Мануальная терапия
| Вид материала | Документы |
- Акупунктура и мануальная терапия в лечении больных с частичной атрофией зрительного, 406.42kb.
- С. С. Сиваков А. П. Манкевич С. М. Подсачик Л. В. Заневский В. П. Савищева Л. В. Белорусская, 36.8kb.
- Рабочая программа по курсу мануальной терапии цикл «Традиционная медицина», 88.74kb.
- Мануальная терапия в лечении больных с простатодинией и тазовыми болями, обусловленными, 40.04kb.
- Курс для руководителей салонов (как начинающих, так и имеющих опыт работы), 54.36kb.
- Нови пътища на терапия, 3805.69kb.
- Микроволновая терапия, 264.32kb.
- Задачи конференции, 68.17kb.
- Руководство для врачей интенсивная терапия, 10513.76kb.
- Вопросы к экзамену по терапии для специальности «акушерское дело», 38.87kb.
Он складывается вследствие:
1) вялости большой ягодичной мышцы и укорочения сгибателей бедра;
2) вялости мышц брюшной стенки;
3) вялости средней ягодичной мышцы при одновременном укорочении квадратной мышцы поясницы.
В результате дисбаланса между названными мышечными группами могут возникнуть соответственно следующие патологические девиации таза и нижних конечностей:
А. В этой ситуации происходит поворот вокруг горизонтальной оси с подъемом дорсального отдела и опусканием лона книзу. Вследствие этого происходит гиперлордоз поясничного отдела. Последующие укорочения подвздошно-поясничной и прямой мышц бедра увеличивают наклон таза кпереди и увеличивают гиперлордоз (люмбосакральный гиперлордоз).
Б. Слабость мышц передней стенки брюшной полости и укорочение поясничной части разгибателя спины вначале вызывают гиперлордоз с последующим наклоном таза по описанному варианту (люмбальный гиперлордоз).
В. Дисбаланс между квадратной мышцей поясницы (укорочение) и средней ягодичной мышцей (вялость) способствуют дискоординаторному синдрому вокруг сагиттальной оси таза. При симметричном дискоординационном поражении это проявляется изменением походки, напоминающей утиную. Происходит это также и по причине активации аддукторов бедра. Чаще всего приходится иметь дело с асимметричным синдромом - такие ситуации возможны при вертеброгенном болевом и постуральном синдромах - сколиотическая деформация позвоночника, дискогенные корешковые компрессии, викарные перегрузки мышц конечностей.
Этажный синдром
Так называемый слоистый (этажный) синдром заключается в своеобразном перераспределении укороченных и вялых мышц по краниокаудальной оси. Касаются эти изменения мышц спины и ишиокруральной мускулатуры. Эти изменения встречаются у лиц, выполняющих значительную по интенсивности и продолжительности физическую нагрузку - спортсмены-тяжелоатлеты и др. Проявляется это гипертрофией ишиокруральной мускулатуры, гипотрофией и вялостью ягодичной и поясничной порции разгибателей спины, гипертрофией тораколюмбального отдела разгибателя спины, вялостью межлопаточной мускулатуры и гипертрофией верхних фиксаторов лопатки. Сопровождается это некоторой вялостью мышц живота - выбуханием и отвисанием живота.
Таким образом, описательная характеристика наиболее распространенных перекрестных синдромов позволяет понять сложность динамического патологического взаимодействия программного и кольцевого типа организации движения. Как следует из представленных клинических синдромов, результат этого патологического взаимодействия отличается достаточной резистентностью. Вообще, следует заметить, что наиболее динамичными с точки зрения лечебных возможностей являются регионарно - локальные дискоординаторные синдромы. Как правило, устранение этиологического фактора периферического генеза способно быстро нормализовать координационные отношения. Напротив, первичные генерализованные дискоординаторные расстройства отличаются наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных моторных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.
Перекрестные синдромы в этом отношении занимают промежуточное место. Естественно, лечебная тактика в таких случаях базируется на устранении периферического патологического фактора и воспитании необходимых двигательных комплексов.
Стереотип дыхания
Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естественно, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппарате вентиляции (грудная клетка, мышцы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются.
Тест. Спокойное дыхание в положении пациента лежа и сидя.
