манипуляции на шейном отделе позвоночника, в особенности, на уровне верхнешейных ПДС. Установление минимального дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностически ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического приема. Следует учесть, что диагностический тест де'Клейна является провокационным тестом в отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных артериях и лечебные приемы не должны имитировать эту позу. Напомним этот тест (Я.Ю.Попелянский, 1966). В положении лежа на спине пациенту проводят максимальную ротацию головы в какую-либо сторону с последующим разгибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращенных кверху. Конечно, дефицит мозгового кровотока обусловлен не только компрессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Установление дефицита мозгового кровотока мы проводим на основании функциональных проб с поворотами головы и регистрацией значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. Преимущества этих методик исследования перед пробой де'Клейна очевидны и необходимость в проведении этой пробы отпадает.

Как правило, манипуляции на уровне грудного отдела позвоночника практически не сопровождаются гемодинамическими расстройствами, здесь чаще случаются переломы ребер и позвонков.

Сложная диагностическая задача заключается в установлении дефицита спинального кровотока в системе сосудов, обеспечивающих кровоток в каудальных отделах спинного мозга. Инструментальные способы диагностики сложны и опасны (ангиография). Общие неврологические тесты, к сожалению, имеют малую диагностическую ценность. В подобных случаях особое значение имеет правильно собранный анамнез. Указания на проявления интермиттирующей недостаточности спинного мозга, конского хвоста требуют серьезной оценки ситуации. Особое клиническое значение пробы с ротацией позвоночника (формирование спирали при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением проводниковых симптомов, возникающих через несколько минут, трудно переоценить. При выполнении этой пробы происходит смещение и растяжение сосудов поясничного отдела, в особенности при ротации таза по отношению к пояснице по часовой стрелке. Ухудшение артериального кровотока при таком положении сосудов объясняется воспроизведением феномена дальних полей орошения c соответствующими клиническими симптомами (Zulch K.J., 1955). К сожалению, установление наличия дополнительной артерии поясничного утолщения (артерия Депрож-Готтерона) и дефицита кровотока, что в клинической практике является частой находкой, существующими простыми тестами и инструментальными методиками исследования установить не удается. Подозрение на эту ситуацию может возникнуть в тех случаях, когда анамнестически устанавливаются признаки дефицита спинального кровотока, а функциональная проба с ухудшением кровотока в системе люмбальных сосудов сопровождается появлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела следует отметить, что грыжеобразование (выпадение диска) как достаточно частое явление может быть напрямую связано с проведением манипуляций на позвоночнике. Установление компрессии корешка, спинного мозга или питающих сосудов является простой диагностической неврологической задачей, не имеющей, с точки зрения лечебных возможностей мануальной терапии, практического значения. Намного важнее установление негативной динамики симптомов, свидетельствующих об актуальности патологического процесса и возможности внезапной декомпенсации вследствие увеличения размеров грыжи. Как уже говорилось, при ротации позвоночника внутридисковое давление увеличивается и выпячивание диска может завершиться его выпадением со всеми вытекающими последствиями.

Очевидно, что при проведении манипуляций на позвоночнике возможны переломы патологически измененных позвонков. Это, в свою очередь, может вызвать ряд серьезных расстройств, хорошо известных в неврологической практике.

Таким образом, неврологический осмотр должен быть не столько констатацией факта поражения нервной системы, т.е. выявления органической симптоматики, сколько прогнозированием появления неблагоприятного симптома, свидетельствующего об ятрогенном осложнении.

Blog

Мануальная терапия