Оценка. В положении лежа преобладает брюшное дыхание, а в положении сидя расширяются прежде всего боковые отделы грудной клетки.
Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук врача расположены на нижних ребрах.
Оценка. При правильном дыхании руки врача отдавливаются вбок, а при высоком поднимаются краниально. Необходимо заметить и асимметрию дыхательных движений. При выраженном высоком дыхании положение грудной клетки на вдохе остается таким и при выдохе. Надключичные ямки углублены, верхние фиксаторы плечевого пояса, лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышцы напряжены. Если отсутствует блокирование, волна дыхания в положении лежа на животе во время глубокого дыхания может достигнуть верхнегрудного отдела позвоночника, естественно, без асимметрии. Обе фазы дыхания по продолжительности примерно одинаковы. Слышен тихий, проходящий через нос шум дыхания. Он становится тише только в конце выдоха. Мышцы лица, в том числе губ и языка, расслаблены.
В положении лежа на животе возможны случаи, когда пациент даже после деблокирования не может сделать глубокий вдох. Это может свидетельствовать об опасности рецидива блокирования ПДС или ребер.
Нас, прежде всего, интересуют взаимные влияния деятельности локомоторной и дыхательной мускулатуры.
Нормальный вдох и выдох обеспечиваются комплексом чередующихся фаз активации и торможения деятельности дыхательных мышц. Спокойный вдох совершается первоначальной активацией с последующим вовлечением межреберной мускулатуры без участия дополнительной мускулатуры или эта роль сведена к минимуму.
Выдох большей частью обеспечивается пассивно: опускаются приподнятые ребра (уплощается грудная клетка) и увеличивается прогиб диафрагмы за счет преобладания давления брюшной полости. Энергичное дыхание сопровождается другим количественным и качественным содержанием вдоха и выдоха.
Быстрый и длинный вдох обеспечивается почти синхронным сокращением диафрагмы, межреберной и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эта активность сопровождается сокращением позвоночной мускулатуры с преимущественной разгибательной реакцией.
Энергичный выдох - это активность брюшной мускулатуры и наружной грудной клетки (большая грудная, передняя зубчатая, широчайшая мышц спины). Сокращением этих мышц достигается минимальный объем грудной клетки. Следствием этой координированной деятельности является синкинезия сгибания туловища, т.е. позвоночника.
Как видно, эти координационные стереотипы наиболее массивны и вовлекают в двигательную активность аксиальную и туловищную мускулатуру.
С этих позиций известны два типа дыхания, являющиеся нормальными - грудной и брюшной. Принято считать, что грудной тип дыхания - женский, брюшной тип дыхания - мужской.
Для нас в клиническом отношении важны синкинезии дыхательной и позвоночной мускулатуры. Их несколько:
1). Дыхательные мышцы и разгибатели спины.
2). Дыхательные мышцы и сегментарные мышцы позвоночника.
3). Дыхательные мышцы и ротаторы позвоночника.
Morris, Lucas Bressler (1961) показали, что позвоночник в состоянии сгибания поддерживается сокращением диафрагмы за счет повышения внутрибрюшного давления при одновременной активности брюшной и промежностной мускулатуры. Создается пневмогидравлическая подушка впереди позвоночника, что, как дополнительная опора, усиливает его крепость (рис. 8.10). S
kladal et al. (1900) показали, что подъем на носки сопровождается повышением электромиографической активности диафрагмы и разгибателей спины. Наши последние исследования (Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что биоэлектрическая активность диафрагмы (внутрижелудочное отведение), межреберной и сегментарной позвоночной мускулатуры находятся в сложных координационных отношениях. Установлено, что перед подъемом тяжести повышается биоэлектрическая активность мышц спины, живота, затем диафрагмы и др. дыхательных мышц.Все это позволило назвать диафрагму "дыхательной мышцей с постуральной функцией", а мышцы живота как "постуральные мышцы с дыхательной функцией".
Синергии дыхательных мышц и короткой (сегментарной) мускулатуры позвоночника впервые описаны F.Gaymons (1980). Проявляются они чередованием активности и торможения сегментарной мускулатуры в зависимости от четности и нечетности ПДС на вдохе и выдохе. Проявление этой синергической активности наблюдается только при наклонах позвоночника, в положении прямо она минимальна. Наиболее выражена эта активность в атланто - окципитальном суставе, условно его называют нулевым (четным) сегментом.
Таким образом, при наклоне вправо (или влево) на вдохе активизируются сегментарные мышцы четных ПДС (атланто - окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), а активность мышц нечетных сегментов резко снижается.
При выдохе, наоборот, происходит активация сегментарных мышц нечетных сегментов, С1-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Th1, а активность четных сегментов резко снижается. Сегмент С7-Th1 считается нейтральным. Допускается, что такое распределение активностей распространяется до верхнегрудных 2-3 сегментов.
Физиологический смысл этой синергической активности не совсем ясен. Вероятно, эволюционно, подобное распределение координационных "чудес" было необходимо для лучшего обеспечения волнообразной (плавательной, ползающей) деятельности при отклонениях головы от линии оси тела.
Такое положение головы, как известно, предполагает дополнительную активацию рецепторов положения - вестибулярного и проприоцептивного анализаторов. Этот эволюционный "осколок", часто обнаруживаемый в клинической медицине, в лечебном отношении нашел себе превосходное применение, о чем будет сказано позже.
Синергические отношения ротаторов позвоночника являются частью механизмов регуляции мышечного тонуса. Известно, что вдох усиливает тонус предварительно напряженных мышц, а выдох вызывает увеличение расслабления покоящейся мышцы. Это справедливо по отношению к ситуациям, связанным с растяжением мышц. Иначе говоря, афферентация из первичных рецепторов мышц Ia и II с последующим повышением тонуса мышц подкрепляется влиянием дыхательной системы. В этом случае мы можем говорить о межцентральных внутрисистемных отношениях.
С учетом сказанного, на состояние тонуса мышц-ротаторов головы, туловища дыхание будет оказывать разное влияние. При активном повороте головы, скажем, вправо, на вдохе будут еще больше активизироваться ротаторы правого поворота. Реципрокно выключенные антагонисты (ротаторы левого поворота) не будут испытывать влияния вдоха. На выдохе активные мышцы (ротаторы правого поворота) свое функциональное состояние не меняют, антагонисты (ротаторы левого поворота) будут еще больше расслабляться.
Совершенно иная ситуация складывается при пассивном повороте головы (туловища) пациента. Рассмотрим ту же ситуацию, связанную с поворотом головы вправо. В таком положении головы ротаторы правого поворота не активны, а ротаторы левого поворота растянуты. Следовательно, вдох будет увеличивать тонус предварительно активизированной мышцы, т.е. ротаторов левого поворота, что соответствует ее изометрической произвольной работе. На выдохе, естественно, напряжение растянутых ротаторов левого поворота несколько уменьшается.
Эта "дыхательная накладка" часто используется в технике постизометрической релаксации мышц как наиболее физиологический способ дозированного напряжения и расслабления мышцы.
Существенной частью влияния дыхания на ротаторы мышцы шеи и туловища являются вестибулотонические реакции. Заключаются они в том, что поворот глаз в какую-либо сторону сопровождается активацией ротаторов шеи в сторону взора. Например, поворот глаз вправо сопровождается также поворотом головы и даже поворотом туловища (в зависимости от объекта интереса). Реализуется этот цепной ротаторный механизм с помощью окуло - вестибулотонического механизма, реализующегося по системе связей заднего продольного пучка и вестибуло - спинального пути.
Очевидно, что вдох и выдох будут являться факторами активации и ингибиции тонических вестибулотонических реакций.
Практический смысл этой сложной функциональной связи заключается в сочетанном применении пассивного поворота головы (туловища), глаз и дыхательных движений в исполнении изометрической работы мышцы. Подчеркнем еще раз, что последовательность действий для этой цели такова: пассивный поворот головы (туловища) до преднапряжения + поворот глаз в одноименную сторону + дополнительная дыхательная накладка. При пассивном повороте головы (туловища) создается исходное растяжение и расслабление ротаторов, которое может быть изменено направлением взора и дополнительной дыхательной накладкой.
Например, голова пассивно повернута направо, глаза повернуты направо, выдох - активность ротаторов левого поворота (предварительно растянутых) минимальна, а ротаторы правого поворота, естественно, "молчат".
Поворот глаз влево при этой неизменной позиции головы будет уже вызывать активацию ротаторов левого поворота, вдох же усиливает активацию. Таким образом достигается изометрическая работа ротаторов левого поворота.
9. Осложнения мануальной терапии
Мы в своей книге не перечислили показания к мануальной терапии, приводимые в многочисленных статьях и брошюрах на эту тему. Внимательный читатель заметил, что мы привели лишь одно показание к проведению различных технических приемов мануальной терапии функциональная патология двигательной системы. В рамках самой грубой органической патологии всегда существует обратимая патология, многокомпонентная с различной степенью активности, устранение которой патогенетически обосновано. В этом смысле наивно утверждение, что что доктор N лечил больного с рассеянным склерозом мануальной терапией. Конечно же, такая патология нервной системы мануальной терапией не лечится. Но у этого больного могли быть функциональные блокады поясничных ПДС вследствие спастики разгибателей спины, существенно ограничивающие его походку. Вполне понятно, что устранение их облегчило состояние больного на какое-то непродолжительное время, что может быть воспринято двояко. Восторженные последователи мануальной терапии могут рекламировать бескорыстно этот факт как могущество способа лечения, а другие могут и в силу корыстных соображений использовать эти возможности в известных целях. Эти две группы врачей более опасны, чем оппоненты мануальной терапии, скептически относящиеся к самой методике. Чрезмерное расширение возможностей мануальной терапии, как и любого другого способа лечения, неизменно приводящего к ее дискредитации, достойно осуждения. Чтобы завершить эту мысль мы должны определиться в нашей позиции по отношению к показаниям. Показания в мануальной терапии определяются исполнителем лечебных приемов от самых широких до абсолютно противопоказанных, а не сущностью патологического процесса. Вдумчивый врач с "умными" руками при самой грубой органической патологии локомоторной системы определит перечень возможных лечебных приемов для облегчения состояния больного путем устранения функциональной патологии, тогда как врач с противоположными качествами способен при простой клинической ситуации вызвать самые серьезные осложнения.
В этом разделе книги мы сосредоточимся на осложнениях, которые могут возникнуть в силу различных обстоятельств.
Осложнения ятрогенного характера в основном происходят вследствие неточной оценки существа патологического процесса и применения неадекватных технических приемов в конкретной ситуации. Недообследованные в клиническом отношении больные, отсутствие рентгенограмм и общеклинических данных ставят врача в затруднительное положение. Дефицит информации способен лишь активизировать фантазии, а не анализ конкретных фактов. Очевидно, что заблуждение в диагнозе сопровождается заблуждением в лечении. Могут быть возражения, имеющие под собой реальную основу, на это наше утверждение. Они обычно однотипны: ведь сколько производится лечебных приемов, порой очень энергичных, а осложнения встречаются достаточно редко. Ответ таков: а) не все осложнения фиксируются, б) отсутствуют катамнестические сведения; в) резервные возможности локомоторной системы в определенной степени нивелируют результаты ошибочных или многочисленных лечебных приемов. Набор стандартных лечебных приемов, имеющихся у дилетанта и применяемых по отношению к любой клинической ситуации обречен на осложнения, порой очень серьезные. Рассмотрим наиболее частые осложнения.
Мышечная система
А. Усиление болезненности после проведенной ПИР. Часто это возникает при чрезмерно активно проведенной процедуре с применением большой силы или многократном повторении упражнений. При этом происходит не только релаксация мышцы, но и энергичная редрессация всех элементов мышечно-сухожильного аппарата, что существенно искажает функции антиноцицептивной системы. При этом существенно страдает сократительная активность мышцы. Если после правильно проведенной ПИР сила мышц возрастает на 15-20%, то в этих случаях она на столько же снижается, включая и силу мышц.
Б. Увеличение контрактильности мышцы, т.е. появление ее спазма. Возникает это нежелательное явление при недостаточно активно проведенной ПИР, не вызвавшей функциональную перестройку проприоцептивного аппарата, вследствие чего не произошла качественная перестройка сегментарного аппарата спинного мозга, а возникшие изменения, наоборот, активизировали эфферентные системы.
В. Увеличение болезненности локального мышечного уплотнения возникает при длительно существующем гипертонусе. Правильно проведенная ПИР расслабляет окружающую гипертонус мускулатуру, не вызывая релаксацию гипертонуса. Зона стыка между здоровым и пораженным участком мышцы в таких ситуациях является очень активной зоной, способной дестабилизировать механизмы контроля тонуса и боли сегментарного аппарата спинного мозга. Проведение миофасциотомии в таких случаях вызывает надежную аналгезию миофасциального триггерного пункта.
Г. Усугубление нарушений динамического стереотипа. Этот тип сложных дискоординационных расстройств возникает при пренебрежении условиями проведения коррекции соответствующих проявлений. Основная ошибка заключается в проведении активации вялой мускулатуры без предварительной релаксации укороченных мышц. В таких случаях на короткое время (несколько дней) нарастают нарушения реципрокных отношений. Следующая причина указанных расстройств отсутствие методичности в проведении упражнений с целью нормализации координационных отношений, чрезмерная поспешность в переходе от менее сложных комплексов к более сложным.
Фасциально-связочные структуры
А. Увеличение болезненности. Связано это осложнение с форсированным проведением релаксации большим усилием. В таких случаях укороченная фасция (связка) растягивается не в месте наибольшего уплотнения, а на стыке перехода между нормальным и укороченным участком, т.е. в месте наименьшего сопротивления. Это осложнение часто встречается при релаксации тазовых связок, когда сам объект вмешательства часто внушает применение больших усилий, чем это необходимо.
Б. Релаксация связочного аппарата редко является осложнением мануальной терапии, но врожденная слабость связочных элементов омрачает долговременный прогноз в отношении устойчивости эффекта лечения. При ятрогенной гипермобильности ПДС вследствие частых манипуляций тоже может развиться слабость связок суставов позвоночника, способствуя рецидивам блокад ПДС. В подобных ситуациях возникает необходимость в проведении склерозирующей терапии по Barbor (1964). Сущность метода состоит во введении в область крестцовых связок склерозирующих растворов, применяемых в ангиологии.
Позвоночник
А. Формирование блокад в соседних сегментах. Сопровождается это осложнение увеличением болезненности в зоне блокированных сегментов, и неопытный врач может этот факт расценить как неудачу в мобилизации блокированного сегмента. На самом деле вследствие отсутствия преднапряжения и незащищенности соседнего сегмента путем замыкания, манипуляционный толчок, разрешив блокаду в пораженном сегменте, вызвал блокирование соседнего.
Б. Гипермобильность пораженного ПДС возникает при частом повторении манипуляций, особенно при общей гипермобильности. В таких случаях предпочтительно пользоваться мягкой техникой или ритмической мобилизацией.
В. Переломы костных элементов скелета (ребра, отростки позвонков, дуги атланта, тело позвонка и др.) являются редкими и возникают при грубом вмешательстве применением ударной, рывковой, тракционной техники. Конечно, снижение механической устойчивости при различных заболеваниях костной системы способствует повышению частоты патологических переломов.
Г. Нарушения мозгового кровообращения. Возможны эти осложнения при аномалиях сосудистой системы, трудно определяемых клиническими методами. Наиболее часто в этой группе осложнений возникают нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне и в системе артерии Депрож-Готтерона. Клиническая картина этих расстройств хорошо известна, и описание их в нашу задачу не входит. Мы в своих наблюдениях имели возможность диагностировать преходящее нарушение спинального кровообращения в системе артерии Адамкевича. Молодая женщина в течение многих лет страдала поясничными болями вследствие общей гипермобильности и обратилась в нашу клинику. Была проведена ПИР ротаторов позвоночника торако-люмбального перехода вследствие блокад сегментов этого уровня. При проведении ПИР ротаторов слева женщина пожаловалась на появление онемения в обеих ногах. Процедура была немедленно остановлена. Неврологический осмотр позволил обнаружить появление слабости нижних конечностей и угнетение рефлекторной активности. Через сутки все отмеченные явления прошли. К сожалению, пациентка обратилась к частно практикующему врачу, скрыв эпизод наступления слабости при мануальной терапии, и после сеанса МТ у больной появился нижний вялый парапарез, регрессировавший лишь через несколько месяцев.